Toracele

Toracele reprezinta componenta superioara a trunchiului, ai carei pereti circumscrie cavitatea toracica, ce contine majoritatea organelor sistemului respirator, un segment al tractului digestiv, organul central al sistemului circulator si vasele mari din apropierea acestuia, ganglioni limfatici si nervi importanti.

Anatomie peretelui toracic

Toracele (cutia toracica) are forma unui trunchi de con, turtit in sens antero-posterior, cu baza mare situata inferior. Prezinta doua orificii, unul superior, ce comunica larg cu regiunile gatului, neexistand o separatie neta intre cele doua zone si poarta denumirea de apertura toracica superioara, si unul inferior, inchis de diafragm, denumit apertura toracica inferioara.

Superior, limita superficiala a toracelui este data de o linie care pleaca de la incizura jugulara a sternului catre lateral, in lungul claviculei, pana la nivelul articulatiilor acromioclaviculare, de unde se continua printr-o linie conventionala, cu directia orizontala, prin apofiza spionoasa a vertebrei C7. Limita profunda este reprezentata de un plan cu oblicitatea orientata catre antero-inferior, ce trece prin discul interverteral dintre C7 si T1. Limita inferioara este marcata, superficial, de o linie care pleaca de la baza procesului xifoid, urmareste rebordul costal pana la coasta 10, trece apoi prin varful coastelor 11 si 12, iar de pe marginea inferioara a acesteia din urma ajunge la discul intervertebral dintre T12-L1. Trebuie mentionat faptul ca aceasta limita inferioara este relativa, cavitatea toracica fiind inchisa la acest nivel de diafragm, care datorita formei sale boltite, cu convexitatea superioara ce ascensioneaza pana in dreptul vertebrei T7, permite viscerelor abdominale sa patrunda in torace. Orientarea oblicitatii diafragmului, de la procesul xifoid catre discul intervertebral dintre ultima vertebra toracala si prima vertebra lomara, se afla in opozitie cu oblicitatea planului dus prin limita superioara a cutiei toracice si astfel, se constata ca aceasta este mai inalta in partea sa posterioara, unde masoara intre 30-35 cm, decat in partea anterioara, unde lungimea sa corespunde lungimii sternului, in medie de 15-18 cm. Limita dintre torace si membrele superioare este desemnata de marginile anterioara si posterioara ale muschiului deltoid, iar in grosime, peretele toracic se intinde de la tegument si pana la nivelul pleurei parietale.

Cutia toracica nu prezinta in mod constant aceeasi forma, existand vizibil diferente de la o varsta la alta, intre sexe, in functie de tipul constitutional al individului, dar si in raport cu miscarile respiratorii. De asemenea, deformari ale toracelui sunt evidentiate in unele afectiuni congenitale sau dobandite.

Cutia toracica la nou-nascutul apneic este piriforma, usor strangulata la nivelul coastelor 4 si 5 si mai larga la baza, unde diafragma se prezinta ridicata mai sus prin prezenta viscerelor abdominale din etajul supramezocolic.
Cutia toracica a nou-nascutului care a respirat ia forma de palnie, prin expansiunea plamanilor, ascensiunea coastelor si marirea spatiilor intercostale. Respiratia are loc predominant prin excursiile diafragmului. La nastere, apertura toracica superioara se gaseste in plan orizontal, astfel incat incizura jugulara corespunde marginii superioare a corpului vertebral al primei vertebre toracale, iar odata cu dezvoltarea corpului, sternul migreaza caudal pana cand incizura jugulara corespunde aproximativ vertebrei T3, diferentiindu-se in acelasi timp curbura marginilor si curbura de torsiune a coastelor, asociata cu inclinarea acestora. Se defineste astfel respiratia de tip toracic, in timpul careia se modifica diametrele cutiei toracice, atat prin ridicarea si coborarea coastelor cat si prin excursiile diafragmului. Ulterior, dupa ce copilul invata sa mearga, santurile pulmonare devin mai proeminente, iar toracele incepe sa se deformeze capatand aspectul specific adultului, turtit in sens sagital si largit in sens longitudinal. Aceasta transformare se apropie de final in jurul varstei de 12 ani, cand se mai constata si inclinatia aperturii toracice superioare sub un unghi de 65 grade fata de coloana vertebrala.

Cutia toracica la adult variaza in raport cu conformatia acestuia. La tipul stenic de conformatie corespunde toracele larg si scurt, cu perimetru toracic relativ mare, apertura toracica superioara de diametru relativ mic si unghi epigastric obtuz, deschis la 120 grade. La tipul astenic corespunde toracele ingust si lung, caracterizat printr-un perimetru toracic relativ scazut, cu apertura toracica superioara de diametru relativ mare si unghi epigatstric de 90-100 grade.

