Diafragmul

Diafragmul este o formatiune musculo-aponevrotica ce separa cavitatea toracica de cea abdmominala, constituindu-le planseul si respectiv plafonul acestora. Pe langa aceasta, diafragmul isi dovedeste importanta atat in cadrul mecanicii ventilatiei externe, fiind principalul muschi inspirator, cat si in unele acte fiziologice precum sughitul, emeza sau parturitia. Datorita acestor particularitati anatomice si functionale, diafragmul beneficiaza si de o patologie dubla, proprie si de granita, ce necesita indeosebi rezolvare chirurgicala.

Anatomia diafragmului

Diafragmul este un muschi larg si subtire, ce constituie singurul plan al regiunii parietale inferioare a cutiei toracice, separa cavitatea toracica de cea abdominala si formeaza, in acelasi timp, plafonul acesteia din urma. Regiunea diafragmatica pastreaza forma diafragmei si prezinta pe linie mediana o bolta cu convexitatea catre superior, iar periferia sa corespunde insertiilor diafragmului ce fixeaza muschiul de circumferinta aperturii inferioare a cutiei toracice. Astfel, continutul abdominal din compartimentul supramezocolic proemina in cavitatea toracica in special in zona centrala, in timp ce cavitatea si viscerele toracice se insinueaza spre abdomen in portiunea periferica a boltii diafragmatice, si ca atare, pe o sectiune transversala care trece prin baza toracelui, se observa atat viscere toracice cat si viscere abdominale.

Diafragmul este alcatuit dintr-o portiune orizontala, denumita centru tendinos, si una verticala, musculara.

Catre centrul tendinos al diafragmului converg radiar fasciculele musculare care isi au originea la nivelul marginilor orificiului inferior al cutiei toracice. Centrul tendinos se organizeaza sub forma a doua bandelete, bandeleta oblica superioara Bourgery si bandeleta arciforma inferioara, are forma de trifoi si prezinta o foliola ventala si doua folile laterale. Foliola ventrala vine in contact cu pericardul fibros si este delimitata posterior de incizura vertebrala a diafragmului, iar cele doua foliole laterale, cu axul lung orientat postero-lateral, corespund cupolei diafragmatice, mai inalta in partea dreapta, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal IV, fata de partea stanga, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal V. Intre foliola ventrala si cea laterala dreapta, la nivelul vertebrei T8, se afla orificiul venei cave inferioare prin care trece si ramura abdominala a nervului frenic drept. Orificiul are forma dreptunghiulara si este inextensibil, neinfluentand circulatia sangelui prin vena cava inferioara in timpul excursiilor diafragmatice. Segmentul extrapericardic al venei cave inferioare este inconjurat de fibre conjunctive dispuse radial intre pericadul fibros si diafragm, iar de fiecare parte a acesteia se disting ligamentele freno-perocardice Teutleben.

Componenta musculara, orientata vertical, se imparte la randul sau in trei portiuni, sternala, costala si lombara.

Partea sternala, oblica si usor ascendenta, se intinde intre procesul xifoid si foliola ventrala. La nivelul acestei portiuni, se gaseste hiatusul difragmatic median, prin care cavitatea toracica comunica cu spatiul preperitoneal.

Partea costala este formata din fibre musculare care vin de pe fata interna a ultimelor sase coaste, nivel la care se intrepatrund cu fasciculele muschiul transvers al abdomenului, si se insera pe marginile anterioara si laterala ale centrului tendinos. Intre partea sternala si costala se distinge hiatuslui diafragmatic sterno-costal, prin care tesutul conjunctiv subpleural diafragmatic se continua cu tesutul conjunctiv preperitoneal.

