Peretele abdominal

Autor:

Peretele abdominal
Abdomenul reprezinta partea trunchiului interpusa intre torace si pelvis, la niveul caruia se gasesc majoritatea organelor ce alcatuiesc tubul digestiv si glandele sale anexe, o parte a aparatului urinar, vase, noduri limfatice si nervi importanti, toate acestea sustinute fizic si functional in cavitatea abdominala si prin intermediul peretilor abdominali. Cu alte cuvinte, peretii abdominali, datorita structurii lor, sunt implicati in mentinerea presei abdominale si consecutiv in functionarea corespunzatoare a acestora, acestia avand posibilitatea sa isi modifice in permanenta starea de tensiune in vederea unei adaptari adecvate la variatiile de volum si tensiune ale viscerelor prezente la acest nivel. Laparotomia reprezinta deschiderea chirurgicala a cavitatii abdominale si presupune traversarea tuturor planurilor parietale, explorarea si accesul chirurgical asupra organelor abdominale realizandu-se cu o dificultate mai mica comparativ cu cele toracice sau pelviene, totodata protectia oferita acestora fiind mult mai redusa.

Anatomia peretelui abdominal

Peretii abdominali sunt reprezentati de parti moi, cu exceptia celui inferior care lipseste, cavitatea abdominala comunicand larg cu cea pelviana. Se considera ca, din punct de vedere topografic, coloana vertebrala lombara reprezinta o portiune a regiunii rahidiene, nefiind luata, astfel, in calcul in prezentarea regiunilor parietale ale abdomenului.

Peretele superior al abdomenului este reprezentat de diafragm, detalii despre care gasiti in sectiunea corespunzatoare (Diafragmul).

In clinica, pentru peretele antero-lateral al abdomenului este abordata o diviziune conventionala parieto-viscerala, cu scopul de a facilita proiectarea intr-un perimetru parietal relativ bine delimitat a lojilor si viscerelor abdominale, precum si a unor simptome caracteristice patologiei acestora.

Astfel, prin trasarea a doua linii verticale, dreapta si stanga, prin mijlocul plicelor inghinale si a doua linii orizontale, superioara si inferioara, prin extremitatea anterioara a coastelor 10 si respectiv prin punctul cel mai inalt al crestelor iliace, se obtin cele 9 regiuni clinico-topografice ale peretelui abdominal anterior. Superior, in partea dreapta, se afla hipocondrul drept, la nivelul caruia se proiecteaza lobul drept al ficatului si caile biliare, epigastrul, in zona mediana, corespunde lobului stang al ficatului, o parte a stomacului, duodenului si cea mai mare parte a pancreasului, iar in partea stanga, se gaseste hipocondrul stang, care raspunde unei portiuni din stomac si splinei, situata in profunzimea sa. In etajul mijlociu al abdomenului, se considera mezogastrul ca fiind regiunea ombilicala, la nivelul careia se proiecteaza ansele intestinale, cuprinsa intre flancul drept si flancul stang, ce corespund colonului ascendent si respectiv colonului descendent. Etajul inferior prezinta, de la dreapta la stanga, fosa iliaca dreapta, cu cecul si apendicele vermiform, hipogastrul, la nivelul caruia se proiecteaza ansele ileale, colonul sigmoidian si vezica urinara in stare de plenitudine, fosa iliaca stanga, ce corespunde portiunii incipiente a colonului sigmoidian.

Pe criteriile morfo-structurale ale peretilor abdominali se considera in partea anterioara, regiunea sterno-costo-pubiana, cu dependinta sa, regiunea ombilicala, in partea medio-anterioara si medio-posterioara, regiunile costo-iliaca, inghinala si lombo-iliaca, iar in partea posterioara se gasesc portiunile lombare ale coloanei vertebrale si a regiunii retrorahidiene.

Regiunea sterno-costo-pubiana

Este limitata superior de xifistern si rebordul costal, inferior de marginea superioara a pubelor, intre cei doi tuberculi pubieni si lateral, de-o parte si de alta, de marginile laterale ale muschilor drepti abdominali. Reiese astfel ca aceasta regiune, de forma dreptunghiulara cu axul mare vertical, ocupa suprafata mediana a peretelui anterior al abdomenului, importanta sa clinico-chirurgicala constand in prezenta liniei albe, un rafeu tendinos constituit din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici si tranversi abdominali, la nivelul careia se executa laparotomiile mediane si paramediane.

