Laringele

Laringele este un organ complex ce funcţionează ca un sfincter la nivelul joncţiunii dintre tractul digestiv şi tractul respirator şi participă la protecţia căilor respiratorii, respiraţie şi fonaţie. Funcţiile laringelui se clasifică în funcţie de prioritate astfel:
- prima este reprezentată de protecţia căilor respiratorii inferioare;
- a doua este reprezentată de respiraţie;
- a treia este reprezentată de funcţia de fonaţie.
Pentru realizarea acestor funcţii, structurile interne şi externe ale laringelui interacţionează într-un mod complex.

Anatomia laringelui

Laringele este alcătuit din mai multe cartilagii.

Cartilajul tiroid

Este un cartilaj cu formă de carte deschisă posterior, această formă având rolul de a proteja structurile anatomice interne ale laringelui. Este cel mai mare cartilaj al laringelui şi este alcătuit din 2 lame de formă patrulateră ce se unesc anterior. La bărbaţi, cele 2 lame fuzionează aproximativ la 90 de grade, cartilajul tiroid fiind mai proeminent şi purtând denumirea de „mărul lui Adam”. La femei această proeminenţă lipseşte, fuziunea având loc la aproximativ 120 de grade (unghiul cu deschiderea către posterior, fiind format de unirea celor 2 lame). La nivelul marginii superioare, cele două lame nu fuzionează complet, pe linia mediană identificându-se incizura tiroidiană. Pe faţa posterioară, fiecare lamă are un corn superior şi unul inferior. Cornul inferior se articulează cu faţeta corespunzătoare de la nivelul cartilajului cricoid, participând la formarea articulaţiei crico-tiroidiene. Aceasta este o articulaţie de tip sinovial ce permite rotaţia cartilajului cricoid. Această rotaţie variază în funcţie de tensiunea de la nivelul corzilor vocale. Cornul superior este unit de marele corn al hioidului prin ligamentul lateral tirohioidian. Acest ligament conţine uneori nişte cartilagii accesorii ce poartă denumirea de cartilajele triticee. Cele două ligamente tirohioidiene laterale, împreună cu ligamentul tirohioidian medial sunt condensări ale membranei tirohioidiene. La nivelul cornului superior a lamei tiroidiene se poate identifica o protuberanţă ce poartă denumirea de tuberculul superior. La 1 cm superior de acest tubercul, trece artera laringiană superioară, nervul laringeu superior şi limfaticile asociate. La acest nivel se realizează anestezia transcutanată a laringelului superior.
Foarte importantă este relaţia corzilor vocale cu cartilajul tiroid. Comisura anterioară a corzilor vocale se găseşte la jumătatea distanţei dintre incizura tiroidiană şi marginea inferioară a cartilajului tiroid. Cartilajul tiroid este îmbrăcat de o pătură groasă de pericondru cu excepţia suprafeţei interne corespunzătoare comisurii anterioare. La acest nivel se găsesc 5 ligamente, din partea superioară în partea inferioară fiind reprezentate de:
- ligamentul median tiro-epiglotic;
- ligamentele vestibulare bilaterale sau corzile vocale false;
- ligamentele vocale bilaterale sau corzile vocale adevărate.

Cartilajul cricoid

Este un cartilaj cu formă de inel cu pecete, pecetea fiind localizată posterior. Este singura structură a laringelui ce înconjoară complet calea respiratorie şi are un rol major în realizarea funcţiei laringelui. Marginea sa inferioară este aproape orizontală şi este ataşată de primul cartilaj traheal prin intermediul ligamentului crico-traheal. La nivelul feţei posterioare a cricoidului se inseră muşchii cricoaritenoizi posteriori ce sunt separaţi de o linie mediană şi îndeplinesc funcţia de abducţie a corzilor vocale. La nivelul liniei mediane, sunt ataşate şi două fascicule a fibrelor longitudinale ale musculaturii esofagului. La nivelul marginii superioare a pecetei cricoidului se găsesc cartilajele pereche aritenoide. Între marginea inferioară a cartilajului tiroid şi marginea superioară a cartilajului cricoid se găseşte membrana cricotiroidiană. Această structură va fi incizată în cazul realizării unei cricotirotomii în urgenţă.

Cartilajele aritenoide

Sunt cartilaje pereche ce se articulează cu porţiunea posterosuperioară a cartilajului cricoid. Mişcările acestor cartilagii şi a corzilor vocale ataşate lor permit realizarea diverselor funcţii ale laringelui. Fiecare aritenoid are formă de piramidă cu o bază, un vârf şi trei feţe. Baza aritenoidului realizează faţeta articulară, dar şi apofizele musculare şi vocale. Articulaţia cricoaritenoidiană este o articulaţie sinovială cu mişcări complexe. Feţele anterolaterale primesc ligamentele vestibulare, dar şi muşchiul tiroaritenoid şi muşchiul vocal. Faţa posterioară primeşte inserţii musculare, iar în porţiunea medială se observă ligamentul posterior cricoaritenoid. La nivelul apexului cartilajelor aritenoide se găsesc cartilajele corniculate.

