Limfa

Limfa se defineşte ca fiind un lichid transparent sau alb-gălbui ce este transportat prin intermediul sistemului limfatic (vasele limfatice, ganglionii limfatici şi spaţiile intercelulare) având drept scop circulaţia unei mari varietăţi de substanţe ȋntre ţesuturi şi sistemul sanguin.

Anatomia sistemului limfatic

Sistemul limfatic este alcătuit din:
• Un sistem complex de capilare ce colectează limfa de la diferite organe şi ţesuturi;
• Un sistem elaborat de vase ce colecteză şi conduc limfa de la nivelul capilarelor la nivelul venelor gâtului şi anume: la nivelul confluării dintre vena jugulară internă stângă şi subclaviculara stângă pentru ductul toracic şi confluarea dintre vena jugulară internă dreaptă şi subclaviculara dreaptă pentru ductul limfatic drept;
• Organe limfoide şi noduli (ganglioni) limfatici ce sunt localizaţi pe traiectul vaselor colectoare şi au drept scop filtrarea limfei şi ȋmbogăţirea ei cu limfocite.

Limfa

provine din plasma sanguină şi se formează datorită presiunii coloid-osmotice, fiind ȋmpinsă prin peretele capilar la nivel interstiţial. Este bogată ȋn nutrienţi, hormoni, oxigen, toxine şi produşi de degradare celulară şi pe măsură ce se acumulează este preluată şi ȋndepărtată pe calea vaselor limfatice, ajunge la nivelul nodulilor limfatici şi se reȋntoarce la nivelul sistemului venos.

Capilarele limfatice

sunt vase ce prezintă un perete subţire ce se termină ȋn fund de sac şi sunt alcătuite din:

- Un strat de celule endoteliale aplatizate lipsite de fenestraţii şi fascii ocludente, limfa trecând printre celulele endoteliale;
- Lamina bazală;
- Microfibrile ce au drept scop menţinerea deschisă a capilarelor şi ataşarea lor la ţesutul conjunctiv din jur.

Vasele limfatice

sunt extrem de fragile, straturile lor fiind uneori translucide. Ele sunt ȋntrerupte din loc ȋn loc de porţiuni ȋngustate, traiectul lor având aspect nodular. Acest aspect este determinat de prezenţa valvelor, ȋn mod similar venelor.
Ȋn ceea ce priveşte structura parietală, aceasta este similară venelor (intimă, medie, adventice) pentru vasele limfatice mari.
Intima este subţire, transparentă, uşor elastică şi este alcătuită dintr-un strat de celule endoteliale ce este susţinut de o membrană elastică.
Media este alcătuită dintr-un strat muscular neted şi fibre elastice distribuite transversal.
Adventicea este alcătuită din fibre musculare netede cu dispoziţie longitudinală sau oblică ce se ȋntrepătrund cu fibre conjunctive de la nivelul ţesuturilor ȋnconjurătoare.
Valvele de la nivelul vaselor limfatice sunt alcătuite din ţesut fibros ȋmbrăcat de ţesut endotelial. Ȋn ceea ce priveşte forma, valvele sunt semilunare şi sunt ataşate prin intermediul marginii convexe la nivel parietal, marginile concave fiind libere şi poziţionate ȋn sensul fluxului limfatic. De obicei, valvele sunt localizate sub formă de perechi, una ȋn faţa celeilalte, ȋnsa uneori se pot identifica şi anomalii, ȋn special ȋn apropierea anastomozelor. La nivelul vaselor limfatice, spre deosebire de vene, valvele sunt localizate la intervale mai mici, iar numărul lor creşte ȋn apropierea organelor limfoide, la nivelul vaselor limfatice cervicale şi ale membrelor superioare.

Pe traiectul vaselor limfatice se pot identifica ganglionii limfatici ce au rol ȋn filtrarea limfei şi ȋmbogăţirea acesteia cu limfocite.

