Duodenul

Autor:

Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire in care chimul gastric este evacuat din stomac pentru continuarea digestiei, acesta asigurand relatii fiziologice de importanta majora cu canalul coledoc si ductul pancreatic.

Anatomia duodenului

Spre deosebire de segmentele urmatoare ale intestinului subtire, duodenul este fixat la peretele abdominal, aderenta acestuia fiind dobandita secundar, inca din stadiile initiale ale dezvoltarii ontogenetice, prin intermediul mezoduodenului.
Duodenul masoara aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de cerc, cu concavitatea orientata spre stanga ce cuprinde capul pancreasului si portiunile terminale ale ductelor hepato-pancreatice. Calibrul sau variaza, micsorandu-se progresiv pe masura ce trecerea catre jejun este realizata. Limita de separatie dintre stomac si duoden este redata de santul duodenopiloric, in care se plaseaza inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicata de unghiul duodenojejunal, duodenul situandu-se astfel in intregime supraombilical. La acest nivel este mentinut in pozitie de presa abdominala, exercitata de peretii abdominali prin contractia muschilor constituienti, precum si prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers si dispozitivului hepato-pancreatic, formatiunilor neurovasculare si muschiului suspensor al duodenului.
Sistemul digestiv și anatomia duodenului

Sistemul digestiv și anatomia duodenului



Conform traiectului sau, duodenul este subimpartit in patru segmente. Portiunea superioara este segmentul incipient al duodenului, cel mai dilatat, motiv pentru care este denumit si bulbul duodenal, ce delimiteaza inferior hiatusul lui Winslow. Se intinde pe aproximativ 5 cm, intre santul duodenopiloric, corespunzator vertebrei L1 si flexura duodenala superioara, corespunzatoare colului vezicii biliare. De la acest nivel, duodenul descinde pe flancul drept al vertebrelor L2 si L3 pana la extremitatea inferioara a rinichiului drept, unde se incurbeaza, formand flexura duodenala inferioara, ce marcheaza limita distala a portiunii descendente, incrucisata anterior de insertia mezocolonului transvers. In continuare, traiectul duodenului este reprezentat de portiunea orizontala care trece transversal pe flancul stang al coloanei vertebrale, de unde urca la nivelul vertebrei L2, descriind portiunea ascendenta, delimitata sub mezocolonul transvers de flexura duodenojejunala.

Configuratia interioara este dominata de plicile circulare Kerkring si vilozitatile intestinale ce caracterizeaza intestinul subtire. Pe peretele posterior al duodenului descendent, in partea mediala se gaseste plica longitudinala a duodenului, individualizata de traiectul ductelor coledoc si pancreatic, care se deschid la extremitatea inferioara a plicei prin intermediului papilei duodenale mari sau ampula lui Vater. Superior de aceasta, de asemenea la nivelul plicii longitudinale, se deschide ductul pancreatic accesor in papila duodenala mica.

Din punct de vedere histologic, duodenul este alcatuit din cele patru tunici caracteristice tractului digestiv abdominal: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Acestea se prezinta la nivelul duodenului identic stuctural si functional cu restul intestinului subtire. Particularitatile sunt evidentiate de tunica seroasa, denumita si peritoneul duodenului, care se comporta diferit in raport cu situatia traiectoriala a duodenului si tunica submucoasa, in care sunt prezente glandele Brunner, ce confera acestui segment esentialitatea histologica.
Jumatatea incipienta a bulbului duodenal este situata complet intraperitoneal, in rest duodenul este extraperitoneal, seroasa captusind numai fata anterioara a acestuia. In vecinatatea duodenului, sunt identificate o serie de recesuri formate de peritoneul de la acest nivel, precum recesul duodenal superior si inferior, recesul paraduodenal si retroduodenal.
Glandele Brunner descresc numeric de la nivelul papilei duodenale mari. Acestea sunt formate din celule mucoase si prezinta cate un canal excretor care traverseaza mucoasa pentru a se deschide intr-o glanda Lieberkuhn.

