Bazinul osos normal

Bazinul osos normal. Bazinul obstetrical. Pelvisul minor
Terminologie: pelvis mic sau pelvis minor, denumit si excavatie pelvina, bazin dur, bazin obstetrical sau cavitate pelvina.

Anatomia bazinului normal

Bazinul osos este un canal format din doua parti telescopate:
- canalul extern dur sau canalul osos, format din: oasele iliace, sacru si coccis, unite anterior prin simfiza pubiana si posterior prin simfizele sacro-iliace. Articulatiile de tip simfizar sunt sustinute de ligamente, din acest motiv mobilitatea fiind foarte redusa.
- canalul intern moale, format din: colul uterin, vagin si inelul vulvar.
Din punct de vedere anatomic este greu de definit bazinul normal ca fiind bazinul ideal, acesta trebuie ca prin forma si dimensiuni sa permita trecerea capului fetal.

Localizarea bazinului osos: intre coloana vertebrala si membrele inferioare, prin acestea transmitand greutatea corpului la sol. Situat sub linia terminalis este implicat direct in mecanismul nasterii.
Forma bazinului este de trunchi con, orientat cu baza mare superior.

Fata endopelvina a bazinului este impartita de linii nenumite in doua portiuni:
1. Marele bazin sau pelvisul fals este format de fosele iliace interne de pe fata interna a celor doua oase coxale si nu are interes obstetrical.
2. Micul bazin sau bazinul obstetrical:
- forma de trunchi de con cu baza mare orientata superior.
- doua fete: externa-exopelvina, interna-endopelvina.
- patru pereti: anterior, posterior, laterali. Peretii sunt inegali, posterior au inaltimea de 12 cm diminuandu-se treptat, anterior ajung sa masoare 4-5 cm la nivelul simfizei pubiene, iar peretii laterali sunt convergenti in jos.

Fata endopelvina a canalului dur este formata din:
- posterior: fata anterioara a sacro-coccisului, concava de sus in jos.
- lateral: fata interna a spinelor sciatice si corpul ischioanelor.
- anterior: fata posterioara a corpurilor pubiene si simfizei pubiene, avand sub marginea superioara proeminenta numita culmenul retropubian al lui Crouzat.

Canalul dur este delimitat superior si inferior de stramtoarea superioara, respectiv inferioara, intre care se gaseste escavatia pelvina.
Cele 3 etaje ale micului bazin:
- orificiul de intrare-stramtoarea superioara cilindrica.
- excavatia cu rol esential in mecanismul de rotatie, datorita dimensiunilor superioare capului fetal.
- orificiul inferior al bazinului a lui Farabeuf.

Pentru a cunoaste mecanismul nasterii este necesara cunoasterea detaliilor anatomice ale stramtorilor si excavatiei.

A. Stramtoarea superioara

1. Definitie: stramtoarea superioara reprezinta portiunea de angajare a prezentatiei.

2. Delimitarea stramtorii superioare: dinspre posterior spre anterior: promontoriu, marginea anterioara a aripioarei sacrate, articulatia sacro-iliaca, linia nenumita, eminenta ileo-pectinee, creasta pectineala, marginea superioara a simfizei pubiene.
Tinand cont de faptul ca elementele care delimiteaza stramtoarea superioara nu se afla toate la acelasi nivel, datorita faptului ca promontoriu si simfiza pubiana se afla situate mai sus decat planul liniilor nenumite, mai multi autori considera ca stramtoarea superioara este canalul (cu inaltimea de 1,5 cm) delimitat de planul ce trece la nivelul promontoriului si marginii superioare a simfizei pubiene si inferior prin planul liniilor nenumite, plan in care se descrie diamentrul antero-posterior „adevarat”.

3. Elementele anatomice ale stramtoriii superioare:
a) simfiza pubiana: prezinta la nivelul fetei posterioare o proemnenta denumita: tubercului lui Crouzat. De la acest nivel pana la marginea inferioara a simfizei se gaseste o portiune de 1,3 cm. Grosimea maxima a simfizei este de 12 mm, limita de: 5-22 mm (necesar pentru calcularea diametrelor utile).
Simfiza pubiana poate fi orientata normal, redresata sau mult inclinat inainte, asociindu-se cu modificari de inclinare a pelvisului.
b) promontoriul (unghiul lombo-sacrat): unghiul format intre cea de-a 5-a vertebra lombara si baza sacrumului. Varful acestui unghi este orientat anterior si este cuprins intre 110-150°. Poate suferi o serie de modificari situandu-se deasupra sau sub planul liniilor nenumite.

