Sistemul arterial

Rolul circulaţiei sanguine este acela de a transporta la nivel tisular substanţele nutritive, de a prelua de la acest nivel produşii reziduali, de a transporta hormoni ȋn ȋntreg organismul şi de a menţine un echilibru adecvat la nivelul tuturor lichidelor organismului.

Anatomie şi fiziologie

Arterele sunt vase de sânge ce transportă sângele de la nivelul inimii la periferie.
Sângele arterial este ȋn mod normal oxigenat, excepţie făcând artera pulmonară şi arterele ombilicale. La nivelul arterelor de mare calibru, sângele are o presiune mare spre ţesuturi, pereţii lor fiind foarte puternici iar viteza de circulaţie fiind foarte mare.

Arteriolele reprezintă arterele cu dimensiunile cele mai mici, de la nivelul lor fluxul sanguin fiind transmis la nivel capilar. Peretele arteriolelor este alcătuit preponderent din fibre musculare ce pot ȋnchide complet lumenul sau se pot dilata de câteva ori, ȋn funcţie de necesităţile organismului.

La nivel capilar se realizează schimbul de apă, de substanţe nutritive, electroliţi şi hormoni. Pereţii capilari sunt foarte subţiri, la nivelul lor putând fi identificaţi numeroşi pori capilari ce au permeabilitate crescută pentru apă şi pentru molecule de mici dimensiuni.

Componentele sistemului vaselor sanguine

• Arterele – vasele ce pleacă de la nivelul cordului şi se ramifică pe traiectul lor la fel ca ramurile unui copac, devenind din ce ȋn ce mai mici, alcătuind arborele arterial ce ȋndeplineşte funcţia de transport la nivel tisular atât a nutrimentelor, cât şi a oxigenului.

• Capilarele –vasele sanguine de mici dimensiuni ce formează o reţea difuză ce realizază numeroase anastomoze şi la nivelul cărora au loc schimburile dintre ţesuturi şi sânge.

• Venele – vasele ce se formează prin unirea reţelei difuze a capilarelor, realizând un sistem ramificat ce porneşte ȋn mod opus arborelul arterial, de la terminaţii subţiri către canale progresiv mai largi.

Structura vaselor de sânge

1. Tunica internă sau intima este alcătuită din mai multe straturi reprezentate de:

• Endoteliul, localizat la nivelul laminei bazale;
• ţesutul subendotelial alcătuit dinţesut conjunctiv lax şi fibre musculare netede cu dispoziţie longitudinală şi
• membrana elastică limitantă internă prezentă doar la nivel arterial (prezintă numeroase fibre elastice, cu multiple fenestraţii).

2. Tunica medie ce este alcătuită din fibre elastice şi fibre musculare netede dispuse circumferenţial.
La nivelul acestei tunici au loc procesele ce determină apariţia vasodilataţiei sau vasoconstricţiei. Această tunica este limitată la exterior de membrana limitantă externă.

3. Tunica externă sau adventicea este alcătuită din ţesut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen de tip I, fibre elastice dispuse longitudinal.
La nivelul vaselor mari, adventicea prezintă vasa vasorum ce se defineşte ca fiind un strat ce conţine numeroase vase ce realizează vascularizaţia adventicei şi porţiunii externe a mediei.

Inervaţia vaselor se realizează prin intermediul unei reţele de fibre nervoase nemielinizate simpatice ce mai poartă denumirea şi de nervi vasomotori şi formează nervi vascularis.
Terminaţiile nervoase aferente de la nivel arterial se pot clasifica ȋn baroreceptori şi chemoreceptori.

Baroreceptorii se pot identifica la nivelul:
• Sinusului carotidian, localizaţi imediat sub bifurcaţia carotidei primare, iar terminaţiile nervoase provin din nervul XI;
• Arcului aortic.

Chemoreceptorii se pot identifica la nivelul:
• Corpusculului carotidian, fiind localizat la nivelul bifurcaţiei carotidei şi este alcătuit din două tipuri de celule glomice;
• Corpusculului aortic, ce este localizat ȋntre subclaviculară şi carotida dreaptă, pe dreapta şi ȋn apropierea subclavicularei stângi pe stânga.

Arterele pot fi clasificate ȋn trei tipuri:

1. Artere elastice sau arterele de mari dimensiuni

ce se caracterizează prin:

• Sunt artere mari precum aorta şi ramurile sale, subclaviculara, carotida comună, artera iliacă şi arterele pulmonare;
• Au diametru curpins ȋntre 2,5-3 cm şi 1 cm;
• Prezintă cele mai multe fibre elastice comparativ cu alte tipuri de artere;
• Fluxul este pulsatil, ritmic;
• Diametrul lor se măreşte ȋn timpul sistolei şi se micşorează ȋn timpul diastolei;
• Prezintă fibre musculare netede, ȋnsă acestea nu sunt active ȋn procesul de vasoconstricţie.

