Patologia peretelui toracic

Localizarea anatomica a cutiei toracice, in partea superioara a trunchiului, ii confera acesteia un grad crescut de predispunere la traumatisme, ceea ce sugereaza si motivul prezentei sale la acest nivel in jurul unor organe de importanta vitala. Pe langa acestea, malformatiile, infectiile sau tumorile peretelui toracic contribuie semnificativ la perturbarea starii generale a organismului, toate acestea avand repercusiuni asupra sistemului cardiorespirator, responsabil cu manifestarea constanta a schimburilor fiziologice gazoase dintre sange si tesuturi, astfel incat limita de eroare sa fie minimala.

Malformatiile congenitale ale peretelui toracic

Asigura in mod continuu o preocupare a cercetarilor efectuate in diferite specialitati, precum pediatrie, chirurgie infantila, chirurgie plastica, ortopedie si chirurgie toracica. Odata cu modernizarea impetuoasa a medicinii cu privire la tehnicile de investigatie si cu descoperirile in domeniul anesteziologiei sau al antibioterapiei, au fost elaborate si puse in practica o serie de procedee chirurgicale care au adus o contributie semnificativa la imbunatatirea ratei de vindecare a acestor malformatii congenitale. Trebuie mentionat faptul ca o parte din ele sunt extrem de grave, amenintatoare cu viata si intalnite indeosebi in patologia nou-nascutului.

Pectus excavatum este cea mai frecventa forma de deformatie congenitala a peretelui anterior toracic si se caracterizeaza prin deplasarea catre posterior a corpului sternal si a cartilajelor costale, ceea ce determina formarea unei depresiuni in forma de palnie la acest nivel. Adancimea depresiunii poate atinge sau, in cazuri extreme, depasi coloana vertebrala, iar asimetria este aproape constanta, identificandu-se mai frecvent o depresiune mai accentuata a cartilajelor costale drepte, ce determina si rotarea sternului catre aceasta parte. Prezenta toracelui exacavat poate fi constatata la nastere, sugarii si copiii mici avand, in mod frecvent, un abdomen ce proemina, punanad in evidenta diformitatea. In perioada copilariei este descrisa o postura caracteristica malformatiei, in care apar angularea anterioara a capului si gatului, rotunjirea umerilor si proiectarea lor spre inainte, exagerarea cifozei toracice. De asemenea, la sexul feminin se remarca si tulburarile aparute in dezvoltarea sanilor, evident asimetrica. Cu toate ca cele mai multe situatii apar izolat, este notabila tendinta familiala, defectul fiind observat frecvent incepand cu cel de-al doilea copil. Raportul pe sexe indica o frecventa de aproximativ trei ori mai mare in randul barbatilor. Deseori, toracele excavat este prezent in cadrul sindromului Marfan, dar se poate manifesta frecvent si la subiectii cu afectiuni congenitale de inima.

Conform unor cercetari a fost semnalata o incidenta a variabila a formelor manifeste de torace excavat, intre 30-70% din cazuri, pacientii acuzand intoleranta fizica, durere toracica, dispnee, bronhospasm, aritmii. Pentru corectarea simptomelor se impune tratamentul chirurgical. Acesta este recomandat in decursul anilor prescolari, pana la varsta de cinci ani, si nu inainte de 18 luni, in acest inteval considerandu-se ca operatia poate preveni consecintele posturale, fiziologice si psihologice ale defectului congenital. Se recurge la eversie sternala, prin care malformatia este transformata din concava in convexa, rezultatele favorabile aparand in peste 90% din cazuri.

Pectus carinatum este inversul toracelui excavat, fata de care este mult mai rar intalnit in clinica, proportia fiind aproximata la 1/5. La fel ca toracele excavat, si acesta este semnalat mai frecvent la sexul masculin. Patogenia este partial elucidata, iar cea mai des manifestata forma se caracterizeaza prin deprimarea pronuntata a cartilajelor costale, de fiecare parte a sternului, ce determina crearea unei iluzii de proiectare usoara a sternului spre inainte. De regula, malformatia atinge maximum sub nivelul mameloanelor, iar asimetria este frecvent intalnita prin rotatia usoara a sternului catre partea dreapta.

Sindromul Poland reprezinta o malformatie rara, intalnita aproximativ o data la 32.000 de nasteri si se caracterizeaza, din punct de vedere clinic, prin agenezia sau hipoplazia unilaterala a muschilor pectorali si a cartilajelor costale 2, 3 si 4. De asemenea, se constata hipoplazia papilei mamare, asimetria toracelui, in special la sexul feminin, absenta pilozitatii axilare de aceeasi parte si, in mod caracteristic, brahisindactilie la membrul superior. Extensia deficientei cartilajelor poate implica manifestarea unei hernii pulmonare, a unei miscari respiratorii paradoxale sau o aplatizare a peretelui toracic la acest nivel. Tratamentul presupune reconstructie chirurgicala, pentru a elimina riscul producerii miscarii paradoxale si pentru a proteja viscerele intratoracice.

Fisurile sternale

Formarea sternului se desfasoara in cursul saptamanii a 10-a a dezvoltarii embrionare prin fuzionarea pe linie mediana a doua placi laterale mezodermale.

Fisura sternala superioara este consecinta defectului de fuzionare limitat la extremitatea superioara a sternului. In general, fisura se extinde pana la nivelul celui de-al 4-lea cartilaj costal astfel incat pulsatiile proeminente ale cordului, acoperit doar de fascia toracica si tegument, produce iluzia unei deplasari craniale ale acestuia. De fapt, inima se afla in pozitie aproximativ normala, iar cele doua jumatati ale sternului pot fi reapropiate prin osteotomia fiecareia sau sectionarea lor distala. La persoanele care se opereaza dupa perioada copilariei este necesara utilizarea materialelor protezante, tehnicile uzuale fiind depasite prin faptul ca inima nu va mai avea loc in urma efectuarii acestora.