4. Diametrele si axele stramtorii superioare

a) diametrele sagitale sau antero-posterioare:
- diametrul promonto-suprapubian: conjugata anatomica delimitata de promontoriu si marginea superioara a simfizei pubiene avand o lungime de 11 cm.
- diametrul promonto-retropubian: diametrul util al lui Pinard, numita si conjugata vera uneste promontoriul si tuberculul retropubian a lui Crouzat, cu o lungime de 10, 5-11 cm.
- diametrul promonto-subpubian: numit si conjugata diagonalis este delimitat de promontoriu si marginea inferioara a simfizei pubiene masurand 12 cm.
- diametrul antero-posterior „adevarat” a fost descris de Caldwell si Moloy, situat in planul liniilor nenumite, plan la care stramtoarea superioara formeaza un cerc osos complet. Determinarea dimensiunilor acestui diametru nu poate fi realizata clinic, doar radiologic si are o medie de 12 cm. Acest diametru este delimitat de liniile ce prelungesc anterior si posterior liniile nenumite si ajung anterior la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, iar posterior la nivelul fetei anterioare a vertebrei sacrate S1.
Aceste diametre antero-posterioare pot suferi modificari in functie de situatia celor doua extremitati ale sale. In regiunea posterioara pot aparea modificari reprezentate de sacralizare sau lomarizare completa sau incompleta, iar in portiunea anterioara pot fi modificate de gradul de inclinare a simfizei pubiene.

b) diametrele transversale:
- diametrul transversal maxim uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor nenumite, masurand 13-13,5 cm. Este mai apropiat de simfiza decat de promontoriu, deci este situat mai anterior. Nu este utilizat de prezentatie datorita proeminentei promontoriului.
- diametrul transversal median sau util: situat la egala distanta intre simfiza si promontoriu, unind cele doua puncte de pe liniile nenumite. Imparte stramtoarea superioara in doua arcuri egale si masoara 12-12,8 cm. Arcul anterior trece prin exremitatile diametrului transvers median si simfiza pubiana si are raza de 6,5 m. Arcul posterior, aflat in spatele diametrului transvers este impartit de promontoriu in doua elipse secundare ce reprezinta ariile de angajare. Axul acestor elipse se intinde de la nivelul eminentei ileo-pectinee si articulatia sacro-iliaca reprezintand diametrele oblice.

c) diametrele oblice: in numar de doua unesc eminenta ileo-pectinee cu articulatia sacro-iliaca de partea opusa.
Diametrul oblic stang este denumit si diametrul oblic I si masoara 12, 5 cm, iar diametrul oblic drept, denumit si diametrul II, masoara 12 cm si este deosebit de important pentru ca este folosit in angajarea prezentatiei. Pentru a pastra simetria bazinului, intre cele doua diametre oblice nu trebuie sa existe o diferenta mai mare de 1 cm. In cazul prezentatiei oblice, sinusul sacro-cotiloidian reprezinta partea posterioara a ariei de angajare.

5. Forma stramtorii superioare:
Forma este variabila in functie de limitele fiziologice, cunoscandu-se faptul ca factorii patogenici (rahitism, leziuni vertebrale, leziuni ale articulatiei coxo-femurale) actioneaza determinand modificari ale bazinului normal si in acelasi timp si a stramtorii superioare, iar aceste modificari influenteaza intr-un grad variabil prognosticul de nastere.
In absenta factorilor patogeni anamnestici, bazinul ar trebui sa fie normal, iar prognosticul obstetrical sa fie bun. Totusi chiar si in aceasta situatie, bazinul poate fi inadecvat din punct de vedere obstetrical datorita formei care este mai mult sau mai putin favorabila unei nasteri eutocice. Pentru a permite trecerea fatului la nastere, stramtoarea superioara trebuie sa aiba anumite dimensiuni dar si o anumita forma. Forma acesteia poate fi asemanata cu inima unei carti de joc, cu axul mare transversal. Jumatatea anterioara a acesteia este regulata, iar arcul posterior deformat de promontoriu cuprinde cele doua sinusuri sacro-iliace.

Clasificari ale bazinelor:
Clasificarea lui Von Stein: bazata pe criterii morfologice: bazin rotund, eliptic longitudinal, transversal si trunchiat.
Turner a propus o clasificare a bazinelor in functie de forma in bazin dolicopelic, mesatipelic, platipelic.
Thoms imbunatateste clasificarea lui Turner:
- bazin dolicopelic: diametru antero-posterior mai mare decat diametrul transversal maxim.
- bazin mesatipelic: diametrul antero-posterior egal cu diametrul transvers maxim.
- bazin brahipelic: diametrul antero-posterior mai mare cu 1-3 cm fata de diametrul transvers maxim.
- bazin platipelic: diametrul transvers maxim este mai mare cu 3 cm decat diametrul antero-posterior.

Dupa forma stramtorii superioare, Caldweel si Moloy impart bazinele in:
- bazin ginecoid: are forma aproximativ rotunda si corespunde bazinelor mesatipelic si brahipelic ale lui Thoms.
- bazin antropoid: cu forma de elipsa si axul mare antero-posterior.
- bazin platipeloid: corespunde bazinului platipelic a lui Thoms.
- bazin android: are aspect triunghiular asemanator bazinului masculin.
Se remarca o crestere a riscului obstetrical o data cu cresterea frecventei tipurilor inadecvate de bazin.

6. Orientarea stramtorii superioare
Planul stramtorii superioare este definit prin diametrul transvers maxim si punctul cel mai proeminent de la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, atingand sacrumul la 15 mm sub promontoriu.
Stramtoarea superioara este orientata in jos si spre anterior, formand cu orizontala un unghi orientat posterior de 60°.

B. Escavatia si stramtoarea mijlocie

Escavatia
1. Definitie: escavatia se defineste a fi spatiul cuprins intre stramtoarea superioara si inferioara.