Aorta este principala arteră a sistemului arterial şi prezintă mai multe porţiuni:
- aorta ascendentă;
- crosa aortei;
- aorta descendentă toracică
- aorta abdominală.

Aorta ascendentă ȋşi are originea la nivelul ventriculului stâng, are un traiect ascendent până la nivelul manubriului sternal, la nivelul celui de-al doilea cartilaj costal. De la acest nivel se continuă cu crosa aortei.
La origine aortei se pot identifica 3 dilataţii numite şi sinusuri ce corespund celor trei cuspe ale valvei aortice (valva ce desparte ventriculul stâng de aortă).
La terminarea aortei ascendente există o dilataţie (se formează datorită vitezei crescute a sângelui ce ȋşi modifică la acest nivel direcţia) şi poartă denumirea de bulbul aortei.
Aorta ascendentă are o lungime de aproximativ 5 cm şi cu un diametru de 3 cm şi este acoperită ȋn ȋntregime de pericard.

Raporturi:
1. Anterior cu artera pulmonară, timusul (doar la copii) şi sternul;
2. Posterior cu atriul stâng şi artera pulmonară, ramul drept al acesteia;
3. La dreapta cu auriculul drept şi vena cavă superioară;
4. La stânga cu trunchiul arterei pulmonare.

Ramurile colaterale ale aortei ascendente sunt reprezentate de cele două artere coronare: dreaptă şi stângă.

Crosa aortei se găseşte ȋn continuarea aortei ascendente, ȋncepe posterior de manubriul sternal, la nivelul marginii superioare a celui de-al doilea cartilaj costal, merge ȋnapoi şi la stânga unde face o curbă cu concavitatea ȋn jos până la nivelul vertebrei T4 (pe partea stângă a acesteia), de unde se continuă cu aorta descendentă toracică.

Raporturi:
1. Anterior şi la stânga cu: nervul frenic, nervul vag stâng, pleura, pulmonul stâng.
2. Posterior şi la dreapta cu: traheea, plexul cardiac posterior, esofagul, nervul recurent stâng, ductul toracic şi coloana vertebrală prin intermediul vertebrei toracice T4.
3. Superior cu vena brahiocefalică stângă.
4. Inferior cu nervul recurent stâng, plexul cardiac anterior, pediculul pulmonar stâng.

Ramurile colaterale pentru crosa aortei sunt reprezentate de trunchiul arterial brahiocefalic (se bifrucă ȋn artera carotidă comună dreaptă şi artera subclaviculară dreaptă), artera carotidă comună stângă şi artera subclaviculară stângă.

Aorta descendetă toracică ȋşi are originea la nivelul crosei aortei pe care o continuă de la nivelul vertebrei toracice T4.
Are un traiect oblic ȋn jos şi spre dreapta, pe partea stângă a coloanei vertebrale, după care coboară vertical ȋnaintea coloanei vertebrale până la T12, de unde se continuă cu aorta abdominală.

Raporturi:
- Pentru segmentul oblic:
a. Anterior cu: nervul vag, pediculul pulmonar stâng, atriul stâng;
b. Posterior cu: simpaticul toracic stâng, vena hemiazygos accesorie;
c. La dreapta: porţiunea stângă a corpilor vertebrali şi esofagul;
d. La stânga cu pleura şi pulmonul stâng.

- Pentru segmentul vertical:
a. Anterior cu esofagul;
b. Posterior cu vena hemiazygos şi coloana vertebrală;
c. La dreapta cu ductul toracic şi vena azygos;
d. La stânga cu pleura şi pulmonul stâng.

Ramurile colaterale pentru aorta descendentă toracică sunt reprezentate de: arterele bronşice, arterele esofagiene, două artere subcostale, ramuri mediastinale, ramuri frenice, arterele intercostale posterioare (ultimele 9 perechi).

Aorta abdominală ȋşi are originea ȋn continuarea aortei descendente toracice, la nivelul orificiului aortic al diafragmului, coboară anterior de coloana vertebrală până la verterba L4 unde se termină prin cele două artere iliace comune dreaptă şi stângă.

Raporturi:
- La dreapta:
a. Superior: cisterna chyli, ductul toracic, originea venei azygos, pilierul drept al diafragmului, ganglionul celiac drept;
b. Inferior: vena cavă inferioară.

- La stânga:
a. Superior cu: pilierul stâng al diafragmului, ganglionul celiac stâng;
b. Inferior cu: flexura duodenojejunală, simpaticul lombar stâng, glanda suprarenală stângă, porţiunea a patra a duodenului, vasele mezenterice inferioare.

- Posterior: corpii vertebrelor lombare L1, L2, L3, L4, discurile intervertebrale de la acest nivel, venele lombare stângi.

