Patologia peretelui abdominal

Intelegerea patologiei peretelui abdominal presupune cunoasterea succinta a particularitatilor de bio- si mecano-structura a acestuia, afectiunile predominante fiind datorate unor defecte de contentie, constand in hernii, eventratii, evisceratii.

Herniile abdominale

Se caracterizeaza prin exteriorizarea totala sau cvasitotala, spontana, temporara sau permanenta a unuia sau mai multor organe din cavitatea peritoneala, la nivelul unui punct slab, preexistent si anatomic cunoscut al peretilor abdominali, unde se remarca sub planurile superficiale, tegumente si tesut subcutanat. Nu se cunoaste o prevalenta exacta, dar estimativ, se admite o incidenta de 3-4% in randul populatiei masculine.

Herniile congenitale pot fi observate inca de la nastere si se datoreaza dezvoltarii incomplete a peretelui abdominal sau persistentei canalului peritoneo-vaginal, neobliterat. Herniile dobandite apar prin interactiunea a doua forte, rezistenta opusa de peretele abdominal, prin modul in care sunt organizate structurile constituente si calitatea acestora, si presiunea intraabdominala, potentata de forte complementare, care altereaza echilibrul existent, gradientul de presiune aparut devenind factorul determinant al acestor hernii. Discolagenozele, diverse afectiuni inflamatorii, neoplazii, obezitatea, decompensarile ascitice sunt alti factori ce creeaza un teren favorabil herniilor abdominale. De asemenea, elementul presional in determinismul herniilor este pus in evidenta la eforturi mici si repetate, in tuse cronica, constipatie, disurie, sau prin eforturi mari, efectuate in conditii care se opun traiectelor liniilor de forta, caracteristice biomecanicii musculaturii abdominale.

In ceea ce priveste tabloul clinic, herniile abdominale sunt slab reprezentate, acesta fiind, de obicei, dominat de durere, perceputa diferit de la un pacient la altul, ca o senzatie de greutate, tractiune sau chiar ca o durere vie, intensificata de efort prelungit. La examenul obiectiv se constata prezenta formatiunii tumorale la nivelul unei regiuni herniare a peretelui abdominal. Reductibilitatea si tendinta de expansiune la efort sunt doua caracteristici patognomonice suficiente pentru diagnosticarea herniei, motiv pentru care examinarea se va efectua atat in ortostatism cat si in clinostatism. Se recomanda examinarea clinica a aparatului respirator, digestiv, precum si investigarea paraclinica prin metode imagistice ale acestora, pentru a exclude probabilitatea ca afectiunile preexistente si nedescoperite ale structurilor respective sa determine, ulterior, o eventuala recidiva. In unele cazuri, herniile ating dimensiuni gigante si devin ireductibile, imbracand aspecte anatomo-clinice distincte, incarcerare sau strangulare herniara. De asemenea, pacientii purtatori de hernie ireductibila pot manifesta peritonita herniara, mai ales in urma unor traumatisme sau datorita corpilor straini ce determina perforatia anselor din sacul herniar. Tratamentul presupune izolarea sacului herniar cu tratarea continului acestuia si refacerea, pe cat posibil, a peretelui abdominal la nivelul zonei herniare.

Herniile inghinale ocupa prima pozitie in clasamentul formelor anatomo-clinice ale herniilor, predominanta lor remarcandu-se cu o frecventa de 80-90% din totalitatea cazurilor. Incidenta crescuta se explica prin existenta si conformatia particulara a regiunii inghinale, ca rezultat al statiunii bipede a omului. Hernia inghinala directa se distinge cand sacul herniar se angajeaza direct si inainte, iar despre hernie inghinala indirecta este vorba cand sacul herniar trece oblic sau indirect catre scrot, purtand denumirea de hernie scrotala in cazul in care ajunge pana la acest nivel. Clinic, diferentierea este de cele mai multe ori imposibil de realizat, importanta acestui aspect fiind redus de faptul ca tehnica chirurgicala reparatorie este aceeasi. Conform unor statistici, se apreciaza ca la sexul masculin, herniile inghinale indirecte sunt de doua ori mai frecvente comparativ cu cele directe, iar strangularea lor poate creste riscul de strangulare a cordonului spermatic si a testiculului.