Ganglionii limfatici

sunt organe limfoide ȋncapsulate ce sunt localizate pe traiectul circulaţiei limfoide şi prezintă două feţe: una convexă, la nivelul căreia pătrund limfaticele aferente, una concavă şi un hil, la nivelul căruia se găsesc vasele limfatice eferente, venele şi arterele ce vascularizează ganglionul.
Aceştia sunt ȋncapsulaţi de ţesut conjunctiv ce prezintă numeroase prelungiri ce pătrund ȋn interiorul ganglionului, transformându-se ȋn septuri incomplete ce au drept scop compartimentarea limfoganglionului.
Stroma este compusă din fibre de reticulină la nivelul cărora se găsesc celule reticulare ce pot fi ȋmpărţite ȋn patru tipuri:
• celule reticulare de tip fibroblastic;
• celule reticulare macrofagice;
• celule foliculare dendritice;
• celule dendritice interdigitate.
Parenchimul este alcătuit din aglomerări de ţesut limfoid, prezentând două regiuni: una corticală, ce se ȋmparte ȋn superficială şi profundă (paracorticală) şi una medulară. La nivelul parenchimului sunt recunoscute antigenele din limfă şi se iniţiază răspunsul imun.
Corticala superficială prezintă numeroase formaţiuni nodulare ce sunt reprezentate de foliculii limfatici ce se pot ȋmpărţi ȋn primari şi secundari.

Foliculii limfatici primari prezintă:
• limfocite B;
• limfocite T helper;
• celule dendritice foliculare;
• macrofage.

Foliculii limfatici secundari prezintă două zone:
• mantaua de limfocite B, celule reticulare şi macrofage şi
• un centru clar (germinativ) ce reprezintă un răspuns imun ce se desfăşoară la nivel ganglionar.
La nivelul medularei se pot identifica două tipuri de structuri şi anume:
• cordoanele medulare ce conţin limfocite B şi T, plasmocite şi leucocite şi
• sinusuri limfatice medulare.

Circulaţia limfatică se realizează prin vasele limfatice aferente ce ajung la nivelul capsulei, o străbat până la nivelul sinusului marginal (subcapsular), de aici limfa pătrunde la nivelul sinusurilor corticale (perifoliculare) ce se găsesc ȋn continuarea celor subcapsulare. La nivelul corticalei profunde, sinusurile dispar, după care reapar la nivelul medularei, acestea fiind largi, situate ȋn jurul cordoanelor. Limfa va ajunge la nivelul vaselor limfatice eferente prin care va părăsi ganglionul.
Fiecare limfoganglion primeşte limfă de la un anumit segment al corpului, motiv pentru care mai sunt denumiţi şi ganglioni sateliţi, iar la nivelul lor sunt ȋndepărtate antigenele prin intemediul macrofagelor. Orice infecţie determină formarea a numeroşi centri germinali la nivelul cărora se realizează o proliferare celulară intensă, limfoganglionii mărindu-şi dimensiunile.
Funcţiile ȋndeplinite de aceştia sunt reprezentate de realizarea apărării nespecifice prin intermediul macrofagelor şi găzduirea sediilor răspunsului inflamator specific (limfopoieza de la nivelul centrului germinal).

Splina

este ţesutul limfoid cu dimensiunile cele mai mari din organism şi conţine cea mai mare cantitate de fagocite. Prezintă o capsulă alcătuită din ţesut conjunctiv dens de la nivelul căreia se desprind septuri ce prezintă traiectul ramificaţiilor arterei splenice şi nervi, ȋmpărţind astfel incomplet splina.
Parenchimul splenic este reprezentat de noduli albicioşi ce poartă denumirea de pulpa alba şi o zonă bogat vascularizată, ce poartă denumirea de pulpa roşie.
Pulpa albă este alcătuită din aglomeraţii limfoide reprezentate de tecile periarteriolare şi corpusculi splenici (Malpighi). Ȋntre cele două componente se poate identifica zona marginală ȋn alcătuirea căreia intră sinusuri, ţesut limfoid. La acest nivel se găsesc numeroase antigene, macrofage, celule prezentatoare de antigen.
Pulpa roşie este alcătuită dintr-o reţea de sinusoide venoase asociate cu ţesut limfoid lax, formând astfel cordoane splenice ce mai poartă denumirea şi de cordoanele Billroth ce conţin limfocite, plasmocite, macrofage, celule reticulare, fibre reticulare, elemente sanguine.
Stroma este citofibrilară şi este alcătuită din: fibre de reticulină la nivelul cărora se găsesc celule reticulare ce pot fi ȋmpărţite ȋn patru tipuri:
• celule reticulare de tip fibroblastic;
• celule reticulare macrofagice;
• celule foliculare dendritice;
• celule dendritice interdigitate.

