Nasul (cavitatea nazală)

Atât forma, cât şi aspectul nasului afectează nu numai aspectul general al fizionomiei, cât şi funcţia respiratorie ce se realizează la acest nivel. Structura anatomică a nasului îndeplineşte o varietate de funcţii fiziologice, o modificare chiar minimă, afectându-le.

Anatomia nasului

Nasul este situat în porţiunea centrală a feţei, proeminent, înconjurat lateral de regiunile infraorbitale, inferior de regiunea orală şi superior, de regiunea frontală.
Forma sa este una de piramidă triunghiulară cu 3 feţe, 3 margini şi un vârf. Feţele laterale sunt alcătuite în porţiunea inferioară de aripile nazale, faţa inferioară este reprezentată de narine, iar faţa posterioară lipseşte, fiind reprezentată de către porţiunea de trecere dintre coanele nazale spre nazofaringe.
Marginile laterale sunt realizate de şanţul nazogenian şi nazopalpebral, iar marginea anterioară este reprezentată de dosul nasului.

Stratigrafie

Regiunea nazală cuprinde mai multe straturi şi anume:

I. Stratul cutanat reprezentat de piele ce prezintă în partea superioară o regiune mobilă pe planurile subiacente, iar în porţiunea inferioară o piele mai groasă şi aderentă de pericondru. Ţesutul cutanat se extinde şi la nivelul vestibulului nazal, unde prezintă suplimentar numeroase fire de păr ce poartă denumirea de vibrize ce au ca principal scop reţinerea impurităţilor din aer. De asemenea, pielea de la nivelul regiunii nazale prezintă numeroase glande sebacee a căror canale excretoare sunt vizibile.
II. Ţesutul celular subcutanat este în cantitate redusă.
III. Stratul muscular este reprezentat de muşchii ce realizează expresia facială:
• muşchiul nazal ce este alcătuit din două părţi şi anume: o parte transversă ce acoperă zona centrală a nasului şi o parte alară ce este situată la nivelul aripilor nasului şi îndeplineşte funcţia de dilatare a narinelor;
• muşchiul ridicător al buzei superioare şi a aripei nasului;
• muşchiul procerus ce este localizat la nivelul rădăcinii nasului.
Pachetele neurovasculare sunt alcătuite din:
1. Nervi:
• inervaţia senzitivă este realizată prin intermediul ramurilor de la nivelul trigemenului:
- nervul etmoidal anterior ce este ram din nervul oftalmic. Acesta prezintă o ramură internă = nervul nazal intern ce inervează mucoasa şi tegumentele septale şi o ramură externă = nervul nazal extern, prin intermediul căruia inervează mucoasa de la nivelul peretelui lateral antral şi tegumentele peretelui lateral vestibular;
- nervul nazociliar, ram din nervul oftalmic ce inervează pielea de la nivelul rădăcinii nasului;
- nervul infraorbital, ram din nervul maxilar ce inervează pielea versantului lateral al nasului;
• inervaţia motorie se realizează prin intermediul nervului facial, prin ramurile sale terminale.
2. Vascularizaţia este realizată de:
• arterele: sunt ramuri din artera facială (artera angulară şi artera nazală externă) şi din artera oftalmică (artera dorsală a nasului).
• venele drenează fie în vena facială şi apoi în vena jugulară internă, fie în vena oftalmică şi apoi în sinusul cavernos.
• limfaticele drenează la nivelul ganglionilor parotidieni superficiali şi submandibulari.
IV. Stratul osteofibrocartilaginos este alcătuit din:
• un schelet osos reprezentat de oasele proprii nazale şi apofizele montante ale oaselor maxilare;
• un schelet cartilaginos reprezentat de cartilagiile alare ce alcătuiesc aripile nazale, cartilagiile laterale şi accesorii.
V. Stratul mucocutanat alcătuit din pielea de la nivelul vestibulului nazal şi mucoasa nazală, limita dintre acestea fiind reprezentată de limen nasi.