Vascularizatia duodenului

Circulatia arteriala este asigurata de artera gastroduodenala, care emite arterele pancreaticoduodenale superioare si artera mezenterica superioara, din care pleaca arterele pancreaticoduodenale inferioare. Acestea formeaza doua arcade in jurul capului pancreatic, din care se desprind o suita de ramuri arteriale atat pentru duoden cat si pentru pancreas. La nivelul bulbului duodenal, sangele arterial ajunge si prin arterele supraduodenale si retroduodenale, desprinse de asemenea din artera gastroduodenala.
Circulatia venoasa o acompaniaza pe cea arteriala, drenajul final fiind preluat de vena porta.
Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hepatici si celiaci.

Inervatia duodenului

Inervatia extrinseca este asigurata de fibrele vegetative simpatice si parasimpatice, provenite in cea mai mare parte din plexul celiac, iar inervatia intrinseca este pusa in evidenta de plexurile mienteric Auerbach si submucos Meissner.

Raporturile duodenului

Portiunea superioara
Anterior
lobul patrat al ficatului si colul vezicii biliare
Posterior vestibulul bursei omentale (medial) si ductul coledoc, vena porta, artera gastroduodenala (lateral)
Superior insertia omentului mic
Inferior capul pancreasului si omentul mare

Portiunea descendenta
Anterior
fata viscerala a ficatului, vezica biliara, extremitatea dreapta a colonului transvers (segmentul supramezocolic) si ansele jejunale (segmentul submezocolic)
Posterior fata anterioara a rinichiului drept si pediculul renal (prin intermediului fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz)
Medial (stanga) capul pancreasului si ductele hepato-pancreastice
Lateral (dreapta) ficatul (segmentul supramezocolic) si colonul ascendent (segmentul submezocolic)

Portiunea orizontala
Anterior
insertia mezenterului si vasele mezenterice superioare
Posterior coloana vertebrala, aorta si vena cava inferioara (prin intermediul fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz)
Superior capul pancreasului
Inferior ansele intestinului subtire

Portiunea ascendenta
Anterior mezocolonul transvers
Posterior vasele genitorenale drepte
Medial (dreapta) aorta, procesul uncinat pancreatic si radacina mezenterului
Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si marginea mediala a rinichiului stang (la o distanta variabila)

Flexura duodenojejunala
Superior
radacina mezocolonului transvers si fata inferioara a pancreasului
Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si rinichiul stang
Medial (dreapta) vertebra L2
Posterior stalpul stang al diafragmului

Fiziologia duodenului

Duodenul reprezinta locul unde bila si sucul pancreatic se alatura sucului intestinal. Astfel, la acest nivel se initiaza digestia intestinala, a carei desfasurare este facilitata de motricitatea intestinala, prin care ulterior chimul gastric este transformat in chil intestinal, particulele alimentare fiind supuse proceselor de degradare si absorbtie.

Digestia

Functia secretorie este valorificata la nivelul duodenului in principal de secretia glandelor Brunner caracteristice acestui segment din intestinul subtire si de secretia sucului intestinal.
Glandele Brunner secreta un lichid bogat in mucus si bicarbonat, responsabil cu protejarea mucoasei duodenale de actiunea peptica a sucului gastric concomitent cu neutralizarea aciditatii continului gastric expulzat in duoden. Secretia este demarata de prezenta factorilor mecanici si chimici care actioneaza asupra mucoasei duodenale, de factori nervosi, prin intermediul fibrelor vagale, si de factori hormonali, precum secretina sau colecistochinina. Simpaticul anuleaza efectul protector al functionalitatii glandelor Brunner, prin inhibarea activitatii acestora.
Glandele Lieberkuhn sunt caracteristice intregului intestin subtire si responsabile cu elaborarea si secretia sucului intestinal, absorbit imediat de vilozitatile intestinale, avand un pH alcalin de 6,5-7. Activitatea enzimatica a sucului intestinal este relativ neglijabila, enzimele hidrolitice fiind prezente la nivelul polului apical al enterocitelor, printre cele mai importante numarandu-se:
- peptidazele intestinale, care catalizeaza scindarea peptidelor, rezultate sub actiunea enzimatica gastrica si pancreatica, pana la aminoacizi;
- zaharidazele, a caror activitate degradeaza dizaharidele, prezente la acest nivel, in monozaharide, precum glucoza sau fructoza;
- lipaza intestinala, care descompune lipidele in acizi grasi si glicerol.

