Mediastinul

Mediastinul reprezinta cavitatea centrala a toracelui cuprinsa intre cei doi plamani. Datorita acestei localizari, mediastinul beneficiaza de un trafic fiziologic important, in care se remarca atat cantitatea de sange ce trece la fiecare minut, cat si cantitatea de aer, alimentele ingerate sau fluidul limfatic al corpului. Dezvoltarea embriologica a sistemelor circulator, respirator si digestiv se petrece in cea mai mare parte in interiorul mediastinului si astfel, multe din defectele congenitale ale acestora isi gasesc expresia, frecvent, la nivelul acestui compartiment. De asemenea, traumatismele, procesele inflamatorii si neoplaziile mediastinului implica un spectru larg de patologie, raporturile anatomice jucand un rol important in aceasta privinta.

Anatomia mediastinului

Mediastinul reprezinta spatiul topografic median al toracelui, situat intre cele doua cavitati pleurale, superior fuzioneaza spre apertura toracica superioara, comunicand larg cu regiunile gatului, iar inferior este limitat de diafragm, comunicarea cu cavitatea abdominala realizandu-se prin orificiile aortei si esofagului, triunghiul lombocostal si triunghiul sternocostal, precum si prin intermediul spatiului creat intre cele doua fascicule sternale ale diafragmului. De-a lungul pediculilor pulmonari se realizeaza comunicarea cu regiunile pleuro-pulmonare, tesutul conjunctiv mediastinal continuandu-se de la acest nivel cu stroma plamanilor. Dinspre anterior spre posterior, mediastinul se intinde de la peretele sterno-condral la coloana toracala. Continutul sau visceral este solidarizat de o atmosfera conjunctivo-adipoasa si confera mediastinului un important interes medico-chirurgical.

Mediastinul este impartit de un plan, care trece anterior prin unghiul dintre manubriul sternal si corpul sternului si posterior prin marginea inferioara a vertebrei T4, intr-un compartiment superior si unul inferior. La nivelul compartimentului inferior, se considera mediastin anterior spatiul dintre stern si pericard, mediastin mijlociu intre pericard si bifurcatia traheei si mediastin posterior de la trahee pana la coloana vertebrala.

Mediastinul superior

In planul anterior al mediastinului superior se gaseste originea muschilor sterno-hioidieni si sterno-tiroidieni, precum si extremitatea caudala a muschilor lungi ai gatului. De asemenea, la acest nivel este intalnit timusul sau vestigiile sale, iar posterior de acesta, se afla planul venos, reprezentat in mare parte de trunchiurile venoase brahio-cefalice, stang si drept, care se unesc posterior de prima articulatie condro-sternala dreapta si formeaza vena cava superioara. Intre aceasta si peretele toracic se gaseste recesul costo-diafragmatic drept, iar la nivelul discului intervertebral dintre T3 si T4, in vena cava superioara se varsa vena azygos. Urmeaza planul arterial ce prezinta central si parasagital, arcul aortei din care se desprind trunchiul arterial brahio-cefalic, artera carotida comuna stanga si artera subclaviculara stanga. Posterior de trunchiul arterial brahio-cefalic, descinde nervul cardiac superior drept, care emite predominant ramuri retroaortice ce participa alaturi de nervul cardiac mijlociu drept si nervul cardiac inferior drept la constituirea plexului cardiac profund. Anterior de trahee si posterior de artera carotida comuna stanga, trece nervul cardiac superior stang din care se desprind ramuri preaortice ce formeaza plexul cardiac superficial, impreuna cu nervul cardiac mijlociu stang si nervul cardiac inferior stang. Plexul cardiac superficial stabileste conexiuni cu ganglionul Wrisberg, situat inferior de concavitatea crosei aortei, posterior de trunchiul pulmonar si la dreapta ligamentului Botallo. De asemenea, din nervul vag stang pleaca ramuri pentru plexul cardiac superficial, iar din nervul vag drept ramuri pentru plexul cardiac profund. Nervul laringeu recurent stang se formeaza din nervul vag stang la nivelul inferior al arcului aortei, pe sub care descrie un traiect ascendent antero-posterior. In dreapta crosei aortice, intre aceasta si segmentul extrapericardic al venei cave superioare se distinge spatiul interaortico-cav, iar in unghiul dintre trunchiul brahio-cefalic si artera carotida comuna stanga trec venele tiroidiene inferioare si artera tiroidiana imma si se descopera portiunea toracica a traheei. Pe partea stanga a traheei, se gasesc artera subclaviculara stanga, nervul frenic stang si nervul vag stang. Nervul frenic stang coboara in torace pe langa trunchiul venos brahio-cefalic stang, dupa care trece anterior de arcul aortei, iar nervul frenic drept se angajeaza printre artera si vena subclaviculara, lateral de emergenta arterei toracice interne, plasandu-se ulterior intre pleura mediastinala dreapta si fata laterala a venei cave superioare. In partea dreapta, traheea vine in raport cu nervul vag drept, iar posterior cu esofagul, asezat median. Mai posterior, pe flancurile coloanei vertebrale se afla lanturile ganglionilor simpatici, anterior de care fascia endotoracica ii separa de pleura parietala, iar posterior vin in raport cu vasele intercostale.