Fisura sternala distala apare in urma unui defect de fuzionare a placilor laterale mezodermale limitat la extremitatea inferioara a sternului. Este descrisa, aproape constant, in cadrul sindromului Cantrell, rar intalnit, aproximativ cinci cazuri / 1.000.000 de nasteri si caracterizat de o pentalogie ce asociaza fisura sternala distala cu defectul peretelui abdominal anterior, reprezentat frecvent printr-un veritabil omfalocel, cu deficienta convexitatii anterioare a diafragmului, cu prezenta unei comunicari la nivel diafragmatic intre cavitatile pleurala si peritoneala si cu o afectiune cardiaca congenitala, de regula cu defect de sept ventricular si diverticul ventricular stang.

Fisura sternala completa este rezultatul defectului de fuzionare complet al placilor mezodermale. Astfel, continutului mediastinal ii este permis sa proemine la nivelul tegumentului. Corectarea este recomandata in copilarie si poate fi satisfacatoare.

Sindromul Jeune asociaza osteo-condro-distrofia cu involutii ale scheletului fara a fi evidentiate defecte cromozomiale. Se caracterizeaza prin rigiditatea toracelui, ce prezinta multiple cartilaje anormale. Coastele sunt scurte si late si au directie orizontala ceea ce contribuie la limitarea miscarilor respiratorii. Exitusul nou-nascutilor survine prin insuficienta respiratorie, iar la autopsii s-au descoperit si malformatii pulmonare.

Sindromul Jarcho-Levin presupune deformarea toracelui in conditiile unor anomalii vertebrale si costale. Prognosticul este grav, exitusul are loc inaintea varstei de 15 luni prin insufiecienta respiratorie si pneumonii.

Sindromul cerebro-costo-mandibular este evidentiat la copil prin osificarea coastelor, malformatii ale cartilajelor traheale, defecte ale palatului cavitatii bucale, dezvoltare mentala lenta, micromatie. Afectiunea este grava, in general, copii nedepasind varsta de un an. Referitor la anomaliile care apar la nivelul toracelui trebuie mentionate defectele costale, cu privire la numarul, forma, dezvoltarea si structura acestora, anomalii ce constituie un torace incapabil de a efectua miscari respiratorii, antrenand insuficienta respiratorie grava.

Traumatismele toracelui

Implica modificari morfologice si functionale, locale si generale, determinate de un agent traumatic care a actionat asupra toracelui. In general, traumatismele toracice reprezinta intre 6-10% din totalitatea leziunilor tratate in mediul spitalicesc. In SUA, traumatismele toracice reprezinta cauza a aproximativ 16.000 decese / an, ceea ce inseamna aproape 20% din totalul deceselor prin traumatisme sau opt decese / 100.000 locuitori. La nivel global, rata de mortalitate prin traumatism toracic este apreciata intre 15-30% din totalul deceselor persoanelor politraumatizate, iar in cazul traumatismelor toracice izolate, rata de mortalitate este evaluata la 9%. Particularitatile anatomo-fiziologice ale cutiei toracice stau la baza argumentului prin care se explica importanta si gravitatea leziunilor traumatice la nivelul toracelui, care conduc in general la manifestarea insuficientei respiratorii sau circulatorii acute. 80% din totalul traumatismelor toracice apar in contextul politraumatismelor, restul singular, iar dintre sexe, barbatii sunt de trei ori mai afectati. 15% din totalul pacientilor cu traumatism toracic necesita toracotomie, iar in rest tratamentul presupune intubatie, pleurostomie si combaterea durerii. In ceea ce priveste etiologia traumatismelor la nivel toracic se constata diferente semnificative de la o tara la alta sau de la o regiune la alta. Spre exemplu, conform unor statistici, in Africa de Sud, 5% din totalitatea adultilor de sex masculin sub 30 ani sufera traumatisme toracice prin injunghiere sau impuscare, iar in Europa, leziunile traumatice toracice se datoresc in principal accidentelor rutiere.

Contuziile toracelui

Sunt consecintele mecanismelor de decelerare, in urma accidentelor rutiere, sau a strivirii, prin lovituri directe. Sunt intalnite mai frecvent decat plagile si de cele mai multe ori sunt tratate fara a interveni chirurgical. In functie de intensitatea actiunii agentului vulnerant si de localizarea acestuia, la examenul clinic, pacientul poate prezenta escoriatii, echimoze, hematoame, seroame Morrel Lavalee, rupturi musculare, durere accentuata in efort, respiratie sau tuse. Se poate intalni si semnul Morestin, in cazul unei compresiuni violente a cutiei toracice ce antreneaza o crestere a presiunii venoase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor de la acest nivel. Astfel, pacientul prezinta hemoragie sclero-retiniana cu tulburare vizuala, facies cianotic, staza si edem cerebral cu pierderi de constiinta. Comotia cardiaca este de cele mai multe ori cauzata de un accident sportiv, ce presupune proiectarea unui obiect in torace. In cazuri mai rare, a fost semnalata si in accidente rutiere, cand coliziunea a avut loc frontal, iar toracele soferului a fost contuzionat de volan. Pacientul dezvolta fibrilatie ventriculara si astfel, se impune defibrilarea precoce, asociata cu o rata de supravietuire de numai 35%, aceasta valoare scazand cu cate 10 procente dupa fiecare minut scurs fara aplicare de soc electric.

Leziuni osoase in traumatisme toracice

Fracturile costale sunt cele mai frecvente leziuni toracice, predominant intalnite la adulti si varstnici, deoarece odata cu inaintea in varsta, coastele isi pierd elasticitatea. Conform unor statistici, sunt semnalate la 4-10% din totalul subiectilor traumatizati, insa se considera ca aceasta valoare este mult mai mare, datorita faptului ca disjunctiile si aproape jumatate din fracturi, in special cele ale arcurilor anterioare, nu pot fi evidentiate pe radiografie toracica. Din acest lucru, reiese si necesitatea unei examinari clinice amanuntite si repetate a individului traumatizat. Chiar daca riscul de fractura costala la copil este minor, datorita elasticitatii coastelor, importanta contuziei la nivel toracic si daunele sale pot fi contrabalansate de riscul crescut de afectare pulmonara. Fracturile costale sunt de cele mai multe ori rezultatul accidentelor rutiere sau agresiunilor, iar gravitatea lor variaza atat in functie de topografia si numarul coastelor implicate cat si de terenul biologic al individului traumatizat. Fractura se poate produce prin mecanism direct sau indirect, iar cele mai expuse sunt arcurile laterale ale coastelor IV-VIII. Primele doua coaste, mai mici si mai bine protejate, necesita un impact puternic pentru a fi fracturate.