Pielea (1) prezinta o mobilitate crescuta, este subtire, iar la ambele sexe se remarca prezenta parului in partea inferioara a acesteia. Planul subcutanat (2) variaza in grosime in functie de starea de nutritie si sexul individului. Catre inferior, fibrele conjunctive se condenseaza sub forma ligamentului fundiform al penisului, venele organizeaza un important teritoriu cavo-cav si porto-cav, limfaticele dreneaza catre nodurile pectorale axilare si inghinale superficiale superolaterale, in functie de localizarea lor, superior sau inferior de ombilic, iar nervii provin din surse diferite, ultimii 4-5 intercostali, subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal. Aceste elemente neurovasculare se gasesc superficial de lamele anterioare ale tecilor muschilor drepti abdominali, ce constituie primul plan aponevrotic (3), care in cele doua treimi superioare se formeaza din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici externi cu foitele anterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici interni, iar in treimea inferioara se completeaza cu aponevroza anterioara a muschilor transversi abdominali. Pe linie mediana se distinge linia alba, prevazuta in afara inelului ombilical cu o serie de orificii destinate trecerii unor elemente vasculo-nervoase si prin care se stabileste comunicarea dintre tesuturile celulare subcutanat si preperitoneal. Urmeaza stratul muscular (4) reprezentat de muschii drepti ai abdomenului, care se intind intre structurile osteo-cartilaginoase ce limiteaza superior si inferior regiunea. Inervatia acestor muschi este asigurata de ramuri din ultimii 5-6 nervi intercostali, iliohipogastric si ilioinghinal, iar in grosimea lor are loc anastomoza dintre arterele epigastrice superioara si inferioara, care provin din toracica interna si respectiv iliaca externa. Aceste artere sunt acompaniate in traiectul lor de vene satelite si limfatice profunde, iar in mod inconstat, in teaca muschiului drept abdominal se constata si prezenta piramidalului, un muschi nefunctional. Lamele posterioare ale tecilor muschilor drepti abdominali constituie planul aponevrotic profund (5), format in cele doua treimi superioare din intersectia foitelor posterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici interni cu foitele anterioare ale muschilor transversi abdominali, iar inferior lamele posterioare nu se regasesc, planul fiind reprezentat de fascia transversalis (6), ce captuseste fata posterioara a tecilor. Intre compartimentul aponevrotic si cel fascial se distinge arcada Douglas, cu concavitatea inferioara. In stratul preperitoneal (7) se diferentiaza doua entitati fasciale, tesutul celular preperitoneal, componenta a fasciei extraperitoneale, si fascia ombilicoprevezicala, rezultata din condensarea tesutului celulo-fibros din spatiul pelvisubperitoneal in jurul arterelor ombilicale. Aceasta se fixeaza pe cordoanele arterelor, constituind ligamentele ombilicale mediale, in timp ce pe linie mediana, uraculul formeaza ligamentul ombilical median. Stratigrafia regiunii sterno-costo-pubiene se intinde in profunzime inclusiv pana la peritoneul parietal anterior (8), ridicat de ligamentele ombilicale, median si laterale, alcatuind plicele ombilicale mediana si respectiv mediale, iar lateral de acestea, de-o parte si de alta, peritoneul este ridicat de vasele epigastrice inferioare, constituind plicele ombilicale laterale.

Regiunea ombilicala

Se evidentiaza in centrul regiunii sterno-costo-pubiene, dovedind importanta ontogenetica si clinica. O linie orizontala supraombilicala si una orizontala infraombilicala, trasate la 2 cm de ombilic reprezinta limitele superioara si respectiv inferioara ale regiunii ombilicale, intinsa lateral, de-o parte si de alta, pana la nivelul marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali.

Pielea (1) este mobila, in special la nivelul cadrului cutanat ce circumscrie depresiunea ombilicala, si aderenta la nivelul santului si cicatricei ombilicale. Continutul stratului subcutanat (2) este dominat de elementele venoase ale retelei subcutanate abdominale, care la acest nivel prin intermediul venelor paraombilicale, stabilesc comunicari cu sistemul port si devin vizibile in sindromul de hipertensiune portala cand se evidentiaza printr-un desen caracteristic, cunoscut sub denumirea de „cap de meduza”. Linia alba constituie planul aponevrotic (3) si prezinta la mijlocul distantei xifo-pubiene inelul ombilical, de periferia caruia se prind superior ligamentul rotund al ficatului, ce reprezinta un rest al venei ombilicale, inferior, in partea mediana, uraculul, iar de-o parte si de alta a acestuia, cordoanele fibroase ale arterei ombilicale. Urmeaza tesutul celular preperitoneal (4) ce contine in grosimea sa, in mod inconstant insa, o dependinta a fasciei transversalis, cu margine inferioara libera si margini superioara si laterale ce adera in jurul inelului ombilical, purtand denumirea de fascia ombilicala. Aceasta, impreuna cu fata profunda a liniei albe constituie canalul ombilical, prin care se pot angaja viscere abdominale in formarea unor hernii ombilicale. Ultimul plan, peritoneul parietal (5) se prezinta depresionat la nivelul inelului ombilical.