Cartilajele corniculate

Sunt cartilagii mici, pereche, fibroelastice, ce mai poartă denumirea de cartilajele lui Santorini.

Epiglota

Este un cartilagiu sub formă de frunză cu peţiol ce funcţionează ca o supapă împotriva intrării alimentelor înghiţite, la nivelul căilor respiratorii inferioare. În timpul deglutiţiei laringele este ridicat anterosuperior. Acest lucru împinge epiglota în baza limbii, determinând acoperirea orificiului superior al laringelui. În partea superioară epiglota este ataşată de osul hioid prin ligamentul hioepiglotic. În partea inferioară sau la nivelul peţiolului se ataşează la nivelul suprafeţei interne a cartilajului tiroid, puţin deasupra comisurii anterioare, prin intermediul ligamentului tiroepiglotic. Suprafaţa cartilajului epiglotic are multiple depresiuni, iar mucoasa prezintă glande ce secretă mucus. Epiglota poate fi împărţită într-o porţiunea suprahioidiană şi una infrahioidiană. Porţiunea suprahioidiană este liberă, atât pentru faţa laringiană, cât şi pentru faţa linguală. Prin reflectarea mucoasei de la nivelul suprafeţei laringiene a epiglotei la nivelul bazei limbii rezultă trei falduri:
- faldurile laterale glosoepiglotice;
- faldul median glosoepiglotic.
Cele două depresiuni formate de aceste falduri poartă denumirea de valecule. Porţiunea infrahioidiană este liberă numai la nivelul feţei laringiene. Această faţă conţine o mică protuberanţă ce poartă denumirea de tubercul. Între faţa anterioară, membrana tirohioidiană şi cartilajul tiroid există o bursă grăsoasă la nivelul spaţiului preepiglotic ce poate fi sediul unor edeme, flegmoane sau abcese preepiglotice.

În părţile laterale se găseşte membrana pătrată ce se extinde până la nivelul cartilajelor aritenoide şi corniculate formând faldurile ariepiglotice.

Ţesutul elastic al laringelui

Este reprezentat de două porţiuni:
- membrana pătrată a laringelui, supraglotic
- conul elastic şi ligamentele vocale ale laringelui, la nivel glotic şi infraglotic.
Membrana pătrată este ataşată în porţiunea superioară la nivelul marginii laterale a epiglotei, iar în porţiunea inferioară, la nivelul catilajelor aritenoide şi corniculate. Această structură şi mucoasa supraiacentă alcătuiesc faldurile ariepiglotice. Fiecare fald formează o porţiune din peretele medial al fiecărui sinus piriform. Marginea inferioară a membranei pătrate alcătuieşte ligamentele vestibulare.
Conul elastic este o structură elastică mai groasă ce se ataşează în porţiunea inferioară la nivelul marginii superioare a cartilajului cricoid. În porţiunea superioară se ataşează la nivelul comisurii anterioare a cartilajului tiroid şi la nivelul apofizelor vocale a aritenoidelor. În porţiunea superioară conul elastic se îngroaşă şi formează ligamentele vocale. În porţiunea anterioară, conul formează membrana cricotiroidiană, iar la nivelul liniei mediane acesta se îngroaşă şi formează ligamentul cricotiroid. Extensia superioară a conului formează membrana tiroglotică. Deoarece, de obicei este incompletă, această membrană formează o barieră incompetentă în ceea ce priveşte limitarea extinderii în porţiunea inferioară a neoplasmelor transglotice.

Musculatura laringelui

Musculatura extrinsecă
Musculatura extrinsecă a laringelui este reprezentată de acei muşchi ai laringelui ce au drept scop ridicarea, coborârea sau stabilizarea acestuia. Muşchii care contribuie la ridicarea laringelui sunt:
- muşchiul tirohioidian;
- muşchiul stilohioidian;
- muşchiul digastric;
- muşchiul geniohioidian;
- muşchiul milohioidian;
- muşchiul stilofaringian.
Aceşti muşchi au un rol important în ridicarea şi deplasarea spre anterior a laringelui în timpul deglutiţiei.
Principalii muşchi ce realizează coborârea laringelui sunt:
- muşchiul omohioidian;
- muşchiul sternotiroidian;
- muşchiul sternohioidian.
Aceşti muşchi coboară laringele în timpul inspirului.
Alţi muşchi laringieni extrinseci sunt reprezentaţi de:
- constrictorii superior, mijlociu şi inferior;
- muşchiul cricofaringian.
Funcţionarea corespunzătoare a acestor muşchi este importantă pentru realizarea reflexului de deglutiţie.