2. Delimitarea: superior-stramtoarea superioara, inferior-stramtoarea inferioara, posterior-un perete inalt de 12 cm, anterior-un perete de 4-5 cm, lateral-peretii laterali ai pelvisului ce scad in inaltime dinapoi inainte. In timp, escavatia participa la mecanismul nasterii.
Pe sectiune, escavatia are forma regulata, cu diametrul de 12 cm, compatibila cu dimensiunile capului fetal usor flectat. Din aceasta cauza deflectarea se produce frecvent in acest spatiu.

3. Elemente anatomice ale escavatiei
Peretele posterior este format din fata anterioara a sacrumului si a coccisului, de forma concava in sens vertical dar si antero-posterior.
Fata anterioara a sacrumului are raport important cu plexul sacrat, fapt care explica durerile exagerate din timpul coborarii prezentatiilor posterioare. Apasarea exercitata de prezentatia posterioara pe plexul sacrat este mai mare decat apasarea exercitata de prezentatia anterioara, fapt care explica parezele de sciatic popliteu extern mai ales atunci cand concavitatea sacrumului este mult diminuata.

Peretele anterior este format din fata posterioara a simfizei pubiene si de unghiul pubisului. Inaltimea este de 3,5-5 cm iar grosimea de 1,5 cm. Orientarea simfizei este de sus in jos si dinainte inapoi si face cu verticala un unghi de 50° deschis inferior. Pe fata sa posterioara, simfiza pubiana prezinta o proeminenta denumita tuberculul lui Crouzat si reprezinta extremitatea anterioara a diametrului antero-posterior promonto-retropubian.

Peretii laterali sunt delimitati superior de linia nenumita iar inferior de stramtoarea inferioara, inaltimea lor scazand dinspre posterior unde ating 12 cm spre simfiza pubiana unde masoara 4-5 cm.
Acesti pereti sunt formati de fata interna a coxalului, situata sub liniile nenumite, care corespunde fundului cavitatiii cotiloide, spinele sciatice si corpul ischionului.
Escavatia poate fi asemanata cu un cilindru, initial rectiliniu, care se curbeaza anterior, deschizandu-se apoi la nivelul stramtorii inferioare.

4. Diametrele escavatiei
La nivelul segmentului superior al excavatiei, diametrele antero-posterioare, oblice si transverse sunt aproape egale si masoara 12,5 cm.

La nivelul stramtorii mijlocii se descriu diametrele sagitale, oblice si transverse.
Date despre stramtoarea mijlocie:
Definitie: stramtoarea mijlocie este portiunea ingustata a escavatiei situata la nivelul spinelor sciatice, neavand puncte sigure de reper.
Clasic delimitarea stramtorii mijlocii este data de: marginea inferioara a simfizei pubiene, spinele sciatice, marginea inferioara a micilor ligamente sacro-sciatice si varful sacrumului, repere aflate pe planuri diferite. Stramtoarea mijlocie este delimitata de proeminenta spinelor sciatice.
Planul acestei stramtori mijlocii nu este paralela cu stramtoarea superioara fiind mai putin inclinat pe orizontala.
Diametrele sagitale ale stramtorii mijlocii:
- subsacro-subpubian: 11-11,5 cm.
- antero-posterior al lui Brindeau ajunge posterior mai sus de varful sacrumului si masoara 11,8 cm.
- sagital anterior: de la simfiza pubiana la spina sciatica: 8,5-9,6 cm.
- sagital posterior: de la diametrul bisciatic la varful sacrumului: 5-5,5 cm.
- sagital integral: format din diametrul sagital anterior si diametrul sagital posterior si masoara 11,4 cm.
- distanta lui Steer: de la varful sacrumului la planul coronal: 3-4,5 cm.

Diametrele transversale ale stramtorii mijlocii:
- diametrul bispinos: 10-11 cm.
- diametrul bispinos luat la baza spinelor sciatice: 10,2 cm.
- diametrul transvers maxim situat inaintea diametrului bispinos: 11-12 cm.

Diametrele oblice: 11-11, 5cm.

5. Planurile si axele escavatiei
Escavatia are forma unui cilindroid neregulat, care este curbat anterior si taiat superior de sus in jos si dinapoi inainte, iar inferior este taiat invers. Este format prin suprapunerea mai multor segmente si deci axa escavatiei este rezultata din unirea succesiva a tuturor centrelor ariilor sau planurilor ce constituie escavatia. Aceasta axa a fot studiata de Brindeau si Budin, reprezinta axul obstetrical si este curbat ventral, fiind paralel cu cocavitatea sacro-coccigiana.

6. Forma escavatiei. Tipurile morfologice de bazin
Clasificarea dupa Caldwell si Molloy:
- bazin ginecoid sau mezatipelic.
- bazin android sau brahipelic.
- bazin antropoi sau dolicopelic.
- bazinul platipeloid sau platipelic.
- tipuri mixte de bazin.

C. Stramtoarea inferioara

1. Definitie: stramtoarea inferioara este orificiul inferior de iesire din bazinul osos sau orificiul de degajare a fatului.