Regiunea costo-iliaca

Se intinde pe cea mai mare parte a peretilor abdominali, este pereche si are forma neregulat patrulatera. Dinspre superior catre inferior se intinde de la rebordul costal pana la o linie orizontala ce se suprapune cu linia bispinoasa si se continua catre posterior cu creasta iliaca, iar anterior si posterior este limitata de marginea laterala a muschiului drept abdominal si respectiv marginea laterala a muschilor proprii ai rahisului. In mod normal, regiunea este convexa in sens antero-posterior si usor excavata in sens vertical, aceste aspecte morfologice fiind influentate insa, de starea ponderala a individului. Pe criterii clinico-toporgafice, regiunea costo-iliaca este divizata de linia medio-axilara in doua regiuni, anterioara si posterioara.

Regiunea costo-iliaca anterioara
Pielea (1) este subtire si aluneca cu usurinta pe planurile subiacente, mobilitatea favorizata si de tesutul adipos prezent in stratul subcutanat (2), in grosimea caruia se disting si numeroase elemente neuro-vasculare. Arterele de la acest nivel, provin din arterele intercostale si circumflexa iliaca superficiala, iar venele se prelungesc in regiunile din vecinatate, organizandu-se sub forma retelei venoase superficiale a peretelui toraco-abdominal, in ochiurile careia isi fac aparitia venele toraco-epigastrice, tributare venelor axilare, formand si anastomoze cu venele epigastrice superficiale, afluente venelor femurale. Se realizeaza astfel, o anastomoza cavo-cava, iar prin intermediul venelor paraombilicale, se stabileste legatura cu vena porta, evidentiindu-se anastomoza porto-cava. Limfa este colectata in partea superioara de nodurile axilare pectorale, iar in partea inferioara de nodurile inghinale superficiale supero-laterale. Nervii sunt reprezentati de ramurile perforante laterale din ultimii 5 intercostali si subcostal, precum si de ramuri cu originea in plexul lombar, mai exact, provenite din nervii iliohipogastric si ilioinghinal. Urmeaza stratul fascial superficial (3), reprezentat de fascia muschiului oblic extern, dupa care se individualizeaza planul musculo-aponevrotic (4), tristratificat. Astfel, dinspre suprafata spre profunzime se succed oblicul extern, cu originea pe coastele 5-12, de unde se indreapta oblic catre infero-medial, o parte din fibre continuandu-se catre linia alba cu o formatiune aponevrotica ce participa la formarea tecii muschiului drept abdominal si o parte inserandu-se pe buza externa a crestei iliace; oblicul intern, care se prinde pe fascia toracolombara si pe interstitiul crestei iliace, urmand a ascensiona oblic, catre supero-medial, fixandu-se pe ultimele trei coaste, precum si pe propria aponevroza anterioara; transversul abdominal, vine de pe coastele 6-12 si buza interna a crestei iliace, fixandu-se si pe propria aponevroza posterioara, si se continua cu aponevroza anterioara, descriind la acest nivel linia semilunara Spiegel, intre cele doua compartimente ale sale, muscular si aponevrotic. La nivelul acestei linii se produc hernii, printr-un orificiu situat la intersectia acestei linii cu linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul. In mod normal, prin acest orificiu se angajeaza in profunzime ramuri din artera circumflexa iliaca profunda si artera epigastrica inferioara. Vascularizatia arteriala a acestor planuri musculare este asigurata si de arterele intercostala 11, subcostala si lombare, pe traiectul carora se identifica atat de vene cat si de limfatice, care vor drena catre nodurile iliace externe si lombare. Inaintand in profunzime, se suprapun stratigrafic fascia transversala (5), fascia extraperitoneala (6) si peritoneul parietal (7), ce constituie ultimul plan al regiunii.

