Uterul

Uterul este un organ musculo-cavitar, nepereche, in interiorul caruia se dezvolta oul. Acesta este un organ care apartine sistemului reproducator feminin.

Anatomie / structura

Uterul are forma de trunchi de con cu baza orientata catre superior si varful catre inferior. I se descrie o portiune ingustata semicirculara, in partea sa mijlocie, numita istmul uterului. Acesta imparte uterul in:
1. Corp uterin
- are aspect de trunchi de con turtit antero-posterior
- are doua fete: anterioara (vezicala) si posterioara (intestinala)
- are doua margini laterale care la nulipare sunt concave iar la multipare convexe.
- fundul uterin este drept la nulipare si convex la multipare
- are doua unghiuri tubare numite coarne uterine care se continua cu trompe uterine.
2. Col uterin
- are forma cilindrica, de butoias.
- i se descriu: ostiul uterin (orificiul uterin) punctiform la nulipare si cu forma de fanta transversala de aproximativ 1 cm la multipare.
- este impartit in partea supravaginala si intravaginala de catre insertia vaginei la nivelul colului.

Pozitia uterului e determinata de anumite axe si unghiurile dintre acestea:
- unghiul de flexiune este unghiul dintre axul corpului si axul colului uterin si are 140-170 grade. Uterul este in mod normal in anteflexiune.
- unghiul de versiune dintre axul colului si axul vaginei. Are in mod normal 90-110 grade iar uterul este in ante-versiune.
In diagnosticul clinic al sarcinii este importanta pozitia de antero-vesoflexie a uterului, deoarece usureaza palparea suprasimfizara a fundului uterin.

Pot aparea variatii:
- fiziologice in situatia plenitudinii organelor din jur.
- patologice in procese inflamatorii/ proliferative din vecinatate sau in cazul pozitiilor congenitale precum lateroflexia, retroflexia sau pozitia intermediara.

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)

Corpul uterin e limitat inferior de colul uterin printr-un sant vizibil pe fetele anterioara si laterale ale uterului, numit istm. Fata anterioara vine in raport cu vezica urinara si ansele intestinale in anumite situatii. Fundul si fata posterioara vin in raport cu ansele intestinale, marginea laterala are raport cu artera uterina iar coarnele uterine se continua cu trompele uterine.
Colul uterin:
a) partea supravaginala:
- anterior: fundul vezicii urinare de care e despartit de septul vezico-uterin
- posterior: ampula rectala
- supero-lateral: artera uterina
b) partea intravaginala delimiteaza impreuna cu fornixul vaginal, fundurile de sac vaginale.

Mijloacele de fixare ale uterului sunt reprezentate de mijloacele de suspensie si mijloace de sustinere.

Mijloacele de suspensie sunt mijloace care ancoreaza uterul de peretii excavatiei pelvine. Acestea sunt:
1. Ligamentele late ale uterului
2. Ligamentele rotunde ale uterului

Mijloace de sustinere ale uterului sunt aderentele la organele vecine, la lamele sacro-recto-genito-pubiene si la perineu.
1. Aderentele la organele invecinate
- portiunea supravaginala a colului uterin si ismul adera la fundul vezicii urinare prin septul utero-vezical.
- prin ligamentele sacro-recto-genito-pubiene se face aderenta la rect, indirect.
2. Aderente la lame sacro-recto-genito-pubiene
- acestea sunt condensari ale tesutului pelvis-subperitoneal
- adera la rect, la portiunea cervico-istmica a uterului, la fornixul vaginal si la baza vezicii urinare.
- dintre acestea se individualizeaza:
a) ligamente utero-sacrate
b) ligamente pubo-uterine
c) ligamente cardinale
3. Aderente la perineu
- acesta este cel mai important mijloc de sustinere al uterului.

Configuratia interna a uterului:
- uterul prezinta o cavitate virtuala care comunica cu tubele uterine prin ostiile uterine ale tubelor si cu vaginul prin ostiul uterin.
- istmul imparte cavitatea uterina in doua parti:
a) cavitatea corpului
b) canalul cervical

Vascularizatia arteriala a uterului:
- artera uterina cu originea in artera iliaca interna. Aceasta da ramuri colaterale si ramuri terminale.
- artera ligamentului rotund al uterului cu originea in artera epigastrica inferioara.

Vascularizatia venoasa a uterului:
Sangele venos al uterului se colecteaza in sinusurile uterine din stratul plexiform al uterului. De aici pleaca vene care formeaza plexul venos uterin. Din plexul uterin sangele venos e drenat astfel:
- prin venele uterine
- vena iliaca interna
- vena ligamentului rotund deschisa in vena epigastrica inferioara.

Vascularizatia limfatica:
Uterului i se descriu patru retele limfatice de origine:
1. Mucoasa (foarte bine dezvoltata la nivelul corpului uterin)
2. Musculara (capilare limfatice fine cu traiect independent de vasele sanguine)
3. Seroasa (vase limfatice fine subendoteliale, aflate strict la nivelul in care uterul e acoperit de peritoneu)
4. Subseroasa (vase limfatice care preiau lifa din reteele mucoasa, musculara si seroasa si se varsa in vase limfatice voluminoase din tesutul subperitoneal de pe suprafata externa a uterului, unde acesta este acoperit de peritoneu. Acestea formeaza o retea subseroasa care va forma vasele colectoare la marginile uterului.

Colectoarele limfatice ale colului uterin:
- sunt organizate in trei pediculi limfatici:
a) pedicul anterior (iliac extern, pre-ureteral)
b) pedicul hipogastric (retro-ureteral)
c) pedicul posteriore

Colectoarele limfatice ale corpului uterin formeaza trei pediculi:
a) Pedicul principal
b) Pediculul accesor transversal (iliac extern)
c) Pediculul accesor anterior (al ligamentului rotund al uterului)

Inervatia uterului:
- inervatia parasimpatica provine din nucleul parasimpatic pelvin
- inervatia simpatica e asigurata de plexul utero-vaginal (din plexul hipogastric inferior) dar si de plexul ovarian (din plex aortico-abdominal).

Fiziologie - rol, functii, mecanisme

- rolul uterului este de a fixa blastocistul in endometrul transformat estrogeno-progestativ
- asigura hranirea si dezvoltarea oului.
Peretele uterin are o grosime considerabila, fiind alcatuit din trei tunici: seroasa/adventice (in functie de segmentul uterului), miometru si endometru.
1. Miometrul
Este cel mai gros dintre toate straturile si e alcatuit din fibre musculare netede separate de tesut conjunctiv.
In cursul sarcinii, miometrul se hiperplaziaza dar si hipertrofiaza. Dupa nastere, unele parti ale fibrelor musculare netede se distrug, astfel, in timp, uterul revenind la dimensiunile initiale.
2. Endometrul
Este alcatuit din epiteliu si lamina propria cu glande tubulare simple.

Ciclul menstrual

Responsabili de aparitia acestuia sunt hormonii estrogeni si progesteronul care controleaza activitatea organelor din sistemul reproductiv feminin.
Ciclicitatea menstruala debuteaza in jurul varstei de 12-15 ani si se opreste in jur de 45-50 de ani. Aceasta apare ca urmare a modificarilor ovariene legate de expulzia periodica a ovocitelor, deci perioada fertila a femeii se suprapune cu cea a ciclicitatii menstruale.

Ciclului menstrual i se descriu urmatoarele faze:
a) Faza proliferativa: debutul acesteia coincide cu inceputul foliculogenezei pentru un grup limitat de foliculi ovarieni. Se dezvolta teaca interna foliculara si simultan cu aceasta incepe sa secrete estrogeni care stimuleaza proliferarea celulelor endometriale.
b) Faza secretoare (luteala) incepe dupa producerea ovulatieisi e produsa de progesteron. Actiunea acestuia intervine in continuarea celei a estrogenilor, determinand dezvoltarea suplimentara a celulelor glandulare. In aceasta faza endometrul atinge o grosime maxima de aproximativ 5 mm, ca urmare a acumularii secretiilor si distensia lumenului glandular.
Daca intervine fecundarea ovocitului, zigotul e trimis in cavitatea uterina, unde se produce nidatia acestuia in peretele uterin pe parcursul fazei secretoare a ciclului menstrual.
c) Faza menstruala. La sfarsitul acesteia endometrul contine o portiune din lamina propria, portiunile bazale ale glandeloruterine si portiuniizolate de epiteliu.
Urmatorii factori sunt responsabili de detasarea si eliminarea epiteliului endometrial:
- ciclurile alternative de contractie-relaxare ale arterelor spiralate
- activarea metaloproteinazelor matriciale locale
- eliberarea locala a prostaglandinelor, citochinelor si a monoxidului de azot.

Endometrul gestational

Odata produsa nidatia, se secreta hormonul HCG care are rolul de a stimula proliferarea corpului galben si sa continue sinteza si secretia progesteronului.
Pe perioada sarcinii nu apare ciclu menstrual, progesteronul determinand hipertrofierea glandelor uterine si contorsionarea acestora cu cresterea lumenului glandular, capabil astfel de a depozita cantitati mai mari de secretii decat in faza secretoare a ciclului menstrual.
Endometrul creste in grosime semnificativ pe parcursul sarcinii.

Patologie asociata uterului

- carcinom cervical: cu originea in epiteliul pavimentos stratificat al colului utern. Incidenta acestuit tip de cancer este crescuta insa mortalitatea este destul de redusa (8 cazuri la 100.000 de persoane). Acest lucru este explicat prin depistarea precoce a acestuia prin intermediul consultului ginecologic anual insotit de analiza citologica a frotiurilor cervicale.
- patologii privind pozitia uterului (retroversie uterina)
- anomalii congenitale: uter didelf, uter bicorn, uter septat, uter unicorn sau uter hipoplazic
- fibrom uterin
- cancer corp uterin (cancer endometrial)

Evaluare - Diagnostice specifice

- examenul clinic
- tuseu vaginal
- colposcopie
- ecografie abdomen inferior
- ecografia transvaginala
- CT
- RMN
- frotiu cervical
- markeri tumorali (in cazul cancerului de col uterin)
- dozare hormoni de sarcina