Musculatura intrinsecă
Muşchii intrinseci ai laringelui sunt acei muşchi ce sunt localizaţi la nivelul endolaringelui, ei modificând diametrul orificiului glotic şi dimensiunile corzilor vocale. Ei sunt reprezentaţi de mai mulţi adductori şi doar de un singur abductor. Cu excepţia muşchiului interaritenoid, musculatura intrinsecă este pereche, aceşti muşchi având o funcţie sincronă.
Muşchiul cricotiroid este localizat la nivelul feţei externe a cartilajului laringian. De obicei prezintă două burţi: porţiunea recta şi porţiunea oblică. Porţiunea recta se ataşează de la nivelul porţiunii laterale a arcului anterior a cartilajului cricoid până la marginea inferioară a cartilajului tiroid, având o direcţie verticală. A doua burtă sau partea oblică, de asemenea se ataşează de la nivelul marginii anterolaterale a arcului cricoidian şi are o direcţie oblică până la nivelul cornului inferior a cartilajului tiroidian. Când muşchii cricotiroidieni, atât cel drept cât şi cel stâng se contractă, determină rotaţia cricoidului şi articulaţiei cricotiroidiene. Această acţiune aduce arcul anterior al cricoidului spre superior, la nivelul marginii inferioare a lamei tiroidiene, în timp ce pecetea cricoidului se deplasează în jos. Această deplasare inferioară creşte distanţa dintre procesele vocale şi comisura anterioară. Rezultatul acestei complexe acţiuni este coborârea, întinderea şi subţierea corzii vocale, în timp ce le aduce spre linia mediană. Aceasta se traduce prin producerea sunetelor cu o frecvenţă mai înaltă.

Muşchiul cricoaritenoidian posterior
Este singurul abductor al corzilor vocale şi îşi are originea într-o depresiune de la nivelul feţei posterioare a pecetei cricoidului, iar fibrele sale au o direcţie oblică, superioară şi laterală, inserându-se la nivelul apofizei musculare a cartilajului aritenoid. Este alcătuit din două burţi, una orizontală şi una verticală. Contracţia acestuia aduce apofizele musculare spre medial, posterior şi inferior, în timp ce lateral are loc rotaţia şi ridicarea apofizelor vocale. Această acţiune determină abducţia, elongaţia şi subţierea corzilor vocale. Funcţia complexă a acestui muşchi determină:
- burta verticală şi cea oblică determină în mod normal abducţia corzilor vocale în timpul respiraţiei, în timp ce
- burta orizontală determină ajustarea poziţiei apofizelor vocale în timpul fonaţiei.

Muşchiul cricoaritenoidian lateral
Este principalul antagonist al muşchiului cricoaritenoid posterior. Îşi are originea la nivelul marginii posterioare a cartilajului cricoid, iar fibrele sale se inseră în porţiunea anterioară a apofizelor musculare. Contracţia acestui muşchi aduce apofizele musculare antero-lateral, iar la nivelul apofizelor vocale determină adducţia şi coborârea acestora. Rezultatul acţiunii este adducţia, elongaţia şi subţierea corzilor vocale.

Muşchiul interaritenoidian sau ariepiglotic
Este singurul muşchi intrinsec fără pereche, alcătuit din două tipuri de fibre musculare. Fibrele transversale trec de la nivelul feţei posterioare a unui aritenoid la nivelul feţei posterioare a celuilalt aritenoid. Prin contracţia acestui muşchi, cartilajele aritenoide se apropie. Fibrele oblice trec de la nivelul feţei posterioare a unui aritenoid la nivelul apexului celuilalt aritenoid, contracţia acestor fibre determină îngustarea orificiului superior al laringelui.

Muşchiul tiroaritenoidian
Se împarte într-un muşchi tiroaritenoidian intern şi unul extern, cel intern fiind mai bine dezvoltat decât cel extern. Muşchiul tiroaritenoidian extern îşi are originea la nivelul comisurii anterioare şi se inseră la nivelul feţei laterale a cartilajului aritenoid. Contracţia sa determină apropierea apofizelor vocale şi a comisurii anterioare, aceasta determinând adducţia corzilor vocale. De asemenea, determină şi adducţia corzilor vocale false. Tiroaritenoidianul extern mai trimite şi câteva fibre musculare la nivelul membranei pătrate. Muşchiul tiroaritenoidian intern sau muşchiul vocal îşi are originea la nivelul comisurii anterioare şi se inseră la nivelul apofizei vocale, trimiţând câteva fibre la nivelul conului elastic. Contracţia sa determină adducţia, scurtarea, îngroşarea şi coborârea corzilor vocale.

Structura internă a laringelui

Este alcătuită din 3 compartimente separate prin intermediul a două falduri. Cele 3 compartimente sunt reprezentate de:
- vestibul;
- ventricul;
- cavitatea infraglotică.

Vestibulul este porţiunea laringelui de la nivelul vârfului epiglotic până la nivelul corzilor vocale false. Vestibulul este delimitat anterior de către epiglotă, lateral de faldurile ariepiglotice, de cartilajele aritenoide şi corniculate, împreună cu muşchiul interartenoidian posterior. Faldurile vestibulare sunt formate de proeminenţa determinată de mucoasă la nivelul ligamentului vestibular. Submucoasa ventriculului conţine numeroase glande seromucinoase. Secreţia acestor glande determină protecţie mecanică şi imună a corzilor vocale.

Ventriculul sau sinusul Morgagni
Este spaţiul dintre corzile vocale false şi corzile vocale adevărate. În porţiunea anterioară a capătului ventriculului se găseşte diverticulul cunoscut sub denumirea de sac laringian. Dilataţii anormale ale sacului determină apariţia de laringocele.