Complicatia cea mai importanta a herniei inghinale este strangularea, intalnita pana in 3% din totalitatea cazurilor. Creste mortalitatea si morbiditatea, precum si necesitatea spitalizarii, devenind o problema medicala foarte grava daca apare la varste inaintate. Riscul de strangulare este influentat de localizarea si durata herniei inghinale, astfel incat este asociat cu o valoare de 2,8% dupa primele trei luni de la aparitie si o crestere de pana la 4,5% dupa doi ani.

Istoricul familial se constata a fi intens pozitiv, motiv pentru care se considera ca herniile inghinale se transmit genetic. Herniile inghinale indirecte sunt congenitale si se datoreaza unui proces vaginal patent, remarcat la 80% din nou-nascuti, 50% din copii cu varsta de 1 an si 20% din adulti. Trebuie precizat ca exista posibilitatea ca hernia sa nu apara chiar daca exista terenul favorabil de dezvoltare, pentru manifestarea unei hernii fiind necesari si alti factori care sa determine incapacitatea fasciei transversalis de a retine sacul visceral in orificiul miopectineal. Ortostatismul, care permite sub actiunea fortei gravitationale ca intestinul sa cada in sacul herniar, insuficienta congenitala sau castigata a musculaturii abdominale, care expune punctul herniar sensibil la efectele distructive ale presiunii intraabdominale, stresul fizic, fumatul, inaintarea in varsta si afectiuni ale tesutului conjunctiv, care pot distruge planurile conjunctive sau fasciale prezente la acest nivel, sunt factorii despre care se mentiona anterior. La aceasta lista se pot adauga distensia abdominala si cresterea presiunii intraabdominale consecutive unui sindrom ascitic sau unei dialize peritoneale, iar mai rar, in cauza au fost deformarile osoase si denervarea mecanismului obturator in unele incizii joase in vederea apendicectomiei.

Postoperator, dar in cazuri rare, s-au semnalat orhita ischemica si nervralgia reziduala, in special dupa hernioplastia inghinala anterioara. Orhita ischemica se datoreaza trombozei cordonului spermatic, afectarea testiculului implicand o congestie venoasa intensa. Debutul este insidios, manifestarile clinice fiind de regula neevidente in primele 2-5 zile de la interventia chirurgicala, iar in restul cazurilor sunt eronat interpretate. Tumefactia testiculului si a cordonului spermatic, care cresc in consistenta, devenind dureroase si retractare, poate persista pana la 12 saptamani, dupa care se remite sau se complica cu atrofierea testiculara. Orhidectomia se ia in calcul in cazul aparitiei gangrenei, insa aceasta este rar intalnita. Trebuie mentionat ca revenirea testiculului la dimensiunea si forma initiala nu inseamna de fiecare data ca procesul de vindecare este complet, atrofierea acestuia putand sa devina evidenta chiar si dupa o perioada de 1 an. Tratamentul in profilaxia atrofierii demonstreaza a fi de multe ori ineficient, existand totusi posibilitatea ca incidenta sa fie scazuta prin evitarea traumei cordonului spermatic, mai ales cand anumite etape ale procedeelor chirurgicale pot fi sau se impun a fi omise. Lezarea nervilor senzitivi inghinali intraoperator, prin sectionare, contuzie, sutura, sau postoperator, datorita tesutului cicatriceal contractant sau granuloamelor inflamatorii adiacente, poate conduce la nevralgie reziduala cronica. Sediul durerii nu este intotdeauna localizat, aceasta putand fi resimtita difuz sau in regiunile din vecintate Este acompaniata frecvent de tulburari ale dispozitiei si comportamentale, depresia, relatiile interpersonale alterate si incapacitatea de a munci fiind in unele cazuri dificil de corectat. Tratamentul este lipisit de eficacitate, de regula, urmarindu-se prevenirea lezarii nervoase.