La sexul feminin, toracele este relativ mai scurt si mai larg decat la sexul masculin, unde coastele au dispozitie mai inclinata, unghiul epigastric este mai ingust, iar lungimea toracelui este relativ mai mare.

Planul osteo-muscular al toracelui

Toracele osos este reprezentat de un schelet axial anterior, sternul si unul posterior, coloana vertebrala, intre care se incurbeaza in jurul cavitatii toracice, arcurile costale. Acestea sunt dispuse oblic, ocupand o pozitie medie intre planurile orizontal si vertical, extremitatile lor anterioare fiind mai inferior situate fata de cele posterioare, astfel incat capatul anterior al primei coaste se gaseste in acelasi plan orizontal cu capatul posterior al coastei 4, iar capatul anterior al coastei 2 se gaseste in acelasi plan orizontal cu capatul posterior al coastei 6. Pana la 25 de ani, coastele se caracterizeaza printr-un grad de elasticitate crescut, demonstrat prin faptul ca sternul poate atinge coloana vertebrala prin compresiune fara fractura coastelor. Primele sapte perechi de coaste se articuleaza direct cu sternul prin intermediul cartilajelor costale si se mai numesc coaste sternale, iar urmatoarele trei, coastele arcuate fixe se ataseaza la stern indirect, prin intermediul cartilajului coastei 7. Ultimele doua, coastele arcuate fluctuante nu ajung pana la stern, pierzandu-se in musculatura peretelui abdominal. In 50% din cazuri, si coasta 10 este flotanta. Intre coaste se definesc spatiile intercostale, mai largi in partea superioara a toracelui si, de asemenea, mai largi in partea anterioara fata de cea posterioara. Aceste spatii intercostale se maresc fiziologic, in inspiratie, dar si patologic, in unele afectiuni.

De scheletul osteo-fibros se fixeaza musculatura peretelui toracic, reprezentata de muschi intrinseci si extrinseci. Cei intrinseci, intercostali, alcatuiesc impreuna cu structurile osoase planul profund al peretelui toracic, iar cei extrinseci acopera planul osteo-muscular propriu al cutiei toracice, formand in partea superioara anse prin care membrul superior se fixeaza la trunchi. In partea anterioara, profund de muschiul mare pectoral, musculatura intrinseca lipseste, in partea laterala planul superficial este reprezentat de muschiul dintat anterior, iar in partea posterioara predomina muschiul mare dorsal.

Coastele sunt structurile osoase care se intaind intre scheletele axiale, anterior si posterior, si sunt situate intr-un plan la care se limiteaza si musculatura intrinseca a peretelui toracic, dispusa in trei straturi ce nu depasesc cadrul osteo-fibros al cutiei toracice.
Stratul muscular superficial este format din fibrele muschiului intercostal extern, orientate oblic, catre anterior si inferior, astfel incat in partea posterioara a toracelui fibrele sunt dispuse oblic catre inferior si lateral, iar in partea anterioara a toracelui, catre inferior si medial. In sens antero-posterior, acestia se intind intre tuberculii coastelor si cartilajele costale, de la acest nivel stratul muscular continuandu-se cu membrana intercostala externa pana la stern.
Stratul muscular intermediar este format din fibrele muschiului intercostal intern, orientate olic, in sens invers fata de fibrele intercostalului extern. Muschii intercostali interni se intind de la unghiul coastelor pana la stern sau pana la nivelul extremitatilor anterioare ale coastelor false. Catre posterior de unghiul costal, stratul intercostalilor interni se continua cu membrana intercostala interna.
Stratul muscular profund este constituit din muschiul transvers toracic, in partea anterioara, din care se individualizeaza 5 fascicule cu originea comuna pe fata posterioara a corpului sternal, de unde diverg si se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 2-6; muschii intercostali intimi, mai slabi dezvoltati situati in treimea laterala a spatiilor intercostale; muschii subcostali, dispusi oblic similar cu muschii intercostali interni, dar numai in partea posterioara a toracelui. De la apofizele transverse ale vertebrelor T7-T11, iradiaza in forma de evantai 12 fascicule musculare catre coasta subiacenta sau peste o coasta, sub denumirea de muschi ridicatori ai coastelor.