Cavitatea infraglotică
Se întinde de la nivelul glotei până la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Lateral este delimitat de conul elastic şi de pereţii cartilajului cricoid.

Sinusurile piriforme
Deşi fac parte din hipofaringe, acestea sunt alcătuite din faldurile ariepiglotice, cartilajele aritenoide, membrana tirohioidiană şi faţa internă a lamelor cartilajului tiroid. Superior sunt delimitate de faldurile glosoepiglotice, iar inferior corespunde orificiului sfincterului esofagian superior.

Mucoasa laringelui
Laringele este căptuşit de o tunică mucoasă ce se continua ȋn jos cu mucoasa traheei, iar ȋn sus cu mucoasa faringelui. Această tunică prezintă o culoare rozie, dar ȋn anumite porţiuni, precum marginea medială a corzilor vocale, este albicioasă.
Structura sa este reprezentată de corion, ce este un tesut conjunctiv cu numeroase fibre elastic, şi epiteliu. Epiteliul este de 2 tipuri:
- epiteliu columnar pseudostratificat ciliar;
- epiteliu scuamos.
În mare parte suprafaţa laringelui este căptuşită de epiteliu columnar pseudostratificat ciliar, însă, porţiunea superioară a epiglotei, porţiunea superioară a faldurilor ariepiglotice şi marginea liberă a corzilor vocale sunt acoperite de un epiteliu scuamos.
Tunica mucoasă prezintă şi numeroase glande ce sunt organizate ȋn trei zone şi anume:
• pe faţa posterioară a epiglotei;
• ȋn plicile ariepiglotice;
• ȋn corzile vocale.
La nivelul corionului se gaseşte ţesut limfoid organizat ȋn foliculi limfatici, mai numeroşi la nivelul epiglotei şi ventriculilor.
Submucoasa este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, infiltrarea acesteia determinând apariţia edemului glotic cu instalarea dispneei şi chiar a asfixiei.

Spaţiul preepiglotic
Este localizat anterior de epiglotă, superior este delimitat de ligamentul hioepiglotic şi mucoasa de la nivelul valeculelor, iar inferior este delimitat de ligamentul tiroepiglotic. Anterior este delimitat de membrana tirohioidiană, de suprafaţa internă a lamelor tiroidului. Lateral, spaţiul preepiglotic se deschide la nivelul spaţiilor paraglotice.

Spaţiul paraglotic
Se găseşte deasupra şi dedesubt de corzile vocale false şi adevărate şi joacă un rol important în extensia neoplasmului în direcţie transglotică şi extralaringiană (constituie un punct slab în extensia neoplasmelor). Medial este delimitat de membrana pătrată, ventricul şi conul elastic, lateral este delimitată de pericondrul lamei tiroidului şi membrana cricotiroidiană, anterosuperior comunică cu spaţiul preepiglotic, iar posterior este delimitată de mucoasa sinusurilor piriforme.

Corzile vocale

Sunt reprezentate de structura dintre apofiza vocală a cartilajelor aritenoide şi comisura anterioară. Spaţiul dintre ele constituie glota. Aceasta poate fi împărţită printr-o linie orizontală dusă pe la nivelul vârfurilor apofizelor vocale. Această linie imaginară împarte glota într-o porţiune intermembranoasă şi o porţiune intercartilaginoasă. Porţiunea intermembranoasă prezintă 3 straturi, din exterior spre interior acestea fiind:
- epiteliu;
- lamina propria;
- muşchiul vocal.
La nivelul capetelor anterior şi posterior a corzilor vocale există o macula flava anterioară respectiv posterioară.

Vascularizaţia

Arterele provin din artera laringee superioară şi inferioară.

Limfaticele au un rol important în înţelegerea extensiei neoplasmului de laringe. Acestea se împart într-un grup superficial intramucos şi unul profund submucos. Cel profund se împarte la rândul său într-o jumătate dreaptă şi una stângă ce nu comunică între ele. Acestea la rândul lor pot fi împărţite într-o porţiune supraglotică, glotică şi sublglotică. Drenajul structurilor supraglotice urmăreşte traiectul vaselor laringee superioare şi tiroidiene superioare, astfel limfaticele drenează de la nivelul sinusului piriform la nivelul ganglionilor jugulari profunzi din jurul bifurcaţiei carotidiene. Drenajul limfatic al ventriculului este diferit faţă de alte structuri supraglotice. Corzile vocale adevărate nu prezintă limfatice, de aceea neoplasmul localizat la acest nivel are un prognostic favorabil. Porţiunea subglotică a laringelui prezintă două sisteme limfatice de drenaj, unul urmăreşte vasele tiroidiene inferioare şi se termină la nivelul porţiunii lanţului ganglionar jugular profund, dar şi la nivelul lanţurilor ganglionare subclaviculare, paratraheale şi esotraheale. Celălalt sistem drenează la nivelul ganglionilor cervicali profunzi, dar şi la nivelul ganglionilor prelaringieni.