Rata de recurenta a herniilor inghinale variaza intre 1-3%, conform unei evaluari facute timp de 10 ani pe chirurgi experimentati care au efectuat tehnicile clasice de tratament.

Herniile femurale ocupa pozitia secunda ca frecventa in cadrul herniilor abdominale si se intalnesc in aproximativ 75% din cazuri la sexul feminin, datorita diametrului transversal al pelvisului mai mare, ce determina ca inelul femural sa fie, de asemenea, mai mare. Cu toate ca sunt considerate o entitate distincta, herniile femurale sunt, de fapt, o forma de hernie inghinala directa, reprezentand aproximativ 2,5% din totalul herniilor inghinale. Conform unor statistici 10% din femei si 50% din barbati care se confrunta cu hernii femurale vor dezvolta o hernie inghinala. Obezitatea, sarcinile repetate, denutritia marcata si varsta sunt factori care pot juca un rol important in aparitia herniilor femurale. Inelul femural nu are dimensiuni foarte mari, fiind in acelasi timp inextensibil, astfel ca sacul herniar va fi mic, iar continutul acestuia va fi predispus la strangulare. In cele mai multe cauzuri sunt ireductibile, iar forma strangulata de tip Richter se constata relativ frecvent si este asociata cu morbiditate si mortalitate semnificative. Manifestarile care pot trada strangularea herniei sunt minime, diagnosticul punandu-se deseori tardiv, cand gangrena isi face aparitia la nivelul peretelui intestinal interesat.

Herniile ombilicale constituie aproximativ 5-10% din totalul herniilor abdominale, sunt intalnite mai frecvent la multipare, iar ca factori predispozanti se mentioneaza si obezitatea sau prezenta ascitei. In formele necomplicate, pacientii acuza disconfort si dureri locale moderate, resimtite in special dupa efort fizic sau ortostatism prelungit. La examenul fizic se constata prezenta unei formatiuni pseudo-tumorale de consistenta inegala. Cea mai frecventa si importanta complicatie este strangularea herniei, care asociaza tabloul clinic al unei ocluzii, avand in vedere prezenta frecventa a intestinului subtire in sacul herniar. Ruptura invelisurilor herniare este mai rar intalnita si apare secundar sindromului ascitic din cadrul unei ciroze, impunandu-se de urgenta, pe langa corectarea chirurgicala, si decompresiunea portala.

Herniile liniei albe sunt mai frecvent intalnite la sexul masculin si asociate cu o incidenta de 2% din totalul herniilor. Din punct de vedere topografic, herniile albe se diferentiaza in hernii epigastrice, hernii juxtaombilicale si hernii subombilicale. Herniile epigastrice sunt cele mai des intalnite, determinate de protruzia grasimii properitoneale si a peritoneului printre fibrele incrucisate ale tecii dreptului abdominal la nivelul liniei albe intre xifistern si ombilic. Sunt de cele mai multe ori ireductibile si prezinta constant defecte aponevrotice mici. Diagnoticarea se face relativ usor, unele cazuri necesitand insa, preoperator, explorari paraclinice aditionale, sau, intraoperator, laparotomii exploratorii in vederea elucidarii diagnosticului diferential. Hernia juxtaombilicala se confunda deseori cu hernia ombilicala, avand loc printr-o bresa aponevrotica la 2 cm superior sau inferior de ombilic pe linie mediana, iar hernia subombilicala este exceptionala, datorita muschilor drepti abdominali care sunt situati la acest nivel aproape tangenti.