Partea lombara se insera pe fata anterioara a coloanei lombare, pe arcada muschiului psoas si pe arcada muschiului patrat lombar. Fasciculele partii lombare care pleaca de pe vertebrele lombare constituie pilierii mediali, drept si stang, ai diafragmului. Pilierul drept este mai voluminos, se insera pe corpurile vertebrelor L1-L3 si pe discurile intervertebrale de la acest nivel, descrie o bolta anterior si median, dupa care se fixeaza pe marginea posterioara a foliolei ventrale. Pilierul stang este mai scurt si mai ingust, pleaca de la nivelul primelor doua vertebre lombare si a discurilor intervertebrale de la acest nivel si se insera pe semicircumferinta stanga a incizurii vertebrale. Marginile mediale ale pilierilor se intalnesc pe linie mediana si constituie ligamentul arcuat median, de la care pleaca tracturi fibroase, orientate radial, catre foliolele centrului tendinos. La nivelul discului intervertebral dintre T11 si T12, se gaseste hiatusul aortic, delimitat de fibrele pilierilor, ligamentul arcuat median, in partea anterioara si coloana vertebrala in partea posterioara, prin care trec aorta descendenta catre cavitatea abdominala si ductul toracic catre cavitatea toracica. Anterior si intr-un plan mai superior de orificiul aortic, la nivelul vertebrei T10, fibrele pilierilor circumscriu hiatusul esofagian prin care trec esofagul si trunchiurile vagale, anterior si posterior. Esofagul adera de circumferinta orificiului prin intermediul membranei Laimer care se opune alunecarii esofagului toracic in cavitatea abdominala. In mod conventional se considera pilierii laterali ai diafragmului, componentele portiunii lombare reprezentate de ligamentele arcuate mediale, care se intind peste muschiul psoas, de la corpul vertebrei L1 si discul intervertebral dintre acesta si al vertebrei L2 pana la apofiza costiforma a primei vertebre lombare. Catre lateral, ligamentul arcuat medial se continua cu ligamentul arcuat lateral, care incruciseaza fata endoabdominala a muschiului patrat lombar si se insera pe apofiza costiforma a primei vertebre lombare si pe coasta 12. Fibrele musculare care pleaca de la aceste formatiuni tendinoase urca aproape vertical pana la nivelul marginii posterioare a foliolelor laterale. Fasciculele laterale ale pilierilor sunt strabatute de nervii splanhnic, care trec din torace in abdomen si venele lombare ascendente stanga si dreapta, din abdomen in torace.

Fibrele musculare ale partilor costale si lombare se intretaie si delimiteaza trigoanele lombocostale, cu baza pe coasta 12 si varful la locul de unire al acestora. Fata toracica a acestor trigoane este acoperita, in totalitate sau partial de pleura parietala, iar fata abdominala de fascia retrorenala. Prin intermediul acestora, tesutul conjunctiv adipos subpleural se continua cu grasimea pararenala Gerota.

Vascularizatia si inervatia diafragmului

Vascularizatia arteriala este asigurata de ramurile pericardo-frenice si musculo-frenice din artera toracica interna, arterele diafragmatice superioare, arterele intercostale 6-11 si arterele subcostale.
Venele acompaniaza arterele si realizeaza anastomoze cavo-cave si porto-cave. Venele musculo-frenice se varsa in venele brahiocefalice care formeaza vena cava superioara, sangele venos de pe fata toracica a diafragmului este colectat de venele azygos si hemiazygos, iar venele de pe fata abdominala a diafragmului sunt afluente ale venei cave inferioare.
Limfaticele dreneaza catre ganglionii parasternali, frenici superiori, mediastinali posteriori si pericardici laterali.
Inervatia este asigurata de nervii frenici, care se distribuie fiecarei jumatati, stanga si dreapta, a partii centrale a diafragmului, si nervii intercostali T6-T10, motori, pentru partea periferica a diafragmului.

Raporturile diafragmului

Fata superioara este acoperita de fascia endotoracica, prin intermediul careia vine in raport cu pericardul fibros in partea centrala, iar de o parte si de alta cu pleura diafragmatica si baza plamanilor.

