Ureterele

Ureterele sunt (doua) organe tubulare cu o lungime de 25-30 cm intinse intre varful bazinetului (stang si drept) si vezica urinara.

Anatomie/ structura ureterului

Ureterul este un organ musculo-membranos care se intinde de la jonctiunea pielo-uretrala pana la ostiul uretral. Ureterul are o lungime de aproximativ 25-30 cm si un diametru exterior de aproximativ 5-10 cm, cel interior fiind de aproximativ 3 mm.
Cele doua orificii uretrale si orificiul uretral al vezicii urinare constituie unghiurile trigonului vezical Lieutaud.
Ureterul este inconjurat de o condensare a tesutului conjunctiv retroperitoneal numita fascia ureterala („parangiul ureteral”) care superior se continua cu cele doua foite ale fasciei renale, inferior se continua la nivelul spatiului plevis-subperitoneal cu densificarile tesutului conjunctiv de aici.

Ureterul este un organ primitiv retroperitoneal caruia i se descriu trei portiuni:
- una abdominala intinsa de la jonctiunea pielo-ureterala pana la nivelul liniei terminale a pelvisului osos. Aceasta este subimpartita de creasta iliaca intr-un segment lombar si unul iliac.
- una pelvina, de la stramtoarea superioara a bazinului pana la vezica urinara. Este subimpartita in: segment parietal si segment visceral (liber)
- una terminala, intraparietala/intramurala

Ureterul prezinta urmatoarele curburi:
- in plan frontal: curbura juxtarenala si curbura pelvina
- in plan sagital: curbura marginala determinata de trecerea peste vasele iliace si linia terminala.

Calibrul ureterului este neuniform, descriindu-i-se:
- trei portiuni ingustate: la nivelul jonctiunii pielo-ureterale numita stramtoarea superioara, la nivelul flexurii marginale, numita stramtoare marginala si la nivelul portiunii intravezicale a ureterului numita stramtoarea inferioara.
- doua segmente dilatate: dilatatia abdominala si dilatatia pelvina.

Peretele ureterului este alcatuit din trei straturi:
- adventicea: stratul extern, fibros
- musculara: cu fibre musculare netede longitudinalela periferie, circulare la mijloc si iar longitudinale la interior
- mucoasa: tunica interna care captuseste lumenul ureterului

Vascularizatia arteriala a ureterului
- in portiunea lombara:artera renala sau ramurile sale, artera suprarenala inferioara si artera polara inferioara, artera gonadala.
- la nivelul flexurii marginale: ramuri din artera iliaca comuna sau artera iliaca interna
- in portiunea pelvina: ramuri din arterele vezicala inferioara, rectala mijlocie, deferentiala (barbat) /uterina (femeie).

Vascularizatia venoasa a ureterului
- venele ureterale

Drenaj limfatic este realizat pe calea a trei retele capilare limfatice:
- adventiceala
- musculara
- submucoasa

Inervatia:
- este asigurata de plexul ureteral alcatuit din fibre simpatic si parasimpatice provenite din:
- plexul renal si plexul intermezenteric pentru peretele abdominal
- plexul hipogastric pentru ureterul pelvin
- fibrele simpatice preganglionare au originea in nucleul intermedi-lateral, segmentele T10-L1, luand calea nervilor splanhnic mic, renal Walter si lombari, apoi fac sinapsa in ganglionii plexului celiac, respectiv ganglionul hipogastric.
- fibrele parasimpatice preganglionare au originea in nucleul dorsal al vagului si nucleul parasimpatic sacral S2-S4 si fac sinapsa cu neuronii ganglionari parietali.

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)

Proiectia ureterului este pe peretele anterior al abdomenului: este o linie care uneste doua puncte: superior: orizontala care trece prin extremitatea anterioara a coastei 12, la aproximativ 4,5 cm de linia mediana iar inferior: unirea treimii mediale cu 2/3 laterale ale ligamentului inghinal.

In portiunea abdominala raporturile sunt comune atat la femeie cat si la barbat:
- anterior:
a) ureterul drept: vasele gonadale, fascia de coalescenta duodeno-pancreatica Treitz, duodenul prin intermediul fascei anterior amintite, fascia de coalescenta rectocolica Toldt I, peritoneul parietal posteior al spatiului mezenterico-colic drept, ansele intestinale si radacina mezenterului.
b) ureterul stang: vasele gonadale, fascia de coalescenta rectocolica Toldt II, peritoneul parietal posterior al spatiului mezenterico-colic stang, anse intestinale jejunale, radacina mezocolonului sigmoid.
- posterior: grasimea pararenala, nervul genito-femural, muschiul psoas, vasele iliace
- lateral: portiunea inferioara a marginii mediale a rinichiului, colonul ascendent, cec si apendice (dreapta) si colon descendent (stanga), vase gonadale.
- medial:
a) ureterul drept: flancul drept al venei cave inferioare, noduli limfatici juxtacavi, lantul simpatic paravertebral lombar, vase gonadale drepte, artera iliolombara si trunchiul nervos lombo-sacrat
b) ureterul stang: arc vascular Treitz, flanc stang al aortei abdominale, noduli limfatici lateroaortici, lant simpatic paravertebral stang, vase gonadale stangi, artera mezenterica inferioara, artera iliolombara si trunchiul nervos lombo-sacrat.