Splina are un rol esenţial ȋn producerea de:
- limfocite activate prin proliferarea şi diferenţierea acestora la nivelul pulpei albe;
- plasmocite;
- anticorpi, ȋn urma proceselor de apărare specifică.
De asemenea este implicate şi ȋn procesele de apărare nespecifică ce se realizează prin intermediul macrofagelor ce fagocitează microorganismele, funcţionând asemenea unui filtru pentru fluxul sanguin.

Amigdalele

reprezintă aglomeraţii de ţesut limfoid care spre deosebire de splină şi ganglionii limfatici, nu sunt complet ȋncapsulate.

Amigdalele pot fi de mai multe tipuri:
• palatine;
• tubare;
• faringeană a lui Luschka;
• linguală.

Amigdalele palatine sunt organe limfoide pereche, două la număr şi se pot identifica la nivelul orofaringelui. Sunt acoperite de ţesut epitelial stratificat pavimentos nekeratinizat ce trimite 10-20 de invaginări denumite cripte.
Parenchimul este alcătutit din foliculi limfatici, iar stroma este alcătuită din lamina proprie a cavităţii bucale.
Amigdala faringiană a lui Luschka este localizată la nivelul peretelui posterior al nazofaringelui şi este acoperită de un ţesut epitelial de tip respirator. Spre deosebire de amigdalele palatine, la nivelul acestora criptele sunt absente.
Amigdalele linguale sunt localizate la nivelul bazei limbii şi sunt acoperite de un ţesut epitelial stratificat pavimentos nekeratinizat.

Pe langă aceste organe limfoide mai există şi un ţesut limfoid difuz ce poarta denumirea de ţesut limfoid difuz asociat mucoaselor (MALT).
MALT poate fi ȋmpărţit ȋn:
• GALT sau ţesut limfoid difuz asociat tractului gastro-intestinal;
• BALT sau ţesut limfoid difuz asociat arborelui bronşic.

Fiziologia sistemului limfatic

Sistemul limfatic reprezintă o modalitate alternativă de transport a lichidului de la nivelul interstiţiului la nivelul sistemului sanguin. Prin intermediul limfei sunt transportate proteine şi particule mari de la nivelul spaţiului tisular. Acest circuit al proteinelor din interstiţiu la nivelul sistemului sanguin este foarte important, absenţa lui determinând rapid decesul.
Limfa se formează din lichidul interstitial şi circulă prin vasele limfatice. Lichidul interstitial conţine proteine ȋn concentraţie de aproximativ 2 g/dl, ȋnsă există şi variaţii ȋn funcţie de ţesut: la nivelul ficatului concentraţia proteinelor putând să ajungă şi la 6 g/dl, iar la nivel intestinal la 3-4 g/dl.
Prin intermediul sistemului limfatic se absoarbe cea mai mare cantitate de substanţe nutritive de la nivelul tractului gastrointestinal.
Circulaţia limfatică este răspândită asemenea arborelui sanguin ȋn ȋntreg organismul, toate ţesuturile prezentând canale limfatice speciale ce au drept scop drenajul lichidului ȋn exces de la nivelul sapţiului interstiţial. Există câteva excepţii reprezentate de porţiunea superficială a pielii, endomisiului muscular, sistemul osos şi sistemul nervos central, la nivelul cărora limfaticele sunt absente. La acest nivel funcţia canalelor limfatice este preluată de nişte ducte mai speciale ce poartă denumirea de perilimfatice (la nivelul lor va circula lichidul interstitial). Lichidul va drena ulterior la nivelul vaselor limfatice, iar ȋn cazul sistemului nervos central, lichidul va drena la nivelul lichidului cefalorahidian şi prin intermediul acestuia la nivelul sistemului sanguin.
Toate limfaticele din porţiunea inferioară a corpului vor drena la nivelul ductului toracic, acesta ajungând ulterior să ajungă la nivelul sistemului sanguin venos la nivelul intersecţiei dintre vena jugulară internă stângă şi vena subclaviculară stângă.
Ȋn ceea ce priveşte porţiunea cefalică stângă, anumite regiuni toracice şi membrul superior stâng, limfaticele vor drena la nivelul ductului toracic.
Pentru porţiunea cefalică şi cervicală dreaptă, membrul superior drept şi anumite porţiuni toracice drepte, limfa va drena la nivelul ductului limfatic drept ce se va vărsa ȋn sistemul sanguin venos, la nivelul intersecţiei dintre vena jugulară internă dreaptă şi vena subclaviculară drepată.
Ductul toracic transportă aproximativ 120 ml de limfă pe oră, ceea ce reprezintă pentru ȋntreaga zi aproximativ 2-3 litri.