Inervaţia laringelui

Este servită de 2 ramuri ale nervului vag şi anume:
- nervul laringeu superior ce deserveşte atât inervaţia senzitivă şi motorie pentru muşchiul cricotiroidian;
- nervul laringeu inferior ce deserveşte numai inervaţia motorie, acţionând muşchii intrinseci ai laringelui cu excepţia muşchiului cricotiroidian.
Ansa lui Galien reprezintă anastomoza dintre un nerv motor reprezentat de nervul recurent sau laringeu inferior şi un nerv senzitiv reprezentat de nervul laringeu superior.

Rapoarte cu structurile învecinate

Loja laringotraheală prezintă 2 lamine: una anterioară şi una posterioară. Prin intermediul laminei anterioare, intră în raport cu:
- superior sau supraglandular: cu fascia pretraheală şi linia albă infrahioidiană;
- mijlociu sau retroglandular: cu loja fibroasă tiroparatiroidiană;
- inferior sau infraglandular: cu structurile conjuctive cervicomediastinale.
Lamina posterioară separă loja laringotraheală de faţa anterioară a esofagului. Ea se continuă superior cu lamina propria a mucoasei sinusurilor piriforme, iar inferior cu septurile intertraheoesofagiene şi interbronhoesofagiene.
Loja laringotraheală, în porţiunea laterală aderă la fascia carotidiană, de la vertebra C3 până la vertebra C6, formând unghiurile traheoesofagiene. Laringele corespunde posterior vertebrelor cervicale C3-C6.
La nou-născut, laringele este situate la nivelul vertebrelor cervicale C1-C4, poziţia sa definitivă fiind cea de la 12 ani. Laringele se mobilizează odată cu masticaţia, deglutiţia, respiraţia, vorbirea, cântatul, mişcările coloanei vertebrale. Ȋn timpul flexiei coloanei vertebrale cervicale, laringele coboară, iar ȋn timpul extensiei acesteia, laringele se ridică. Ȋn timpul masticaţiei, atunci când mandibular se ridică, acesta coboară şi când mandibular coboară, laringele se ridică. De asemenea, ȋn timpul inspirului, laringele coboară, iar ȋn timpul expirului acesta se ridică.

Fiziologia laringelui

Fiziologia urmăreşte cele 3 funcţii principale ale laringelui reprezentate de:
- protecţia căilor aeriene inferioare;
- respiraţie;
- fonaţie.
La acestea se adaugă funcţia de tuse şi expectoraţie, funcţia de reglare a presiunii intratoracice şi de circulaţie a sângelui şi funcţia de fixare intratoracică.

Funcţia de protecţie a căilor aeriene inferioare

Se realizează prin intermediul reflexului de închidere a glotei, împiedicând astfel aspirarea alimentelor. Exagerarea reflexului determină producerea laringospasmului. Închiderea epiglotei se realizează în trei etape:
1. în prima etapă orificiul superior al laringelui este contractat prin colapsul faldurilor ariepiglotice;
2. în a doua etapă corzile vocale false sunt apropiate;
3. a treia etapă are loc la nivelul corzilor vocale adevărate. Acestea funcţionează ca o valvă şi oferă cel mai important nivel în ceea ce priveşte protecţia căilor aeriene inferioare.
Larigospasmul apare când stimularea nervului laringeu superior determină o adducţie prelungită. Acest răspuns se menţine şi după îndepărtarea stimulului, iar din punct de vedere clinic se întâlneşte în timpul intubaţiei sau detubaţiei orotraheale sau după manipularea căilor respiratorii.

Funcţia de respiraţie

Este logic faptul că sfincterul de la nivelul laringelui trebuie să fie deschis în timpul inspirului pentru ca respiraţia să decurgă în mod normal. De asemenea, deschiderea faldurilor trebuie să fie sincronă. Centrul respirator medular, împreună cu sistemul nervos central, menţin funcţia respiratorie normală. Acestea determină deschiderea sincronă a glotei şi coborârea diafragmului în timpul inspirului. Deschiderea glotei se realizează prin intermediul acţiunii muşchiului cricoaritenoidian posterior. Ȋn caz de hiperpnee, cricotiroidianul se contractă ritmic cu cricoaritenoidianul, contracţia ambilor muşchi determină creşterea diametrului glotei, atât în diametrul antero-posterior, cât şi în diametrul orizontal. Cricotiroidianul îndeplineşte rolul de muşchi inspirator accesor în cazul în care este secţionat nervul laringeu superior sau în cazul paraliziei de nerv recurent bilateral. Paralizia bilaterală produce dispnee, ce va determina contracţia muşchiului cricotiroid, apărând adducţia şi paralizia corzilor vocale. Secţionarea unilaterală a nervului laringeu superior împiedică adducţia completă a corzilor vocale. Ritmicitatea impulsurilor transmise de nervul frenic la nivelul muşchiului cricoaritenoidian posterior poate fi crescută prin hipercapnee şi obstrucţie ventilatorie. De asemena, trebuie avut în vedere şi rolul laringelui în realizarea expirului, durata expirului depinzând de rezistenţa ventilatorie produsă de glotă. Contracţia cricotiroidianului, împreună cu aritenoidianul posterior, va determina deschiderea maximă a glotei şi o rezistenţă ventilatorie scăzută. Astfel, contracţia cricotiroidianului în timpul expirului, apare când presiunea subglotică critică este excesivă şi concomitent presiunea subglotică este pozitivă.