- Anterior: trunchiul celiac, bursa omentală, plexul celiac, originea arterei mezenterice superioare, vena renală stângă, trunchiul venos mezentericosplenic, corpul pancreasului, originea arterelor genitale (ovariene la sexul feminin şi testiculare la sexul masculin), peritoneul parietal posterior şi rădăcina mezenterului.

Ramurile colaterale pot fi ȋmpărţite astfel:
a. Anterioare reprezentate de: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, artera mezenterică inferioară, cele două artere genitale;
b. Posterioare reprezentate de: cele patru perechi de artere lombare, artera sacrată mijlocie;
c. Laterale reprezentate de: două artere frenice inferioare, două artere suprarenale mijlocii (stângă şi dreaptă), două artere renale, cea dreaptă trecând posterior de vena cavă inferioară.

Artera pulmonară transportă sânge neoxigenat de la nivelul ventriculului drept la nivel pulmonar.
Ȋşi are orginea la nivelul ventriculului drept de unde are o direcţie ascendentă şi către ȋnapoi, realizând o curbă ȋn jurul aortei ascendente şi se termină la nivelul vertebrei T5 unde se ȋmparte ȋn două ramuri: unul stâng şi unul drept. Această porţiune este acoperită ȋn ȋntregime de pericard, are o lungime de 5 cm şi un diametru de 3 cm.

Raporturi:
- Anterior cu pleura, pulmonul stâng;
- Posterior cu aorta ascendentă, artera coronară stângă şi atriul stâng;
- La dreapta cu artera coronară dreaptă, auriculul drept şi aorta ascendentă;
- La stânga cu artera coronară stângă şi auriculul stâng.

Artera pulmonară dreaptă are dimensiuni mai mari decât cea stângă, are un traiect orizontal şi la dreapta.

Raporturi:
- Anterior cu aorta ascendentă şi vena cavă superioară;
- Posterior cu bifurcaţia traheală, esofagul, bronhia dreaptă;
- Superior cu arcul aortei şi cel al venei azygos;
- Inferior cu sinusul transvers al pericardului.

Artera pulmonară stângă are un traiect orizontal şi la stânga.

Raporturi:
- Superior cu arcul aortei;
- Inferior cu atriul stâng;
- Posterior cu bronhia stângă şi aorta descendentă toracică.

2. Arterele musculare de distribuţie sau arterele medii:

• Au diametru cuprins ȋntre 1 cm şi 0, 3 cm;
• Transportă sângele către anumite organe şi ţesuturi;
• Prezintă o tunică medie groasă cu numeroase fibre musculare netede ce sunt active ȋn realizarea vasoconstricţiei şi vasodilataţiei.

3. Arteriolele:

• Au un diametru cuprins ȋntre 0, 3 cm şi 10 μm;
• Arteriolele ce au dimensiuni mai mari prezintă mai multe fibre musculare, pe când cele de mici dimensiuni au o cantitate redusă de fibre musculare;
• Diametrul lor este foarte important ȋn realizarea fluxului sanguin de la nivel capilar;
• Este locul cu cea mai mare rezistenţă din ȋntreg sistemul circulator;
• Apariţia vasodilataţiei şi vasoconstricţiei este dependentă de stimuli nervoşi şi umorali.

Structura arterelor mari

este reprezentată de cele trei tunici elementare: intima, media şi adventicea la care se adaugă periadventicea, ce are drept scop poziţionarea arterei pe traiectul său.
Există anumite modificări la nivelul structurii arterelor spre deosebire de structura generală a tuturor vaselor sanguine.

Intima arterelor elastice (de calibru mare) este alcătuită din:
• Endoteliu ce se continuă şi la nivelul cordului, constituind endocardul şi este reprezentat dintr-un epiteliu simplu pavimentos. Celulele endoteliale au drept scop realizarea unei permeabilităţi selective ce facilitează o difuziune simplă pentru oxigen şi dioxid de carbon, transportă activ glucoza, aminoacizii şi electroliţii, realizează endocitoză pentru diverse molecule precum: LDL colesterol, factori de creştere, transferină. De asemenea, celulele endoteliale ȋmpiedică apariţia trombilor prin controlul trombozei, trombolizei şi agregabilităţii plachetare, elaborând molecule anticoagulante şi antitrombotice (prostaciclină, activator al plasminogenului, molecule heparin-like), molecule protombotice precum factorul von Willebrand şi echilibrează fluxul sanguin şi reactivitatea vasculară prin intermediul substanţelor vasoconstrictoare şi vasodilatatoare.
• Subendoteliul - este un ţesut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen tip I şi tip II, ȋntr-o matrice bogată ȋn proteoglicani.
• Membrana elastică limitantă internă ce este alcătuită din elastină dispusă lamelar.

Media este alcătuită din lame elastice formate din fibre elastice fuzionate. Acestea sunt dispuse sub formă de spirale, şi sunt conectate prin punţi. Printre lamele elastice pot fi identificate şi fibre musculare netede.