Simptomul principal si primar dezvoltat in urma unei fracturi costale este durerea, care poate fi accentuata in efort, tuse sau respiratie. In continuare, apar insuficienta tusei si afectarea mecanicii ventilatorii, ceea ce altereaza desfasurarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice, atelectezie pulmonara sau pneumonie. Se mai adauga hipoxia si hipercarbia, ce determina vasodilatatie cu hipersecretie pulmonara, amplificand gravitatea situatiei patologice create. La examenul clinic se pot evidentia crepitatii sau mobilitate anormala, semne ce confera certitudine in vederea stabilirii diagnosticului. Examinarea trebuie extinsa la abdomen, mai ales in cazul fracturilor costale inferioare ce pot determina leziuni splenice, hepatice sau renale. 35% din totalul fracturilor implica si afectarea pulmonara. Principalul obiectiv al tratamentului este combaterea durerii, in urma caruia pacientul va putea respira si tusi normal. Vindecarea prin formare de calus necesita aproximativ 20-25 zile.

Fractura sternala denota un impact puternic asupra toracelui si, astfel, apare deseori concomitent cu alte leziuni, precum contuzie miocardica, fracturi costale, traumatisme cranio-cerebrale, leziuni aortice sau leziuni ale coloanei vertebrale. In mod frecvent, fractura este determinata prin proiectarea toracelui in volan sau bordul masinii, ceea ce asociaza incidenta crescuta a fracturilor sternale cu accidentele rutiere. Durerea locala, tumefactia, crepitatiile si, uneori, deformarea peretelui toracic anterior sunt cele mai cunoscute semne de fractura sternala. Radiografia toracica confirma diagnosticul, iar electrocardiograma poate depista eventualele leziuni miocardice. Tratamentul depinde de tipul fracturii, daca sternul nu este deplasat se abordeaza tratamentul conservator cu repaus, antialgice, toaleta respiratorie riguroasa si cu evolutie spre vindecare in aproximativ 30-40 zile, iar daca sternul este deplasat, mai mult de 1 cm, se va interveni chirurgical.

Voletul costal este semnalat in 20% din totalul traumatismelor toracice si se manifesta cand agentul traumatic determina fractura a doua sau mai multe coaste in cel putin doua locuri. Cel mai frecvent intalnite sunt voletele anterioare, datorita acestei zone mai putin protejate si slab angrenate de musculatura. De asemenea, risc crescut de a dezvolta volet costal sunt persoanele varstnice si slabe, la care musculatura se prezinta evident diminuata. Dezvoltarea voletului va antrena o miscare paradoxala, retractie in inspir si expansiune in expir, de amplitudine mica, de regula, evidentiata numai prin palpare la examenul fizic, cand se descopera si deformarea toracelui. Trebuie mentionat faptul ca miscarea paradoxala poate lipsi, in special in primele 6 ore de la traumatism datorita contractiei musculare antalgice. Miscarea paradoxala, durerea asociata si contuzia pulmonara, intalnita in 75-80% din cazuri, vor influenta in sens negativ ventilatia pulmonara si intoarcerea venoasa. Importanta contuziei pulmonare in cadrul voletului costal se reflecta si asupra ratei de mortalitate, majorand-o la 42%, fata de 16% cat este evaluata in cazul unui volet costal izolat. Printre complicatiile frecvente ale voletului costal se numara durerea cronica, dispneea persistenta, necroza septica sau aseptica, in special la niveul cartilajelor costale, iar in 20-25% din cazuri se complica cu pneumonie.

Leziuni pleuro-pulmonare in traumatisme toracice

Pneumotoraxul posttraumatic apare la 20% din pacientii traumatizati si presupune acumularea de aer in cavitatea pleurala in urma unui traumatism toracic. Din punct de vedere fiziopatologic, se diferentiaza pneumotoraxul inchis, cand aerul intrapleural provine dintr-o leziune pulmonara de mici dimensiuni, pneumotoraxul deschis, cand exista o cale de comunicare directa cu exteriorul ce conduce la acumularea rapida de aer intrapleural, si pneumotoraxul sufocant, cand aerul care patrunde in cavitatea pleurala prin inspir nu mai poate iesi prin expir, determinand rapid insuficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase. Clinic, pneumotoraxul se manifesta cu dureri la nivelul hemitoracelui afecatat, dispnee cu polipnee superficiala, tahicardie, tuse accentuata la efort, anxietate. La examenul fizic, prin palpare se deceleaza emfizemul subcutanat, la percutie se constata timpanismul, iar la auscultatie, reducerea sau absenta murmurului vezicular. Daca este vorba despre un pneumotorax sufocant, tabloul clinic este completat de anxietate, agitatie, senzatie de suforcare, putand fi observate, de la caz la caz, si asimetria toracelui, cu reducerea miscarilor respiratorii de partea afectata, devierea traheei, cianoza, deplasarea matitatii cardiace, descinderea marginii superioare a ficatului. Pneumotoraxul sufocant reprezinta una dintre leziunile cu risc vital al pacientului traumatizat si astfel diagnosticarea trebuie facuta luand in calcul semnele caracteristice descoperite clinic, investigatiile radiologice punand viata pacientului in pericol, datorita timpului necesar efectuarii acestora. In aproximativ o treime din cazuri, pneumotoraxul nu a fost evidentiat prin radiografie toracica, motiv pentru care se recurge la tomografia computerizata, ce reprezinta cea mai eficienta metoda de detectare a acestei leziuni. In 80% din cazuri, pneumotoraxul sufocant se asociaza cu hemotorax si astfel, ca tratament, in locul pleurostomiei este recomandata toracocenteza. Daca pneumotoraxul este de mici dimensiuni este suficient tratamentul conservator, cu antialgice si toaleta respiratorie.