Regiunea costo-iliaca posterioara
Pielea (1) este mai groasa comparativ cu cea din regiunea costo-iliaca anterioara si aproximativ la fel de mobila. Este urmata de stratul subcutanat (2), un tesut conjunctiv lax ce prezinta infiltratii cantitativ variabile de grasime. Acest plan este strabatut de o serie de elemente vasculo-nervoase, dintre care se remarca ramurile arteriale din arterele lombare si circumflexa iliaca superficiala, vene satelite arterelor prin intermediul carora se extinde la acest nivel reteaua venoasa superficiala a peretelui toraco-abdominal, limfatice tributare limfonodurilor axilare pectorale si nervi care se desprind din ramurile perforante ale ultimilor nervi intercostali, iliohipogastric si cluneali superiori. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de fasciile muschilor oblic extern si latissimus dorsi, care vor forma planul musculo-fascial superficial (4), din constituirea caruia face parte si portiunea laterala a fasciei toracolombare. La acest nivel, marginea laterala a marelui dorsal, marginea posterioara a oblicului extern si creasta iliaca delimiteaza un spatiu triunghiular, cu baza inferior, cunoscut sub denumirea de triunghi lombar Petit, prin care pot avea loc hernii lombare. Fasciculele posterioare ale oblicului intern si aponevroza sa posterioara, iar in partea superioara, fasciculele inferioare ale dintatului postero-inferior constituie planul musculo-aponevrotic mijlociu (5), la nivelul caruia se distinge un alt spatiu, tetragonul lombar Grynefelt, prin care se pot produce hernii lombare. Acesta este delimitat in partea infero-mediala de muschiul erector al coloanei vertebrale, infero-lateral de marginea posterioara a oblicului intern, supero-lateral de coasta 12, iar supero-medial de muschiul dintat postero-inferior. Urmeaza un plan aponevrotic (6) in care se remarca prezenta lamei mijlocii a aponevrozei posterioare a muschiului transvers abdominal, intarita in partea superioara de ligamentul lombocostal, care se fixeaza intre apofizele costiforme ale primelor doua vertebre lombare si coasta 12. Importanta chirurgicala a acestuia rezida in faptul ca prin sectionare este permis accesul care recesul pleural costodiafragmatic in timpul lombotomiilor. Cu originea pe procesele costiforme si intre coasta 12 si creasta iliaca, se intinde patratul lombar (7), inconjurat de o atmosfera de tesut celulo-adipos si situat intr-o loja osteo-fibroasa, delimitata de lamele anterioara si mijlocie ale aponevrozei posterioare a transversului abdominal, precum si de procesele costiforme pe care acestea se insera. Se constituie astfel, planul fascial profund (8), intarit in partea superioara de ligamentul arcuat lateral cunoscut si sub denumirea de arcada patratului lombar, intinsa intre procesul costiform al primei vertebre lombare si coasta 12, aceasta conferind si loc de insertie pentru unele fibre ale diafragmului. Stratigrafia se continua in profunzime cu fascia transversalis (9), confundabila cu fascia patratului lombar, si stratul retroperitoneal (10), mai bine reprezentat la nivelul rinichilor unde se identifica cu grasimea pararenala Gerota, prin care, nervii subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal, trec transversal si paralel intre ei, in traiectul lor catre regiunea antero-laterala a peretelui abdominal. Fascia renala se formeaza prin condensarea tesutului din vecinatatea rinichiului si delimiteaza loja renala, ocupata de rinichi, pediculul renal si glanda suprarenala. Ultimul plan este peritoneul parietal (11), substituit la nivelul colonului ascendent si descendent, in partea dreapta si respectiv, stanga, de fascia de coalescenta retrocolica Toldt.

Regiunea inghinala

Este situata intre regiunea costo-iliaca anterioara si regiunea anterioara a coapsei, limitata superior de linia bispinoasa, infero-lateral de plica inghinala si medial de marginea laterala a dreptului abdominal, descriind astfel o forma triunghiulara.

Pielea (1), in afara plicei inghinale, unde adera de ligamentul inghinal, este elatica si mobila, iar in portiunea sa infero-mediala este prevazuta cu peri, la ambele sexe. Planul subcutanat (2) sau stratul celular adipos subcutanat este strabatut de vasele epigastrice inferioare, ramuri ale rusinoaselor externe, limfatice colectate in nodurile inghinale superficiale supero-laterale si filete nervoase din iliohipogastric si ilioinghinal. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de fascia oblicului extern, ce constituie prima lama musculara a planului tristratificat musculo-aponevrotic (4) de la acest nivel. Aponevroza anterioara a oblicului extern se condenseaza catre infero-lateral formand ligamentul inghinal. Imediat profund de oblicul extern, se disting fasciculele inferioare ale oblicului intern, care pleaca din treimea laterala a ligamentului inghinal si se orienteaza infero-medial pentru ca o parte din acestea sa se imbine cu fibrele aponevrotice ale muschiului transvers abdominal formand tendonul conjunct, iar o parte sa constituie aponevroza anterioara a muschiului. In mod asemanator, se comporta si fasciculele inferioare ale muschiului transvers abdominal. Fata profunda a paturii musculo-aponevrotice este captusita de fascia transversalis (5), care se remarca la acest nivel prin prezenta fibrelor sale de intarire ce se organizeaza in partea mediala sub forma ligamentului Henle, iar in partea laterala sub forma ligamentului interfoveolar Hesselbach.