2. Delimitarea: anterior-marginea inferioara a simfizei pubiene, posterior- varful coccisului, lateral-marginea inferioara a marilor ligamente sacro-sciatice si a ramurilor ischio-pubiene.
Reperele ce o delimiteaza nu sunt situate in acelasi plan, deci delimiteaza de fapt un canal.

3. Diametrele stramtorii inferioare

a) diametrele sagitale:
- diametrul cocci-subpubian: de la marginea inferioara a simfizei pubiene pana la nivelul varfului coccisului, masoara 9,5 cm si poate ajunge la 12,5 cm dupa retropulsia coccisului.
- diametrul sagital posterior uneste linia intertuberozitara cu varful sacrumului si masoara 8,5 cm. Atunci cand unghiul subpubian este inchis, importanta diametrului sagital posterior creste, pentru ca prezentatia sa poate fi impinsa indarat de convergenta ramurilor ischiopubiene.
- diametrul sagital anterior: uneste marginea inferioara a simfizei pubiene cu linia intertuberozitara.
- diametrul „adevarat” al stramtorii inferioare este propus de Morris si Thoms si arata extremitatea anterioara adevarata sau utilizabila a stramtorii, tinand seama de faptul ca angulatia subpubiana impiedica capul fetal sa ajunga la extremitatea anterioara a acesteia si astfel o parte din diametrul subcocci-subpubian ramane neutilizabil. Acest diametru se intinde de la nivelul varfului sacrumului si pana la o linie transversa situata intre ramurile ischiopubiene, linie care nu poate fi depasita de capul fetal ca urmare a convergentei ramurilor schiopubiene catre simfiza.

b) diametrele transverse:
- diametrul biischiatic sau intertuberozitar masoara 11-12,5 cm si este foarte dificil de determinat cu exactitate deoarece punctele de reper nu sunt precise si pentru ca intervine eroarea indusa de partile moi.
- diametrul „interpubic” sau biischiatic anterior uneste punctele cele mai indepartate de pe concavitatea ramurilor ischiopubiene.

c) diametrele oblice masoara 11-12 cm.

4. Planul si axa stramtorii inferioare
Orientarea stramtorii inferioare: planul cocci-subpubian face cu orizotala un unghi de 10° deschis spre posterior.
Axul acestui plan trece pe la nivelul promontoriului, iar in jos pe la nivelul anusului.

5. Forma stramtorii inferioare
Forma stramtorii inferioare este romboidala cu axul mare transversal si variatii individuale legate in special de marimea ogivei pubiene.
Totusi, Morris considera ca nu are asa mare importanta forma ogivei pubiene daca diametrul subsacro-subpubian este mai mare de 11,5 cm.

D. Inclinatia pelvisului

In ortostatism, pelvisul este inclinat spre posterior si inferior fata de coloana vertebrala cu care face un unghi de 60°. Valoarea acestui unghi de inclinatie este data de planul stramtorii superioare dusa la nivelul simfizei pubiene. Promontoriu este unghiul format intre ultima vertebra lombara si baza sacrumului si are valoarea de 107-110°.
In acelasi plan frontal se gaseste spina iliaca antero-superioara si simfiza pubiana, a carei suprafata endopelvina priveste posterior si superior, pe cand fata anterioara a sacrumului este orientata spre anterior si inferior.

In decubit dorsal, bazinul este situat anterior fata de coloana vertebrala, formand 45°. Valoarea acestui unghi este data de planul stramtorii superioare si axa stramtorii inferioare ce intalneste promontoriul si planul stramtorii superioare.
Planul stramtorii inferioare care va fi dus prin varful coccisului in ortostatism, va forma cu orizontala dusa de la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene un unghi de 10-11°. In decubit dorsal acest unghi se va anula.

Fata de aceste valori normale ale inclinatiilor bazinului normal, mai pot fi intalnite anumite cazuri de bazin retroversat sau anteversat, in functie de cum este impins planul stramtorii superioare inainte sau inapoi de la nivelul promontoriului.

Explorarea bazinului

A. Explorarea clinica

Explorarea clinica va fi efectuata in acelasi timp cu examinarea coloanei vertebrale si a soldului, deoarece aceste trei segmente se pot influenta reciproc.

A. 1. Interogatoriu: se va cauta antecedentele medicale si chirurgicale. Importante sunt: numarul de nasteri, modalitatea nasterii, prezentatia, greutatea fetilor, interventiile obstetricale.

A. 2. Inspectia: va fi efectuata din fata si din profil. Prognosticul poate fi evaluat si in functie de talie, mai ales in cazul gravidelor cu talia sub 1,50 m. Se va inspecta si anomaliile coloanei vertebrale, anaomaliile soldurilor, iar la final se va inspecta mersul gravidei pentru a observa eventualele anomalii (scurtarea membrelor, schiopatarea).