Există anumiţi factori ce influenţează debitul limfatic şi anume:
• Presiunea hidrostatică interstiţială - determină cresterea de 10 ori a debitului limfatic la valori cuprinse ȋntre -6,3 mmHg şi zero;
• Presiunea sângelui capilar;
• Presiunea oncotică a plasmei;
• Presiunea oncotică interstiţială;
• Permeabilitatea capilară.

Rolurile circulaţiei limfatice

Circulaţia limfatică realizează drenajul lichidului interstiţial, reglând presiunea interstiţială şi recuperând totodată proteinele, menţinând astfel o concentraţie scăzută ȋn interstiţiu a proteinelor. Funcţia principală a sistemului limfatic este de a readuce ȋn circulaţie excesul de lichid interstitial şi de a transporta particulele de mari dimensiuni din interstiţiu ȋn sânge.
Ȋn ceea ce priveşte sistemul limfatic de la nivel intestinal, la acest nivel capilarele limfatice joacă un rol esenţial ȋn absorbţia nutrimentelor, ȋn special al lipidelor. De fapt, cele două funcţii pricipale şi anume drenarea lichidului interstiţial şi recuperarea proteinelor se ȋntrepătrund, o presiune oncotică scăzută ȋn intestiţiu limitând fluidul ȋn exces filtrat prin intermediul capilarelor sanguine ce ar trebui să ajungă tot la nivelul circulaţiei sanguine prin sistemul limfatic.

Semne şi simptome associate

Un simptom frecvent ȋntâlnit ȋn patologia limfaticelor este limfedemul.

Limfedemul

are multiple etiologii şi poate fi clasificat ȋntr-un limfedem primar şi unul secundar.
Ȋn ceea ce priveşte limfedemul primar, acesta poate fi ȋmpărţit ȋn limfedem congenital, limfedem precoce şi limfedem tardiv. Limfedemul primar poate fi determinat de obstrucţia, hipoplazia sau agenezia vaselor limfatice şi este deseori asociat cu sindrom Noonan, sindromul Turner, limfangiomiomatoza, limfangiectazia intestinală şi se ȋntâlneşte mai frecvent la sexul feminin decât la cel masculin. Limfedemul congenital se caracterizează prin faptul că apare imediat după naştere, cel precoce prin faptul că debutează la pubertate, iar cel tardiv se instalează dupa vârsta de 35 de ani. Limfedemul congenital poate fi ȋntâlnit mai frecvent ȋn cadrul unor aglomerări familiale, fiind vorba de forma familială a acestuia ce constituie boala Milroy.
Ȋn privinţa limfedemului secundar, acesta apare secundar obstrucţiei canalelor limfatice anterior normale. Una din cauzele cele mai frecvente este limfangita bacteriană recurentă determinată ȋn special de streptococci. Ȋnsă, pe plan mondial se poate spune că cea mai frecventă cauză de limfedem este filarioza urmată de:
• tumori precum neoplasmul de prostată şi limfomul;
• radioterapia şi tratamentul chirurgical al neoplasmului de sân (pot determina instalarea limfedemului la nivelul membrului superior);
• alte etiologii mai puţin frecvente sunt reprezentate de tuberculoză, limfogranulomatoza venerică, artrita reumatoidă, dermatita de contact, sarcina.
Limfedemul, odată instalat, nu este un simptom ce coexistă cu durerea, principala cauză de prezentare a pacientului la doctor fiind senzaţia de greutate la nivelul membrului respectiv, ȋn special când este localizat la nivelul membrului inferior, şi datorită efectului estetic al acestuia.
Ȋn stadiile incipiente, limfedemul este moale, depresibil şi lasă godeu. Odată cu cronicizarea acestuia devine dur, fibors, membrul respectiv căpătând un aspect lemnos. Semnul godeului lipseşte, membrul respectiv fiind deformat, cu dispariţia conturului normal.