Adventicea arterială este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, iar la nivelul ei se găseşte şi vasa vasorum ȋmpreună cu terminaţii nervoase şi are rolul de a fixa arterele pe traiectul lor, rol suplimentat prin intermediul periadventicei.

Structura arterelor medii şi mici

este reprezentată tot de cele trei component de bază: intima, media şi adventica, ȋnsă cu anumite modificări specifice faţă de arterele de mari dimensiuni.

Intima este de astă dată alcătuită din endoteliu şi din ţesut endotelial, acesta din urmă putând fi chiar absent la nivelul arteriolelor.
Membrana limitantă elastică internă are un aspect crenelat pentru arteriole şi pentru arterele medii.

Media este alcătuită din miocite contractile ce sunt dispuse laminar, ȋn 10-38 de straturi concentrice. Pe lângă miocitele contractile se pot identifica şi miocite secretorii ce sintetizează matricea extracelulară alături de prostacicline, factori de creştere şi factori chemotactici. La nivelul mediei poate apărea şi metaplazia fibroelastică din cadrul aterosclerozei. Numai la nivelul arterelor de calibru mare se poate identifica şi membrana elastică limitantă externă.

Adventicea este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, ce este bogată ȋn colagen de tip I.
Vasa vasorum este prezentă până la nivelul membranei elastice limitante externe, alături de terminaţiile nervoase. Terminaţiile nervoase de origine simpatică determină pe musculatura arterială vasoconstricţie (numai la nivelul coronarelor determină vasodilataţie), iar parasimpaticul determină vasodilataţie.

Microcirculaţia

este alcătuită din următoarele elemente:
• O arteriolă;
• Reţeaua de capilare;
• Metarteriole;
• O venulă postcapilară.
Excepţiile de la această regulă sunt reprezentate de glomerulul renal şi sistemul port.

Arteriola are o structură asemănătoare arterelor musculare la care doar membrana elastică limitantă internă este vizibilă. Rolul arteriolelor este de a realiza rezistenţa vasculară periferică, apărând astfel tensiunea arterială diastolică. De la nivelul arteriolei vor lua naştere 2-3 metarteriole ce prezintă un diametru mai redus şi sunt lipsite de adventice.

Reţeaua capilară este realizată prin intermediul ramificării arteriolelor, de la nivelul unei arteriole rezultând un capilar preferenţial, iar din acesta formându-se reţeaua capilară, ce se concentrează pe capilarul preferenţial ce drenează la nivelul venulei postcapilare.
Dacă arteriolele sunt ȋn vasodilataţie, presiunea sanguină scade, iar cantitatea de sânge ce se ȋntoarce la inimă scade, ca urmare scade ȋntoarcerea venoasă, iar ȋn final totul se poate complica cu şoc, lipotimie, sincopă.

84% din volumul sanguin total se găseşte ȋn circulaţia sistemică, şi doar 16% la nivelul cordului şi pulmonilor. Din cele 84 de procente din circulaţia sistemică, 64 % se găseşte ȋn vene (vase de capacitanţă), 13% se gaseşte ȋn artere şi doar 7% ȋn arteriole şi capilare. Cordul conţine 7% din volumul sanguin total, iar vasele pulmonare 9%.

Volumul sanguin

- Distribuţia sângelui la fiecare organ sau ţesut depinde de nevoile tisulare, de exemplu rinichii, creierul, muşchii scheletici utilizează cea mai mare cantitate de sânge din debitul cardiac;
- Ţesuturile ce au o toleranţă scăzută la ischemie, primesc o proporţie mai mare de sânge decât cele cu rezistenţă crescută.

Fluxul sanguin reprezintă cantitatea de sânge ce trece printr-un anumit punct de la nivelul sistemului circulator, ȋntr-o anumită perioadă de timp şi se defineşte prin intermediul raportului dintre gradientul de presiune şi rezistenţa vasculară periferică.
Fluxul sanguin de la nivelul ȋntregului sistem circulator al unui adult aflat ȋn repaus este de aproximativ 5.000 de ml/min şi reprezintă debitul cardiac.

Debitul cardiac se defineşte ca fiind cantitatea de sânge pompată ȋn aortă pe minut.
Fluxul de sânge ce trece printr-un anumit vas de sânge depinde direct de diferenţa de presiune dintre cele două capete ale vasului şi ȋn mod indirect de rezistenţa la flux

Tenisunea arterială este presiunea exercitată de sânge ȋmpotriva pereţilor vasculari şi este generată de pompa cardiacă.

Tensiunea arterială prezintă două componente:
1. Tensiunea arterială = tensiunea dezvoltată la nivel parietal ȋmpotriva presiunii sanguine;
2. Presiunea sanguină.