Funcţia de fonaţie

Laringele răspunde la comenzi de la nivel central, de la centrul motor şi de la centrul vorbirii. Sunt trimise semnale la nivelul cortexului motor din girusul precentral şi la nucleii motori din trunchiul cerebral şi măduva spinării. Aceste semnale sunt transmise la nivelul laringelui şi la nivelul muşchilor responsabili de limbaj şi fonaţie. Vocea apare în urma vibraţiilor corzilor vocale ce sunt realizate de contracţia adductorilor şi abductorilor laringelui; dacă există o activitate exagerată a abductorilor, se instalează disfonia spastică. Foarte importanţi pentru realizarea fonaţiei sunt nervii laringei, cel superior inervând muşchiul cricotiroidian şi cel inferior inervând ceilalţi muşchi intrinseci. Realizarea vocii necesită 3 componente şi anume:
- o forţă ce pune în acţiune mecanismul fonator reprezentată de plămân şi de muşchii toracici;
- un mod de realizare a vibraţiilor sonore ce se produce prin intermediul corzilor vocale;
- un spaţiu de rezonanţă ce este reprezentat de vestibulul laringian, faringe, cavitate nazală, cavitate bucală şi cuşca toracică.
În timpul fonaţiei, are loc o închidere şi deschidere ritmică a glotei, datorită coloanei de aer sub presiune ce apare, instalându-se vibraţiile sonore. Corzile vocale se apropie una de alta prin intermediul muşchilor adductori ai laringelui, iar prin contracţia muşchilor abductori ai laringelui apar vibraţiile de la nivelul marginii interne a corzilor vocale.

Funcţia de tuse şi expectoraţie

Pentru realizarea tusei, glota se ȋnchide forţat, fapt ce determină creşterea presiunii intratoracice, după care aerul este expulzat brusc, glota deschizându-se şi secreţiile fiind antrenate şi eliminate. Dacă glota nu s-ar ȋnchide, nu s-ar putea realiza o astfel de presiune prin acumularea aerului, secreţiile nemaiputând fi eliminate.
Funcţia de reglare a presiunii intratoracice şi de circulaţie a sângelui
Datorită variaţiilor de presiune ce apar la nivelul cuştii toracice ȋn timpul inspirului şi expirului, presiuni negative ȋn inspir şi pozitive ȋn expir, este influenţată circulaţia sanguină intratoracică. Ȋn momentul inspirului, când presiunea este negativă, cuşca toracică se comportă ca o pompă ce aspiră sângele ȋn vasele mari intratoracice. Dacă ȋnchiderea glotei este modificată prin diferite procese patologice, apare staza vasculară.
Funcţia de fixare toracică
Pentru realizarea unor eforturi fizice mari este necesar sprijinul membrelor superioare prin intermediul centurii scapulare pe cutia toracică. Acest lucru se poate realiza doar prin rigidizarea cutiei toracice, ce apare ȋn urma unui inspir profund, urmat de ȋnchiderea glotei. De asemenea, prin ȋnchiderea glotei, se reuşeste şi creşterea presiunii intraabdominale, presiune ce este necesară pentru realizarea defecaţiei sau naşterii pe cale naturală. Dacă glota nu se ȋnchide, diafragmul este mobilizat ȋn sus de contracţia muşchilor abdominali fără realizarea presiunii necesare.

Semne şi simptome asociate

Durerea

Este unul dintre principalele simptome ce apar în patologii grave, aceasta putând avea un caracter permanent sau intermitent, poate fi provocată de tuse, vorbit sau deglutiţie. Durerea poate iradia, apărând otalgia reflexă. În patologia inflamatorie laringiană, durerea este prezentă permanent şi se exacerbează în momentul deglutiţiei.

Disfonia

Este cea mai frecvent întâlnită în patologia laringiană şi reprezintă o perturbare a fonaţiei datorită unor modificări de la nivelul orificiului glotic. Poate fi cauzată de o patologie a corzilor vocale sau de o patologie miogenă ce afectează muşchii implicaţi în motilitatea corzilor vocale sau neurogenă afectând nervii ce deservesc diferite structuri a aparatului fonator.
Există mai multe etiologii în ceea ce priveşte disfonia, şi anume:
- afecţiuni inflamatorii acute precum: laringite acute, alergice sau profesionale;
- afecţiuni inflamatorii cronice precum laringita cronică specifică reprezentată de tuberculoză sau lues şi nespecifică;
- patologie tumorală benignă sau pseudotumorală;
- patologie tumorală malignă;
- o compresiune extrinsecă reprezentată de o adenopatie, o formaţiune esofagiană, o formaţiune la nivel tiroidian;
- consecutiv tiroidectomiei prin lezarea nervului recurent;
- patologie tumorală malignă de vecinătate ce afectează nervul recurent bilateral;
- există şi patologii asociate cu paralizie de nerv recurent din afecţiuni cerebrovasculare precum: sindromul Schmidt ce se caracterizează prin hemiplegie velolaringiană, paralizia nervului spinal extern cu afectarea trapezului şi a sternocleidomastoidianului; sindromul Avelis reprezentat de hemiplegia velolaringiană; sindromul Jackson ce este asocierea dintre sindromul Schmidt şi paralizia nervului hipoglos; sindromul de gaură ruptă posterioară cu paralizia nervilor IX, X, XI, XII.