Herniile spiegeliene apar in lungul portiunii subombilicale a linei semilunare Spiegel, care descinde sub forma de arc cu deschiderea catre medial de la nivelul varfului coastei a 9-a pana la 2 cm lateral de spina pubelui, corespunzand in profunzime limitei de separare intre corpul muschiului transvers abdominal si aponevroza anterioara a acestuia. De obicei sunt de dimensiuni mici, interparietale, ramanand intre planurile musculaturii abdominale, motiv pentru care sunt dificil de diagnosticat. Interesarea nervilor cutanati anteriori T10-T12 poate determina disconfort, ceea ce indica o hernie spiegeliana. Pentru diferentierea de tumorile peretelui abdominal sunt suficiente ecografia si tomografia computerizata.

Herniile lombare sunt rar intalnite si pot fi congenitale, spontane sau traumatice. Apar in triunghiul Grynefeltt, acoperit de marele dorsal si delimitat de coasta 12, muschiul oblic intern si muschiul sacrospinal, sau in triunghiul Petit, acoperit de fascia superficiala si marginit de marele dorsal, oblic extern si creasta iliaca. De cele mai multe ori sunt reductibile si doar in cazuri rare se complica prin strangulare.

Herniile pelvine se remarca in fosa obturatorie, in marea incizura ischiatica si in perineu. Casexia, varsta inaintata si sexul feminin descriu frecvent situatia pacientului cu hernie pelvina. Cele mai des intalnite sunt herniile obturatorii, care constau in angajarea unui viscer prin canalul obturator, delimitat de cele doua membrane obturatorii. Apar pe fata mediala a radacinii coapsei si necesita tratamentul leziunilor viscerale, rezectia sacului herniar si obturarea orificiului anormal. De obicei, diagnosticul se pune tardiv, cand herniile se prezinta deja strangulate. In aproximativ 35% din cazuri, se semnaleaza prezenta durerii in regiunea soldului, a genunchiului si pe partea interna a coapsei, ca rezultat al presiunii exercitate asupra nervului obturator. Herniile ischiatice se intalnesc cu precadere la sexul feminin si se exteriorizeaza in regiunea fesiera prin marea sau mica incizura ischiatica, iar herniile perineale apar prin diafragmul pelvin, anterior de muschiul perineal transvers superficial, ajungand la femei pana in labia mare, sau posterior de acesta, cand ajung pana in fosa ischiorectala la barbati sau in apropierea vaginului la femei.

Herniile peritoneale sunt des intalnite la femei, datorita persistentei fundului de sac Douglas primitiv care la embrion, descinde si se interpune intre vagin si rect, pana la planseul perineal. Daca sacul herniar se angajeaza anterior spre vagin, se constituie elitrocelul, iar daca se angajeaza posterior catre rect, se formeaza proctocelul. Se urmareste disectia si rezectia sacului herniar, sutura fundului de sac Douglas, precum si intarirea planseului perineal prin miorafia ridicatorilor anali.

Eventratiile

Sunt situatiile patologice in care viscerele abdominale protruzioneaza sub tegumente printr-un defect musculo-aponevrotic al peretelui abdominal. Orificiul prin care are loc angajarea viscerelor nu reprezinta o simpla dehiscenta parietala, ci o veritabila pierdere de substanta musculo-aponevrotica, astfel diferentiindu-se de herniile peretelui abdominal. In cazuri rare, eventratiile apar posttraumatic, iar mult mai frecvent si cu o importanta clinica deosebita se descriu eventratiile postoperatorii. De obicei acestea se asociaza cu afectiuni severe, fiind dificil de tratat. Principalii factori incriminati sunt obezitatea si infectiile, primul ridicand probleme pentru incizia chirurgicala, iar cel de-al doilea impiedicand vindecarea plagii. Morbiditatea postoperatorie este crescuta de hipertensiunea, afectiunile cardice si renale, diabetul, intertrigo, care de obicei insotesc obezitatea.