A. 3. Palparea: permite aprecierea tonusului muscular, rapoartele dintre diferitele puncte osoase, locul durerilor provocate, prezenta impastarii sau fluctuentei si temperatura cutanata, apoi se va verifica forma si simetria bazinului.
Se identifica mai intai principalele repere osoase:
- anterior, la nivelul liniei mediane se palpeaza simfiza pubiana, creasta pubisului, lateral de acesta, tuberculul sau spina pubisului. Inferior de simfiza pubiana se palpeaza arcul pubian ce se continua cu ramura descendenta a pubisului.
- superior de pliul inghinal se palpeaza cu usurinta spina iliaca antero-superioara inclinata in jos, formand cu orizontala un unghi de 15°, unghi care creste in caz de bazin mare si scade in bazin mic. Pe fata posterioara a bazinului se palpeaza creasta sacrata, tuberozitatile ischiatice, ramul inferior al ischionului.
- lateral si posterior se palpeaza crestele iliace, marele trohanter, spinele iliace postero-superioare, varful apofizei spinoase a vertebrei lombare L5, varful plicii interfesiere corespunzatoare varfului sacrumului si tuberozitatea ischiatica.

Simetria bazinului:
Se va efectua prin verificarea paralelismului planurilor bazinului, efectuat cu bolnava in ortostatism, examenul efectuandu-se din fata si profil.

Examinarea din fata: se unesc cele doua spine iliace antero-superioare si crestele iliace prin linii transversale, care in mod normal sunt dispuse simetric si paralele cu planul solului. Verificarea acestor puncte se face mai usor cu aparatul Lance sau Schultess.
Aparatul Lance este format din doua tije gradate, una verticala, iar cealalta orizontala, care o culiseaza pe prima. Prin aplicarea acestui aparat pe bolnava in ortostatism, se poate verifica astfel simetria crestelor iliace si a spinelor iliace antero-superioare.
Aparatul Schultess este un compas cu bratele mobile, iar la mijloc are pendul cu o sageata, aceasta indicand pe un cadran gradat marimea inclinarii bazinului.

Examinarea din profil: se verifica regula celor trei planuri ale lui Piollet. Se vor duce trei planuri orizontale prin spina iliaca antero-posterioara, spina iliaca postero-superioara si ombilic. In mod normal aceste planuri sunt echidistante.

Forma bazinului:
Se va examina prin delimitarea a doua figuri geometrice de mare importanta:
Paralelogramul lui Neugeauer-Ribemont: se delimiteaza prin doua linii orizontale, una superioara prin partea cea mai inalta a crestei iliace si alta inferioara prin varful trohanterelor, unindu-se apoi extremitatile acestora. Acest paraelogram este vizibil modificat in spondiolistezis si in luxatia bilaterala congenitala de sold.
Rombul lui Michaelis va fi delimitat prin patru puncte: superior-apofiza spinoasa a vertebrei lombara L5, inferior-varful sacrumului, lateral dreapta si stanga-spinele iliace postero-superioare. Acest romb are o importanta dosebita la femei, pe cand la barbati este lipsit de importanta. Diagonala verticala a acestui romb este in mod normal de 11-12 cm, iar diagonala orizontala este de 10 cm si imparte diagonala verticala in doua segmente: unul superior de 5 cm corespunzator proiectiei tegumentare a sacrumului, diminuarea acestuia arata gradul e inclinare anterioara a sacrumului si unul inferior de 7 cm. Cele doua segmente ale diagonalei orizontale sunt sensibil egale ca si ariile tringhiurilor laterale corespunzatoare.
Acest romb poate fi modificat in bazinele asimetrice, leziuni ale coloanei vertebrale sau ale soldului:
- in scolioza: romb asimetric cu triunghiul lateral de partea convexitatii mai mic.
- in lordoza: triunghiul superior devine obtuz datorita coborarii apofizei spinoase a vertebrei lombare L5.
- in spondilolistezis: triunghiul superior se inverseaza.
- in osteoartrita tuberculoasa de sold sau sacroiliaca, triunghiul lateral de partea bolnava se ingusteaza.
- in luxatia congenitala de sold: acest romb este inclinat lateral cu triunghiul lateral de partea respectiva micsorat.
- in luxatia bilaterala de sold inaltimea triunghiului superior este foarte mica.

A. 4. Pelvimetria externa: va fi efectuata cu ajutorul compasului Baudloque si cu banda metrica.
Totusi aceste masuratori nu pot evalua exact dimensiunile stramtorii superioare sau a escavatiei, doar in caz de distocie severa.
Se apreciaza:
- diametrul antero-posterior extern: intre apofiza lombara L5 si marginea superioara a simfizei pubiene: masoara 20 cm.
- diametrul bispinos: intre spinele iliace antero-superioare: 24 cm.
- diametrul bicret: situat intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace: masoara 28 cm.
- diametrul bitrohanterian: situat intre fetele externe ale celor doi trohanteri: drept si stang si masoara: 32 cm.
- diametrul biischiatic: intre fetele interne ale celor doua ischioane: 11 cm. Acest diametru a lui Tarnier se masoara la gravida in pozitie ginecologica, masurand distanta dintre cele doua tuberozitati ischiatice.
Distanta dintre cele doua pliuri inghinale masora diametrul prepubian la marginea superioara a simfizei pubiene si este de 12 cm. Acest diametrul constituie baza triunghiului prepubian a lui Trillat, triunghi isoscel in mod normal. Acest diametrul prepubian masoara indirect diametrul transvers al stramtorii superioare.
Pentru a aprecia forma si gradul de inclinare a sacrumului se evalueaza rombul lui Michaelis, delimitat de apofiza spinoasa a vertebrei lombare L5, marginea superioara a pliului interfesier si doua fosete laterale corespunzatoare spinelor iliace postero-superioare. Acest romb in situatii normale este simetric, cu diagonala mare de 11 cm, iar cea mica de 10 cm. Daca triunghiul superior isi reduce inaltimea sub 4, 5 bazinul este fie turtit transversal, fie stramtat, iar daca este asimetric, desemneaza un bazin asimetric.