Functia motorie a duodenului

Asigura transportul maselor alimentare catre jejun si amestecul acestora cu sucurile digestive, contribuind astfel la desfasurarea procesului de digestie. Stimularea receptorilor din peretele duodenal, odata cu inaintarea chimului gastric conduce la reglarea permanenta a activitatii motorii in raport cu cantitatea si calitatea continutului intestinal, prin manifestarea miscarilor de segmentare si peristaltice specifice intregului intestin subtire. Miscarile segmentare se caracterizeaza prin aparitia unor inele de contractie care impart un segment intestinal intr-o serie de segmente mai mici, favorizand amestecul continutului intestinal cu sucurile digestive concomitent cu deplasarea acestuia catre jejun. Miscarile peristaltice se caracterizeaza prin succesiunea undelor de contractie si relaxare periodica, intervenind in propulsia masei alimentare in special postalimentar, fiind declansate prin stimularea reflexului gastroenteric si a receptorilor de la acest nivel prin prezenta alimentelor.

Absorbtia la nivel duodenal

Structura interna a duodenului, reprezentata prin valvulele conivente, vilozitatile intestinale precum si microvilozitatile marginii „in perie” a enterocitelor maresc suprafata de contact cu continutul intestinal, facilitand procesul de absorbtie digestiva, desfasurata in proportie de 90% la nivelul intregului intestin subtire. Principalele substante nutritive, proteinele, glucidele si lipidele sunt absorbite sub forma produsilor simpli rezultati in urma descompunerii lor sub actiunea enzimelor digestive, aminoacizi, monozaharide si respectiv acizi grasi. Absorbtia apei este realizata prin difuziune si osmoza, iar sodiul si calciul prin mecanisme active, spre deosebire de clor, a carui absorbtie este indeplinita prin difuziune pasiva.

Patologia duodenala - semne si simptome asociate

Conform localizarii anatomice, la intersectia secretiilor bilopancreatice si intestinale, functionalitatea duodenului este marcata de initierea si indeplinirea pe cat posibil a digestiei si absorbtiei intestinale. Tulburarile de desfasurare a acestor functii la acest nivel sunt de cele mai multe ori consecinta afectiunilor care vizeaza duodenul, descriindu-se astfel patologia duodenala, manifestata prin simptome locale, digestive, durere, greata si varsaturi, dereglari de tranzit intestinal, precum si simptome generale, cefalee, astenie, vertij, scadere ponderala.

Staza sau dischinezia duodenala

Presupune modificarile motorii si de tonus ale duodenului, fara participarea considerabila a factorilor organici primitivi sau generatori de inflamatii. Incidenta stazei duodenale este fixata la 21%, fiind corelata deseori cu parazitoze (in 33% din cazuri), in special cu lamblia, afectiuni gastrice (24%), precum ulcere, gastrite, afectiuni hepatobiliare (19%), boli intestinale (14%) sau nevroze (7%). Tabloul clinic este dominat de sindromul dispeptic duodenal, manifestat prin greturi, deseori matinale, dureri nespecifice, senzatie de plenitudine abdominala, eructatii. De asemenea, sunt identificate si simptome generale, caracterizate prin anxietate, stari subfebrile, subicter scleral, astenie psihica, scadere ponderala.

Diverticulii duodenului

Diverticulii la acest nivel intereseaza in special persoanele cu varsta de peste 50 ani, incidenta fiind usor dominata de sexul feminin. Duodenul descendent este cel mai frecvent afectat, in 65% din cazuri. Simptomatologia variaza in functie de localizare, manifestandu-se deseori cu dureri ce iradiaza catre hipocondrul drept si fenomene biliare, precum retentie biliara sau icter. In cazul complicatiilor, diverticulii duodenali conduc la compresiune duodenala, diverticulita, colangita, pancreatita, ulceratii duodenale sau degenerescente maligne, in situatii exceptionale.