Hemotoraxul apare la aproximativ 25% din pacientii traumatizati si reprezinta acumularea de sange la nivel intrapleural. Sangele poate proveni din parenchimul pulmonar, arterele intercostale, toracice interne, cord, aorta, artere pulmonare. De cele mai multe ori, hemotoraxul in contuziile toracice este consecutiv fracturilor costale, fragmentele osoase lezand parenchimul pulmonar ce va incepe sa sangereze. De regula, hemoragia se opreste spontan, datorita presiunii de perfuzie scazute si a continutului ridicat de tromboplastina, de la acest nivel. In unele cazuri, poate ajunge la dimensiuni semnificative, iar daca este asimptomatic anemia posthemoragica poate confirma diagnosticul la pacientii traumatizati. De asemenea, febra poate aparea daca are loc o suprainfectie, dar, in general, pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui afectat si dispnee. In cazul unui hemotorax masiv, tabloul clinic este completat de soc hemoragic, hipotensiune, tahicardie, tahipnee. Anemia si diminuarea intoarcerii venoase, manifestate in urma acumularii de sange in cavitatea toracica, conduc rapid la deteriorare hemodinamica. In cazul hemotoraxului, tomografia computerizata a castigat teren in defavoarea radiografiei toracice, descoperindu-se leziuni nedecelate initial prin radiografie, precum revarsate lichidiene intrapleurale sau intrapericardice si leziuni aortice potential fatale, in 8% din cazuri. Ca tratament, in situatia unei hemoragii masive se practica pleurostomia de evacuare si drenaj inchis, iar in mai putin de 10% din cazuri, a fost necesara toracotomia pentru controlul sangerarii.
De cele mai multe ori, hemotoraxul se complica cu empiem pleural, prin suprainfectare pe cale hematogena, iatrogen sau prin contaminare directa din exterior, cu germeni gram pozitivi. Febra, leucocitoza sau insuficienta respiratorie sunt simptomele caracteristice.

Chilotoraxul posttraumatic prespune colectarea limfei in cavitatea pleurala, in urma lezarii ductului toracic sau al unui afluent major al acestuia in timpul unui traumatism toracic. In 80% din cazuri, chilotoraxul este iatrogen, restul fiind de etiologie traumatica, dupa contuzii toracice severe sau plagi. De regula, apare timpuriu, in primele 10 zile de la momentul traumatismului si este asociat frecvent cu fracturile coloanei vertebrale. In general, daca leziunea se afla deasupra vertebrei T6, chilotoraxul se va dezvolta in partea stanga, iar daca leziunea se afla sub nivelul vertebrei T6, chilotoraxul va fi de partea dreapta. Manifestarile clinice sunt corelate cu cantitatea de limfa acumulara si rapiditatea acumularii acesteia, variind de la dispnee, in cazurile cu acumulare lenta, la insuficienta respiratorie, cand viteza de acumulare este crescuta. Trigliceridele cu lant scurt sau lung stimuleaza secretia limfei, ceea ce ar fi recomandata excluderea acestora din alimentatia parenterala instituita. Drenajul pleural corespunzator si terapiile cu octeotrid contribuie la evolutia chilotoraxului spre vindecare, rezultate favorabile consemnandu-se in peste 50% din cazuri intr-un interval de 2-6 saptamani. Daca debitul limfatic depaseste pragul de 1500 ml timp de 5 zile consecutiv sau 500 ml timp de doua saptamani este indicata ligatura ductului toracic, in amonte si aval de leziune.

Contuzia pulmonara este o leziune traumatica ce presupune un transfer important de energie, in urma caruia vor aparea dilacerari pulmonare si infiltrare sanguina interstitiala si intraalveolara. Frecvent, este intalnita la populatia tanara cu peretele toracic elasic sau la indivizii slabi cu perete toracic subtire. Extravazarea hematica interstitiala si intraalveolara va determina modificarea raportului ventilatie/perfuzie, depimarea compliantei pulmonare si a capacitatii reziduale functionale, ce va conduce la randul sau la cresterea cresterea travaliului respirator si a rezistentei de flux, iar in final la instalarea insuficientei respiratorii acute. Dupa 1-2 ore de la momentul traumatismului se remarca mai intai edemul interstitial si, ulterior, intraalveolar. In general, contuzia pulmonara evolueaza spre suprainfectie sau sindrom de detresa respiratorie. Insuficienta respiratorie este inostita de hemoptizie, in aproximativ 50% din cazuri, iar la auscultatia toracelui se constata reducerea murmurului vezicular si wheezing. Infiltrarea sanguina este cel mai bine evidentiata prin tomografie computerizata. Tratamentul are ca obiectiv reechilibrarea volemica, iar in situatia cand se complica cu pneumonie se instituie antibioterapia.

Hematomul pulmonar reprezinta colectia hematica la nivelul parenchimului pulmonar. Din punct de vedere clinic, se manifesta similar cu contuzia pulmonara cu care se asociaza in mod frecvent. Daca se aplica tratamentul corespunzator hematomul dispare in maximum doua saptamani. Complicatia principala este suprainfectarea, prin care hematomul se transforma intr-un abces pulomonar ce necesita tratament specific, antibioterapie si drenaj.

Ruptura pulmonara poate surveni in urma fracturilor costale multiple sau poate fi rezultatul hiperpresiunii intrapleurale cu glota inchisa, ambele situatii fiind puse in evidenta printr-un traumatism toracic inchis. Tabloul clinic se suprapune cu cel al hemopneumotoraxului sufocant, la care se adauga hemoptizia, in cazul in care leziunea intereseaza si hilul pulmonar. De asemenea, pierderea de aer in mod continuu pe tubul de pleurostomie reprezinta un semn important, iar diagnosticul este de obicei confirmat la examinarea computer tomografica. Indicatia chirurgicala este corelata cu tipul leziunii, alegandu-se intre sutura sau rezectia lobara.