Repere osteo-musculare la nivelul toracelui

Marginea superioara a sternului se identifica cu incizura jugulara, evidentiabila sub piele. Aceasta este situata la limita dintre gat si torace, corespunde marginii inferioare a vertebrei T2 si vine in completarea circumferintei orificiului superior al cutiei toracice, anterior, pe linie mediana. Posterior, vine in raport cu trunchiul venos brahio-cefalic stang si trunchiul arterial brahio-cefalic, iar la copii cu timusul. La nivelul jonctiunii dintre manubriul sternal si corpul sternului proemina unghiul lui Louis, palpabil sub piele. Acesta corespunde marginii inferioare a vertebrei T4 si ajuta in reperarea coastei 2, la nivelul sau costa 2 articulandu-se cu sternul. In profunzime, bifurcatia traheei raspunde unghiului lui Louis. Baza xifisternului se afla la nivelul T9-T10.
De asemenea, pe fata anterioara a toracelui se evidentiaza si se palpeaza claviculele, articulatiile sterno-claviculare, fosa subclaviculara, santul deltopectoral, iar in partea inferioara, rebordurile costale. La barbatii cu muschii pectorali dezvoltati se distinge conturul marelui pectoral, iar la femei, intre coastele 3-6 proemina glandele mamare. Pe fata laterala se distinge linia Gerdy, intre insertiile muschilor dintat mare si oblic extern al abdomenului. Pe fata posterioara, se pot palpa apofizele spinoase ale vertebrelor C7-T12 si elemente ale scapulei, precum unghiul inferior, marginea vertebrala sau spina.

Linii orientative pe torace

Pentru a usura delimitarea regiunilor toracelui si proiectiei viscerelor toracice s-au definit o serie de linii conventionale de orientare.
Linia mediosternala uneste incizura jugulara cu procesul xifoid, la nivelul sternului, unde planul frontal al acestuia este intersectat de planul sagital al corpului. Mai poarta denumirea si de linie mediana anterioara.
Linia parasternala este verticala ce urmareste marginea sternului.
Linia medioclaviculara trece vertical prin mijlocul claviculei.
Linia mamelonara separa superior treimea mediala a claviculei cu cele doua treimi laterale, iar inferior descinde prin papila mamara. Datorita situatiei variabile in care se poate prezenta mamelonul, in special la femeie, linia mamelinara corespunde liniei medioclaviculare.
Linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a santului axilar. Cand bratul este in abductie sau este ridicat vertical, linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a marelui pectoral.
Linia medioaxilara descinde prin varful axilei.
Linia axilara posterioara este verticala trasata prin marginea posterioara a santului axilar si corespunde marginii laterale a muschiului latissimus dorsi.
Linia scapulara trece prin unghiul inferior al scapulei.
Linia paravertebrala descinde prin varful proceselor transverse.
Linia mediana posterioara este verticala ce uneste procesele spinoase de la T1 la T12.
Linia claviculara uneste cele doua clavicule.
Linia bimamelonara se intinde intre cele doua papile mamare.
Linia xifoidiana trece orizontal prin baza procesului xifoid.
Linia subcostala trasata prin punctele cele mai declive ale marginii inferioare a toracelui.
Linia cervicotoracica indica limita superioara a cutiei toracice pe partea posterioara si trece orizontal prin vertebra C7.
Linia bispinoscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T3 si se intinde intre marginile mediale ale omoplatilor.
Linia bianguloscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T12 si se intinde intre unghiurile inferioare ale omoplatilor.

Cu ajutorul acestor linii conventionale, toracele este impartit in trei mari regiuni anatomo-topografice. Intre linia mediosternala si linia care descinde de la nivelul claviculei, in lungul marginii anterioare a muschiului deltoid, pana la unghiul brahipectoral, unde se continua cu bratul medial al acestuia corespunzator liniei axilare anterioare, este delimitata regiunea anterioara a toracelui. Liniile axilare, anterioara si posterioara, marcheaza regiunea laterala a toracelui, care se continua superior cu peretele medial al axilei. Regiunea posterioara a toacelui este limitata in partea laterala de linia care trece prin marginea posterioara a muschiului deltoid si se continua inferior cu linia axilara posterioara si in partea mediala de linia scapulara care trece in lungul marginii mediale a omoplatului. Pentru a facilita localizarea topografica corecta a unor leziuni la nivelul toracelui, acesta este impartit in mai multe regiuni de referinta.

Topografia regiunii sternale

Regiunea sternala este situata in partea anterioara a toracelui si se incadreaza intre marginile sternului. La persoanele slabe este usor proeminenta, iar la persoanele cu muschii pectorali mai bine dezvoltati se prezinta ca un sant vertical, ce corespunde la femei santului intermamar.
Superior este delmitata de incizura jugulara, inferior de baza procesului xifoid, lateral de marginile sternului, iar in profunzime se intinde pana la pleura parietala.