In portiunea pelvina, raporturile sunt diferite pe sexe:
a) La barbat:
- segmentul parietal: lateral cu lama sacro-recto-genito-pubiana, manunchiul vasculo-nervos obturator, artera vezicala inferioara si fascia pelvina parietala iar medial cu peritoneul parietal pelvin, reces pararectal, ampula rectala si ansa sigmoidiana in stanga.
- segmentul vezical (liber): canal deferent.
b) La femeie:
- segment parietal: medial cu peritoneul parietal pelvin, marginea posterioara a ovarului, recesul pararectal, ampula rectala si ansa sigmoidiana in stanga iar lateral cu lama sacro-recto-genito-pubiana, artera ombilicala, artera uterina, ganglionul hipogastric, manunchiul vasculo-nervos obturator, artera vezicala inferioara si fascia pelvina parietala.
- segmentul vezical: ureterul patrunde in tesutul conjunctiv pe baza ligamentului lat unde se incruciseaza la jumatatea distantei dintre peretele pelvisuluisi colul uterin cu artera uterina, apoi coboara antero-medial patrunzand in septul conjunctiv vezico-vaginal in care e insotit de plexul venos vezico-vaginal, artera vaginala lunga si ramurile arteriale cervico-vaginale si incruciseaza fundul de sac anterior al vaginei, deschizandu-se in vezica urinara.

In portiunea terminala ureterul strabate oblic peretele vezicii urinare, determinand o plica a mucoasei vezicale care prelungeste orificiul ureteral. In apropierea orificiului uretral fibrele musculare mediale ale ureterului se continua cu cele ale ureterului contralateral formand muschiul interureteral iar fibrele musculare laterale ale ureterului formeaza, impreuna cu cele de pe partea opusa, muschiul trigonal.

Fiziologia ureterelor - rol, functii, mecanisme

Ureterele transporta urina de la rinichi catre vezica urinara, iar urina nu-si modifica semnificativ compozitia pe parcursul acestui traseu.
Ureterele trec prin muschiul detrusor si se deschid in vezica urinara in trigonul vezical. Fiziologic, ureterele strabat oblic peretele vezicii urinare pentru cativa centimetri. Segmentele terminale ale ureterelor sunt comprimate de muschiul detrusor, in acest fel prevenindu-se curgerea retrograda a urinei odata cu cresterea presiunii intravezicale (in timpul mictiunii sau compresiei vezicale).
Fiecare unda peristaltica se deplaseaza de-a lungul ureterului determinand cresterea presiunii intrauretrale, in acest fel se produce deschiderea segmentului terminal intraparietal si evacuarea urinii in vezica urinara.

Semne si simptome asociate patologiei ureterale:

- dureri la mictiune, durere spontana
- disurie
- oligo/anurie
- hematurie
- dureri lombare de cauza renala

Punctele dureroase ureterale sunt reprezentate de:
- punctul dureros ureteral superior Bazy (intersectia orizontalei prin ombilic cu marginea laterala a muschiului drept abdominal)
- punctul dureros ureteral mijlociu Halle (intersectia liniei bispinoase cu linia pararectala)
- punctul dureros ureteral inferior (investigata prin tuseu rectal/vaginal)

Patologie asociata ureterelor

- reflux vezico-ureteral: segmentul ureteral poate fi mai scurt decat normal, ceea ce va face ca in timpul mictiunii, contractia vezicii urinare sa nu determine inchiderea completa a ureterului terminal. In acest fel, o parte din urina din interiorul vezicii urinare reflueaza in ureter. In timp se produce dilatarea ureterelor sau chiar leziuni datorate cresterii presiunii la nivelul calicelor renale si structurilor zonei medulare.
- calcul ureteral: poate produce, pe langa sensibilitate dureroasa prin obstructia lumenului si constricitie ureterala reflexa de intensitate crescuta, asociata cu durere foarte mare.
- reflex uretero-renal: produs de existenta unui calcul care prin intermediul sensibilitatii dureroase determina si activarea unui reflex simpatic care produce constrictia arteriolelor renale si scaderea debitului urinar la nivelul rinichiului de aceeasi parte. Rolul acestui reflex este de a preveni acumularea excesiva de lichd in elvisul renal proximal de obstructie.
- megaureter
- ureterohidronefroza (dilatarea cailor renale superioare): apare in obstructii inflamatorii/litiazice/tumorale/cicatricieale/compresie sau in reflux vezico-ureteral sau anomalii congenitale (megaureter).

Evaluare - Diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic (manevra Giordano necesara pentru constatarea unor posibile leziuni/inflamatii la nivel renal)
2. Investigatii de laborator: ureea, creatinina in special dar si analizele uzuale (biochimie, hemoleucograma)
3. Investigatii imagistice: ecografie abdominala, CT, RMN.
4. Dializa in situatia in care apare insuficienta renala
5. Tratament chirurgical in cazul litiazei renale, pentru evitarea repetarii/ apraritiei colicii renale.