Leziunile traheo-bransice in traumatisme toracice

Sunt relativ rar intalnite, cu o incidenta cuprinsa intre 1,5-3% din totalul traumatismelor toracice si au fost semnalate atat in cadrul plagilor penetrante cat si in unele contuzii severe. Se constata o crestere continua a frecventei, datorita agresiunilor tot mai dese soldate cu plagi prin arme albe sau de foc. In cazul traumatismelor toracice inchise, sediul de predilectie se afla la 2,5 cm in vecinatatea carinei. Aparitia leziunilor traheo-bronsice denota un impact violent cu agentul traumatic si de aceea se asociaza in mod frecvent cu fracturi sternale, in peste 80% din cazuri, fracturi vertebrale cervicale, leziuni pericardice, ale vaselor mari sau esofagiene.

Compresiunea spontana si brutala a toracelui, in sens antero-posterior, determina deplasarea laterala a ambilor plamani, precum si aparitia fortelor de forfecare la nivelul carinei cu ruptura consecutiva a acesteia. O alta leziune reprezentativa la nivelul traheei consta in ruptura liniara longitudinala a traheei, cauzata de cresterea brusca a presiunii din interiorul acesteia in traumatismul toracic cu glota inchisa. Leziunile de la nivelul traheei cervicale se manifesta prin dispnee care poate ajunge pana la insuficienta respiratorie grava, stridor, disfonie, hemoptizie, emfizem subcutanat cervical. Daca traumatismul afecteaza traheea toracica, simptomatologia depinde de topografia leziunii si comunicarea cu mediastinul sau spatiul pleural. Pneumopericardul a fost rar semnalat, iar aparitia unui pneumotorax masiv sau refractar in urma unui traumatism toracic, poate ridica suspiciunea unei leziuni traheo-bronsice.

In 10% din cazuri, traumatismele inchise determina leziuni minore, mai dificil de descoperit, ceea ce explica diagnosticul tardiv, sugerat de prezenta sepsisului sau atelectaziei din stadiul de strictura a cailor aeriene. Leziunile datorate plagilor sunt diagnosticate precoce, datorita explorarii cu usurinta a acestora.

Prin radiografia toracica se poate evidentia pneumomediastinul, pneumotoraxul, emfizemul cutanat sau atelectazia pulmonara secundara obstructiei, iar bronhoscopia este recomandata ca fiind cea mai utila metoda de exploarare, indicata in pneumotorax refractar, pneumomediastin, hemoptizie si dispnee, atelectazie, emfizem subcutanat. In general, leziunile traheo-bronsice se rezolva chirurgical prin diferite metode, in functie de localizarea leziunii, stadiul evolutiv al acesteia si eventual complicatiile aparute. In cazul leziunilor izolate se remarca un prognostic bun, ceea ce nu se poate spune si despre situatiile, mult mai frecvente totusi, in care segmentul traheo-bronsic este interesat in cadrul unor leziuni mai extinse. La 35% din pacientii cu plaga traheala deznodamantul este tragic, jumatate din acestia pierzandu-si viata chair in prima ora de la producerea traumatismului.

Leziunile cordului si vaselor mari in traumatisme toracice

Traumatismele deschise ale cordului sunt, in mod frecvent, consecinta agresiunilor prin arme albe sau de foc. Cand intereseaza peretele miocardic partial se numesc nepenetrante, cand strabat toata grosimea miocardului se numesc penetrante, iar cand strabat un segment cardiac in totalitate se numesc transfixiante. Dintre cele patru compartimente, ventriculul drept este cel mai expus traumatismelor penetrante, iar atriul stang este cel mai rar lezionat. Leziunile superficiale posttraumatice si socul hemoragic, care nu poate fi atenuat prin manevrele de resuscitare, sau semnele tamponadei cardiace sunt cele mai concludente pentru confirmarea diagnosticului. In unele cazuri, semnele tamponadei cardiace compensate sunt mai dificil de evidentiat, si astfel, diagnosticul este pus tardiv in stadiul de decompensare. Rareori, simptomatologia este interpretata de triada Beck, ce asociaza hipotensiune, diminuarea zgomotelor cardiace si hiperpresiune venoasa centrala cu distensia jugularelor, iar mai frecvent, exceptand cazurile de hipovolemie, este intalnit semnul Kussmaul, sugerat prin cresterea presiunii venoase centrale in inspir. Ecocardiografia poate pune in evidenta acumularea de sange intrapericardic, colapsul atrial sau ventricular, fiind astfel suficient de utila in procesul diagnostic. Punctia pericardica efectuata in urgenta este vitala in caz de tamponada cardiaca, iar toracotomia de resuscitare este recomandata la pacientii aflati in soc, fara efect la resuscitarea volemica sau la cei aflati in stop cardiac. In sala de operatie, se urmareste corectarea leziunilor si eventual extragerea corpului strain.

Traumatismele inchise ale cordului se datoreaza in 65% din cazuri accidentelor rutiere, iar din totalitatea traumatismelor toracice severe se remarca cu o incidenta de 15%, exitusul fiind confirmat in aproximativ jumatate din cazuri. Leziunile sunt consecinta decelerarii din timpul traumatismului, ce comprima cordul intre stern si coloana vertebrala si, astfel, pot aparea la nivelul pericardului, miocardului, arterelor coronare, valvulelor sau septurilor.
In functie de severitatea traumatismului, contuzia miocardica poate fi reprezentata de o simpla echimoza epicardica sau printr-o necroza intinsa. In 80% din cazurile de ruptura cardiaca, exitusul survine la locul accidentului, in rest, pacientii se prezinta cu soc hemoragic sau tamponada cardiaca. In ruptura pericardului exista posibilitatea hernierii cordului, iar lezarea arterelor coronare determina ischemie si infarct miocardic. Leziunile valvulelor se manifesta clinic prin insuficienta valvulara.