Cavitatea nazală

Sinusurile, cavitatea nazala si bucala - sectiune transversala

Interiorul piramidei nazale formează cavitatea nazală. Aceasta este primul segment al sistemului respirator şi începe anterior la nivelul vestibulului nazal, ce este delimitat posteror de limen nasi (localizat între marginea posteroară a cartilajului alar şi marginea anterioară a cartilajului lateral) . Se prezintă sub forma unui culoar şi este localizată deasupra cavităţii bucale şi între orbite şi sinusurile maxilare. Porţiunea anterioară osoasă a cavităţii nazale poartă denumirea de apertura piriformă şi este în interrelaţie lateral şi inferior cu osul maxilar, iar superior cu osul nazal.
Prin intermediul septului nazal, se împarte în două porţiuni aproximativ simetrice ce poartă denumirea de fose nazale. Septul nazal este alcătuit dintr-o parte anterioară, cartilaginoasă şi o parte posterioară, osoasă. Anomaliile de formă a septului nazal determină frecvent simptomatologie obstructivă a căilor aeriene superioare.

O fosă nazală prezintă 4 pereţi:
• unul inferior ce este format din apofiza palatină a maxilarului superior şi lama orizontală a palatinului;
• unul superior ce este alcătuit din faţa postero-inferioară a oaselor proprii nazale, spina nazală a frontalului şi faţa inferioară a osului sfenoid.
• unul intern ce este alcătuit din lama verticală a etmoidului şi vomer;
• unul extern care este totodată şi cel mai important perete al foselor nazale şi este alcătuit din maxilarul superior, sfenoid, palatin, lacrimal, etmoid şi cornetul inferior.
La acest nivel sunt localizate mai multe structuri importante precum: conca nazală inferioară, mijlocie şi superioară, ostiumurile sinusale şi orificiul canalului lacrimonazal.

Conca (cornetul) nazală inferioară este cea mai voluminoasă din cele trei şi are o formă aproximativ triunghiulară. Aceasta prezintă un cap - mai rotunjit, o coadă - mai efilată, o faţă medială ce priveşte spre septul nazal, o faţă laterală ce priveşte spre meatul inferior, o margine superioară şi o margine inferioară.
Capul cornetului inferior este voluminos, roşu şi poate fi identificat la 2 cm posterior de orificiul narinar. Coada cornetului inferior depăşeşte coanele, ajungând în zona tubo-faringiană, fiind localizată intern faţă de orificiul trompei lui Eustachio.
Faţa medială este în raport direct cu regiunea antero-inferioară a septului nazal.
Faţa laterală aparţine de meatul inferior.
Marginea superioară prezintă 2 zone dintre care cea inferioară intră în alcătuirea meatului inferior, iar cea superioară a meatului mijlociu.
Marginea inferioară este turgescentă în porţiunea anterioară şi are o orientare oblică în jos, posterior şi lateral.
Meatul inferior este delimitat între peretele lateral al fosei nazale şi faţa laterală a cornetului inferior. La unirea ¼ anterioară cu ¾ posterioare se poate identifica canalul lacrimo-nazal. Orificiul de deschidere prezintă o porţiunea superioară mai proeminentă ce poartă denumirea de plica lacrimo-nazală. Posterior orificiului canalului lacrimonazal se identifică o zonă ce este în raport cu sinusul maxilar şi este locul de abord prin puncţie a sinusului maxilar.
Conca nazală mijlocie are de asemenea formă triunghiulară, uneori i se poate asocia o celulă etmoidală, purtând denumirea de „concha bulosa”. Ca şi conca nazală inferioară, prezintă mai multe porţiuni şi anume:
- cap;
- coadă;
- faţă medială ce corespunde septului nazal;
- faţă laterală ce corespunde meatului mijlociu;
- margine superioară;
- margine inferioară.
Capul concăi nazale mijlocii se caracterizează şi el tot prin roşeaţă, turgescenţă şi proeminenţă, purtând denumirea de opercul. Coada ajunge şi aceasta medial şi superior faţă de orificiul trompei lui Eustachio, depăşind orificiile coanale. Faţa medială este în raport direct cu septul nazal, participând la delimitarea antrului în fanta olfactivă. Faţa laterală aparţine meatului mijlociu. Marginea superioară prezintă 2 porţiuni – una inferioară ce intră în alcătuirea meatului mijlociu şi una superioară ce este orientată către meatul superior şi fanta olfactivă. Marginea inferioară este orientată oblic inferior, posterior şi lateral.
Meatul mijlociu poate fi delimitat prin intermediul următoarelor repere:
- medial – faţa laterală a cornetului mijlociu;
- lateral – peretele lateral al foselor nazale;
- superior – porţiunea inferioară a cornetului mijlociu;
- inferior – porţiunea superioară a cornetului inferior.
La nivelul porţiunii mijlocii a peretelui lateral pot fi identificate:
- plica semilunară ce este o proeminenţă ce conţine procesul uncinat al osului etmoid;
- bula etmoidală;
- hiatusul semilunar (poate fi caracterizat ca un şanţ) ce poate fi delimitat antero-inferior de proeminenţa determinată de plica semilunară şi postero-superior de proeminenţa determinată de bula etmoidală. Acesta se bifurcă în 2 porţiuni:
• o porţiune antero-superioară ce se continuă cu înfundibulul etmoidal - porţiunea terminală a canalului fronto-nazal (comunicarea dintre sinusul frontal şi meatul mijlociu), aici deschizându-se unele celule etmoidale;
• o porţiune postero-inferioară în care se găseşte ostiumul sinusului maxilar.
- şantul retro-bulbar la nivelul căruia se pot identifica orificiile de deschidere a celulelor etmoidale anterioare.