Mediastinul anterior

Planul muscular este dominat de triunghiularul sternului, cu originea pe fata posterioara a sternului si insertia pe marginile inferioare ale cartilajelor coastelor 2-6. Artera toracica interna trece parasternal, acomapaniata de doua vene si este acoperita de fascia endotoracia. De asemenea, in continutul mediastinului anterior se remarca prezenta ligamentelor sterno-pericardice, superior, ce constituie ligamentul suspensor al peretelui anterior al pericardului, si inferior, orientat oblic, intre baza procesului xifoid si fata anterioara a pericardului.

Mediastinul mijlociu

Cea mai mare parte a mediastinului mijlociu este ocupara de pericard si cord.

La nivelul peretelui toracic, pericardul se proiecteaza trasand patru linii, usor incurbate, intre patru puncte, unul superior drept la nivelul celei de-a doua articulatii sterno-condrale drepte, unul inferior drept la nivelul articulatiei sterno-condrale sase, unul inferior stang situat la 8 cm de stern in spatiul intercostal 5 si unul superior stang la nivelul primei articulatii sterno-condrale stangi.

Pericardul fibros este constituit din fibre colagene si elastice care se continua cu adventicea vaselor mari. Ca forma geometrica, pericardul fibros este asemanat unui trunchi de con, orientat cu baza mare catre centrul tendinos al diafragmului si baza mica fixata pe originea vaselor mari, precum si pe portiunea inferioara a lamei pretraheale a fasciei cervicale. Comportamentul pericardului la nivelul orificiului venei cave inferioare al diafragmului, aderand anterior la semicircumferinta corespunzatoare a acestuia si posterior mai sus pe vena, permite pleurei mediastinale sa acopere portiunea libera astfel formata. La nivelul vaselor mari, limita de separatie intre pericardul fibros si adventicea acestora se face printr-o linie care incepe anterior, din partea stanga a bifurcatiei trunchiului arterial pulmonar, medial de ligamentul Botallo, dupa care trece in dreapta pe aorta ascendenta si inferior de originea trunchiului brahio-cefalic, unde formeaza recesul aortic, si, ulterior, catre posterior pe deasupra sinusului Haller, atasandu-se crosei aortei. La nivelul aortei si arterei pulmonare, pericardul seros parietal se reflecta pe vas si devine pericard seros visceral, iar la nivelul venelor pulmonare, constituie un repliu suplimentar datorita caruia aceste vase beneficiaza de un anumit grad de mobilitate in sens longitudinal. Intre pericard si pleura mediastinala trec nervii frenici si vasele pericardo-frenice, iar in partea posterioara, pericardul vine in raport cu aorta, esofagul si coloana vertebrala. In partea sterno-costala, se distinge o zona retropleuropulmonara in care pericardul vine in raport cu pleurele si plamanii spre marginile sale si o zona extrapleurala, in care pericardul se afla in raport cu peretele toracic anterior si corespunde triunghiului interpleural inferior. La acest nivel, in inpir profund, se constata prin percutie matitatea absoluta a cordului, iar punctia pericardului se efectueaza cu evitarea arterei toracice interne.