Traumatismele vaselor mari reprezinta aproximativ 12% din totalitatea traumatismelor vasculare si sunt produse de plagi penetrante sau traumatisme toracice inchise, in urma carora fragmentele osoase fracturate lezeaza arterele brahiocefalica, carotida sau subclaviculara. La examinarea clinica se poate constata lipsa pulsului la nivelul membrului superior sau pe partea gatului corespunzatoare leziunii, paralizie de plex brahial, fracturi de clavicula sau ale coastelor 1 si 2, hematoame laterocervicale sau supraclaviculare cu evolutie rapida, fenomene de soc hemoragic. Pneumomediastinul sau hemopneumotoraxul este prezent doar in cazul unei plagi penetrante. Pentru confirmarea diagnosticului, la pacientii stabili hemodinamici se recurge la angiografie sau computer tomograf cu substanta de contrast, iar tratamentul constituie de cele mai multe ori o urgenta chirurgicala.

Leziunile aortei apar prin compresia brusca a sternului si claviculei pe coloana vertebrala sau prin aparitia unei forte de forfecare intre bulbul aortei si aorta descendenta in decursul decelerarii si sunt reprezentate, in mod frecvent, printr-un pseudoanevrism sau, mai rar, printr-o disectie de aorta. Sunt intalnite in accidentele aviatice sau rutiere, conform unor statistici, utilizarea centurii de siguranta scade riscul de leziune aortica de la 54% la 39%. In 85% din cazuri, leziunea aortei intereseaza toate straturile sale si astfel se explica hemoragia masiva si decesul consecutiv, imediat la locul accidentului. Daca adventicea ramane integra, pacientii au sansa sa supravietuiasca, dezvoltand in continuare instabilitate hemodinamica si risc de 50% sa sangereze masiv in urmatoarele 48 de ore. La nivel global, leziunile aortice ocupa locul secund, in urma leziunilor craniocerebrale, intr-un clasament al cauzelor de deces prin traumatisme inchise. Localizarea predilecta a leziunii, in 90-95% din cazuri, este la nivelul istmului aortic, acest segment fiind relativ fix, iar in 5% din cazuri, pacientii se prezinta cu leziuni multiple ale aortei.

Simptomele clinice variaza in raport cu sediul si amploarea leziunii si astfel, pacientii pot acuza durere retrosternala sau intrascapulara, dispnee, hemotorax stang, fenomene de tamponada cardiaca, edem la baza gatului, hipertensiune si suflu sistolic schimbator. Daca in traumatism este interesata si coloana vertebrala sau in urma ischemiei secundare, paraplegia poate completa tabloul clinic. Prin radiografia toracica standard se pune in evidenta atat absenta conturului net al butonului aortic cat si largirea mediastinului. La pacientii stabili hemodinamic se administreaza beta-blocante pentru diminuarea variatiilor tensionale in peretele aortic, iar la pacientii instabili hemodinamic este recomandat tratamentul chirurgical.

Leziunile esofagului in traumatisme toracice

Reprezinta mai putin de 1% din totalitatea traumatismelor ce necesita spitalizare, incidenta lor fiind corelata cu topografia organului, situat profund, in mediastinul posterior, bine protejat in aceasta regiune. Importanta traumatismelor esofagiene deriva din continutul in flora aeroba si anaeroba a organului sau din posibilitatea de reflux gastric acid. Perforatiile sunt de cele mai multe ori cauzate de manevrele endoscopice, in special daca esofagul prezinta leziuni preexistente, iar plagile intereseaza mai frecvent esofagul cervical, fiind cel mai expus segment al acestuia la agresiunile prin arme albe sau de foc. In traumatismele toracice inchise, leziunile pe esofag sunt consemnate in 0,1% din totalitatea cazurilor, dar sunt grevate cu o rata de mortalitate crescuta, datorita diagnosticului care in general este pus tadiv. Durerea cervicala, accentuata prin flexia gatului sau odinofagie, disfonie, stridor, tuse, emfizem subcutanat sunt simptome care sugereaza prezenta leziunii la nivelul esofagului cervical. Daca traumatismul intereseaza esofagul toracic, pacientul se confrunta cu durere retrosternala, frecvent cu iradiere spre gat sau umar, dispnee si, in mod caracteristic, disfagie, iar diagnosticul se pune, de regula, tardiv, in prezenta sindromului febril, din cadrul unei mediastinite. Leziunile esofagului abdominal asociaza dispneea si durerea pleurala cu simptomatologia peritonitei. Prin endoscopia digestiva superioara se repereaza aproximativ 60% din leziuni, de regula fiind omise leziunile de dimensiuni mici, care pot fi decelate prin esofagografie. Rata de mortalitate prin ruptura de esofag toracic este evaluata la 35-50%, de aproximativ patru ori mai mare decat in cazul rupturilor de esofag cervical.

Infectiile toracelui

Infectia sternotomiei mediane este asociata cu o incidenta anuala de 1-3% in marile centre de chirurgie toracica si este cauzata de bacili gram-pozitivi, Staphylococcus epidermidis in 75% din cazuri, Staphylococcus aureus, si bacili gram-negativi, Pseudomonas. Simptomatologia nu este complexa, semnalandu-se febra, leucocitoza, instabilitate sternala, colectie purulenta retrosternala. Rata mortalitatii este apreciata la 50%, aceasta valoare fiind deprimata cu cat diagnosticarea se face mai precoce. Se complica frecvent cu dehiscenta plagii si mediastinita.

Abcesul parietal toracic este caracteristic atat spatiului subpectoral cat si regiunii subscapulare. Este marcat etiologic de Staphylococcus aureus, dar poate aparea si in prezenta germenilor gram-negativi. Febra, starea generala alterata si semnele locale sunt tipice oricarui abces. Tratamentul consta in drenajul colectiei purulente si antibioterapie.