Duodenita

Este asociata cu mucoasa duodenala congestionata, friabila, care poate prezenta eroziuni, ce conduc la reducerea lumenului. Astfel, duodenita infatiseaza inflamatia acuta sau cronica a mucoasei duodenale, determinand simptome variate in functie de forma inflamatiei.
Duodenita acuta este evidentiata de obicei prin greata si varsaturi alimentare si biloase, dureri abdominale, insotite de sensibilitate difuza epigastrica, periombilicala, hipocondrica dreapta, la care se adauga starile febrile, diareea si uneori hipotensiune arteriala, colaps.
Duodenita cronica solitara este corelata cu o simptomatologie obisnuita dispeptica, gastritica, nervoasa sau uneori latenta.
Duodenita cronica de acompaniament este cea mai frecvent intalnita, prezentand un tablou clinic polimorf, in functie de afectiunea care o conditioneaza. Astfel, se diferentiaza:
Duodenita asociata cu ulcerul duodenal este individualizata de inflamatia mucoasei duodenale adiacente leziunii ulceroase, manifestata deseori prin sindromul dispeptic ulceros.
Duodenita asociata cu gastritele atrofice se instaleaza in urma dezvoltarii florei bacteriene la acest nivel, fenomen favorizat de hipoclorhidricitate, iar in cazurile hiperclorhidrice, procesul inflamator este consecinta actiunii persistente a acidului asupra mucoasei duodenale.
Duodenita asociata cu afectiuni hepatobiliare reuneste sub acelasi tabloul clinic, manifestari duodenale, reprezentate prin greata, dureri, apetit inconsecvent si simptome biliare, caracterizate prin gust amar, icter, frisoane si febra.
Duodenita asociata cu afectiuni pancreatice, precum neoplazii sau pancreatite, se desfasoara prin compresiune, tractiune si staza, care intereseaza mucoasa duodenala.
Duodenita parazitara este de cele mai multe ori cauzata de lambliaza, iar simptomele includ dureri in epigastru si hipocondrul drept, diaree, greata si varsaturi, balonari si fenomene de malabsorbtie selectiva. De asemenea, in strongiloidoza, larvele declanseaza inflamatia cand se depun in criptele Lieberkuhn, iar anchilostomiaza localizata la nivelul duodenului poate conditiona inflamatia si malabsorbtia.
Boala Crohn in 1-2% din cazuri se poate manifesta sub forma duodenitei granulomatoase, fiind asociata cu localizari gastrice si jejuno-ileale. La nivelul duodenului intereseaza bulbul si portiunea ascendenta.
De asemenea, duodenita se poate asocia si cu diverticuli duodenali, afectiuni ale stomacului operat, enteropatii cronice, administrarea unor medicamente sau etilismul cronic.

Periduodenita

Consta in inflamatia seroasei duodenale cauzata de prezenta unor procese ulceroase, tumorale, diverticulare sau in urma interventiilor chirurgicale efectuate la acest nivel. Simptomele sunt de regula influentate de afectiunea de baza, prezentand particularitati in ceea ce priveste manifestarea durerii. Astfel, in cazul ulcerului duodenal, durerea evolueaza continuu, pierzandu-si regularitatea si caracterul periodic, iar in cazul duodenitelor, diverticulilor sau tumorile benigne, instalarea periduodenitei este marcata de dureri localizate periombilical cu sensibilitate la palpare, in epigastru sau hipocondru drept, intensificate, de la un simplu discomfort pana la manifestarea colicilor, prin alimentatie sau schimbarile de pozitie. Greata si varsaturile sunt de asemenea evidentiate.
Stenoze duodenale reprezinta ingustarea variabila a lumenului duodenal care genereaza tergiversarea tranzitului si un tablou clinic diversificat in functie de localizarea stenozei. Astfel, stenozele supravateriene sunt dominate de dureri epigastrice si varsaturi, la care se adauga denutritia si deshidratarea, direct proportionale cu severitatea stricturii, precum si hipocloremie, hipovolemie, hipoproteinemie. Stenozele subvateriene determina stare generala alterata, insotita de dureri tolerabile, senzatie de planitudine, ameteala, greata, varsaturi si dereglari vasomotorii exprimate prin paloare, tahicardie, bufeuri de caldura.