Tensiunea arterială sistolică (maximă) are valoarea de 120-135 mmHg şi este direct dependentă de pompa cardiacă.
Tensiunea arterială diastolică (minimă) are valoarea de de 60-80 mmHg şi este dependentă de rezistenţa vasculară periferică.
Tensiunea arterială minimă = (TA maximă/2) + 10 mmHg.
Tensiunea arterială diferenţială este diferenţa dintre tensiunea arterială maximă şi tensiunea arterială minimă şi are valoarea cuprinsă ȋntre 40-50 mmHg.
Tensiunea diferenţială este direct dependentă de funcţia de pompă a inimii şi de complianţa vasculară sistemică.
Tensiunea arterială medie este tensiunea la care sângele ar circula ȋn flux constant, iar oscilometric corespunde oscilaţiei maxime.

Tensiunea arterială medie = 1/3 tensiunea diferenţială + tensiunea arterială minimă = 100 mmHg.

Factori determinanţi ai tensiunii arteriale:
1. Pompa cardiacă determină tensiunea arterială maximă;
2. Rezistenţa vasculară periferică;
3. Volemia.

Variaţii ale tensiunii arteriale:
1. Pot apărea datorită exerciţiului fizic;
2. Tensiunea arterială este mai mică la copii decât la adulţi;
3. Sexul masculin are valori tensionale mai mari decât sexul feminin;
4. Tensiunea arterială ȋn clinostatism este mai mică decât tensiunea arterială ȋn ortostatism;
5. Stressul creşte tensiunea arterială;
6. Digestia creşte tensiunea arterială maximă;
7. Ȋn timpul sarcinii tensiunea arterială creşte datorită stării de hipervolemie fiziologică.

Presiunea arterială
Presiunea sanguină se măsoară ȋn mmHg şi reprezintă forţa exercitată de sânge pe unitatea de suprafaţă a peretelui vascular. O presiune de 80 de mmHg ȋnseamnă faptul că forţa exercitată este suficientă ca să ridice o coloană de mercur ȋmpotriva gravitaţiei până la nivelul de 80 mmHg.

Deoarece cordul pompează ȋn mod continuu sânge ȋn aortă, presiunea medie de la nivelul aortei este ridicată, ajungând până la valoarea de 100 mmHg. De asemenea datorită pulsatilităţii pompei sanguine, presiunea arterială prezintă o presiune sanguină sistolică de aproximativ 120 mmHg şi o presiune sanguină diastolică de aproximativ 80 mmHg.
Odată cu ȋnaintarea fluxului sanguin la niveul vaselor sanguine, presiunea scade, ajungând la valoarea 0 la locul de vărsare a venelor cave ȋn atriul drept.
Ȋn capilarele sistemice presiunea este de 35 mmHg pentru capătul arteriolar şi de 10 mmHg pentru capătul venos.

La nivelul arterelor pulmonare, presiunea este tot pulsatilă ca şi la nivelul aortei, ȋnsă valorile sunt mult mai mici, presiunea sistolica de la nivelul arterei pulmonare atingând valoarea medie de 25 mmHg, iar cea diastolică de 8 mmHg.
Presiunea medie de la nivelul capilarului pulmonar este de 7 mmHg, dar fluxul sanguin total la nivel pulmonar coincide cu cel de la nivelul circulaţiei sistemice. Aceste valori mici sunt necesare pentru a se realiza timpul necesar reoxigenării sângelui din capilarele pulmonare.

Rezistenţa vasculară periferică toatală este rezistenţa opusă de pereţii vasculari fluxului sanguin şi este invers proporţională cu raza vasului la puterea a patra.

Factori determinanţi ai rezistenţei vasculare periferice:
1. Arterele de mici dimensiuni determină 2/3 din rezistenţa vasculară periferică totală;
2. Arterele mari şi capilarele;
3. Venele determină cea mai mică parte din rezistenţa vasculară periferică.

Factori ce influeanţează rezistenţa vasculară periferică:
1. Vasomotricitatea;
2. Elasticitatea;
3. Vâscozitatea – rezistenţa la flux este dependentă de vâscozitatea sângelui. O creştere (exemplu: poliglobluie) a acesteia determină o creştere a rezistenţei vasculare periferice şi o scădere a fluxului sanguin;
4. Diametrul vaselor de sânge este cel mai important factor ce influenţează rezistenţa vasculară, cu cât diametru vasului de sânge este mai mare cu atât scade rezistenţa şi creşte fluxul sanguin. Cu cât diametrul este mai mic, cu atât rezisteţa este mai mare şi fluxul sanguin este mai mic. Datorită posibilităţii arteriolelor de a realiza vasoconstricţie şi vasodilataţie şi pentru că au cel mai mic diametru din vasele sanguine ale circulaţiei sistemice, ele sunt principalii factori determinanţi ai rezistenţei vasculare.
5. Lungimea vasului de sânge- cu cât vasul de sânge este mai lung, cu atât rezistenţa este mai mare. Vasele de sânge nu se pot alungi, ȋnsă se pot scurta prin formarea de anastomoze. Acestea duc la scăderea distanţei parcurse de fluxul sanguin, ceea ce duce la scăderea rezistenţei, creşterea fluxului sanguin şi creşterea presiunii venoase.