Pielea (1) de la acest nivel are mobilitate redusa, este usor aderenta de planul presternal si se prezinta cu foliculi pilosi la barbat, numeroase glande sudoripare si sebacee. Urmeaza planul celular subcutanat (2) , mai putin dezvoltat, ce prezinta in schimb travee conjunctive care unesc pielea de straturile subiacente. In grosimea tesutului subcutanat se gasesc vase, ramuri perforante din artera toracica interna, reteaua venoasa superficiala anastomotica cavo-cava, si nervi, ramuri anterioare ale nervilor intercostali si ramuri din nervii cutanati ai gatului si nervii supraclaviculari. Profund, tesutul subcutanat este captusit de fascia parietala externa (3), reprezentata de fasciile muschilor pectorali, care pe linie mediana adera la periostul sternal, iar inferior se confunda cu insertia superioara a tecii muschiului drept abdominal. Planul muscular superficial (4) este constituit din fasciculele sternale ale muschilor sternocleidomastodieni, care se insera la nivelul manubriului sternal, muschii mari pectorali, la nivelul corpului sternal, catre partile laterale ale acestuia si muschii drepti abdominali, la nivelul xifisternului. Planul osteoarticular (5) este reprezentat de stern si articulatiile acestuia cu claviculele si coastele. Urmeaza planul muscular profund (6), in componenta caruia predomina muschiul transvers al toracelui, pereche, format din 5 fascicule, cu originea comuna pe fata posterioara a corpului sternal, de unde diverg si se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 2-6. De asemenea, la constituirea planului muscular profund participa si insertiile musculare ale sternohioidienilor si sternotiroidienilor pe fata posterioara a manubriului, ale diafragmei, pe corpul sternului si pe apendicele xifoid si ale dreptului abdominal, pe apendicele xifoid si pe cartilajele coastelor 5-7. In continuare, o lama subtire de tesut celular formeaza planul fascial profund (7), situat inaintea pleurei parietale costale (8), care se reflecta in pleura mediastinala, alcatuind recesurile costomediastinale anterioare.

Topografia regiunii pectorale

Regiunea pectorala este delimitata superior de clavicula, inferior de coasta 5, medial de linia dusa prin marginea sternului, iar lateral de linia dusa prin marginea anterioara a muschiului deltoid.

Pielea (1) are o mobilitate crescuta si se diferentiaza in raport cu glanda mamara subiacenta. Prezinta areola mamara, in mijlocul careia proemina mamelonul. Catre marginea inferioara a muschiului pectoral mare, pielea se fixeaza prin fibrele subpectorale Sibson de fascia superficiala. Aceste fibre sunt tracturi conjunctive care contribuie la reliefarea santului subpectoral. Stratul celular subcutanat (2) se dezvolta mai intens la sexul feminin si se dispune lamelar in partea sa profunda, explicand mobilitatea tegumentului. In continutul sau se gasesc numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, dintre care se evidentiaza ramura pectorala a arterei acromio-toracica, ramuri perforante din arterele toracica interna si intercostale, o retea venoasa ce participa la realizarea anastomozelor cavo-cave si porto-cave, nervii supraclaviculari mijlocii si ramurile cutanate anterioare si laterale din nervii intercostali. Urmeaza fascia parietala externa (3), in dedublarea careia se gaseste glanda mamara, exclusiv regiunea areolomamara. Indepartand si glanda mamara se observa tesutul conjunctiv retromamar (4) si foita anterioara a fasciei pectorale (5), ce acopera muschiul mare pectoral (6), prezent la acest nivel prin cele trei fascicule ale sale, clavicular, sternocostal si abdominal. Fata profunda a acestuia este captusita de foita posterioara a fasciei pectorale (7), ce delimiteaza si interstiul pectoral. Urmeaza fascia interpectorala (8), care se extinde in santul deltopectoral, unde acopera vena cefalica. Intr-un plan mai profund, se evidentiaza micul pectoral (9), cu originea pe fetele anterioare ale coastelor 3-5 si insertia pe marginea anterioara a apofizei coracoide. De fasciile pectorala si interpectorala se uneste fascia clavi-coraco-pectoro-axilara, ce acopera muschiul subclavicular (10), prezent la acest nivel intre clavicula si prima coasta.

Topografia regiunii infrapectorale

Regiunea infrapectorala sau hipocondrica este delimitata superior de o linie care trece prin marginea inferioara a coastei a 5-a, inferior de rebordul costal, medial de linia mediosternala, iar lateral de linia axilara anterioara. Pielea (1), planurile subcutanat (2) si fascial superficial (3) sunt similare cu cele descrise la regiunea pectorala, iar planul muscular (4) este reprezentat de insertiile muschiului drept abdominal, in partea mediala si digitatiile superioare ale muschiului oblic extern al abdomenului care alterneaza cu cele ale dintatului anterior.