Ulcerul duodenal

Reprezinta defectul mucoasei duodenale, superficial sau profund, caracterizat printr-un infilitrat de tip inflamtor acut sau cronic, de obicei de dimensiuni mai mici decat cel gastric. La nivel global, ulcerele gastrice si duodenale afecteaza aproximativ 10% din populatie, insa cel duodenal este de 2-3 ori mai frecvent, interesand cu precadere persoanele cu varsta trecuta de 40 ani. Raportul dintre barbati si femei este de 2,2, mediul urban fiind predominant. Cele mai multe ulcere duodenale dezvolta sindromul peptic ulceros, caracterizat prin durere tardiv postalimentara, greturi si uneori varsaturi. La examinarea abdomenului se evidentiaza durere la 1 cm superior si la dreapta de ombilic, insa sensibilitatea poate fi resimtita pe arii mai mari insotita de aparare musculara. Cele mai importante complicatii ale ulcerelor includ episoadele hemoragice, in aproximativ 20% din cazuri, perforatii ulceroase, situatie in care ulcerele duodenale anterioare pot perfora liber in cavitatea peritoneala si stenoza duodenala.

Tumorile maligne si benigne duodenale

La nivel global, tumorile maligne si benigne duodenale sunt descoperite in urma biopsiilor in proportie de 0,7%, cele benigne fiind usor predominante, cu origine epiteliala si glandulara, adenoame, brunneriene, polipi adenomatosi si de origine conjunctiva, precum fibroame, lipoame, leiomioame. Tumorile maligne, incidente in 0,3% din cazuri, se dezvolta sub forma adenocarcinoamelor (90% din cazuri) si sarcoameloe (10%). Tablul clinic este caracterizat prin latenta si polimorfism, tumorile fiind descoperite deseori in urma unei examinari radiologice sau endoscopice ori sunt diagnosticate tardiv cand intervin in dereglarea tranzitului duodenal, cand apar hemoragii prin eroziuni vasculare sau in cazul metastazelor prin extensie la organele din vecinatate. De altfel, pacientii pot acuza dureri localizate epigastric si periombilical, de intensitate variabila si fara un orar specific. In 50% din cazuri apar hemoragii care genereaza vertij prin anemie si uneori hematemeza si melena. In stadii avansate se instaleaza sindromul de obstructie, ce poate avea sediul supravaterian mimand stenoza pilorica sau situat in portiunile orizontala si ascendenta, manifestand simptomatologia caracteristica ocluziei de intestin subtire. De asemenea, tabloul clinic este completat de tulburari ale tranzitului intestinal, greata, balonari postalimentare, scadere ponderala si uneori icter.

Evaluare duoden - diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului, in urma semnelor si simptomelor manifestate si corelate cu tabloul clinic unei afectiuni duodenale, se pot desfasura urmatoarele investigatii:
- istoricul afectiunilor duodenale, examenul fizic obiectiv;
- examen radiologic, duodenografie hipotona;
- tubaj duodenal;
- examen citobacteriologic, biopsie duodenala
- duodenoscopia;
- analiza sangelui, hemoleucograma si VSH.

Proceduri specifice pentru duoden

Duodenostomie crearea comunicatiei dintre duoden si exteriorul organismului.
Duodenojejunostomie anastomoza chirurgicala dintre duoden si jejun.
Duodenotomie incizia chirurgicala a duodenului.
Duodenorafie sutura unei plagi la nivelul duodenului.
Duodenoplastie reconstruirea chirurgicala a duodenului.

Data actualizare: 14-05-2013 | creare: 15-09-2012 | Vizite: 70971
Bibliografie
1. Etapa intestinala a digestiei - I.T. Exarcu - Fiziologia si fiziopatologia digestiei, 1982, pag. 381
2. Duodenul - V. Papilian - Anatomia omului, vol. 2, editia 6, pag. 93
3. Intestinul subtire - B. Gheorghescu - Gastroenterologie clinica, 1982, pag. 156
4. Stomacul si duodenul, Intestinul subtire si gros - M. Grigorescu, O. Pascu - Tratat de gastroenterologie clinica, vol. 1, 1996, pag.247, pag. 383
5. Duodenal Anatomy - Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, link: http://emedicine.medscape.com/article/1898874-overview#a1
6. Duodenum - Wikipedia, The Free Encyclopedia, link: http://en.wikipedia.org/wiki/Duodenum

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
 
intră pe forum
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK