Ombilicul

Anatomie

Ombilicul este prezent la toate mamiferele placentare. In randul oamenilor, este un semn vizibil, cu o localizare aproape consecventa, in centrul abdomenului, in asa-numita regiune ombilicala (vezi Regiunea ombilicala din sectiunea Peretele abdominal).

Mai specific, ombilicul corespunde discului intervertebral dintre L3 si L4, iar limitele de variatie considerate normale sunt cuprinse intre nivelele corespunzatoare vertebrelor L3 si L5.

De cele mai multe ori, cicatricea ombilicala se prezinta ca o depresiune (90%), iar protruziile ce se regasesc la restul persoanelor se datoreaza pielii lasate in exces de la cordonul ombilical sau consectiv unor hernii ombilicale. In timpul sarcinii, uterul impinge ombilicul femeii gravide spre exerior, acesta retractandu-se ulterior dupa nastere. Aspectul general si dimensiunile nu sunt determinate genetic si astfel cicatricea ombilicala poate servi la diferentierea gemenilor identici in absenta altor semne identificabile.

Fiziologie

Se observa un contrast puternic intre importanta fiziologica a ombilicului in timpul dezvoltarii intrauterine si dupa nastere. In viata intrauterina, ombilicul functioneaza ca un canal ce permite fluxul de sange intre placenta si fetus. De asemenea, el detine un rol important in dezvoltarea intestinului si a sistemului urinar. Dupa nastere, cordonul ombilical este indepartat, iar ombilicul ramane o cicatrice la nivelul abdomenului.

Cordonul ombilical este conductul care face legatura intre fetus si placenta. In timpul dezvoltarii prenatale, cordonul ombilical este fiziologic si genetic parte a fetusului. Cuprinde doua artere si o vena situate intr-o atmosfera gelatinoasa – substanta gelatinoasa a funiculului ombilical, derivata din mezodermul extraembrionar. Aceasta contine un amestec de mucopolizaharide, fibroblaste, macrofage si are rol in protejarea si izolarea vaselor ombilicale.

Vena ombilicala aprovizioneaza fatul cu sange oxigenat, bogat in susbtante nutritive, de la placenta, iar cordul fatului pompeaza sangele deoxigenat si lipsit de substante nutritive inapoi catre placenta. Vena ombilicala ajunge la nivelul portii hepatice, unde se bifurca. Un ram se alatura venei porte, mai specific ramului stang al venei porte, prin intermediul acesteia substantele nutritive fiind livrate ficatului. Cel de-al doilea ram, cunoscut sub denumirea de duct venos, care dupa nastere se oblitereaza, iar in locul sau ramane ligamentul venos Arantius, reprezinta un canal de derivatie al sangelui oxigenat care este astfel condus prin intermediul venei cave inferioare catre cord. Cele doua artere ombilicale, ramuri ale arterelor iliace interne trec de fiecare parte laterala a vezicii urinare, patrund in cordonul ombilical si completeaza astfel circuitul inapoi catre placenta.

Patologie

Afectiunile ombilicale sunt frecvent intalnite in chirurgia pediatrica si variaza de la cunoscutele hernii ombilicale la infectii, precum omfalita, care poate pune viata in pericol, fiind astfel un motiv de ingrijorare pentru familiile pacientilor. Identificarea si rezolvarea in mod corespunzator a acestor conditii patologice presupune intelegerea notiunilor de anatomie si embriologie in ceea ce priveste peretele abdominal si ombilicul.

Cele mai multe tulburari ombilicale sunt consecinta defectelor care apar in cursul proceselor embriologice si fiziologice. Infirmitatile ombilicale, precum prezenta unei singure artere ombilicale sau pozitia anormala a ombilicului pot fi asociate cu alte anomalii congenitale sau sindroame. Omfalocelul si gastroschizisul sunt defecte congenitale ale peretelui abdominal rezultate in cursul dezvoltarii musculaturii peretelui abdominal. Masele de la nivelul ombilicului pot fi asociate cu leziuni ale pielii (chisturi dermoide, hemangioame), resturi embrionare sau hernii ombilicale.