A. 5. Pelvimetrie interna
Acest examen intern va fi efectuat sistematic in cursul examinarilor prenatale, important a se realiza in ultimul trimestru de sarcina, atunci cand partile moi devin mai suple datorita imbibitiei gravidice, permitand astfel o buna apreciere.
Se va efectua prin tuseu vaginal la gravida in pozitia ginecologica si se vor obtine informatii despre: promontoriu, diametrele antero-posterioare ale bazinului, diametrul promonto-subpubian, diametrele transverse, curbura arcului anterior, precum si dispozitia sacrumului.
La primipare, in primele doua trimestre de sarcina se efectueaza mai greu, dar spre sfarsitul trimestrului trei de gestatie se practica in conditii bune.

1. Evaluarea promontoriului
Obstetricianul se va pozitiona cu cotul pe planul patului, iar prin tuseu vaginal, va dirija cele doua degete inspre stramtoarea superioara cautand sa atinga promontoriu, evitand confuzia cu fata anterioara a sacrumului.
Se va repera pana la ce nivel a patruns indexul in vagin, iar dupa extragerea degetelor se va masura distanta de la acest nivel la varful mediusului, afland in acest mod lungimea diametrului promonto- subpubian de 12 cm. Scazand din aceasta valoare grosimea simfizei pubiene, adica 1,5 cm, se va obtine marimea diametrului util a lui Pinard (promonto-retropubian) de 10,5 cm. Promontoriul nu este abordabil in bazinele aplatizate. Cand acesta este abordabil se palpeaza pe linia median sub forma unei proeminente transverse de forma variabila: ascutit deasupra escavatie, fie putin proeminent, dificil de deosebit de proeminentele vertebrelor sacrate. Este necesar a se deosebi falsul promontoriu de adevaratul promontoriu. In cazul adevaratului promontoriu, sub acesta, de fiecare parte, se palpeaza aripioarele sacrumului ce se continua lateral cu liniile nenumite si cu conturul stramtorii superioare. In cazul falselor promontorii, lateral de acesta se gasesc gaurile sacrate anterioare la nivelul carora presiunea digitala este dureroasa, deoarece de la acest nivel ies din canalul sacrat ramurile anterioare ale nervilor sacrati.

2. Evaluarea diametrului promonto-retropubian minim
Masurarea diametrului promonto-subpubian descris anterior este important pentru ca ajuta la determinarea diametrului promonto-retropubian minim denumit si util sau adevarat. Determinarea se realizeaza prin scaderea din diametrul promoto-subpubian a 1,5 cm corespunzatori culmenului retropubian.
In cazul in care bazinul este viciat din punct de vedere al formei sau inclinatiei sale, atunci valoarea coeficientului de reductie variaza in functie de:
- inaltimea promontoriului: daca este foarte ridicat, coeficientul de reductie este de 2-2,5; daca este normal, coeficientul de reductie este 1,5; iar daca este coborat, coeficientul de reductie este 1 cm sau chiar mai putin.
- inaltimea simfizei pubiene: daca simfiza este inalta, diametrul promonto-subpubian creste, iar conjugatul adevarat ramane fix; cand inclinarea excesiva a axei simfizei se apropie de orizontala, cele doua diametre: adevarat si conjugat diagonal, tind sa fie egale.
- grosimea simfizei pubiene: va fi apreciata aproximativ cu ajutorul indexului, intors in croset.

3. Aprecierea formei si curburii stramtorii superioare-aprecierea diametrelor transverse
Pentru masurarea diametrelor transverse nu exista procedee directe, in acest scop se folosesc procedee indirecte prin aprecierea arcului anterior, necesitand abilitate si experienta. Fiecare din jumatatile bazinului va fi explorata de mana corespunzatoare: astfel jumatatea stanga va fi explorata de mana stanga, iar jumatatea dreapta de catre mana dreapta.
Pentru explorarea arcului anterior, cu indexul si medisul se patrunde in caile genitale, se parcurge fata posterioara a simfizei pubiene, apreciindu-se bureletul posterior si se determina aproximativ inaltimea si inclinatia acesteia. Apoi se aluneca usor pe rebordul superior al escavatiei, explorand creasta pectineala, emineta ileopectinee, linia nenumita careia i se va aprecia inclinatia.
Pentru evaluarea razei de curbura a arcului anterior este necesara o mare abilitate. Astfel, in bazinul normal degetele examinatoare vor gasi la dreapta si la stanga simfizei o suprafata plana de aproximativ 3-4 cm.
Variatii de forma ale arcului anterior, datorate viciatiilor pelvine:
- bazinele trasversale sunt in general ingustate, iar degetele ce parcurg linia nenumita nu simt suprafata plana din urma simfizei pubiene, directia liniilor schimbandu-se brusc.
- bazinele aplatizate: arcul anterior are curbura marita, apare rectiliniu pe o lungime mai mare de cativa centimetri.
- bazinele asimerice: liniile nenumite trebuie explorate de fiecare parte prin tuseu vaginal, fiind urmarit mai bine pe o distanta mai mare de partea sanatoasa. O examinare mai usoara este favorizata si de asimetria vulvei atrasa de partea sanatoasa. Posterior, inegalitatea din punct de vedere al largimii si a profunzimii sinusurilor sacro-iliace, constituie unul din elementele esentiale de diagnostic.
- in numeroaele viciatii pelvine, arcul anterior prezinta o conformatie vicioasa si neregulata.

