Nervii intercostali

Nervii intercostali T1-6

Primul ram ventral toracic se divide inegal. O ramura voluminoasa ascensioneaza peste colul primei coaste, lateral de artera intercostala superioara si patunde in plexul brahial. Ramura mai putin voluminoasa reprezinta primul nerv intercostal, ce strabate primul spatiu intercostal si se termina in peretele toracic anterior sub forma primului nerv toracic cutanat anterior. Emite un ram cutanat lateral, ce perforeaza peretele toracic inaintea dintatului anterior, distribuindu-se pielii din regiunea axilara. Acesta poate stabili conexiuni cu nervul intercostobrahial, iar uneori se alatura nervului brahial cutanat medial. De asemenea, aproape invariabil primeste o conexiune de la al doilea ram ventral toracic, ce ascensioneaza inaintea colului celei de-a doua coaste.  
Ramurile ventrale ale nervilor T2-6 avanseaza in spatiile intercostale corespunzatoare, inferior de vasele intercostale. Posterior, se afla intre pleura si membranele intercostale externe, dar in cea mai mare parte a traiectului lor, se gasesc intre intercostalii interni si intercostalii intimi. Aproape de stern, trec anterior de vasele toracice interne si transversul toracelui, perforeaza intercostalii interni, membranele intercostale externe si marele pectoral si se termina sub forma nervilor toracici cutanati anteriori, care se distribuie pielii peretelui toracic anterior. Al doilea nerv cutanat anterior poate stabili conexiuni cu nervii supraclaviculari mediali ai plexului cervical, iar filete nervoase de la al saselea nerv intercostal inerveaza pielea peretelui abdominal, in partea superioara a unghiului infrasternal.

Numeroase filamente subtiri inerveaza muschii intercostali, dintatul postero-superior si tranversul toraceului. Anterior, unele incruciseaza cartilajele costale de la un spatiu intercostal la altul.  
Fiecare nerv intercostal emite cate un ram colateral si un ram cutanat lateral inainte de a ajunge in unghiul dintre coastele adiacente. Ramul colateral urmareste marginea inferioara a spatiului intercostal inferior, aflandu-se in acelasi spatiu intermuscular ca si nervul principal, caruia i se poate alatura din nou inainte de fi distribuit ca un nerv cutanat anterior suplimentar. Ramul cutanat lateral insoteste nervul principal pe un scurt traiect, dupa care perforeaza oblic muschii intercostali. Cu exceptia ramurilor cutanate laterale a primilor doi nervi intercostali, fiecare se bifurca la randul lor in cate un ram anterior si unul posterior, care ulterior vor perfora dintatul anterior. Ramurile anterioare se indreapta inainte peste marginea marelui pectoral inervand pielea de la acest nivel; cele ale nervilor intercostali 5 si 6 furnizeaza un numar variabil de filete nervoase pentru digitatiile superioare ale oblicului extern al abdomenului. Ramurile posterioare se indreapta catre posterior si inerveaza pielea ce acopera scapula si marele dorsal.

Ramul cutanat lateral al celui de-al doilea nerv intercostal este nervul intercostobrahial. Acesta strabate axila si ajunge in partea mediala a bratului, unde i se alatura un ram din nervul brahial cutanat medial. Perforeaza apoi fascia profunda a bratului si inerveaza pielea jumatatii superioare a fetelor posterioara si mediala ale bratului, stabilind conexiuni cu ramul cutanat posterior al nervului radial. Dimensiunile nervului intercostobrahial sunt invers proportionale cu dimensiunile nervului brahial cutanat medial. Un nerv intercostobrahial secundar, deseori, ia nastere din portiunea anterioara a celui de-al treilea nerv cutanat lateral. Acest nerv secundar trimite filemente catre axila si partea mediala a bratului.