Hernia ombilicala este o tulburare frecvent intalnita la sugari si copii, cu o prevalenta relativ egala intre sexe. Este semnalata frecvent la nou-nascutii de origine africana, in randul celor nascuti prematur sau cu trisomia 21. Hernia ombilicala reprezinta protruzia unui sac peritoneal, ce poate contine lichid peritoneal, tesut adipos preperitoneal sau intestin, prin inelul ombilical, o deschidere a fasciei profunde a peretelui abdominal. Inelul ombilical se va oblitera ulterior, dar in tot acest timp protruzia herniei se poate accentua. Dimensiunea inelului este mult mai importanta decat dimensiunea sacului herniar pentru estimarea probabilitatii de oblitarare spontana. De obicei sunt nedureroase, iar incarcerarea este o complicatie mai rar intalnita. Majoritatea herniilor se rezolva in primii 3 ani de viata, unele dispar pana in varsta de 6 ani, iar altele necesita interventie chirurgicala.  
Detalii despre hernia ombilicala la adulti gasiti in sectiunea Patologia peretelui abdominal.

Granulomul ombilical este un nodul mic cu dimensiuni cuprinse intre 0,1-1 cm. Tesutul de granulatie persista dupa separarea cordonului ombilical, este friabil, poate sangera usor, iar in unele cazuri granulomul este pedunculat. Se poate confunda usor cu polipii ombilicali, acestia din urma neraspunzand insa la cauterizarea cu nitrat de argint.

Omfalocelul este un defect congenital de perete abdominal in care un sac peritoneal cu viscere abdominale protruzioneaza prin inelul ombilical. Conform unor statistici, omfalocelul apare o data la 4.000 de nasteri si este asociat cu un risc crescut de mortalitate (25%) si malformatii severe la nivelul cordului (50%) sau defecte de tub neural (40%). Aproximativ 15% din nascutii-vii cu omfalocel prezinta anomalii cromozomiale, trisomia 18 – sindromul Edward sau trisomia 13 – sindromul Patau.

Gastroschizisul este un defect congenital similar, dar in care cordonul ombilical nu este implicat, iar leziunea se afla de obicei la dreapta liniei mediane. Unele statistici indica o frecventa de 1/2.000 de nasteri, sexul predominant fiind cel masculin.

Omfalita este o infectie bacteriana a cordonului ombilical, localizata la baza acestuia, si a tesuturilor adiacente. Similar multor infectii bacteriene, omfalita este comuna pacientilor cu sistem imunitar deficitar sau in randul celor spitalizati in conditii precare de igiena. Ca atare, astfel de infectii neonatale sunt rar intalnite in tarile dezvoltate, reflectand ingrijirea corespunzatoare a nou-nascutilor si asepsia. In mod traditional, Staphylococcus aureus si Streptococcus pyogenes sunt cel mai frecvent intalniti, dar au fost semnalate si infectii Gram-negativ sau polimicrobiale. Clinic, nou-nascutii prezinta semne de infectie in jurul bontului ombilical, eritem, edem, durere, secretie purulenta, asociate cu febra, tahicardie, hipotensiune, iritabilitate. Omfalita poate progresa rapid catre sepsis, punand viata nou-nascutului in pericol. Administrarea de antibiotice ar trebui sa rezolve conditia patologica. Complicatii ale omfalitei includ flebita ombilicala, tromboza de vena porta ce poate duce la hipertensiune portala, abces hepatic, peritonita si fasceita necrozanta. Rata de mortalitate este apreciata la 7-15% si, considerabil crescuta, 37-87% daca se asociaza cu fasceita necrozanta.

Ductul omfalomezenteric face legatura intre ileonul terminal si ombilic, in viata intrauterina, iar in mod normal, acesta dispare dupa nastere. Cel mai comun rest al ductului omfalomezenteric este diverticulul Meckel, prezent la aproximativ 2% din populatie, predominant la sexul masculin.

Polipul ombilical se prezinta ca un nodul de culoare rosu-deschis situat in depresiunea ombilicala si poate mima un granulom ombilical.

Uracul conecteaza vezica urinara la peretele abdominal anterior, la nivelul ombilicului, devenind postnatal ligament ombilical median. Obliterarea defectuoasa a acestuia poate duce la mentinerea comunicatiei intre vezica urinara si ombilic sub forma unei fistule sau poate evolua fie catre un sinus uracal fie catre un chist uracal.

Diagnostic - Evaluare

Teste de laborator sunt indicate la nou-nascutii ce manifesta tulburari ombilicale asociate cu fasceita necrozanta.

Heniile ombilicale sunt diagnosticate prin examinarea fizica si nu necesita efectuarea radiografiei. Fistulografia este utila in diferentierea sinusului sau fistulei, iar prin ultrasonografie se pot identifica chisturi ale ombilicului.