Topografia regiunii toracice laterale

Regiunea toracica laterala este delimitata anterior si posterior de liniile axilare corespunzatoare, superior se continua cu peretele medial al axilei, iar inferior se intinde pana la nivelul rebordului costal.

Tegumentul (1), tesutul adipos subcutanat (2), perforat de ramurile laterale ale nervilor intercostali si ale arterelor intercostale, stratul fascial superficial (3), ce inveleste fata externa a muschiului dintat anterior, constituind in acelasi timp o teaca pentru nervul toraco-dorsal, situat posterior de artera toraco-dorsala, se succed stratigrafic pana ce regiunea se continua in profunzime cu planul muscular (4). Superior, acesta este constituit din insertia distala a scalenului posterior, pe coasta 2, iar in portiunea mijlocie se evidentiaza digitatiile muschiului dintat anterior, care se intind de la coasta, a 2-a, catre inferior, pana la nivelul coastei a 10-a. Dintre acestea, ultimele cinci alterneaza cu digitatiile muschiului oblic extern al abdomenului, ce acopera insertiile oblicului intern al abdomenului de pe ultimile trei coaste. Planul fascial profund (5) este reprezentat de fascia dentata costala, care se intinde intre planul muscular si coaste (6). Dincolo de planul osos, se remarca fascia endotoracica (7), care permite in cursul interventiilor chirurgicale decolarea pleurei parietale.

Topografia regiunii infrascapulare

Este delimitata superior de linia orizontala dusa prin unghiul inferior al scapulei, inferior de linia care uneste procesul spinos al vertebrei T12 prin varfurile coastelor flotante pana la coasta 10, medial de linia scapulara si lateral de linia axilara posterioara.

Tegumentul (1) si planul subcutanat (2) nu prezinta particularitati. Planul fascial superficial (3) reprezentat de fascia parietala externa inveleste muschiul mare dorsal, ce constituie primul plan muscular (4). Pe fata profunda a acestuia se distinge fascia dorso-costala (5), cu semnificatie similara cu cea dento-costala. In jumatatea inferioara, intre marele dorsal si peretele osos (6) se interpun masele musculare ale dintatului si oblicului extern. Intre dintat si mare dorsal se creeaza o bresa care asigura comunicarea regiunii infrascapulare cu spatiul dento-scapular.

Topografia spatiului intercostal

In partea anterioara, intre coastele 1-10 se defineste o portiune intercartilaginoasa care se continua catre postero-lateral cu spatiul intercostal propriu-zis. Coastele 11 si 12, fiind flotante, determina ca spatiile intercostale 10 si 11 sa nu prezinte portiune intercartilaginoasa.
Primul element al spatiului intercostal, dinspre exterior spre interior, este fascia intercostala (1), de care se prind muschii extrinseci ai cutiei toracice. Urmeaza muchiul intercostal extern (2), situat in partea postero-laterala a spatiului intercostal. In partea anterioara acesta se continua cu membrana intercostala externa. Imediat, dupa mushciul intercostal extern se gaseste muschiul intercostal intern (3), care se continua catre posterior, de la nivelul unghiului coastei prin membrana intercostala interna. Inaintand in profunzime, se constata prezenta pachetului vasculo-nervos intercostal (4), format, in ordine supero-inferioara, din vena, artera si nervul intercostal, insotit de trunchiuri limfatice ce se colecteaza in limfonodurile intercostale.

In ceea ce priveste arterele, acestea se deosebesc in intercostale posterioare si intercostale anterioare.
Intercostalele posterioare au originea diferita, primele doua se desprind din artera intercostala suprema din trunchiul costo-cervical, iar urmatoarele noua reprezinta ramuri parietale desprinse din portiunea toracica a aortei. Cand ajung in partea laterala a toracelui, artera intercostala posterioara se imparte in doua ramuri, care se vor anastomoza cu ramurile corespunzatoare ale arterei intercostale anterioare. Ramul superior constituie artera intercostala propriu-zisa, iar cel inferior reprezinta ramul colateral. Arterele intercostale posterioare ale ultimelor spatii se angajeaza printre fibrele musculare ale oblicului intern si ale transversului abdominal, nivel la care se vor anastomoza cu artera subcostala, ce reprezinta ultima artera intercostala posterioara, artera epigastrica superioara si arterele lombare.
Intercostalele anterioare din spatiile 1-6 provin din artera toracica interna, iar restul din artera musculofrenica. In primele patru spatii, din arterele intercostale anterioare se desprinde cate un vas care se plaseaza in lungul ambelor margini costale ale spatiului.