In planurile profunde ale topografiei inghinale, musculo-aponevrotic si fascial profund, la barbat se gaseste funiculul spermatic, iar la femeie, ligamentul rotund al uterului. La fiecare se adauga nervul ilioinghinal si astfel, se descriu elementele continute de canalul inghinal.

Elementele care iau parte la formarea peretelui anterior al canalului inghinal sunt aponevroza muschiului oblic extern, in principal, si fasciculele inferioare ale oblicului intern si transversului abdominal. Din componenta peretelui posterior se disting fascia transversalis, tendonul conjunct, care se formeaza de la nivelul peretelui superior, de unde se recurbeaza catre inferior, trece posterior de funicul si se fixeaza pe marginea superioara a pubelui, ligamentul reflectat Colles, provenit din aponevroaza oblicului extern contralateral, ligamentul Henle si ligamentul interfoveolar Hesselbach. Marginile inferioare ale muschilor oblic intern si transvers abdominal devin aponevrotice, se imbina si formeaza tendonul conjunct, aceste elemente constituind peretele superior al canalului inghinal. Peretele inferior este reprezentat de ligamentul inghinal. Fibrele aponevrozei anterioare ale oblicului extern, inainte de a se fixa pe pube, constituie stalpii lateral, medial, conectati prin fibrele intercrurale, si posterior, denumit si ligament reflectat, care vor delimita inelul inghinal superficial. La nivelul inelului inghinal profund, fascia transversalis devine fascie spermatica interna si se angajeaza prin acest orificiu impreuna cu elementele ce vor constitui funiculul spermatic.

Stratigrafia regiunii inghinale se continua in profunzime cu fascia extraperitoneala (6) cu vasele epigastrice inferioare, ce inconjoara inferior si medial continutul canalului inghinal, dupa care se indreapta medial, catre regiunea sterno-costo-pubiana, incrucisand peretele posterior al canalului inghinal. Ultimul plan, peritoneul parietal (7) este ridicat pe rand de uracul, cordonul fibros al arterei ombilicale si artera epigastrica inferioara, constituind cele trei plice peritoneale ombilicare, mediana, mediala si laterala, care delimiteaza depresiuni peritoneale, cunoscute sub denumirea de fosa supravezicala, corespunzatoare inelului inghinal superficial, fosa inghinala mediala, corespunzatoare canalului inghinal si fosa inghinala laterala, corespunzatoare inelului inghinal profund.

Regiunea lombo-iliaca

Este regiunea profunda, corespunzatoare muschilor psoas si iliac, pereche, de-o parte si de alta a coloanei vertebrale lombare. Arcada psoasului constituie limita superioara a regiunii, delimitand-o de regiunea diafragmatica, in timp ce in partea inferioara, planul care trece prin plica inghinala si marginea anterioara a osului coxal o separa de planurile profunde ale regiunii anterioare a coapsei. Medial, regiunea lombo-iliaca se intinde pana la fata laterala a coloanei lombare, iar in partea inferioara, linia terminala a osului coxal o delimiteaza de pelvis. In partea laterala se afla regiunea costo-iliaca posterioara, de la nivelul marginii laterale a muschiului psoas mare, limita ce se continua ulterior cu creasta iliaca.