Viteza undei de puls
Unda de puls are o viteză de 15 ori mai mare decât unda de sânge.
Viteza undei de puls ȋn aortă este de 3-5 m/sec, iar ȋn arterele mici de 15-35 m/s.

Viteza undei de puls este dependentă de:
1. Vâscozitatea sângelui;
2. Tensiunea arterială medie;
3. Raza vasului;
4. Rigiditatea peretelui vascular;
5. Complianţa peretelui vascular.

Amplitudinea undei de puls se diminuă progresiv din aortă spre aterele mici şi arteriole datorită:
1. Rezistenţei vasculare: aceasta creşte cu cât amplitudinea pulsaţiilor scade;
2. Complianţa vasculară: cu cât complianţa vasculară este mai mare cu atât amplitudinea pulsaţiilor este mai mică.
3. Odată cu ȋnaintare ȋn vârstă pereţii vasculari se rigidizează datorită scăderii elasticităţii, dar şi a complianţei.
Ȋn ateroscleroză elasticitatea vasculară este diminuată, arterele sunt mai puţin distensibile, motiv pentru care diametrul lor se măreşte compensator.

Simptome asociate

Cefaleea occipitală, occipito-frontală, „ȋn cască”, matinală, capricioasă este de obicei caracteristică hipertensiunii arteriale. Uneori pot coexista vertijul şi ameţelile.

Tulburările de vedere sunt tot un simptom ce poate fi identificat ȋn puseele hipertensive. Ele sunt reprezentate de: scotoame, fotoame, vedere ȋnceţoşată.

Tulburările auditive sub formă de acufene sunt un simptom frecvent ȋntâlnit la pacienţii cu hipertensiune arterială.

Durerea este simptomul cel mai frecvent ȋntâlnit ȋn patologia arterială, localizarea ei fiind la nivelul teritoriului ischemic.
Ȋn arteriopatia obliterantă durerea ȋşi schimbă caracterul:
- ȋn stadiile incipiente durerea este absentă sau cu caracter intermitent şi se instalează ȋn urma efortului de mers;
- iar ȋn stadiile avansate caracterul ei este permanent şi corespunde ischemiei severe de repaus.

Claudicaţia intermitentă este durerea ce se instalează consecutiv ischemiei musculare ce apare ȋn urma efortului. Apare la efortul de mers, iar caracterul ei este de crampă musculară ce dispare la repaus, şi uneori poate fi ȋnsoţită şi de senzaţia de greutate la nivelul gambei, coapsei sau fesei, ȋn funcţie de localizarea teritoriului ischemic. Apariţia claudicaţiei intermitente obligă bolnavul să se oprească din mers şi durerea dispare la ȋncetarea efortului, rămânând doar o senzaţie de greutate ȋnsoţită de parestezii.

Ȋn funcţie de localizarea durerii, poate fi identificat sediul obstrucţiei:

• Durerea este localizată la nivelul degetelor: obstrucţia este localizată la nivelul arterelor ce alcătuiesc arcada plantară;
• Durerea este localizată la nivelul plantei: obstrucţia este localizată la nivelul arterei tibiale posterioare;
• Durerea este localizată la nivelul gambei: obstrucţia este localizată la nivelul arterei tibiale posterioare, arterei poplitee sau arterei femurale;
• Durerea este localizată la nivelul gambei, coapsei şi fesei: obstrucţia este localizată la nivelul vaselor iliace;
• Durerea este localizată la nivelul regiunii fesiere bilateral şi se asociază cu paloarea tegumentelor, atrofia musculaturii, şi impotenţă erectilă pentru sexul masculin, acestea reunite formând sindromul Leriche;
• Dureri abdominale ȋnsoţite cu meteorism abdominal şi tulburări de tranzit: obstrucţia este localizată la nivelul arterei mezenterice;
• Durerea este localizată la nivelul braţului: obstrucţia este localizată la nivelul arterei subclaviculare;
• Durerea este localizată la nivelul musculaturii cefei: obstrucţia este localizată la nivelul vascularizaţiei medulare;
• Durerea este localizată la nivelul regiunii maseteriene: obstrucţia este la nivelul arterei carotide externe.

Durerea localizată la nivel retrosternal ce iradiază la nivelul regiunii scapulare stângi, la nivelul umărului, la nivelul braţului stâng şi a regiunii cervicale poate sugera un anevrism disecant de aortă.

Acroparesteziile sunt caracteristice arteriopatiilor obliterante şi se caracterizează prin parestezii, senzaţie de răcire a segmentului respectiv, anestezie sau hipoestezie.