Urmeaza planul muscular profund (5) al spatiului intercostal, constituit din muschiul transvers toracic, anterior, muschiul intercostal intim, in partea laterala, si muschiul subcostal in partea posterioara. Fascia endotoracica (6), usor aderenta de periostul coastelor, se dedubleaza la nivelul colului coastei si incadreaza lantul simpatic laterovertebral, devenind fascia prevertebrala. Ultimul element al regiunii este reprezentat de pleura parietala (7).

Apertura toracica superioara

Prin apertura toracica superioara se realizeaza comunicarea cavitatii toracice cu regiunile gatului. Pleura si pulmonul depasesc in inaltime prima coasta, iar vasele si nervii, traheea si esofagul, trec dintr-o regiune in alta, astfel incat apertura toracica superioara devine un veritabil defileu cervico-toracic. Tegumentul toracelui se continua in mod direct cu tegumentul gatului, iar imediat sub acesta se gaseste muschiul platysma, ce ajunge la marginea inferioara a mandibulei. Sub platysma se intind fasciculele sternale si claviculare ale muschiului sternocleidomastodian, captusite de fascia cervicala superficiala. Urmeaza fascia cervicala mijlocie ce adera la muschii sternohioidian si sternotiroidian, inserati pe fata posterioara a sternului. Posterior de elementele musculare, descind venele tiroidiene inferioare pana la vena brahiocefalica stanga.

Pe linie mediana, in planul aperturii se gaseste traheea, iar posterior de aceasta trece esofagul, flancat de nervii laringei recurenti. Intre esofag si coloana vertebrala se interpune muschiul lung al gatului. In partea dreapta a traheei, intre aceasta si pleura, se gaseste trunchiul arterial brahiocefalic, lateral de care trece nervul vag. Intr-un plan mai anterior, patrunde in cavitatea toracica vena brahiocefalica dreapta insotita de nervul frenic. In partea stanga a traheei, se remarca raportul cu arterele carotida comuna stanga si subclavie stanga, ce incadreaza nervul vag de aceasta parte. Anterior si lateral de artera carotida, la acest nivel, se gaseste vena brahiocefalica stanga, iar posterior si medial trece nervul frenic. Vena subclaviculara intretaie fata superioara a primei coaste, trecand inaintea tuberculului Lisfranc, dupa care incruciseaza ligamentul costoclavicular pentru a ajunge posterior de articulatia sternoclaviculara, unde conflueaza cu vena jugulara interna si alcatuieste trunchiul venos brahiocefalic. Scalenul anterior se insera pe tuberculul Lisfranc, situat pe fata superioara a primei coaste, la aproximativ 3 cm lateral de extremitatea anterioara a acesteia. Sectionarea scalenului anterior permite explorarea arterei subclaviculare si a ramurilor plexului brahial. Astfel, posterior de scalenul anterior, trece artera subclaviculara, printr-un sant al fetei superioare a coastei I, dintre scalenii anterior si mijlociu. Posterior de acestia se descopera muschiul scalen posterior, care se insera pe marginea posterioara coastei 2.

Elementele vasculo-nervoase din spatiul triunghiular format de scalenii anterior si mijlociu sunt dispuse in scara, cel mai anterior, vena subclavie, supero-posterior de vena trece artera subclavie, iar supero-posterior de artera se gasesc ramurile plexului brahial.

Domurile pleurale sunt dispuse de-o parte si de alta a formatiunilor din planul median al aperturii toracice craniale si depasesc planul primei coaste mai mult in partea anterioara decat in cea posterioara. Domul pleural este constituit din portiunea apicala a pleurei parietale si prezinta trei versanti, unul anterolateral, ce delimiteaza inferior fosa supraclaviculara, unul posterolateral, ce delimiteaza foseta supraretropleurala Sebileu si unul medial, ce delimiteaza cu domul de partea opusa vestibulul mediastinal. La acest nivel, fascia endotoracica acopera domul pleural similar unei cupole fibroase, ce il fixeaza de prima coasta si de tecile vasculare si viscerale ale gatului. Acestei cupole ii sunt anexate formatiuni ligamentare ce formeaza in ansamblu aparatul suspensor al pleurei, si anume ligamentul costo-pleural, ligamentul vertebro-pleural, ligamentul vertebro-pleuro-costal, ligamentul bronho-pleural si ligamentul esofago-pleural. Prin intermediul cupolei fibroase, domul vine in raport cu colul coastei I, muschii scaleni si lung al gatului, segmentul prescalenic al arterei subclaviculare, arterele toracica interna si intercostala suprema. Anterior coboara nervul frenic, iar posterior in foseta supraretropleurala Sebileu se gaseste ganglionul stelat. Domul drept prezinta raport cu vena brahio-cefalica.