Cornetul nazal superior este cel mai mic dintre cele 3 cu formă tot triunghiulară şi alcătuit din:
- cap;
- coadă;
- faţă medială;
- faţă laterală;
- margine superioară;
- margine inferioară.
Capul cornetului nazal superior este situat faţă de cornetul mijlociu, superior şi posterior, iar faţa sa septală este căptuşită de mucoasă olfactivă. Coada cornetului superior poate avea diverse dimensiuni, aceasta putând fi lungă sau scurtă. Marginea superioară are un traiect aproape orizontal, marginea inferioară este liberă şi oblică inferior şi posterior.
Meatul superior este delimitat de următoarele repere:
- superior: porţiunea inferioară a cornetului superior;
- inferior: porţiunea superioară a cornetului mijlociu;
- medial: faţa laterală a cornetului superior;
- lateral: peretele lateral al foselor nazale.
La nivelul meatului superior se deschid celulele etmoidale posterioare.

Cavitatea nazală relaţionează în partea superioară cu lama ciuruită a etmoidului. Această lamă osoasă prezintă numeroase orificii prin care trec filetele nervului olfactiv. Planşeul cavităţii nazale este alcătuit în cea mai mare parte de palatul dur ce se formează prin unirea celor două procese palatine ale osului maxilar şi de lama orizontală a osului palatin.

Sinusurile paranazale

Sunt cavităţi umplute cu aer ce comunică cu cavitatea nazală. Nasul şi sinusurile paranazale sunt considerate o unitate funcţională, multe dintre patologiile rinologice transmiţându-se de la nivelul cavităţilor nazale la nivelul sinusurilor paranazale. Sinusul frontal şi sinusul sfenoidal îşi ating dimensiunea maximă în prima decadă de viaţă. Sinusul maxilar este prezent la naştere, dar rămâne de dimensiuni scăzute până la apariţia dentiţiei definitive. Sinusul maxilar frontal şi celulele etmoidale anteriore drenează la nivelul cavităţii nazale prin intermediul meatului mijlociu. Celulele etmoidale posterioare drenează în cavitatea nazală prin intermediul meatului superior. Ostiumul sinusului sfenoid se poate identifica în peretele anterior, deasupra orificiilor coanale. Conexiunile anatomice dintre cavitatea nazală şi sinusurile paranazale sunt foarte importante şi joacă un rol esenţial în patogenia afecţiunilor rinologice ce implică sinusurile paranazale.

Sinusul maxilar

Delimitează cavitatea nazală lateral, iar superior delimitează cavitatea orbitară. În spatele sinusului maxilar se identifică fosa pterigopalatină ce este traversată de artera maxilară împreună cu ramuri din nervul trigemen şi sistemul nervos autonom. Planşeul sinusului maxilar este în contact direct cu rădăcinile celui de al doilea premolar şi primului molar. Acest lucru explică posibilitatea extensiei unei infecţii odontogene şi a faptului că extracţia unui dinte poate determina apariţia unei comunicări dintre cavitatea orală şi sinusul maxilar.
Superior şi medial de sinusul maxilar se identifică celulele etmoidale ce reprezintă un sistem labirintic de mici cavităţi sinusale pneumatizate ce sunt despărţite unele de celelalte prin intermediul unor septuri. Celulele etmoidale se extind posterior până la nivelul sinusului sfenoid. Porţiunea orbitală a lamei etmoidale poartă denumirea de lama papiracee şi desparte celulele etmoidale de orbită. Inflamaţia sinusurilor paranazale se poate extinde şi la nivelul orbitei prin intermediul lamei papiracee. Celulele etmoidale posterioare sunt în raport direct cu nervul optic.