Tusea

Este prezentă în special în cadrul patologiei inflamatorii şi neoplazice şi apare consecutiv iritaţiei de la nivelul mucoasei peretelui posterior al laringelui. Tusea poate fi uscată sau umedă în funcţie de patologia asociată. Există şi o tuse lătrătoare, spasmodică, caracteristică laringitei subglotice şi crupului difteric.

Afonia

Reprezintă dispariţia completă a vocii; aceasta poate fi de natură organică datorită paraliziei adductorilor corzilor vocale sau de natură psihogenă în isterie sau traume psihologice.

Răguşeala

Este prezentă în special în cadrul patologiei tumorale de la nivelul marginii libere a corzilor vocale; răguşeala este foarte importantă, prezenţa ei pentru o durată mai mare de 3 săptămâni impune investigaţii suplimentare pentru determinarea cauzei.

Fonastenia

Se defineşte prin scăderea tonalităţii vocii după un efort vocal şi apare deseori consecutiv unei laringite acute incorect tratate.

Vocea bitonală

Apare în special în cazul prezenţei nodulilor vocali dar şi în cadrul paraliziei unilaterale de coardă vocală.

Semne şi simptome de obstrucţie respiratorie

Apar consecutiv unor patologii ce determină în esenţă îngustarea lumenului laringian, secundar instalându-se dispneea, tirajul intercostal, stridorul şi cornajul laringian. Dispneea laringiană este descrisă de bolnav ca o necesitate de a se ridica în şezut cu extremitatea cefalică în extensie, pe când în dispneea de cauză bronhopulmonară capul bolnavului este flectat. În dispneea supralaringiană, tirajul şi cornajul lipsesc cu desăvârşire, afecţiunea determinantă fiind reprezentată de obicei de adenoidită sau amigdalită cronică. Dispneea bronhopulmonară este de asemenea fără tiraj şi fără cornaj, însă este însoţită de wheezing şi apare frecvent în bronhopneumonii, pleurezii sau tumori pulmonare.
Cele mai frecvente patologii ce determină dispnee laringotraheală sunt:
- laringite acute;
- corpi străini intralaringieni;
- stridor congenital;
- crupul difteric;
- laringita subglotică;
- laringita striduroasă;
- traumatisme;
- laringotraheomalacia;
- papilomatoza juvenilă;
- tumori benigne voluminoase sau maligne suprainfectate;
- tumori benigne şi maligne laringiene şi traheale;
- compresiune extrinsecă prin tumoră tiroidiană, adenopatie cervicală, tumoră esofagiană.

Patologie asociată laringelui

Patologia asociată cel mai frecvent laringelui este reprezentată de:
- traumatismele laringiene;
- patologie inflamatorie acută:laringitele acute nespecifice (laringita catarală, laringita striduroasă, epiglotita, laringotraheobronşita acută a copilului mic), laringite acute specifice (din cursul difteriei, din cursul scarlatinei, din cursul febrei tifoide, din cursul gripei);
- patologie inflamatorie cronică:laringite cronice nespecifice (laringita catarală cronică, laringita pseudomixomatoasă, laringitele pahidermice roşii şi albe), laringite cornice specifice (tuberculoza laringiană, sifilisul laringian, scleromul laringian);
- patologie determinată de afectarea senzitivă şi motorie a laringelui-cea mai importantă este paralizia nervului recurent;
- patologie pseudotumorală: nodulii vocali, polipii vocali, eversiunea ventriculară;
- patologie tumorală benignă: papilomatoza laringelui, chisturile laringelui, adenoame şi condroame laringiene;
- patologie tumorală malignă.

Traumatismele pot fi atât interne, cât şi externe, însă cele mai frecvente sunt cele interne apărute consecutiv suprasolicitării corzilor vocale sau aspiraţiei de corpi străini.
Aspirarea de corpi străini apare în special la copii sub 3 ani, de două ori mai frecvent la băieţi decât la fete.
Traumatismele externe pot fi provocate prin arme de foc, arme albe sau corpi contondenţi, purtând denumirea de traumatisme deschise sau pot fi provocate de accidente rutiere, strangularea, spânzurare, situaţie în care poartă denumirea de traumatism închis.
Laringita catarală se defineşte prin inflamarea acută a mucoasei laringelui determinată de germeni pathogeni, secundar unor infecţii ale arborelui respirator.
Laringita subglotică, striduroasă sau pseudocrupul este o inflamaţie a laringelui de cauză non-infecţioasă ce afectează copiii între 1 şi 4 ani şi poate fi asociată cu o infecţie respiratorie uşoară, fără sindrom febril.
Epiglotita este o afecţiune ameninţătoare de viaţă cauzată de Haemophilus influenzae tip B. Alţi agenţi etiologici mai pot fi reprezentaţi de Streptococcus pyogenis, Streptococcus pneumoniae şi Stafilococcus aureus. Infecţia este o adevărată urgenţă medicală, copii cel mai frecvent afectaţi fiind cei cu vârsta cuprinsă între 2-4 ani, în special iarna sau primăvara.
Laringotraheobronşita copilului mic este o afecţiune inflamatorie de cauză virală, fiind cea mai frecventă afecţiune inflamatorie la copil. Este autolimitată şi apare la copii mai mici de 3 ani, cele mai multe cazuri apărând în anotimpul rece, respectiv iarna.
Laringita catarală cronică reprezintă o inflamaţie a mucoasei laringiene ce evoluează pe o perioadă lungă de timp.
Laringita pseudomixomatoasă se manifestă la persoanele ce au afecţiuni laringiene ȋn antecedente şi apare datorită efectului iritativ al fumatului şi malmenajului.
Laringitele pahidermice roşii se manifestă ca o ȋngroşare de culoare roşie a mucoasei laringiene.
Laringitele pahidermice albe se manifestă ca o ȋngroşare a mucoasei laringiene plană sau exofitică de culoare albă.