Varful pericardului acopera, de la stanga la dreapta, trunchiul pulmonar, aorta si vena cava superioara. Trunchiul pulmonar isi are originea in ventriculul drept si corespunde celui de-al doilea spatiu intercostal stang. Ocoleste flancul stang al aortei, dinspre anterior spre posterior, iar sub crosa acesteia, la nivelul vertebrei T5 se bifurca in arterele pulmonare, dreapta si stanga. Aorta emerge din ventriculul stang, la nivelul celui de-al treilea cartilaj costal stang, portiunea sa initiala fiind acoperita de o teaca de pericard fibros ce o imparte cu trunchiul pulmonar, situat in partea stanga a sa, alaturi de care formeaza peretele anterior al sinusului transvers al pericardului. In partea dreapta, aorta este flancata de vena cava superioara. De la nivelul emergentei trunchiului brahiocefalic, aorta se incurbeaza catre posterior descriind o crosa care ascensioneaza pana in mediastinul superior. La nivelul vertebrelor T4-T5, la aproximativ 10 cm de stern, posterior de arcul aortei, traheea se bifurca in unghi de 70 grade, in cele doua bronhii principale, care se orienteaza catre infero-lateral intrand in constitutia pediculilor pulmonari. Bronhia principala dreapta este de aproximativ doua ori mai lunga decat cea stanga, masurand fiecare, in medie, 5 si respectiv 2,5 cm. De pericard, bronhiile adera prin intermediul ligamentelor bronho-pericardice, iar intre fiecare bronhie, situata posterior, si artera pulmonara corespunzatoare, situata anterior, se delimiteaza spatiul interbifurcal, patrulater, ocupat de arterele bronsice, fibre nervoase, ganglioni limfatici interbronsici si tesut conjunctiv lax. Intre versantul inferior al bronhiilor principale, venele pulmonare inferioare si pericard se defineste spatiul infrabronsic.

Intre marginea superioara a coastei 4 si al 6-lea spatiu intercostal se proiecteaza pediculul pulmonar. Elementul cel mai posterior al pediculului este reprezentat de bronhia principala, anterior de ea se afla artera pulmonara, iar mai anterior si intr-un plan inferior, venele pulmonare.

Anterior, pediculul pulmonar drept vine in raport cu vena cava superioara, flancata in partea laterala de nervul frenic si vasele pericardice. Posterior, trec nervul vag drept si vena azygos, care isi descrie crosa peste acest pedicul varsandu-se in vena cava superioara.

Pediculul pulmonar stang vine in raport anterior cu pericardul fibros, ligamentul arterial, nervul frenic si vasele pericardofrenice, iar posterior esofagul si ductul toracic. Superior, se gaseste crosa aortei, de sub care vagul stang emite nervul laringeu recurent stang.