Nervii intercostali T7-12

Continua din spatiile intercostale in peretele abdominal. Pe masura ce se apropie de extremitatile anterioare ale spatiilor respective, nervii T7, 8 se incurbeaza catre superomedial peste fata profunda a cartilajelor costale printre digitatiile transversului abdominal si ajung profund de stratul posterior al aponevrozei oblicului intern abdominal. Ambii nervi T7, 8 strabat aponevroza, trec posterior de dreptul abdominal si furnizeaza ramuri pentru portiunea superioara a muschiului. Traverseaza apoi muschiul aproape de marginea laterala a acestuia si perforeaza lama anterioara a tecii dreptului abdominal pentru a inerva pielea din regiunea epigastrica.  
Nervii intercostali 9-11 trec din spatiile intercostale respective printre digitatiile diafragmului si transversul abdominal si patrund in stratul dintre transversul abdominal si oblicul intern. La acest nivel, nervul intercostal 9 se indreapta inainte aproape orizontal, in timp ce nervii intercostali 10 si 11 trec inferomedial. La marginea laterala a dreptului abdominal, nervii perforeaza stratul posterior al aponevrozei oblicului intern abdominal si trec inapoia muschiului pentru a se termina precum nervii intercostali 7 si 8, prin ramuri cutanate. Nervul intercostal 8 inerveaza pielea de deasupra ombilicului; al 10-lea, pielea ce include si ombilicul; al 11-lea pielea de sub ombilic.
Nervii intercostali 7-12 inerveaza muschii intercostali, subcostal si abdominali. Nervii 10, 11 si 12 inerveaza si dintatul postero-inferior. De asemenea, toti cei 6 nervi inferiori furnizeaza fibre senzoriale partilor costale ale diafragmului, pleurei parietale si peritoneului. Ca si nervii intercostali superiori, dau cate un ram colateral si unul cutanat lateral inainte de a ajunge la nivelul unghiului coastelor.

Ramul colateral poate reveni in nervul principal, iar daca aceasta realaturare are loc, ramul colateral il paraseste din nou in apropierea marginii laterale a dreptului abdominal. Strabate muschiul si lama anterioara a tecii sale ajungand aproape de linia alba pentru a inerva pielea de la acest nivel.

Ramurile cutanate laterale perforeaza muschii intercostali si oblicul extern si se divid la randul lor in ramuri anterioare si posterioare. Aceste ramuri se distribuie pielii abdomenului si spatelui. Ramurile anterioare inerveaza si oblicul extern abdominal. Ramurile posterioare trec posterior si inerveaza pielea ce acopera marele dorsal. Fiecare nerv cutanat lateral perforeaza oblicul extern abdominal si fascia superficiala in traiectul lor descendent si ajung la acelasi nivel cu nervii cutanati posterior si anterior ai aceluiasi segment.

Leziunile nervilor intercostali

Subluxatia articulatiilor intercondrale, la nivelul cartilajelor costale inferioare, poate interesa si nervii intercostali, cauzand durere abdominala. Ramul cutanat dorsal al unui nerv intercostal poate fi comprimat cand acesta perforeaza fascia erectorului spinal, ceea ce determina senzatie de amorteala, deseori insotita de parestezii si durere, in teritoriul respectiv de distributie, care se intinde de la aproximativ 10 cm de linia mediana catre lateral 10 cm in lungime (notalgie parestezica) ; zona dintre marginea mediala a omoplatului si coloana vertebrala este frecvent afectata. Ramurile cutanate anterioare ale nervilor intercostali pot fi comprimate in locul unde acestea penetreaza fascia dreptului abdominal, ceea ce determina amorteala, deseori insotita de parestezii si durere, intr-o zona, de la nivelul peretelui abdominal, care se intinde 10-12 cm de la linia mediana catre lateral (sindromul de drept abdominal). 

Notalgia parestezica (prurit subscapular)

Este o neuropatie senzoriala cronica. Consta in prurit localizat ce afecteaza in principal regiunea interscapulara (in special dermatoamele T2-6), dar ocazional apare si la nivelul umerilor sau in portiunea superioara a toracelui. Pruritul poate fi insotit de durere, parestezie si/sau hiperestezie, ceea ce conduce si la o hiperpigamentare bine circumscrisa a unei zone a pielii afectate. Cauza nu este complet elucidata, iar pacientii au frecvent varsta inaintata.

Sindromul de drept abdominal

Este numit si sindromul de nerv intercostal sau sindromul Komar, dupa un medic neurolog de origine maghiara, care l-a descris in anul 1975. Se caracterizeaza prin durere cronica sau acuta la nivelul peretelui abdominal, datorita comprimarii nervilor intercostali in muschiul drept abdominal. Este rar intalnit si tinde sa apara cu predilectie la pacientii ai caror muschi abdominali au fost supusi unui stres neobisnuit, munca fizica grea sau sarcina. In general, forma acuta se prezinta similar cu conditiile intraabdominale acute. Forma cronica se poate rezolva prin tratament conservator, injectare locala de steroizi sau anestezici locali. Au fost semalate cazuri in care durerea refractara a cedat in urma interventiei chirurgicale (neuroliza) sau prin rezectia nervilor incarcerati. Daca si aceste proceduri nu aduc imbunatatiri, se poate incerca stimularea maduvei spinarii ca o ultima solutie.