Boala eventrationala se caracterizeaza in principal prin disfunctia respiratorie, secundara deperditiei integritatii peretelui abdominal ce antreneaza o diminuare a presiunii intraabdominale. In eventratiile largi se constata o miscare paradoxala a peretelui abdominal in cursul respiratiei, asemanatoare cu cea din voletul costal mobil. Ineficacitatea diafragmului se traduce prin absenta contractiilor impotriva viscerelor abdominale, favorizand astfel patrunderea acestora in sacul herniar. Concomitent cu reducerea presiunii intraabdominale, mezenterul se edematiaza, iar la nivelul sistemului venos splanhnic si in vena cava superioara se remarca staza. De asemenea, apar dificultati in defecatie si mictiune, iar lordoza, determinata de retractia muschilor largi si pierderea eficientei muschilor drepti abdominali, implica aproape constant durere de spate. Pielea supraiacenta eventratiei se prezinta atrofica, hipoxica si lipsita de grasime subcutanata. Pot aparea ulceratii spontane, ce impun terapii antimicrobiene locale si sistemice, pentru a evita complicatiile septice in momentul interventiei chirurgicale curative. Totusi, infectiile constituie o complicatie serioasa intalnita in 10% din cazuri.

Evisceratiile

Sunt entitati patologice caracterizate prin exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o bresa peritoneo-musculo-aponevrotica-tegumentara, in circumstante posttraumatice sau postoperatorii. Conform unor statistici, incidenta evisceratiilor variaza intre 0, 5-3% din totalul laparotomiilor. Fiind rezultatul plagilor abdominale penetrante, evisceratiile sunt frecvent acompaniate cu leziuni viscerale, ce pot determina stare de soc si infectia peritoneului. Se impune de urgenta interventie chirurgicala, sub anestezie generala, si terapie intensiva. Evisceratiile postoperatorii apar in urma supuratiei plagilor, laparotomiei defectuoase sau a unor complicatii, precum retentia acuta de urina, ileus paralitic, varsaturi, tuse, care pot pune in tensiune sutura parietala. Pe langa exteriorizarea viscerelor se constata tulburari respiratorii si cardio-vasculare, stare de soc. Prognosticul evisceratiilor infectate este rezervat.

Hematomul tecii muschiului drept abdominal

Hemoragia in teaca muschiului drept abdominal este de cele mai multe ori cauza lezarii vaselor epigastrice sau, in situatii mai rare, a leziunilor primare a fibrelor musculare. Astfel, hematomul poatea aparea in urma unui traumatism direct al arterei sau venei epigastrice sau spontan, consecutiv unor afectiuni, precum febra tifoida, boli debilitante, boli de colagen, hemofilie sau la subiectii care urmeaza un tratament anticoagulant. De asemenea, a fost descris in sarcina, probabil datorita compresiei vaselor epigastrice prin destinderea abdomenului si relaxarea brusca postpartum, iar ateromatoza arterei epigastrice poate conduce la lezarea vasului, situatie intalnita cu precadere la pacientii cu varsta inaintata dupa eforturi minime. Raportul femei/barbati este de 3/1, iar pe scara varstei se remarca un maxim de incidenta in decada a 5-a de viata si frecventa rara in perioada copilariei. Hemoragia in teaca muschiului drept abdominal poate simula abdomenul acut chirurgical. Durerea este primul simptom, se instaleaza spontan si brutal, intensificandu-se progresiv, devenind din ce in ce mai severa. Se manifesta unde este localizata hemoragia, fiind resimtita, de obicei, pe partea dreapta a etajului abdominal inferior. Simptome ca anorexia, greata si in unele cazuri emeza, tahicardia, starile subfebrile si leucocitoza moderata sunt cele care completeaza de regula tabloul clinic al afectiunii. Fenomene de colaps vascular periferic apar in hemoragiile masive si tradeaza sediul inferior de linia arcuata a leziunii, nivel la care nu are loc tamponarea vaselor lezate, datorita aderentelor slabe ale peritoneului la teaca muschiului drept abdominal. O formatiune palpabila este identificata in hemoragiile accentuate, iar coloratia albastruie a tegumentului supraiacent apare in mod caracteristic dupa primele 3-4 zile. La pacientii care urmeaza terapii cu anticoagulante, simptomele devin evidente dupa 4-14 zile de la instituirea tratamentului. Progresul in ecografie si tomografie computerizata a determinat ca rata de corectitudine a diagnosticului preoperator sa creasca aproape spre valoarea maxima, inainte aceasta nedepasind 30%. Daca simptomatologia nu se remarca prin severitate, se recurge la un tratament conservator, in care se administreaza analgezice si se recomanda repausul la pat. Ocazional, se intervine chirurgical pentru remisia simptomelor sau in vederea indepartarii altor patologii mai severe. In majoritatea cazurilor, evolueaza spre o vindecare integrala care, de altfel, poate fi anticipata, cunoscandu-se faptul ca prognosticul este in general bun.