Limfangiectazia

este un alt simptom prezent ȋn patologia sistemului limfatic şi se defineşte ca fiind o dilatare a vaselor limfatice ce poate fi dobândită sau congenitală. Ȋn cazul limfangiectaziei congenitale, aceatsta apare consecutiv unor anomalii la nivelul vaselor limfatice şi se poate identifica cel mai frecvent la nivelul membrelor, ȋnsă ȋn cazul limfangiectaziei dobândite, apariţia acesteia este ȋn interrelaţie cu prezenţa unui obstacol la nivelul vaselor limfatice ce determină dilatarea ȋn amonte a vasului limfatic.

Limfangita

se identifică prin apariţia unor cordoane roşietice dureroase la nivelul tegumentelor şi se defineşte ca fiind o infecţie de natură bacteriană a vaselor limfatice ce apare cel mai frecvent ȋn urma unei infecţii streptococice de la nivelul tegumentelor, şi mult mai rar ȋn urma unei infecţii determinate de stafilococ.
Simptomele ce ȋnsoţesc procesul inflamator al limfangitei sunt reprezentate de:
• Frisoane;
• Febră;
• Adenopatie localizată;
• Alterarea stării genrale;
• Cefalee;
• Inapetenţa;
• Dureri musculare (mialgii);
• Cordoane roşietice la nivelul zonei afectate;
• Durere la nivelul zonei afectate.
Ȋn momentul efectuării examenului clinic, se vor evalua adenopatia, leziunile asociate zonei afectate, după care se vor efectua:
• Biopsie sau o cultură de la nivelul zonei infectate;
• Hemoculturi pentru a se identifica o eventuală diseminare sanguină a infecţiei.

Adenopatia

sau mărirea de volum a nodulilor limfatici este alt simptom ȋntâlnit ȋn patologia sistemului limfatic şi nu numai.
Pot fi afectaţi unul sau mai mulţi noduli limfatici, mărirea de volum apărând datorită creşterii numărului de limfocite şi celule reticuloendoteliale sau prin infiltarerea cu celule neoplazice a acestora. Adenopatia poate fi localizată sau generalizată, cea generalizată fiind de obicei cauzată de procese precum:
• Infecţii bacteriene sau virale;
• Patologia inflamatorie a ţesuturilor ȋnconjurătoare ariei ganglionare;
• Patologia endocrină;
• Neoplasmul.
Adenopatia localizată apare cel mai frecvent datorită unor infecţii sau traumatisme ce afectează numai aria corespunzătoare adenopatiei.

Ȋn mod normal, nodulii limfatici sunt de mici dimensiuni, uneori nepalpabili (ȋn special la copii), mobili atât pe planurile superficiale cât şi pe planurile profunde, nedureroşi. Dacă dimensiunea lor depăşeşte 1 cm ȋn diametru, există motive de ȋngrijorare. Ei pot deveni dureroşi, iar pielea adiacentă poate fi eritematoasă, sugerând o leziune de drenaj, sau pot fi aderenţi la planurile profunde sau superficială, dureroşi sau nu, sugerând o patologie malignă.

Principalele cauze ale adenopatiilor:
1. Occipitale:
• Infecţii diverse;
• Rujeolă;
• Infecţii ale scalpului;
• Dermatită seboreică;
2. Auriculare:
• Erizipel;
• Herpes zoster;
• Infecţii;
• Rubeolă;
• Carcinom celular scoamos;
• Chalazion;
• Tularemia.
3. Cervicale:
• Boala zgârieturii de pisică;
• Neoplasm cu localizare facială sau orală;
• Infecţii;
• Mononucleoză;
• Rubeolă;
• Tireotoxicoză;
• Amigdalită;
• Tuberculoză;
• Varicelă.
4. Submaxilare şi submandibulare
• Fibroză chistică;
• Infecţii dentare;
• Gingivită;
• Glosită;
• Infecţii.
5. Supraclaviculare:
• Infecţii;
• Neoplazii.
6. Axilare:
• Cancer de sân;
• Infecţii;
• Limfom;
• Mastită.
7. Inghinale şi femurale:
• Carcinom;
• Infecţii;
• Limfogranulomatoză venerică;
• Sifilis.
6. Poplitee:
• Infecţii.