Cordul are axul orientat de sus in jos, de la dreapta spre stanga si dinspre anterior spre posterior, unghiul de inclinatie al acestuia fata de cele trei planuri spatiale masurand aproximativ 45 grade. Vertebrele corespunzatoare cordului au fost denumite de vertebre cardiace Giacomini si astfel, T4 reprezinta vertebra supracardiaca, T5 este vertebra infundibulara, T6 este vertebral atriala, T7 vertebra ventriculara, iar T8 reprezinta vertebra apexiana. Majoritatea atriului drept si o mica parte din ventriculul drept, ceea ce insumeaza aproximativ 2/5 din inima se afla la dreapta liniei mediane. Proiectia cordului pe peretele toracic anterior se face trasand linii curbe intre patru puncte de reper, unul superior drept, situat la 1 cm de marginea dreapta a sternului la nivelul cartilajului coastei 3, unul inferior drept, situat la nivelul articulatiei sternului cu cartilajul costal 5, din partea dreapta, unul inferior stang, situat in spatiul 5 intercostal stang la 8 cm de linia mediana, si unul superior stang, aflat la 2 cm de marginea stanga a sternului, la nivelul spatiului 3 intercostal stang. La baza cordului se gasesc pediculul arterial al inimii, alcatuit din portiunea intrapericardica a aortei ascendente si a trunchiului pulmonar, pediculul venos drept, cu portiunea intrapericardica a venelor cave si a venelor pulmonare drepte, superioara si inferioara, si pediculul venos stang, format din portiunea intrapericardica a venelor pulmonare stangi, superioara si inferioara.

Proiectia orificiilor cordului se face cu ajutorul a trei linii, trasate prin cel de-al treilea cartilaj costal stang. De la acest nivel si pana la stern se traseaza o linie orizontala ce corespunde orificiului arterei pulmonare. Orificiul aortei se proiecteaza pe linia oblica ce uneste cartilajul 3 costal stang cu linia mediosternala, iar intre acest cartilaj si cartilajul 7 din partea dreapta se traseaza o linie oblica, impartita de linia mediana intr-un segment drept, ce corespunde orificiului atrio-ventricular drept, si unul stang ce corespunde orificiului atrio-ventricular stang.

Mediastinul posterior

Inapoia planului poterior al bifurcatiei traheei se gaseste, pe linie mediana, esofagul, care la nivelul vertebrei T4 este deviat catre stanga. In partea dreapta a esofagului ascensioneaza vena azygos pana la T4, unde se incurbeaza catre anterior, peste pediculul pulmonar drept, deschizandu-se in vena cava superioara. Pe flancul stang al esofagului ascensioneaza canalul toracic. Inaintand in profunzime se observa aorta toracica, care initial se pozitoneaza pe flancul stang al coloanei vertebrale si ulterior, de la T6, trece pe fata anterioara a acesteia, venind in contact cu trunchiul simpatic stang si vena hemiazygos. Din aorta toracica iau nastere ultimele 10 artere intercostale, dintre acestea, cele drepte trecand inaintea coloanei vertebrale. Portiunea cea mai decliva a mediastinului posterior este delimitata superior de linia trasata prin marginile superioare ale sinusurilor costo-frenice, inferior de insertia stalpilor diafragmatici pe coloana vertebrala, posterior de ultima vertebra toracala si anterior de fata posterioara a stalpilor diafragmatici. In acest spatiu, pe linie mediana, se gaseste aorta din care se desprind arterele diafragmatice superioare. Ductul toracic urca in torace prin hiatusul aortic al diafragmului, iar la acest nivel, se afla intre aorta si coloana vertebrala. De asemenea, la acest nivel se formeaza venele azygos, in partea dreapta, si hemyazygos, in partea stanga, care ascensioneaza de-o parte si de alta a coloanei vertebrale, anterior de arterele intercostale. Nervii splanhnici coboara vertical in abdomen, perforand diafragmul, iar trunchiurile vagale, anterior, mai subtire, si posterior, mai voluminos, se constituie deasupra orificiului esofagian al diafragmului. Elementul cel mai profund al mediastinului posterior este reprezentat de lantul simpatic toracic, acoperit de fascia endotoracica.