Evaluarea laringelui

Evaluarea clinică

Se realizează prin intermediul examenului subiectiv şi a celui obiectiv.
Examenul subiectiv este reprezentat de simptomatologia pe care pacientul o acuză, în cazul patologiei laringiene principalele simptome fiind reprezentate de dispnee, tuse, disfonie, dificultăţi de vorbire, durere. Pacientul trebuie întrebat de momentul în care a debutat simptomatologia şi dacă aceasta s-a agravat în timp.
Examenul obiectiv
La inspecţie: laringele se poate identifica la nivelul regiunii cervicale anterioare şi este mai proeminent la bărbaţi prin intermediul cartilajului tiroid ce mai este cunoscut şi sub denumirea de „mărul lui Adam“. Se poate identifica o deviere spre lateral a laringelui atunci când acesta este împins de o formaţiune inflamatorie sau tumorală. Laterocervical se pot observa adenopatii proeminente, iar pe linia mediană se pot identifica chisturile de canal tireoglos.
La palpare: această manevră presupune mobilizarea activă a laringelui, dar şi a glandei tiroide în deglutiţie, precum şi palparea ariilor ganglionare laterocervicale. Palparea este o manevră importantă în cazul traumatismelor externe cu soluţie de continuitate şi eventul prezenţa la nivelul regiunii laringiene a crepitaţiilor determinate de emfizemul subcutanat.

Investigaţii specifice a laringelui

Laringoscopia indirectă
Se realizează cu ajutorul oglinzii laringiene. Limba bolnavului se trage înafară cu ajutorul unei comprese, iar oglinda (ȋncălzită anterior) este aşezată la nivelul bazei luetei. Într-o primă fază se observă baza limbii împreună cu valeculele, ulterior hipofaringele împreună cu endolaringele. Se cere pacientului să pronunţe litera „ I ”, prin această manevră putându-se vizualiza mai bine vestibulul laringian, dar şi mobilitatea corzilor vocale.
Laringoscopia directă
Aceasta se realizează sub anestezie generală, prin intermediul laringoscopului rigid metalic sau a fibroscopului flexibil. La acesta se poate asocia şi un microscop pentru identificarea tuturor detaliilor.
Microlaringoscopia în suspensie
Se realizează tot sub anestezie generală şi urmează laringoscopiei indirecte şi directe. Este superioară laringoscopiei directe pentru că permite biopsierea, dar şi rezolvarea chirurgicală a unor patologii laringiene.
Stroboscopia
Are drept scop vizualizarea motilităţii corzilor vocale, identificând formaţiuni inflamatorii sau tumorale ale corzilor vocale.
Electromiografia
Se poate realiza pentru înregistrarea potenţialelor de acţiune de la nivelul musculaturii corzilor vocale.
Radiografia simplă
Se realizează în special pentru patologii de la nivelul glotei şi a spaţiului subglotic. Se poate realiza în incidenţă laterală sau antero-posterioară.
Computer tomografia (CT)
Este o metodă ideală pentru identificarea leziunilor, precizarea cu acurateţe a localizării şi a extensiei.
RMN-ul
Se utilizează în special pentru leziunile de părţi moi şi pentru metastazele din ganglionii cervicali.
Ecografia
Identifică metastazele ganglionare şi mase solide sau lichide de la nivel cervical.
Biopsia laringiană
Se efectuează prin intermediul laringoscopiei indirecte sau microlaringoscopiei şi este obligatorie în cazul formaţiunilor tumorale ce sunt suspicionate a fi maligne.

Evaluare paraclinică

Investigaţiile paraclinice realizate pentru patologia laringiană nu sunt specifice, acestea vizând în special investigarea homeostaziei organismului:
- investigaţii pentru sindromul inflamator sistemic: VSH, fibrinogen, proteină C reactivă;
- hemoleucogramă;
- investigaţii pentru funcţia renală: uree, creatinină;
- examenul de urină;
- ionogramă;
- investigaţii pentru funcţia hepatică: TGO, TGP, bilirubina totală, bilirubina directă, indirectă, GGT;
- glicemia.