Patologie asociată

Patologia asociată cu adenopatie este reprezentată de:
• Boli infecţioase virale: mononucleoza infecţioasă, hepatita infecţioasă, herpes simplex, rubeolă, rujeolă, varicelă, zona zoster, keratoconjunctivita epidemică;
• Boli infecţioase bacteriene: infecţii streptococice, stafilococice, boala zgârieturii de pisică, bruceloza, tuberculoza, sifilisul primar şi secundar, lepra, difteria, tularemia;
• Boli infecţioase fungice: coccidiomicoza, histoplasmoza;
• Boli infecţioase parazitare: toxoplasmoza, filarioza, leishmanioza;
• Boli infecţioase rickettsiale: tifos exantematic;
• Boli infecţioase imunologice: poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă juvenilă, dermatomiozita, sindromul Sjogren, ciroza biliară primitivă;
• Boli maligne: hematologice (boala Hodgkin, leucemia limfatică acută, leucemia limfatică cronică, limfon non-Hodgkin), metastatice din diferite afectări primare;
• Boli endocrine precum hipertiroidismul;
• Alte patologii: sarcoidoza, boala Kawasaki, limfadenita dermatologică, boala Castelman, histiocitoza x.

Patologie asociată cu limfedem secundar:
• Cea mai frecventă patologie este filarioza determinată de Wuchereria Bancrofti;
• Arsurile;
• Chirurgia vasculară;
• Ligatura venoasă;
• Infiltrarea neoplazică;
• Tratamentul radioterapic al neoplasmelor.

Evaluarea clinică

La examinarea clinică a unui pacient, evaluarea nodulilor limfatici este un pas esenţial, ce nu trebuie omis niciodată. Ȋnainte de a se realiza examinarea fizică propriu-zisă, pacientul va fi ȋntrebat dacă a observat apariţia unei proeminenţe (umflături), dacă aceasta este localizată unilateral sau bilateral, dacă „umflătura” respectivă este eritematoasă (roşie), dură, dureroasă sau mobilă. Totodată pacientul va fi ȋntrebat de patologia inflamatorie prezentă recent sau alte patologii asociate. De asemenea este esenţial ca pacientul să fie ȋntrebat dacă a efectuat biopsii ȋn trecut, prezenţa acestora putând indica antecedente personale de neoplasm.
La examenul nodulilor limfatici se palpează toate grupele ganglionare pentru a se putea identifica o adenopatie extinsă (dacă aceasta există) sau adenopatiile localizate la nivelul unor anumite arii. Palparea se realizează pe grupe limfatice, prin mişcări circulare şi verificând mobilitatea pe planurile superficiale şi profunde. Orice modificare a dimensiunii, consistenţei, prezenţa durerii sau a eritemului se va nota ȋn fişa pacientului. De asemenea, ȋn cadrul examnului clinic se va palpa şi percuta splina. La copii, trebuie identificată hiperplazia limfoidă fiziologică, ce nu are semnificaţie patologică, la palpare, nodulii hipertrofiaţi având diametrul de aproximativ de 3 mm, ȋn special la nivelul regiunii occipitală şi axilară, şi de 1 cm la nivelul regiunilor cervicală şi inghinală

Se vor palpa grupele ganglionare ȋn următoarea ordine:
• Nodulii occipitali;
• Nodulii retroauriculari şi preauriculari;
• Nodulii submaxilari şi submandibulari;
• Nodulii cervicali superifciali anteriori şi posteriori;
• Nodulii supra şi subclaviculari;
• Nodulii axilari şi subscapulari;
• Nodulii epitrohleari;
• Nodulii inghinali superficiali superiori şi inferiori;
• Nodulii poplitei.