Abcesul rece parietal este determinat de bacilul Koch si apare frecvent in tuberculoza pulmonara nodulara periferica. Debutul este insidios si se remarca alterarea starii generale, stari subfebrile, inapetenta si scadere in greutate, iar local se constata durere moderata si fluctuenta, daca abcesul este superficial, sau consistenta renitenta, daca abcesul este localizat mai profund. Tegumentul nu se prezinta congestionat, iar abcesul evolueaza trenant si frecvent spre fistulizare. Examenul radiologic, punctia si examenul bacteriologic confirma diagnosticul, iar tratamentul poate fi medical sau chirurgical in functie de gravitatea situatiei.

Gangrena parietala toracica reprezinta infectia necrozanta a tesuturilor moi si se manifesta frecvent in urma unui empiem netratat sau a unui traumatism toracic ce implica si distructia tesuturilor. Din lichidul purulent au fost izolati germeni precum Bacteroides melaninogenicus si Streptococcus viridans. Tratamentul consta in debridare si antibioterapie.

Empiemul pleural netratat corespunzator evolueaza spre fistula pleuro-bronsica, cu deschiderea in caile respiratorii, sau fistula pleuro-cutanata, cu deschiderea la exterior, denumit si empiem de necesitate. Tratamentul acestuia se reduce la corectarea afectiunii de baza, iar, in general, drenarea empiemului pleural rezvolva si empiemul de necesitate.

In complicatiile empiemului pleural se inscriu si infectiile necrozante extensive, de genul fasceitei necrozante, care poate aparea la nivelul peretelui toracic prin contiguitate din regiunea cervicala, de la unele abcese perifaringiene. Se caracterizeaza prin distructia musculara, iar germenii implicati sunt Streptococcus milleri si Bacteroydes. In aproximativ o treime din cazuri, infectia nu raspunde la tratament si evolueaza rapid catre exitus. Distructia musculaturii peretelui toracic a fost semnalata si in cadrul sindromului Boerhaave, in urma pleurotomiei.

Costocondritele extensive sunt infectiile cartilajului hialin avascular, aparute de cele mai multe ori postoperator sau posttraumatic. Printre agentii etiologici identificati se numara Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Nocardia. Daca infectia se gaseste la nivelul ultimelor cartilaje costale, care sunt fuzionate intre ele, interventia chirurgicala este efectuata mai dificil. De asemenea, au fost raportate cazuri cand infectia s-a propagat prin intermediul apendicelui xifoid dintr-o parte a toracelui in alta. Febra moderata si semnele tipice locale de colectie supurativa sunt simptomele caracteristice, iar fistulizarile sunt cele mai frecvente complicatii aparute.

Osteomielita extensiva este asociata frecvent cu toracotomiile postero-laterale sau se poate manifesta in urma unui drenaj deschis al unui empiem. Simptomatologia este caracteristica infectiilor acute, semnalandu-se febra, stare generala alterata si fenomene locale, durere si fluctuenta.

Dintre infectiile micotice cu manifestari care se pot reflecta la nivelul peretelui toracic se numara actinomicoza si nocardioza. De asemenea, cu o frecventa extrem de rara, a fost semnalat si chistul hidatic toracic cu localizare parietala.

Tumorile peretelui toracic

Din aceasta categorie fac parte neoformatiile primitive sau metastatice ale scheletului toracic sau ale tesuturilor moi din constitutia peretelui toracic. 2% pare a fi incidenta tumorilor primitive de perete toracic, din care peste 50% sunt de parti moi, insa se constata variatii mari de la o statistica la alta. Totusi, oricare ar fi frecventa reala, trebuie precizat ca elementele clinice sau de laborator, la prima vedere, nu evidentiaza o diferentiere certa intre tipul benign sau malign al tumorii si astfel, toate formatiunile tumorale trebuie considerate de natura maligna, pana cand se va dovedi contrariul, prin diverse cercetari mai amanuntite. Simptomatologia este dominata de durere si formatiune palpabila la nivel toracic. De regula, disconfortul este relativ usor de suportat, motiv pentru care pacientii se prezinta frecvent in stadii avansate.

Tumorile benigne ale partilor osoase

Osteocondromul este intalnit in 50% din totalitatea tumorilor benigne costale, ocupand astfel primul loc ca frecventa in randul acestora. Statisticile indica o frecventa de trei ori mai mare la sexul masculin. Dezvoltarea tumorii incepe din copilarie si devine dureroasa pe masura ce creste in dimensiuni sau cand se malignizeaza.
In 15% din cazuri, tumora osoasa benigna se prezinta sub forma condromului, intalnit cu predilectie la nivelul jonctiunii costocondrale. Statisticile indica o distributie egala intre sexe, iar pe scara varstei nu se constata particularitati semnificative de frecventa. Clinic se caracterizeaza printr-o formatiune indolora, ce progreseaza relativ lent in dimensiuni, uneori sub aspect lobular. Diferentierea intre condrom si condrosarcom nu se poate face pe datele clinice si radiologice si astfel, condroamele trebuie considerate maligne si rezolate prin extirpare chirurgicala.
Osteomul este mai rar intalnit reprezentat printr-o formatiune dura, fixa, bine delimitata.
Tumora cu mieloplaxe este frecventa in randul femeilor. Determina distructia osului si evolueaza cu durere, iar la palapare se evidentiaza o formatiune moale. Tratamentul presupune indepartarea chirurgicala a coastei afectate.
Displazia fibroasa este o afectiune chistica, predilecta portiunii postero-laterale a coastelor si se prezinta ca o tumora indolora, ce progreseaza lent in dimensiuni. Intereseaza in mod egal ambele sexe, iar dezvoltarea sa incepe din perioada copilariei, frecventa maxima intalnindu-se intre 5-20 ani. Displazia fibroasa este caracteristica sindromului Albright, alaturi de pigmentarea in pete a pielii si pubertatea precoce la fete. Tratamentul presupune rezectie costala limitata.
Granulomul eozinofilic se grupeaza frecvent cu boala Letterer-Siwe si boala Hand-Schuller-Christian sub denumirea de histiocitoza X. Localizarea la nivelul coastelor se remarca in 10% din cazurile de histiocitoza X, situatii in care poate fi confundata cu osteomielita, datorita febrei si hiperleucocitozei manifestate.