Apertura toracica inferioara

Este inchisa de muschiul diafragm, ce separa cavitatea toracica si cea abdominala, constiutind plafonul celei din urma.
Mai multe detalii gasiti in sectiunea Diafragmul.

Functiile cutiei toracice

Rol in respiratie

Una dintre cele mai importante functii ale toracelui este legata de procesul respirator. Toracele nu contine doar plamanii ci si structurile osteo-musculare care in ansamblu participa la deplasarea in mod eficient a aerului in inspiratie si expiratie. Excursiile diafragmului pe verticala si miscarile coastelor conduc la modificarea volumului cavitatii toracice, devenind astel elemente cheie in respiratie.

Contractia muschilor inspiratori poate dezvolta o forta maxima de inspir de pana la 10 kg/cm, cu scurtarea fibrei musculare pana la 50%.
In ventilatia de repaus, muschii intercostali externi si diafragmul sunt responsabili de cresterea in volum a cutiei toracelui, marind diametrele acesteia. Diametrul antero-posterior creste odata cu orizontalizarea coastelor si datorita miscarilor de la nivelul articulatiei primei coaste cu sternul. In timpul inspirului, manubriul sternal ascensioneaza si se proiecteaza inainte pozitionandu-se la 1-16 grade fata de orizontala. Astfel, diametrul antero-posterior al jumatatii superioare a cutiei toracice se mareste, permitand expansionarea concomitenta a portiunii anterioare a varfului pulmonar. Dispozitia oblica catre inferior si inainte a fibrelor muschilor intercostali externi faciliteaza miscarea de ridicare a costelor, ce presupune rotirea si orizontalizarea acestora in jurul unui ax paralel cu colul lor. Cresterea diametrului transversal este corelata cu miscarea de rotatie care are loc la nivelul coastelor 2-4 si 7-10, iar cresterea diametrului cranio-caudal este determinata de coborarea planseului cutiei toracice, constituit din muschiul diafragm.

In inspiratia fortata, coloana vertebrala realizeaza o miscare de extensie, participand astfel la orizontalizarea costelor. In acelasi timp, la expansiunea suplimentara a cutiei toracice vor contribui, pe langa intercostalii externi si diafragm, muschii inspiratori accesori, anume muschii pectorali, muschii dintat anterior si postero-superior, muschiul sternocleidomastoidian, trapezul si muschii scaleni. La expiratia fortata participa coloana vertebrala, care executa in acest caz o miscare de flexie, precum si muschii expiratori, precum muschii abdominali, patratul lombar, muschii intercostali interni, transvers al toracelui si muschiul dintat postero-inferior.

Protectia organelor vitale

Toracele adaposteste si protejeaza viscere toracice de importanta vitala, inima si vasele mari, plamanii, iar datorita formei bolite a diafragmei, confera, intr-o oarecare masura, protectie viscerelor din etajul superior al abdomenului. O mare parte din ficat se afla sub cupola diafragmatica, precum si stomacul sau splina, situata profund in hipocondrul stang. De asemenea, partea posterioara a polilor superiori ai rinichilor vine in contact cu diafragma, nivel la care se gasesc anterior de coasta 12, in partea dreapta, si anterior de coastele 11 si 12, in partea stanga.

Patologia peretelui toracic

Localizarea anatomica a cutiei toracice, in partea superioara a trunchiului, ii confera acesteia un grad crescut de predispunere la traumatisme, ceea ce sugereaza si motivul prezentei sale la acest nivel in jurul unor organe de importanta vitala. Pe langa acestea, malformatiile, infectiile sau tumorile peretelui toracic contribuie semnificativ la perturbarea starii generale a organismului, toate acestea avand repercusiuni asupra sistemului cardiorespirator, responsabil cu manifestarea constanta a schimburilor fiziologice gazoase dintre sange si tesuturi, astfel incat limita de eroare sa fie minimala.
Detalii despre Patologia peretelui toracic aici...

Diagnostic – Evaluare

In cadrul malformatiilor congenitale ale peretelui toracic, prin inspectie se descopera eventualele deformatii ale cutiei toracice, iar prin radiografie se poate confirma diagnosticul prezumtiv. Pentru a elimina alte complicatii posibile asociate cu eventualele malformatii se poate recurge la exploararea complexa a functiei respiratorii, electrocardiograma, ecografie cardiaca Doppler si tomografie computerizata.