Ȋn ceea ce priveşte limfedemul, acesta poate fi identificat de obicei la nivelul membrelor, mai frecvent la nivelul membrelor inferioare, şi poate fi descries ca fiind moale, depresibil (lasă godeu), deformant, iar odată cu trecerea timpului devine dur, lemnos.

Ȋn cazul limfangitei, consecutiv examenului clinic se poate identifica forma clinică a acesteia, putând fi clasificată astfel:
• Limfangita reticulară ce afectează reţeaua limfatică superficială;
La examenul clinic se poate observa edemul ce se extinde la nivelul ţesutului conjunctiv de la nivelul abdomenului, membrelor, ȋnsoţit de durere, eritem şi stare generală influenţată.
• Limfangita tronculară ce apare prin evoluţia formei reticulare;
La examenul clinic se identifică pe lângă edem şi limfadenita, iar la nivelul traiectului vaselor limfatice sunt prezente focare de supuraţie reprezentate de necroze, fistule, abcedarea nodulilor limfatici afectaţi. Poate evolua spre septicemie.
• Limfangita cronică este localizată cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare şi reprezintă o tulburare cronică a circulaţiei limfatice ȋnsoţită de modificări trofice precum elefantiazisul (limfedem cu modificări tegumentare reprezentate de ȋngroşări şi induraţii).

Evaluare paraclinică

Pacienţii vor fi evaluaţi paraclinic pentru a se putea identifica cauza adenopatiei, limfangitei sau limfedemului.

Ȋn cazul limfedemului, pentru elucidarea cauzei sunt utile:
• Ecografia abdominală şi pelvină pentru identificarea unor leziuni obstructive reprezentate cel mai frecvent de neoplasme diverse;
• Limfangiografia se realizează prin cateterizarea unui vas limfatic distal şi injectarea unei substanţe de contrast;
• Limfoscintigrafia ce se realizează prin injectarea unei substanţe ce conţine tehneţiu marcat radioactiv la nivelul ţesutului celular subcutanat de la nivelul extremităţii afectate;
Acestea din urmă sunt rareori utilizate, iar scopul lor este de a putea diferenţia limfedemul primar de cel secundar, ȋn cel primar canalele limfatice fiind absente sau hipoplazice, pe când ȋn cazul limfedemului secundar, canalele limfatice sunt dilatate, iar prin intermediul acestor investigaţii nivelul obstrucţiei poate fi identificat.

Ȋn cazul pacienţilor cu limfedem la nivelul membrelor inferioare este foarte importantă educaţia acestora, ȋngrijirea corespunzătoare a picioarelor fiind esenţială pentru evitarea apariţiei limfangitei recurente. Pentru aspectul cartonat al pielii se utilizează unguente ce vor hidrata tegumentele. Se poate utiliza şi profilaxia cu antibiotice. Poziţia proclivă a membrelor inferioare va diminua edemul de la nivelul acestora, de asemenea putând fi utilizaţi şi ciorapi compresivi ce vor reduce limfedemul ce se accentuează ȋn poziţie ortostatică.

Pentru identificarea cauzei limfangitei, la explorarea paraclinic specific sunt realizarea de culturi de la nivelul leziunilor asociate sau chiar biopsie, iar ȋn cazul unei suspiciuni de diseminare hematogenă a germenilor, se pot realiza chiar şi hemoculturi.

Ȋn cazul adenopatiilor, la explorararea paraclinică se vor realiza următoarele investigaţii:
• Hemoleucograma;
• Electroforeza proteinelor;
• Reactanţii de fază acută reprezentaţi de: VSH, proteina C reactivă, fibrinogen;
• IDR la tuberculină;
• ELISA sau Western Blot pentru identificarea virusului HIV;
• Radiografie toracică;
• Investigaţii serodiagnostice caracteristice etiologiei suspectate;
• Echografie abdominală;
• Computer tomograf abdominal;
• Puncţie medulară sau ganglionară;
• Biopsie ganglionară ȋn momentul ȋn care nu se poate identifica etiologia prin investigaţiile uzuale.
Coroborând aceste investigaţii se va stabili cauza locală sau generală ce a determinat apariţia adenopatiei.