Tulburările trofice afectează de obicei tegumentele, fanerele şi ţesutul celular subcutanat determinând:

- tegumente uscate, eritematoase, lucioase;
- dispariţia pilozităţii;
- ȋncetinirea creşterii patului ungheal ce capătă un aspect de gheară.

Necroza are diferite aspecte ȋn funcţie de patologia asociată.
Ȋn cazul aterosclerozei obliterante caracterul necrozei se schimbă, aceasta localizându-se la nivelul degetelor, unghiilor, pliurilor de flexie şi se extinde, afectând ţesuturile zonei adiacente ȋn profunzime.
Ȋn cazul bolii Raynaud, necroza este simetrică, localizată la nivelul pulpei degetului, ȋn urma ei rămânând cicatrici deprimate, iar ultima falangă fiind deformată.

Gangrena apare ȋn stadiile avansate ale arteriopatiilor obstructive şi poate fi umedă sau uscată.
Gangrena umedă este dureroasă, tegumentele căpătând un aspect roşu-vineţiu, la care se adaugă edemul, ulceraţiile şi limfedemul.
Gangrena uscată spre deosebire de cea umedă, nu este dureroasă, se localizează la nivelul unuia sau mai multor degete ce capătă un aspect mumifiat, de culoare neagră.

Edemul apare de obicei ȋn arteriopatia obliterantă, dar ȋn stadii avansate, şi poate fi identificat la nivelul feţei dorsale a piciorului şi este alb sau roşu.

Hipotrofia musculară apare ȋn urma ischemiei periferice cronice şi afectează uneori şi ţesutul celular subcutanat.

Livedo reticularis apare datorită unei tulburări de tip vasospastic ȋn ceea ce priveşte circulaţia, ce se accentuează prin expunere la frig, regiunea respectivă având un aspect cianozat, marmorat, temperatura locală este scăzută, iar tegumentele sunt umede.

Cele 6 „P”-uri din obstrucţia arterială acută sunt reprezentate de: pain (durere), paloare, lipsa pulsului, parestezie, paralizie şi perishing cold (membru rece).

Patologie asociată

1. Hipertensiunea arterială se defineşte ca fiind presiunea arterială sistolică peste 140 mmHg şi / sau presiunea arterială diastolică peste 90 mmHg.
Tensiunea arterială optimă este cea de 120/80 mmHg.
Tensiunea arterială normală este tensiunea cu valori sub 120-129 mmHg pentru TAS şi <80-89 mmHg pentru TAD.
Valorile tensiunii arteriale ce sunt cuprinse ȋntre 130-139/80-89 mmHg se consideră tensiune arterială ȋnalt normală.

Se pot identifica trei stadii:

- Stadiul I (uşoară): TAS ȋntre 140-159 şi TAD ȋntre 90-99;
- Stadiul II (moderată): TAS ȋntre 160-179 şi TAD ȋntre 100-109;
- Stadiul III (severă): TAS >189 şi TAD>110.
- Hipertensiune arterială sistolică izolată >140 mmHg TAS şi TAD<90 mmHg.

Hipertensiunea malignă este considerată hipertensiunea cu valori peste 200/120 mmHg.
Hipertensiunea arterială poate fi esenţială (primară) şi secundară (renală, endocrină, cardiovasculară sau neurologică).

2. Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare este o boală ocluzivă ce determină reducerea progresivă a lumenului vascular cu afectarea fluxului sanguin local. Poate fi identificată atât la nivelul membrelor superioare cât şi la nivelul membrelor inferioare.

Clasificarea LaRiche Fontaine a arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare:
Stadiul I: pacient asimptomatic la care se poate observa o tulburare a pulsului la nivelul arterelor periferice;
Stadiul II: claudicaţie intermitentă
a. Durerea apare la o distanţă de mers >200m;
b. Durerea apare la o distanţă de mers <200m.
Stadiul III: durere la repaus;
Stadiul IV: durere la repaus asociată cu tulburări trofice.

3. Trombangeita obliterantă Burger este o boală ocluzivă non-aterosclerotică, inflamatorie ce are un caracter segmentar, afectând vasele de calibru mediu şi mic de la nivelul extremităţilor.

4. Anevrismele sunt dilatări patologice de la nivelul vaselor de sânge, apărute cel mai frecvent la nivelul aortei şi se pot ȋmpărţi ȋn anevrisme aterosclerotice, sifilitice, micotice, berry.

Anevrismele aterosclerotice apar consecutiv efectului determinat de anumiţi factori de risc precum vârsta, ateroscleroza, fumatul şi hipertensiunea arterială.
Anevrismul sifilitic apare ȋn urma inflamaţiei sifilitice din stadiul terţiar, cel mai frecvent afectată fiind aorta proximală.
Anevrismele berry apar datorită unor defecte congenitale de la nivelul membranei limitante elastice interne şi sunt cel mai frecvent localizate la nivelul arterelor cerbrale.
Anevrismele micotice apar consecutive distrucţiei peretelui arterial prin emboli septici.