Importanta examenului clinic in cadrul contuziilor toracice este explicata de majoritatea cazurilor care necesita o abordare de urgenta, cu elemente de resuscitare, ce impune o anumita ordine de evaluare si sustinere concomitenta a functiilor vitale. Prin anamneza, cand poate fi obtinuta, se obtin informatii importante referitoare la procedeul prin care pacientul a fost traumatizat si implicit se poate contura un tablou al potentialelor leziuni. Prin palpare se recunoaste sediul durerii, fragmente osoase, in caz de fracturi, sau crepitatii gazoase, in emfizemul cutanat. Percutia nu este intotdeauna utilizata, insa practicarea ei poate scoate in evidenta, prin matitate, revarsatul lichidian sau, prin hipersonoritate, pneumotoraxul. Ausculatia este ingreunata de emfizemul cutanat, daca exista, si prin intermediul acesteia se pot furniza informatii privind prezenta sau absenta murmurului vezicular sau a ralurilor bronsice nespecifice. Prin examenele de laborator se poate evidentia anemia, ce confirma pierderile de sange, si nivelul gazelor sanguine, pentru stabilirea gradului de insuficienta respiratorie, fiind astfel utile in determinarea suportului de de ventilatie mecanica. In cazul politraumatismelor, se recurge la radiografie toracica in mod obligatoriu, pentru a afla informatii despre eventualele fracturi, reversate pleurale, deplasarea mediastinului, hemopericard. Prin tomografia computerizata se pot vizualiza contuziile pulmonare sau hematomul pulmonar, iar tomografia computerizata cu scaner spiral suplimenteaza procesul diagnostic prin obtinerea unor informatii de mare acuratete si este utilizata cu precadere la pacientii cu politraumatisme. Prin ecografie se poate confirma prezenta revarsatelor pleurale posttraumatice, iar aceasta metoda este indicata, in special, in evaluarea cardiaca. Electrocardiograma deceleaza implicarea miocardica in traumatism, iar angiografia este recomandata in evidentierea leziunilor vaselor mari.

Procesul diagnostic al plagilor se desfasoara, in general, concomitent cu aplicarea masurilor de urgenta ce pregateste pacientul pentru instituirea tratamentului sau, de multe ori, pentru sustinerea functiilor vitale. La inspectia plagii, se poate identifica gradul de hemoragie sau pierderea de substanta parietala ce poate conduce la traumatopnee cu insuficienta respiratorie extrem de grava, situatie in care plamanul poate aparea la niveul plagii. Absenta murmurului vezicular, la auscultatie, poate indica prezenta unui pneumotorax sau hemotorax, confirmat sau infirmat ulterior prin examinarea radiologica sau punctia toracica.

In infectiile peretelui toracic se practica predominant computer tomografia prin care se poate vizualiza imaginea colectiei purulente. De asemenea, punctia si examenul bacteriologic pot preciza diagnosticul, iar scintigrafia osoasa se utilizeaza pentru a scoate in evidenta modificarile osteomielitice.

In cadrul tumorilor parietale toracice, diagnosticul este indicat preopertator, pentru a se stabili cu precizie momentul interventiei chirurgicale si extinderea acesteia. Prin examinarea fizica se recunoaste cu exactitate sediul formatiunii tumorale, dimensiunile si consistenta, mobilitatea pe planurile superficiale si profunde, precum si prezenta sau absenta fenomenelor inflamatorii. Examinarea radiografica toracica permite descoperirea tumorii sau determinarea ratei de crestere a acesteia, iar prin radioscopie toracica se pot diferentia leziunile parietale de cele parenchimatoase. Importanta tomografiei computerizate in cadrul leziunilor tumorale rezida in faptul ca permite o localizare precisa a acestora si poate evidentia formatiuni de dimensiuni mici care trec neobservate prin examinarea radiologica clasica. Vizualizarea tumorilor parietale toracice se face in special cu ajutorul rezonantei magnetice nucleare, iar scintigrafia osoasa este preferata in evaluarea metastazelor. Prin biopsia tumorala se recolteaza fragmente tisulare in vederea diagnosticului histopatologic. De asemenea, suplimentar se poate efectua un set de investigatii de laborator uzuale, precum hemoleucograma completa, grupa sanguina, Rh, VDRL, HIV, glicemie, creatinina, uree sanguina, proteinemie, imunograma, teste hepatice, examen complet de urina, proteinuria Bence-Jones, fosfataza alcalina.

Proceduri

Toracocenteza reprezinta punctia pleurala efectuata in scop explorator sau terapeutic.
Toracotomia presupune deschiderea pe cale chirurgicala a cutiei toracice pentru a aborda organele de la acest nivel.
Mediastinotomia parasternala permite o evaluare a unei eventuale rezectii de tumora primara.
Sternotomia mediana constituie principala incizie utilizata in interventiile pe cord.
Sternocondroplastiile sunt utilizate in remodelarea toracelui excavat sau in carena.