4. Aprecierea escavatiei pelvine
Peretii laterali sunt usor de explorat. Se va urmari gradul de convergenta spre inferior, posibilitatea existentei unei proeminnte a endocotilului in aria escavatiei si marimea scobiturilor sciatice. Se poate spune ca scobiturile sunt mari cand se poate introduce in spatiu dintre spiinele sciatice si sacrum, trei degete, iar cand se pot introduce doar 2 degete exploratoare se poate spune ca sunt ingustate.
Distanta dintre cele doua spine sciatice nu poate fi apreciata prin tuseu dar poate fi apreciata gradul de proeminenta in aria escavatiei, precum si inclinarea lor.
Peretele posterior este constituit din fata anterioara a sacrumului si in mod normal acesta descrie o curba cu concavitatea spre anterior.
Pentru explorarea curburii verticale a sacrumului, degetele exploratoare vor fi dirijate dinspre superior spre inferior.

5. Aprecierea stramtorii inferioare
Explorarea interna a bazinului se finalizeaza cu aprecierea stramtorii inferioare, caz in care se masoara:
- diametrul subsacro-subpubian: prin depistarea varfului sacrumului, apoi se procedeaza in acelasi mod ca la determinarea diametrului promonto-retropubian.
- diametrul cocci-subpubian: se va proceda in acelasi mod, doar ca reperul va fi varful coccigelui. Totusi, marimea obtinuta nu prezinta nici-o valoare datorita faptului ca in timpul expulziei fatului, coccisul este mobil.
- se va verifica gradul de deschidere al unghiului subpubian, unghi divergent posterior, format de cele doua ramuri ischiopubiene care in mod normal masoara 80-90°. Un arc inchis sugereaza ca poate fi o distocie, fapt care impune o examinare mult mai amanuntita a bazinului.
- determinarea diametrului biischiatic cuprins intre cele doua tuberozitati ischiatice se face cu ajutorul bandei metrice: iar la valoarea obtinuta se adauga 1,5 cm corespunzatori grosimii partilor moi, incercandu-se astfel deducerea diametrului real biischiatic.

In concluzie, pelvimetria interna are in final o valoare relativa pentru aprecierea marimii diferitelor diametre ale bazinului si Magnin si Pallisier considera ca pelvimetria interna, la fel ca si cea externa este o modalitate de depistare a anomaliilor, iar pentru acuratete in diagnostic vor fi intotdeauna precizate radiologic.

B. Explorarea radiologica a bazinului

Indicatiile radiopelvimetriei, rezulta in principal in situatiile in care examenul clinic este imprecis, nepermitand decat evaluare apropiata a diferitelor diametre. In special se va evalua diametrele oblice si transversale pentru care nu exista mijloace adecvate directe de evaluare a acestora.

Indicatiile radiopelvimetriei la primipare
Anumiti autori considera ca examenul radiologic trebuie efectuat la fiecare primipara. Acesta era efectuat sub forma uni cliseu clasic unic care permitea depistarea distociilor osoase. Totusi existau pericole in urma acestui cliseu unic, la copii iradiati in uter, leucemiile si tumorile maligne erau mai frecvente mai ales daca acest examen radiologic era efectuat inainte de luna a 8-a.
Din aceste considerente, indicatiile radiopelvimetriei au fost selectionate si efectuate in urmatoarele situatii particulare:

a) In cazul unei suspiciuni de disproportie mecanica intre prezentatie si stramtoarea superioara, astfel:
- mobilitatea anormala a uterului gravid, care in timpul examinarii clinice ruleaza la dreapta sau la stanga cu mare usurinta ca si cum ar exista un echilibru instabil cu planul sagital al corpului.
- in cazul existentei unei jene de acomodare fetala la nivelul stramtorii superioare, manifestata prin prezentatie pelvina sau transversa, de trei ori mai frecvente decat in bazinele normale.
- in cazul prezentatiei craniene, dar cu o mobilitate anormala a extremitatii cefalice fetale la sfarsitul sarcinii si prin debordarea acestuia deasupra pelvisului, semn de importanta capitala la primipare. Palparea abdominala combinata cu tuseul vaginal, propuse de Muller si pusa in valoare de Pinard, pot aprecia debordarea extremitatii cefalice a fatului deasupra simfizei.

b) In cazul in care examinarea clinica descrie o ingustare pelvina, radiopelvimetria este destinata sa precizeze ingustarea la nivelul escavatiei, atunci cand masurarea diametrului biischiatic arata o ingustare a stramtorii inferioare.

c) Oridecate ori este necesar a se verifica capacitatea pelvina in caz de prezentatie pelvina.