Tumorile peretelui abdominal

Tumora desmoida este o benignitate asociata cu o rata de recidiva crescuta, reprezentand in acelasi timp o forma agresiva de tumora in cadrul proceselor proliferative fibromatoase. La nivel global incidenta este evaluata intre 2-5 cazuri / 1.000.000 persoane, intalnita de regula la populatia tanara, frecvent la femeile din perioada fertila, motiv pentru care se ia in calcul o posibila implicare estrogenica in dezvoltarea tumorii. In general, aparitiile spontane se remarca a fi de pana la 5 ori mai frecvent intalnite la sexul feminin, distingandu-se totusi patru categorii de varsta, caracterizate de proprietati biologice diferite. Astfel, in perioada juvenila, tumorile desmoide sunt semnalate predominant extraabdominal si la sexul feminin, in perioada fertila si la menopauza majoritatea sunt abdominale, iar la senescenta, apar cu frecventa relativ egala intre sexe, fiind localizate atat abdominal cat si extraabdominal. In randul pacientilor cu polipoza adenomatoasa familiala, incidenta variaza intre 6-30% cu un risc absolut de aparitie anual de aproximativ 3 / 1.000 persoane, ceea ce inseamna de cel putin 850 ori mai mare decat in populatia generala. In aceasta categorie, predominanta usoara a sexului feminin se evidentiaza printr-un raport de 1,4:1, comparativ cu sexul masculin. De cele mai multe ori tumorile desmoide sunt solitare, de mici dimensiuni, dar pot ajunge sa cantareasca in unele cazuri pana la cateva kilograme. Este cunoscuta extensia in tesuturile adiacente, ceea ce marcheaza simptomele manifestate, acest aspect avand si o mare importanta in abordarea chirurgicala. Nu s-au raportat metastaze in ganglionii limfatici, iar tegumentele supraiacente raman frecvent neafectate. Acuratete crescuta in diagnostic se remarca in urma tomografiei computerizate si rezonantei magnetice nucleare. Extirparea completa pe cale chirurgicala a tumorii ramane o solutie terapeutica eficienta care are ca rezultat remisia pe termen lung. Varsta, cuprinsa intre sfarsitul perioadei de adolescenta si 30 ani, excizia necorespunzatoare la prima interventie chirurgicala sau lipsa administrarii radioterapiei pentru formatiunea tumorala restanta sunt factori care majoreaza rata de recurenta locala. Dupa rezectia initiala, rata de supravietuire la 5 ani este apreciata la 85-90%, varsta de pana in 30 ani favorizand decesul in urmatorii 10 ani cunoscandu-se cresterea inexorabila a recurentelor tumorale.