Tumorile maligne ale partilor osoase

Mielomul este intalnit in aproximativ 35% din totalitatea cazurilor de neoplazie a scheletului toracic. Este caracteristic decadelor 5-6 de viata, iar 65% dintre pacienti sunt de sex masculin. Tabloul clinic include durere, care poate fi resimtita chiar si in absenta formatiunii palpabile. De asemenea, se constata anemie, VSH crescut, electroforeza proteinelor modificata, hipercalcemie si proteine Bence-Jones in urina. In mod frecvent, apare fractura patologica, ce reprezinta uneori elementul cheie care determina investigatiile clinice si radiologice necesare pentru stabilirea diagnosticului de mielom.
Condrosarcomul se evidetiaza in 30% din totalul tumorilor maligne osoase ale peretelui toracic. Varsta medie de debut se incadreaza intre deceniile 3-4 de viata, iar statisticile indica frecventa mai crescuta in randul barbatilor. Clinic, se constata o formatiune tumorala dura si dureroasa, cu progresie rapida in dimensiuni. Extinderea zonala a tumorii poate fi confirmata prin examinarea computer tomografica. Metastazele apar tardiv, iar rezectia larga este asociata cu o rata de supravietuire la 10 ani de 97%.
Sarcomul Ewing se remarca in 12% din malignitatile scheletului toracic, iar 65% din ele apar la populatia sub 20 ani, cu un raport intre sexe, barbati/femei, de 2/1. Evolutia tumorii este rapida, iar pacientii prezinta durere, anemie, hiperleucocitoza, VSH crescut, stare generala alterata. Odata cu cresterea rapida are loc si metastazarea, consemnata in 30-75% din cazuri, si astfel, rezvolvarea chirurgicala nu este tocmai indicata. Totusi, sarcomul Ewing este radiosensibil si asociat cu o rata de supravietuire la cinci ani de 40-50%.
Sarcomul osteogenic reprezinta 6% din totalul malignitatilor componentei osoase a peretelui toracic. In general, evolueaza mai agresiv, comparativ cu condrosarcomul si este grevat de un prognostic sumbru. Apare la populatia tanara, in special la baieti, tumora creste rapid in dimensiuni si este dureroasa. De regula, tesuturile moi adiacente sunt infiltrate tumoral, si ca atare, excizia tumorii se face impreuna cu acestea. Rata de supravietuire la cinci ani este apreciata la 20%.

Tumorile benigne ale partilor moi

Din aceasta categorie fac parte lipoamele, fibroamele, tumorile cu celule gigante, tumorile neurogene si hemangioamele. Toate au indicatie chirurgicala de rezectie locala, neprezentand particularitati la acest nivel.
Tumorile desmoide localizate la nivelul cutiei toracice reprezinta 40% din totalul lor. Sunt distribuite in mod egal pe sexe si apar intre 20-40 ani. Importanta acestor formatiuni tumorale consta in faptul ca pot infiltra plexul brahial si vasele gatului sau se pot extinde in cavitatea pleurala, determinand deplasarea elementelor mediastinale. De asemenea, prezinta risc de malignizare si tendinta la recurenta, in caz de extirpare necorespunzatoare.

Tumorile maligne ale partilor moi

Histiocitomul fibros reprezinta cea mai frecventa neoplazie de perete toracic intalnita in chirurgia toracica. Varsta de debut variaza in intervalul 50-70 ani, cu o usoara predominanta masculina, 60% din cazuri. Este nedureroasa si progreseaza lent, iar la femei s-a constat ca sarcina reprezinta un factor accelerator in evolutia tumorii. Are proprietatea de a se extinde prin contiguitate de-a lungul fasciilor sau fibrelor musculare si este asociata cu o rata de recurenta importanta. Chimioterapia si iradierea sunt ineficiente, motiv pentru care rezectia larga ramane singurul tratament. Rata de supravietuire la cinci ani este evaluata la 38%.
Rabdomiosarcomul ocupa pozitia secunda in clasamentul frecventei, dupa histiocitomul fibros, si reprezinta o tumora profunda, localizata la nivelul muschilor striati ai peretelui toracic, nedureroasa, dar cu evolutie rapida spre necroza. Se manifesta in general la copii de sex masculin, indica rezectia larga, iar la cinci ani, rata de supravietuire poate ajunge la 70%.
Liposarcomul este caracteristic adultilor, in special barbatilor ce au depasit pragul 40 ani. Recurenta locala este cunoscuta si ca atare se practica excizia larga. Chimioterapia si radioterapia nu au efect satisfacator, iar rata de supravietuire la cinci ani atinge valoarea de 60%.
Neurofibrosarcomul are ca punct de plecare un nerv intercostal. Este frecvent intalnit la adulti si in 50% din cazuri se asociaza cu boala Recklinghausen. Tratamentul presupune excizia chirurgicala.
Leiomiosarcomul apare in 65% din cazuri la femei, in perioada adulta. Se caracterizeaza prin evolutie rapida cu metastaze si recurenta locala. Este indicata excizia larga.

Metastazele parietale toracice

Sunt cele mai frecvent intalnite fenomene tumorale ale peretelui toracic, depasind ca incidenta tumorile primitive, fie ele benigne sau maligne.
Carcinomul bronho-pulmonar se extinde direct la peretele toracelui in 2-8% din cazuri. Rata de recurenta locala sau regionala a cancerului mamar este apreciata intre 5-25%, recidiva producandu-se din metastazele ganglionilor limfatici din jurul arterei toracice interne sau direct din tesuturile moi ale peretelui toracic. In proportie mai redusa, la adult au fost semnalate metastaze la nivelul peretelui toracic in cancerul de rinichi, prostata, tiroida sau colon.