Sinusul sfenoidal

Este localizat în centrul craniului, deasupra nazofaringelui. Este în raport cu sinusul cavernos, artera carotidă internă, nervii II-VI şi este foarte aproape de nervul optic. Uneori, nervul optic şi artera carotidă internă pot trece direct pe sub mucoasa peretelui lateral al sinusului sfenoid, fără o separaţie osoasă. Sinusul sfenoid este delimitat superior de şaua turcească şi glanda hipofiză şi anterior de fosa craniană mijlocie.

Sinusul frontal

Este localizat în osul frontal, planşeul său formând porţiunea medială a plafonului orbitei. Inflamaţiile de la nivelul sinusului frontal pot determina complicaţii grave (celulită orbitară, meningite, abcese subdurale) datorită proximităţii de orbită şi de fosa craniană anterioară.

Vascularizaţia nasului

Este realizată în principal din artera facială ce ia naştere din artera carotidă externă şi din artea oftalmică ce ia naştere din artera carotidă internă. Cavitaţile nazale sunt vascularizate şi prin intermediul unor ramuri din artera sfenopalatină ce ia naştere din artera maxilară şi din arterele etmoidale anterioare şi posterioare ce iau naştere din artera oftalmică. Cunoaşterea detaliată a vascularizaţiei este importantă pentru managementului corect al epistaxisului sever ce necesită ligatură sau embolizare arterială ca ultimă metodă de tratament. Venele drenează la nivelul venei faciale şi venei retromandibulare. Acestea ajung ulterior la nivelul venei jugulare interne. Limfaticele drenează la nivelul ganglionilor submandibulari pentru porţiunea externă a nasului şi la nivelul ganglionilor retrofaringieni şi cervicali profunzi pentru cavitatea nazală.

Inervaţia nasului

Se împarte într-una senzitivă şi într-una motorie.
Inervaţia senzitivă este realizată de ramuri terminale din nervul trigemen ce ajung la nivel facial prin foramenul supraorbitar, infraorbitar sau mentonier. Numai pielea de la nivelul unghiului mandibular şi de la nivelul porţiunii inferioare a urechii externe este inervată de nervul mare auricular. Muşchii faciali ai mimicii sau masticaţiei prezintă o inervaţie motorie ce este realizată de nervul facial împreună cu nervul trigemen.

Morfologia mucoasei nazale.

Pe lângă structura anatomică a porţiunii externe a nasului şi a cavităţii nazale, un rol foarte important îl joacă mucoasa nazală, fiind de cele mai multe ori poarta de intrare pentru diferite infecţii respiratorii. Porţiunea anterioară a cavităţii nazale este tapetată de piele alcătuită din epiteliu scuamos cheratinizat. Anterior capului cornetului inferior, acest epiteliul scuamos cheratinizat se transformă consecutiv în epiteliu scuamos necheratinizat, epiteliu columnar fără cili şi în final ȋn epiteliu respirator ciliar.
Epiteliul respirator ciliar reprezintă mucoasa tipică ce acoperă cavitatea nazală şi sinusurile paranazale. O mică porţiune din partea superioară a septului nazal, a cornetului superior şi o mică parte din cornetul mijlociu este acoperită de mucoasă olfactivă şi este denumită regiunea olfactivă.

Rapoarte cu structurile învecinate

Rapoarte superficiale
Sunt reprezentate de:
- superior: o linie orizontală dusă prin şanţul nazo-frontal (situat la rădăcina nasului);
- inferior: o linie transversală dusă prin partea posterioară a septului nazal mobil ce corespunde ulterior şanţurilor nazo-labiale;
- lateral: linia ce urmăreşte şanţurile nazo-orbitar şi nazo-genian;
Rapoarte profunde
Sunt reprezentate de planul osteocartilaginos.