Sarcoamele parietale abdominale sunt malignitati severe care evolueaza rapid cu metastaze, in special pe cale sanguina. In urma rezectiei largi si a chimioterapiei rezulta o rata de supravietuire la 5 ani de 30-50%. Carcinoamele epidermoide sunt rar intalnite la acest nivel si se pot dezvolta pe o veche cicatrice sau plaga traumatica. Mai frecvent sunt semnalate melanoamele, care au ca punct de plecare melanoblastele din jonctiunea dermoepidermica, acestea fiind dificil de tratat daca se localizeaza la nivelul ombilicului, datorita conexiunilor limfovasculare.

Traumatismele peretelui abdominal

Sunt in minoritate ca frecventa comparativ cu afectarile traumatice ale altor segmente ale corpului, dar ocupa un loc important dupa gravitate datorita ratei de mortalitate crescute pe care acestea o genereaza. Unele statistici indica faptul ca 50-60% din traumatismele parietale abdominale se insotesc de leziuni viscerale. Astfel, in toate traumatismele abdominale trebuie sa se tina cont, pana la proba contrarie, de eventuala prezenta a agresiunii viscerale, impunandu-se o examinare clinica competenta si o explorare paraclinica detaliata, capabile sa confere corectitudine diagnosticului, ca premisa esentiala in vederea aplicarii la timp a tratamentului corespunzator. Accidentele de circulatie sunt de cele mai multe ori cauza traumatismelor abdominale, lista continuand cu accidentele de munca, casnice, sportive, agresiuni prin arme albe sau de foc, iar in functie de natura si cinetica agentului vulnerant pot avea loc plagi sau contuzii.

Plagile penetrante aviscerale sunt rar intalnite si nu se diferentiaza ca maniera de tratament de cele nepenetrante. In genereal, se datoreaza armelor albe sau de foc, interesand in mod obisnuit si viscerele abdominale. Astfel, precizarea starii viscerelor este fundamentala in evaluarea unei plagi abdominale.

Contuziile sunt traumatisme inchise rezultate unui impact de intensitate moderata, de obicei cu corpuri contondente. In functie de modul de actiune al agentului traumatic, pot fi interesate unul sau mai multe planuri parietale, ceea ce determina o mare varietate de colectii hematice, seroase sau mixte.

Revarsatul serohematic Morell-Lavalle este rezultatul unui impact tangential al agentului vulnerant cu peretele abdominal, implicand distructia legaturilor conjunctivo-vasculare hipodermo-fasciale si decolarea consecutiva a straturilor supraiacente. De regula, decolarea este proportionala cu forta si suprafata de contact a obiectului contondent, iar intre cele doua planuri, tegumentar si aponevrotic se acumuleaza limfa si sange, intr-o cantitate ce depinde de marimea vaselor interesate si volumul cavitatii create. La inspectie se observa proeminenta la nivelul abdomenului si eventualele echimoze cutanate daca examinarea are loc la 12-24 ore de la momentul accidentului. La palpare, zona contuzionata se prezinta dureroasa si fluctuenta, iar temperatura crescuta de la nivelul acesteia tradeaza un fenomen infectios, cu germeni anaerobi daca se percep si crepitatiile subcutanate. Daca decolarea se intinde pe o suprafata mare este mai mult probabil sa apara ischemia tegumentara, tegumentele devenind reci, cianotice cu risc crescut de necrozare. In aceste situatii infectia anaeroba survine in mod frecvent, motiv pentru care promptitudinea tratamentului chirurgical este absolut necesara.

Infectiile peretelui abdominal

Erizipelul este rezultatul unei inoculari streptococice, contagioasa si manifestata acut. Placardul erizipelatos apare initial in locul de penetratie al streptococului, dupa care capata un caracter extensiv. Tulburarea starii generale se asociaza cu ascensiunea febrila, uneori importanta, atingand chiar si 40 grade C, si semne de impregnare septica acuta, frison, cefalee, la care se adauga semnele locale patognomonice, precum eritemul. Fara tratament, poate recidiva sau produce complicatii. Se cunoaste evolutia spre o forma gangrenomatoasa grava, de care trebuie tinut cont in instituirea tratamentului.