Din exterior spre interior, primul plan al regiunii lombo-iliace este reprezentat de muschii iliopsoas si psoas mic (1). Muschiul iliopsoas se formeaza la nivelul articulatiei sacroiliace, din psoas mare, pozitionat medial, care vine de pe vertebrele T12-L4 si iliac, pozitionat lateral, cu originea in fosa iliaca. Dupa constituire, iliopsoasul trece peste marginea anterioara a coxalului, de care este despartita prin bursa seroasa iliopectinee, ajungand apoi in lacuna musculara in traiectul sau catre regiunea anterioara a coapsei. Muschiul psoas mic este inconstant si se gaseste in 50% din cazuri anterior de psoasul mare. Pe fata profunda a arcadelor de insertie ale psoasului, trec arterele si venele lombare. La acest nivel, prin intermediul venei lombare ascendente, care se deschide inferior in vena iliaca comuna si superior in vena azygos, se formeaza o importanta anastomoza cavo-cava. Artera iliolombara, ram al iliacei interne, insotita de o vena trec, de asemenea, profund de psoasul mare, iar la vascularizatia planului muscular se remarca si participarea arterei circumflexe iliace profunde, ram al iliacei externe. Limfa se colecteaza in nodurile iliace si lombare, iar in grosimea muschiului psoas se gaseste plexul lombar si ramurile sale. Nervii iliohipogastric si ilioinghinal emerg din marginea laterala a muschiului psoas, patrunzand in planul retroperitoneal al regiunii costo-iliace posterioare. Nervul cutanat femural lateral perforeaza psoasul in partea inferioara a acestuia, descrie un traiect oblic pe fata anterioara a muschilor patrat lombar si iliac, ajungand pe sub ligamentul inghinal la coapsa. Nervul genitofemural iese din psoas, descinde pe fata anterioara a acestuia si se imparte deasupra ligamentului inghinal intr-un ram genital, care ajunge in regiunea inghinala, si un ram femural, care ajunge la coapsa. Obturatorul coboara in pelvis, dupa ce a perforat marginea mediala a psoasului, iar nervul femural iese din marginea laterala a psoasului, se plaseaza intre acesta si iliac si coboara prin lacuna musculara in regiunea anterioara a coapsei. Profund de planul muscular si elementele vasculo-nervoase precedent mentionate, care strabat tesutul celular adipos ce inconjoara muschiul iliopsoas, se distinge planul fascial (2), constituit din fascia iliaca fuzionata cu fascia transversalis. Superior, prin condensarea fasciei se individualizeaza ligamentul arcuat medial, cunoscut sub denumirea de arcada psoasului si intins intre corpul celei de-a doua vertebre lombare si procesul costiform al primei vertebre lombare. De la aceasta formatiune ligamentara, inaintand catre inferior, se constata ingrosarea din ce in ce mai evidenta a fasciei iliace, care la nivelul ligamentului inghinal adera de partea laterala a acestuia, dupa care patrunde in profunzime, fixandu-se pe eminenta iliopectinee, alcatuind arcada iliopectinee. Urmatorul plan, fascia extraperitoneala (3) este stratul de tesut celular, relativ subtire in parea superioara a regiunii si mai gros si abundent in grasime in partea inferioara. Dintre toate ramurile plexului lombar, doar genitofemuralul traverseaza in traiectul sau acest plan. Limita profunda a regiunii o constituie peritoneul parietal (4), substituit in fosa iliaca stanga de fascia de coalescenta retrocolica Toldt, ce inveleste ansa iliaca a colonului sigmoidian pe fata posterioara, interpunandu-se intre aceasta si planul fascial al regiunii.

Rolul peretelui abdominal

Importanta peretelui abdominal este pusa in valoare de mecano-structura acestuia perfect adaptata functiei sale contentive, contractilitatii si activitatii motorii, muscultura de la acest nivel contribuind la mentinerea posturii si ajustarea miscarilor. Presiunea abdominala se considera a fi nu doar un element pasiv, implicat in patogenia herniilor, ci si un factor de stimulare permanenta a mecano-structurii, responsabila de realizarea contractiei musculare, subordonata contentiei continutului visceral abdominal. De asemenea, musculatura peretelui abdominal conlucreaza cu muschii intercostali si ai gatului, asigurand la necesitate, functia respiratorie accesorie, iar prin cresterea voluntara a presiunilor intraabdominale se pot initia si mentine acte fiziologice, precum mictiunea si defecatia.

Patologia peretelui abdominal

Intelegerea patologiei peretelui abdominal presupune cunoasterea succinta a particularitatilor de bio- si mecano-structura a acestuia, afectiunile predominante fiind datorate unor defecte de contentie, constand in hernii, eventratii, evisceratii.
Cititi mai multe despre Patologia peretelui abdominal aici...

Proceduri

Laparotomia mediana urmeaza traiectul liniei albe, este usor de efectuat si poate fi utilizata pentru abordarea oricarui viscer abdominal, avand indicatie electiva in chirurgia stomacului, duodenului, intestinului subtire, organelor pelvine.
Laparotomia mediana supraombilicala poate fi efectuata in interventii pe etajul abdominal superior, stomac, colon transvers, duoden, pancreas, fiind si o cale de abord convenabila in chirurgia hepatobiliara si a splinei.
Laparotomia mediana subombilicala este indicata in abordul intestinului subtire, colonului sigmoidian, cecului si viscerelor pelvine.