Indicatiile radiopelvimetriei la multipare
a) Antecedente a uneia sau a mai multor nasteri doistocice fie dinamica fie functionala. Indicatia de examen radiologic fiind impedioasa mai ales daca fatul a suferit un traumatism. Riscul unui nou traumatism este net superior fata de riscul de radiatie ionizanta, iar radiopelvimetria permite evitarea practicarii unor cezariene abuzive, atunci cand in mod abuziv este incriminat bazinul.
b) Indicatia de radiopelvimetrie est necesara in cazul in care bazinul a suferit anumite traumatisme, mai ales in urma unor fracturi, pentru inventarierea leziunilor.
c) Pentru verficarea bazinului daca dupa una sau doua nasteri fara dificultate, cu feti mici, in momentul in care la examenul clinic se suspicioneaza o viciatie pelvina, care in caz de feti mai mari ar putea fi cauza de distocie.

Momentul efectuarii examenului radiologic
Se practica, de regula la inceputul lunii a 9-a pentru ca diminua riscul iradierii fetale, oferind informatii numeroase in ceea ce priveste bazinul dar si fatul, permitand in special o apreciere a confruntarii cefalo-pelvine.
Se poate practica si in timpul nasterii, atunci cand la o gravida insuficient examinata anterior, prezentatia ramane sus chiar dupa ruperea membranelor, ori perioada travaliului se prelungeste anormal de mult.
In afara nasterii in doua situatii:
- dupa o nastere distocica.
- pentru evaluarea consecintelor obstetricale in cazul fracturilor de bazin sau traumatisme ale acestuia.

Informatiile furnizate de radiopelvimetrie
Pelvisul viciat nu prezinta simptome, ori simptomatolgia este discreta si de aceea in zilele noastre este dificil de recunoscut.
Un studiu privind adaptarea prezentatiei la nivelul stramtorii superioare permite depistarea ingustarii marcate a acesteia, pe cand o anomalie la nivelul escavatiei va fi imposibil de depistat. Examenul clinic nu poate fi luat in considerare in masurarea diametrului stramtorii superioare, mai ales in masurarea diametrelor transverse. In aceste situatii de incertitudine se face proba de nastere utila in absenta radiopelvimetriei.
Scopul examenului radiologic este de a corecta deformarile bazinului redate de o radiografie ordinara, in vederea obtinerii precise a unor diametre ale bazinului. Deci, radiopelvmetria vine in ajutorul examenului clinic, dar aduce si informatii noi, suplimentare, necesare in precizarea unui diagnostic cat mai corect.
Tehnicile de masurare radioogica: comparatiasau reconstituirea ie geometrica, fie optica prin proiectia ortogonala. Cel mai simplu procedeu este utilizarea indicatorilor gradati sub forma de rigle sau grile, indicatori radiografiati, fie in acelasi timp cu bazinul, fie secundar, prin supraexpunere. Acesti indicatori constituie etalonul de masurare.

Radiografia de fata:
Se va efectua la bolnava in decubit dorsal cu coapsele flectate, in timp ce fascicolul de raze este proiectat perpendicular pe planul frontal la doua laturi de degete superior de simfiza pubiana.
Aduce informatii privind stamtoarea superioara, marimea arcului anterior, gradul acestuia de curbura, profunzimea sinusurilor sacro-iliace, marimea diametrelor transversale si oblice a stramtorii superioare. Datorita nepozitionarii corecte a promontorilui, are dezavantajul ca nu ofera informatii precise privind diametrele antero-posterioare. Nu permite nici evaluarea stramtorii mijlocii si nici a diametrelor dintre cele doua spine sciatice.

Radiografia de profil:
Se realizeaza pe articulatia soldului pentru a pune in evidenta marginea anterioara si posterioara a cotilului.
Ofera informatii precise despre anumite etaje ale bazinului:
- stramtoarea superioara: datorita pozitionarii corecte a promontoriului permite o diferentiere exacta a promontoriului adevarat de cele false, stabileste astfel inatimea promontoriului fata de simfiza pubiana, gradul de inclinare a stramtorii superioare, marimea diametrelor antero-posterioare ale stramtorii si aprecieaza gradul unghiului sacro-vertebral, precum si rapoartele feto-materne.
- stramtoarea mijlocie: precizeaza inaltimea escavatiei, forma acesteia, diferentieaza falsele promontorii, evalueaza curbura sacrumului, coada si sageata sacrata.
- stramtoare inferioara: pozitioneaza coccigele, angulatia acestuia, simfiza pubiana, inclinatia sa, diametrele antero-posterioare.

In ciuda tuturor rolurilor importante in evaluarea capacitatii anumitor bazine asimetrice, radiopelvimetria este indicata cu prudenta datorita efectelor secundare.
Pelvimetria prin tomografia computerizata sau RMN sunt metode imagistice alternative, utile dar scumpe. Aceste metode au avantaje multiple fata de radiopelvimetria cu raze X, insa numai daca se asociaza cu date referitoare la dimensiunile mobilului fetal obtinute pin examen ecografic.