Functiile mediastinului

Mediastinul functioneaza asemenea unui canal prin care anumite structuri strabat in intregime toracele pentru a ajunge dintr-o regiune in alta sau din care anumite structuri stabilesc conexiuni cu viscere din alte regiuni ale corpului. In prima categorie se incadreaza atat esofagul sau nervii vagi, care traverseaza toracele prin mediastin si ajung in cavitatea abdominala, cat si ductul toracic, ce ascensioneaza prin mediastin din abdomen in regiunea gatului. Din cea de-a doua categorie fac parte aorta, care pleaca de la acest nivel, perforeaza diafragmul si se continua in abdomen, traheea si ramurile sale de bifurcatie care se distribuie celor doi plamani, sau venele cave, superioara si inferioara, care ajung in mediastin si se deschid in atriul drept al cordului.

In concluzie, mediastinul este locul de trecere al organelor de import al materiei, reprezendand astfel magistrala centrala a structurilor prin care sunt vehiculate elementele metabolismului si cele reziduale. De asemenea, constituie sediul pompei aspirator-respingatoare ce asigura circulatia sanguina si, bineinteles, sediul principal al anastomozei cavo-cave.

Patologia mediastinului

Cele mai multe leziuni mediastinale sunt identificate pe imaginile radiografice ca opacitati tumorale, iar majoritatea dintre acestea sunt chisturi sau neoplasme si doar o mica parte din patologia mediastinului este reprezentata de afectiunile inflamatorii sau infectioase.
Mai multe despre patologia mediastinului aici...

Evaluare – Diagnostic

In general, investigatia paraclinica a patologiei mediastinale debuteaza cu examenul radiografic clasic al toracelui, care insa, in unele afectiuni isi poate evidentia dezavantajul, ridicand dificultati diagnostice, datorita suprapunerii structurilor mediastinale. Tomografia clasica este utilizata cu precadere in diagnosticul tumorilor si stenozelor traheale, avand avantajul ca poate preciza locul si extensia leziunilor si poate decela prezenta calcifierilor si cavitatia, eliminand orice opacitate suprapusa.

Leziunile cardiace si colectiile pleurale si pericardice sunt identificate cu ajutorul ecografiei transcutanate, utila si ghidajul drenajului percutanat, iar prin ecografia transesofagiana se poate evalua functia valvulara a cordului, aorta ascendenta si descendenta sau se pot descoperi adenopatii mediastinale paratraheale si paraesofagiene.

Explorarea mediastinului se face indeosebi cu ajutorul tomografiei computerizate, care insa este asociata si cu cateva minusuri, in ceea ce priveste faptul ca utilizeaza radiatii ionizante si necesita folosirea substantei de contrast. In schimb, permite observarea formatiunilor tumorale traheale si endobronsice, stabilind totodata cu acuratete maxima si gradul de extensie al tumorii, iar pentru tumorile mediastinale anterioare poate preciza cu exactitate etiologia acestora.

Rezonanta magnetica nucleara este superioara examenului computer tomografic, daca se pune accent pe evaluarea fluxului sanguin. De asemenea, evidentiaza mai bine ganglionii subaortici si subcarinali, precum si extensia in canalul medular al tumorilor neurogene localizate la nivelul santului paravertebral. Indica gradul de invazie tumorala in sindromul de vena cava superioara manifestat din aceasta cauza si este recomandata in mediastinita scleroasa.

Examenul scintigrafic isi dovedeste utilitatea in tiroida cervico-mediastinala si ectopica, sindrom de vena cava superioara, adenom de paratiroida, mediastinita bacteriana sau fungica, boala Hodgkin.

Mediastinoscopia invaziva se practica la nivel cervical in biopsia ganglionara mediastinala sau de tumora mediastinala, la acest nivel existand, insa, riscul de hemoragie masiva sau leziune de nerv laringeu recurent stang. Mediastinoscopia invaziva anterioara este recomandata in biopsia de tumora mediastinala anterioara si biopsia ganglionara din fereastra aorto-pulmonara, iar prin intermediul mediastinoscopiei invazive posterioare se poate drena abcesul mediastinal posterior, care nu comunica cu pleura, fiind indicata si in prelevarea biopsiei de tumora mediastinala posterioara.