Incizia paramediana poate inlocui o laparotomie mediana, fata de care este avantajata in ceea ce priveste incidenta mai scazuta a eventratiilor postoperatorii. Se efectueaza pe marginea interna a muschiului drept abdominal, tegumentul incizandu-se la aproximativ 2 cm de linia mediana.
Incizia transrectala presupune sectionarea tegumentului, a tecii anterioare a muschiului drept abdominal, in sens longitudinal, disocierea fibrelor musculare si sectionarea tecii posterioare a muschiului.
Incizia pararectala se efectueaza in vederea abordului cailor biliare, splinei, ceco-apendicelui, la nivelul marginii externe a muschiului drept abdominal. Dezavantajul acesteia consta in faptul ca favorizeaza eventratia prin atrofia muschiului care ramane denervat. De asemenea, impune atentie in izolarea plagii operatorii, necesitand si o hemostaza riguroasa inaintea inchiderii, in vederea prevenirii dezvoltarii hematomului si supuratiei in teaca muschiului drept abdominal.
Incizia subcostala Kocher se practica pentru abordarea cailor biliare, duodenului, portiunii cefalice pancreatice, splinei. Consta in sectionarea a mai multor straturi anatomice si este asociata cu un risc relativ crescut de eventratii, avand in vedere incizarea transversala a muschilor mari abdominali si a filetelor nervoase ale acestora.
Incizia Mac Burney este caracteristica interventiilor chirurgicale in fosa iliaca. Prin disocierea fibrelor oblicului extern si sectionarea oblicului intern si transversului abdominal incizia se poate prelungi pentru largirea caii de abord chirurgical.
Inciziile transversale laterale se utilizeaza in partea stanga superior pentru splenectomie, iar inferior pentru abordul sigmei, iar in partea dreapta superior pentru abdordul cailor biliare, pilorului si duodenului, iar inferior pentru abordul ceco-apendicelui.
Incizia Sprengel este o incizie transversala largita, efectuata in etajul abdominal superior, ce presupune atat sectionarea muschilor drepti abdominali cat si a musculaturii laterale a abdomenului.
Incizia Sanders consta in disocierea muschilor drepti abdominali pe linie mediana in sus, dupa o sectionare in prealabil a lor.
Prin efectuarea inciziei Leclerc se obtine o expunere larga a etajului supramezocolic, sectionandu-se ambii muschi drepti ai abdomenului la nivel subcostal unde se urmeaza o linie de incizie arcuata cu concavitatea in jos.
Incizia Ross urmeaza o linie situata paralel cu rebordul costal la 2 cm deasupra acestuia, sectionandu-se la acest nivel muschii drepti si oblici ai abdomenului. Sub rebordul costal se realizeaza sectionarea transversului abdominal si a peritoneului si este recomandat sa se evite sectionarea nervului 8 intercostal ce participa la inervarea muschilor drepti abdominali. Este indicata in ablatiunea pancreasului si pentru gastrectomia largita.
Incizia Phannenstiel se efectueaza la doua laturi de deget deasupra simfizei pubiene, urmand un traiect arcuat cu concavitatea in sus. Tegumentul si planul aponevrotic se incizeaza transversal, muschii drepti abdominali se disociaza, dupa care fascia si peritoneul se sectioneaza longitudinal.
Incizia Bastien este similara cu incizia Phannenstiel, dar presupune si dezinsertia suprapubiana a muschilor drepti abdominali, ceea ce ofera o cale de acces mai larga a viscerelor de la acest nivel.

Hernioplastia inghinala anterioara clasica consta in disectia completa a canalului inghinal, refacerea orificiului miopectineal si inchiderea canalului inghinal. In hernioplastiile reusite, importanta disectiei este echivalenta cu cea a refacerii, care la barbati include reconstructia inelului profund.
Procedeul Bassini este o tehnica ce presupune restaurarea anatomiei canalului inghinal dupa inlaturarea sacului herniar. Un inconvenient major al procedurii rezida in rata de recurenta relativ crescuta a herniei, deoarece distanta mare creata intre marginea inferioara a tendonului conjunct si arcada femurala implica o sutura in tensiune intre cele doua elemente anatomice.
Hernioplastia Bassini-Shouldice reface inelul profund si triunghiul Hesselbach, este indicata in toate herniile directe si indirecte, asigurand rezultate exceptionale.
Procedeul Andrews este o varianta a procedeului Bassini, modificarea constand in consolidarea peretelui posterior al canalului inghinal cu lamboul superior al aponevrozei oblicului extern prin sutura acestui plan la arcada femurala.
Procedeul Fruchaud urmareste sa desfiinteze unghiul dintre peritoneul parietal anterior si regiunea inghinala prin sectionarea ligamentului Gimbernat. Daca se sectioneaza ulterior si fasciculul lateral al muschiului cremaster se descopera ligamentul Cooper, care poate fi utilizat la reconstructia peretelui canalului inghinal.
Procedeul Schmieden presupune modificarea directiei cordonului spermatic, care poate impiedica o buna refacere a peretelui abdominal, fiind utilizat in herniile multirecidivate si la persoanele cu varsta inaintata. Dupa izolarea sacului herniar, se luxeaza testiculul din bursa scrotala si se realizeaza o bresa prin planul muscular al transversului si oblicului intern, extern de vasele epigastrice si cat mai aproape de marginea laterala a muschiului drept abdominal. Testiculul si cordonul spermatic se trec prin aceasta bresa, care se sutureaza in jurul cordonului, dupa care testiculul se reintroduce in bursa scrotala. Ulterior peretele abdominal se reface prin suturarea tendonului conjunct la arcada femurala si restaurarea aponevrozei oblicului extern, fara a intampina dificultati, cordonul spermatic lipsind de la acest nivel.
Procedeele care desfiinteaza canalul inghinal plaseaza cordonul spermatic subcutanat sau profund, iar in raport cu acesta, se disting procedee retrofuniculare, precum procedeul Postemski, si respectiv prefuniculare, in care cordonul poate poate fi plasat posterior de fascia transversalis, procedeul Ferrari, sau anterior de aceasta, procedeul Mugnai. O varianta a acestora din urma este procedeul Forgue, prin care este adaugata marginea laterala a muschiului drept abdominal la planul profund al peretelui.