Fata inferioara vine in raport, prin intermediul peritoneului parietal, cu fata diafragmatica a ficatului, in partea dreapta, cu fornixul stomacului si fata diafragmatica a splinei, in partea stanga, si cu rinichii si glandele suprarenale, in partea posterioara.

Pilierii diafragmului vin in raport cu aria nuda a ficatului, duodenul, pancreasul si fata posterioara a stomacului prin intermediul bursei omentale.

Functiile diafragmului

Rol in respiratie

Diafragmul este septul musculoaponevrotic ce separa cavitatea toracica de cea abdominala si este implicat in primul rand in mecanica ventilatiei pulmonare, fiind considerat principalul muschi inspirator, datorita faptului ca prin actiunea sa este asigurata vehicularea unei cote importante din volumele respiratorii, ce consta in 60% din cantitatea de aer ventilat intr-o respiratie profunda.

Portiunea sterno-costala se deplaseaza in cursul inspirului in jos si catre inainte, determinand descinderea viscerelor abdominale si marirea capacitatii portiunii inferioare a cutiei toracice. Muschii abdominali limiteaza miscarea in jos a viscerelor abdominale, iar prin contractia consecutiva a diafragmului coastele inferioare ascensioneaza si sternul este proiectat catre anterior. Activitatea portiunii lombare a diafragmului este legata doar de cresterea diametrului cranio-caudal al cutiei toracice.

Daca intr-o respiratie normala, diafragmul desfasoara o cursa de pana in 1,5 cm, in respiratiile ample aceste valori pot depasi 10 cm. Excursiile diafragmului si proportia lor au consecinte importante asupra eficientei ventilatiei si sunt corelate cu localizarea diafragmului, intre doua cavitati cu regimuri presionale usor influentabile, cu structura functionala a acestuia sau cu relatiile de vecintate.

Alte roluri ale diafragmului

Emeza este un proces fiziologic care necesita implicarea complexa a musculaturii cailor aerine superioare, abdomenului, a tractului gastrointestinal si a muschilor inspiratori. Intr-o prima faza, contractia muschilor abdominali are ca efect cresterea presiunii gastrice ce determina deplasarea continutului stomacului catre esofag, impiedicat insa de cresterea simultana a presiunii de la nivelul jonctiunii esogastrice, ca urmare a contractiei concomitente a portiunii lombare a diafragmului. Exista un consens cu privire la acest mecanism in etapa urmatoare a emezei, cand odata cu trecerea la faza expulsiva, activitatea portiunilor lombare si costale ale diafragmei se disociaza, astfel incat prima se relaxeaza pentru a permite ejectia continutului gastric, iar a doua se contracta pentru a creste presiunea abdominala ce contribuie la impingerea continutului gastric spre exterior. Sughitul este rezultatul contractiei involuntare, de cele mai multe ori unilaterale a diafragmului. Aceste contractii determina intreruperea brusca a fluxului de aer si inchiderea glotei ce confera sughitului sunetul caracteristic. Rasul presupune o miscare aerobica a diafragmului, care se contracta si se dilata la intervale scurte de timp in raport cu particularitatile respiratorii ale acestuia. De asemenea, diafragmul este implicat activ si in procesul de cascat, care este considerat dintr-un anumit punct de vedere, un exercitiu de inspiratie-expiratie. Contributia diafragmului in timpul parturitiei este evidentiata dupa dilatatia completa a colului uterin, cand intreruperea respiratiei si la impigerea fatului determina descinderea diafragmului si contractia muschilor abdominali, rezultand cresterea fortei expulsive dezvoltata de contractiile uterine. Diafragmul intervine si in procesul de defecatie, contractiile acestuia crescand presiunea intraabdominala care se exercita asupra peretilor colonului sigmoid si rectului.