Furunculul este o infectie stafilocicca care poate aparea la nivelul peretelui abdominal in zonele acoperite de pilozitate, sub forma unei zone de necroza locala. Microtraumatismele si lipsa igienii sunt factori care favorizeaza dezvoltarea furunculului. In unele cazuri aparitia acestuia este corelata cu terenul biologic modificat al pacientului, care se confrunta de obicei, cu diabet sau, mai rar, cu stari patologice precum uremie, hipercorticism, carente nutritive. Prezenta furunculului la nivel parietal abdominal poate pune in pericol o plaga chirurgicala, contaminand-o, motiv pentru care este necesara tratarea acestuia preoperator.

Flegmonul reprezinta procesul inflamator caracterizat printr-o tendinta difuzanta in tesuturile pe care le invadeaza, necrozandu-le, fara a realiza o colectie propriu-zisa. Cauza cea mai frecventa este streptococul si mai rar, stafilococul, germenii anaerobi sau asociatii intre acestia. Propagarea procesului infectios se face in lungul traiectelor conjunctive anatomice si a spatiilor celulo-adipoase interfasciale. Aproape invariabil are ca punct plecare o plaga abdominala delabranta si anfractuoasa si ca atare se impune rezolvarea chirurgicala corecta a acesteia pentru prevenirea flegmonului. Tratamentul curativ presupune asocierea antibioterapiei cu metode de sustinere a starii generale, mai ales in cazul pacientilor cu flegmonizari intinse.

Abcesul parietal apare frecvent in urma apendicectomiilor, in zona cicatricei, si nu ridica probleme de tratament. In situatiile cand se localizeaza profund, retroaponevrotic, tabloul clinic asociaza semne locale, sensibilitate discreta si infiltrare a tesuturilor supraiacente, cu semne generale, evocatoare pentru un sindrom septic, febra, leucocitoza, anemie. Deschiderea abceselor in cavitatea peritoneala poate conduce la aparitia unei peritonite, iar evolutia celor localizate in tesutul celulo-adipos al peretelui abdominal poate fi spre o necroza cutanata, urmata de evacuarea spontana a secretiei purulente. In stari septicotoxice se recurge la antibioterapie, iar protectia tegumentelor cu solutii antiseptice poate contribui la vindecare.

Gangrena gazoasa este o toxiinfectie grava a tesutului muscular declansata de germeni anaerobi din grupul clostridium, pe langa acestia izolandu-se, uneori, si germeni piogeni. Implica tulburari generale severe, pe fondul unei toxemii grave, iar local, necroza tesuturilor infectate. Plagile, arsurile, diabetul, anemia, varsta inaintata, tratamentul preoperator cu imunosupresoare sunt factori favorizanti, care ofera conditiile generale pentru dezvoltarea gangrenei. In mod obisnuit, debutul este brusc, intre 24-72 ore de la contaminare si mai rar, dupa 4-7 zile, semnalandu-se tahicardie, hipotensiune arteriala, tulburari comportamentale, agitatie si insomnii. Dispneea, intoleranta digestiva totala, pareza intestinala reflexa si oliguria accentueaza severitatea tabloului clinic. Local, se remarca aspectul de celulita clostridiana, fara semne de inflamatie acuta. In perioada de stare domina febra, care poate atinge 40-41 C, insotita de frisoane, tahicardie, hipotensiune pana la colaps, varsaturi, iar la nivel local se instaleaza edemul. Fara aplicarea tratamentului, gangrena cuprinde rapid intreg peretele abdominal, starea generala alterandu-se progresiv, implicand decesul in 1-2 zile prin insuficienta circulatorie acuta. Tratamentul corespunzator aplicat scade rata de mortalitate cu aproximativ 60%.