Prin hernioplastia tension-free Lichtenstein se sutureaza o proteza circumferential la muschiul oblic intern, teaca muschilor drepti abdominali si marginea ligamentului abdominal. Proteza consta intr-o plasa de polipropilena despicata la nivelul marginii inferioare, pentru a facilita acomodarea cordonului spermatic. Hernioplastiile tension-free au rezultate favorabile mai ales in cura herniilor primare simple la barbati.
Tehnica Stoppa propune eliminarea herniilor inghinale prin intermediul aplicarii unei proteze nesorbabile largi care substituie functional fascia transversalis. Se poate efectua uni- sau bilateral, iar materialul ales este Mersilene, fiind elastic, cu posibilitatea de a se conforma curburii complexe a pelvisului, inducand, in acelasi timp, o integrare fibroblastica prompta. Executarea corecta a tehnicii Stoppa implica vindecarea tuturor tipurilor de hernii inghinale, precum si a celor femurale prevasculare, asociindu-se cu recuperare rapida si disconfort minim.
Se recurge la hernioplastie laparoscopica in aproximativ 5% din cazurile de hernie. Disconfortul postoperator este incontestabil redus, insa acesta nu trebuie sa fie un factor motivator in alegerea tipului de interventie, mai ales cand rezultate semnificativ favorabile s-au obtinut in hernioplastiile deschise, riscurile asociate fiind mult mai mici, acesta din urma fiind procedeul ales pentru majoritatea pacientilor.

Procedeul Maydl se poate utiliza in eventratiile laterale, unde exista straturi aponevrotice si musculare separate, iar prin procedeul Judd se diseca tesutul fibros preherniar, dupa ce in prealabil s-a indepartat cicatricea cutanata, deschizandu-se sacul de eventratie in axul sau pentru a se trata continutul si a se repune ulterior in abdomen.
In eventratiile mediane poate fi aplicat procedeul Welti, prin care se obtin doua lambouri aponevrorice, din foita anterioara a tecii muschilor drepti abdominali, efecutandu-se incizii paralele cu marginile orificiului in maniera procedeului Ed. Quenu. Lambourile se rastoarna pe linie mediana si prin sutura marginilor se inchide bresa parietala.
Procedeul Lamson este utilizat in eventratiile paramediane si presupune consolidarea peretelui abdominal cu un lambou aponevrotic format din foita anterioara a tecii muschiului drept abdominal alaturat, care se rastoarna peste defectul parietal.
Patologia peretelui abdominal

Intelegerea patologiei peretelui abdominal presupune cunoasterea succinta a particularitatilor de bio- si mecano-structura a acestuia, afectiunile predominante fiind datorate unor defecte de contentie, constand in hernii, eventratii, evisceratii. ...


Data actualizare: 08-04-2013 | creare: 08-04-2013 | Vizite: 38198
Bibliografie
1. Chirurgia peretelui abdominal - prof. dr. doc. C. Caloghera - 1987
2. Abdomenul - I. Albu - Anatomie topografica, ed. II, 1998, pag. 129
3. Patologia chirurgicală a peretelui abdominal - N. Angelescu - Tratat de patologie chirurgicala, 2003, pag. 1303
4. Peretele abdominal anterior, Herniile peretelui abdominal - S. I. Schwartz - Principiile chirurgiei, 2005, pag. 1548, pag. 1582

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.