Patologia diafragmului

Importanta diafragmului rezida in localizarea anatomica a acestuia, la granita dintre cavitatile toracica si abdominala si in rolul sau activ pe care il detine in cadrul mecanicii ventilatiei pulmonare. Datorita raporturilor sale cu viscerele toracice si abdominale, diafragmul este frecvent implicat in procese patologice, congenitale sau dobandite, care se manifesta la nivelul celor doua regiuni vecine. Diferentele de presiune dintre cele doua cavitati, pozitiva in cea abdominala si negativa in cea toracica, si directia curentului veno-limfatic explica de ce unele procese patologice de la nivelul abdomenului traverseaza diafragmul pentru a coafecta viscerele toracice. De cele mai multe ori, tabloul clinic al diafragmului patologic este completat de simptomele unei afectiuni de granita si doar in cazuri rare si putin expresive, patologia proprie a diafragmului reprezinta cauza simptomelor manifestate. In ordinea frecventei, in patologia diafragmului se remarca herniile hiatale, leziunile traumatice si malformatiile congenitale, urmate de eventratii, chisturi si formatiuni tumorale.
Detalii despre Patologia diafragmului aici...

Diagnostic – Evaluare

Diafragmul este de cele mai multe ori interesat in patologia celor doua cavitati vecine, toracica si abdominala, fiind necesara cunoasterea si aprofundarea sa in vederea excluderii erorilor diagnostice care pot agrava evolutia si prognosticul afectiunilor generatoare. Afectiunile proprii ale diafragmului sunt relativ rar intalnite, diagnosticul lor fiind sugerat clinic, de simptomatologia dubla, cu semne toracice si abdominale, exprimata ca o consecinta a alterarii functionalitatii diafragmului. Confirmarea diagnosticului se face prin intermediul explorarilor paraclinice, in special cu ajutorul metodelor imagistice.

Malformatiile congenitale ale diafragmului pot fi scoase in evidenta prin intermediul radiografiei. Radioscopic se poate releva imobilitatea diaframgului si miscarile respiratorii paradoxale din eventratiile diafragmatice, in diagnosticarea carora se dovedesc a fi utile si ecografia, rezonanta magnetica nucleara, tomografia computerizata. Pentru diagnosticarea herniilor transdiafragmatice se recurge la examenul radiologic baritat, suplimentat de ecografie si tomografie computerizata. Explorarea paraclinica pentru evidentierea rupturii diafragmului este realizata prin intermediul radioscopiei, radiografiei standard sau cu substante de contrast, precum si prin penumoperitoneul diagnostic. De asemenea, in cazul rupturilor diafragmatice, prin ecografie se poate releva si hernierea ficatului sau prezenta hemotoraxului si hemoperitoneului. Prin examinarea radiologica poate fi observata prezenta corpilor straini si a unor acumulari gazoase sau lichidiene intratoracice si intraabdominale, in cazul plagilor diafragmului, cand se pot efectua si examene de laborator, precum hemoleucograma, hematocrit, amilazemie, amilazurie, examen de urina, pentru a identifica eventualele complicatii ale plagilor si pentru a suplimenta tratamentul, in caz de nevoie. Radiografia standard evidentiaza formatiunile chistice si tumorale, iar pentru stabilirea topografiei acestora sunt utilizate tomografia computerizata, pneumoperitoneul diagnostic, ecografia, scintigrafia.

Proceduri

Ageneziile sau aplaziile unui hemidiafragm sunt corectate prin substituirea defectului cu muschiul transvers al abdomenului, dupa tehnicile Rives, Baker si Allegaert. De asemenea, rezultate favorabile au aparut din utilizarea plaselor de Marlex, Teflon sau Dacron.

Eventratia diafragmatica este rezolvata prin plicatura pe diafragm intact sau sectionat, tehnica Nissen, ce presupune retensionarea diafragmului, si frenoplastie.

Ruptura diafragmatica necesita sutura diafragmului, dar nu inainte de a reintroduce in cavitatea abdominala viscerele herniate in torace si de a trata eventualele leziuni asociate.

Bresa diafragmatica din plaga este inchisa prin sutura simpla sau prin metode de frenoplastie cu fascia lata, piele sau materiale sintetice, Marlex, Gore-Tex, Mercilene.