Microscopia electronica contribuie cu informatii suplimentare in cadrul tumorilor la care citologia clasica nu se dovedeste a fi eficienta.

Ca markeri tumorali serologici se evalueaza alfa-fetoproteina, negativa in seminom si pozitiva in malignitatile neseminomatoase si teratocarcinom, beta-gonadotropina corionica umana, negativa in seminom si pozitiva in leziunile maligne neseminomatoase, catecolaminele, crescute in feocromocitom, hormonul paratiroidian, crescut in chist paratiroidian si adenom de paratiroida mediastinala, tireoglobulina serica, in metastazele mediastinale ale carcinomului tiroidian operat, antigenul carcino-embrionar, nespecific pentru localizarile mediastinale ale tumorilor, dar util in diagnosticul diferential, lacticodehidrogenaza, pozitiva in tumorile neseminomatoase, si feritina, care prezinta valori modificate in neuroblastom si ganglioneuroblastom.

Markerii tumorali histologici se evidentiaza prin imunoflurescenta sau prin metode imunohistochimice, iar ca markeri genetici s-au descoperit 3 anomalii cromozomiale specifice in limfomul hodgkinian si anomalii la cromozomul 12 in tumorile cu celule germinale.

Proceduri

In mediastinita acuta secundara perforarii esofagului, tratamentul chirurgical se efectueaza in functie de momentul diagnosticului si topografia rupturii. Astfel, daca diagnosticul se pune precoce, se recurge la cervicotomie, sutura esofagului, drenaj, sonda de alimentatie si gastrostoma temporara in cazul perforatiei de esofag cervical si toracotomie, sutura esofagului, pleuroplastie, drenaj mediastinal si pleural, sonda de alimentatie si gastrostoma in cazul rupturii esofagului toracic. Daca diagnosticul se pune tardiv, dupa aproximativ 12 ore, se impune cervicotomie cu sau fara medistinostomie anterioara pe cale cervicala, drenaj si gastrostoma, in cazul rupturii esofagului cervical si toracotomie cu mediastinostomie, drenaj mediastinal si pleural si gastrostoma, in cazul perforatiei de esofag toracic.

Granulomul tuberculos mediastinal se corecteza prin excizia completa, iar daca nu este posibil, datorita aderentelor, se incizeaza capsula pentru a se evacua continutul, urmand ca aceasta sa fie rezecata.

In sindromul de vena cava superioara secundar invaziei leziunilor maligne mediastinale anterioare se poate impune rezectia venei cave superioare si proteza. Printre alte tehnici chirurgicale in tratamentul sindromului de vena cava superioara se numara trombectomia de cava, anastomoza venei azygos la vena cava inferioara, bypass extraanatomic cu vena safena interna, in anastomoza cu vena axilara sau venele jugulare, bypass anatomic intre trunchiul venos brahiocefalic stang si atriul drept cu vena femurala autologa sau proteza armata de polietrafluoroetilen (PTFE).

Pentru indepartarea chisturilor mediastinale se practica rezectia completa prin toracotomie sau chirurgie video-asistata.

In cadrul tumorilor neurogene cu extensie in canalul medular se descriu metoda Akwari, ce presupune incizia paravertebrala si laminectomie, disectia si ablatia tumorii din canalul medular si toracotomie prin incizie separata cu indepartarea tumorii restante intratoracice, metoda Grillo, care consta intr-o singura incizie, in raport cu sediul formatiunii tumorale, si metoda Higashyiama, ce presupune incizie paravertebrala, laminectomie, mobilizarea intratoracica a tumorii endocanalare, urmata de extirparea endoscopica a acesteia si a tumorii restante intratoracice.