5. Disecţia arterială - cea mai frecvent ȋntâlnită este disecţia de aortă = reprezintă disecţia mediei aortei prin intermediul unei unde sanguine, cu apariţia unui lumen fals la nivelul peretelui aortic ce are un traiect paralel cu direcţia de circulaţie a sângelui.

Societatea europeană de cardiologie clasifică astfel disecţia de aortă:

I. Tipul clasic cu două variante: comunicantă şi necomunicantă.
II. Cu hematom intramural.
III. Disecţie sub formă de convexitate excentrică de partea rupturii fără hematom.
IV. Placa ulcerată de ateroscleroză.
V. Ruptura traumatică/ iatrogenă.

6. Vasculitele sunt inflamaţii ale peretelui vascular ce afectează orice tip de vas de la nivelul ţesuturilor şi organelor. Acestea se clasifică astfel:

• Vasculite ale vaselor mari: arterita cu celule gigante (arterita temporală), arterita Takayasu;
• Vasculite ale vaselor de mărime medie: panarterita nodoasă, boala Kawasaki;
• Vasculite ale vaselor mici: granulomatoza Wegener, Sindromul Churg-Strauss, poliangeita microscopică, pupura Henoch-Schonlein, crioglobulinemia esenţială, angeita leucocitoclazică cutanată.

7. Arterioscleroza ce se poate ȋmpărţi ȋn arterioscleroza propriu-zisă, ateroscleroza şi arterioscleroza Monckeberg.

Arterioscleroza are ca principală caracteristică ȋngustarea lumenului arterial şi ȋngroşarea pereţilor arteriali urmată de pierderea elasticităţii.
Arterioscleroza propriu-zisă poate fi ȋmpărţită ȋn arterioscleroza hialină şi arterioscelroza hiperplastică, ambele având o strânsă legătură cu hipertensiunea arterială sistemică, ȋnsă cea hialină poate fi identificată şi la pacienţii diabetic şi normotensivi. Arterioscleroza hiperplastică apare la pacienţii ce prezintă hipertensiune malignă.
Arterioscleroza Monckeberg mai poartă denumirea şi de scleroza calcifiantă a mediei şi se caracterizează prin apariţia de calcificări ȋn bandă la nivelul mediei de la nivelul arterelor mici şi medii.
Ateroscleroza se defineşte ca fiind o boală arterială ce are drept caracteristică prezenţa de leziuni la nivelul intimei ce poartă denumirea de plăci de aterom, urmate de alterarea mediei şi ȋngustarea lumenului arterial. Cele mai frecvent afectate artere sunt aorta, arterele iliace şi arterele de tip muscular precum arterele coronare, cerebrale, femurale.

8. Obstrucţia arterială acută reprezintă ȋntreruperea bruscă a circulaţiei locale cu ameninţare vitală a regiunii respective.

Clasificarea Rutherfort a obstrucţiei arteriale acute:
Stadiul I: membru viabil;
Stadiul II:
a. Membru potenţial ameninţat;
b. Membru ameninţat vital.
Stadiul III: membru neviabil.

Evaluare clinică

La inspecţie se vor umări:

1. Atitudini specifice precum cele din cadrul stadiilor evolutive ale arteriopatiei obliterante (oprire ȋn timpul mersului sau pacient cu picioarele atârnate la marginea patului ȋn stadiile avansate) sau cele din cadrul durerii anginoase.
2. Modificări din cadrul anevrismului aortei ascendente (pulsaţii la nivelul marginii drepte a sternului), a crosei aortei (pulsaţii la nivelul fosei suprasternale), a aortei abdominale (pulsaţii la nivel abdominal), ȋn coarctaţia de aortă (pulsaţii la nivelul arterelor intercostale);
3. Modificări tegumentare precum:
• paloarea şi răcirea segmentului afectat: se ȋntâlnesc ȋn cazul ischemiei periferice acute;
• cianoza se instalează după câteva ore de evoluţie a obstrucţiei;
• eritroza coexistă cu răcirea tegumenlor şi reprezintă diminuarea fluxului arterial ȋn teritoriul afectat. Eritroza ce coexist cu tegumente calde este caracteristică eritemalgiei şi arteriopatiilor cornice asociate cu limfangită. Eritroza de la nivel digital sau de la nivelul extremităţii anterioare a piciorului apare ȋn ischemiile severe.
• Cianoza persitentă la nivelul degetelor ne indică o tromboza distală arterială, cea roşie-vineţie este caracteristică sindromului de ischemie severă, cea marmorată, ce se instalează consecutiv expunerii la temperaturi scăzute realizează livedo reticularis.

Palparea va avea drept scop:

- detectarea unei nefromegalii ce poate orienta ȋn cazul prezenţei hipertensiunii arteriale spre o hipertensiune secundară precum cea din rinichiul polichistic
- identificarea temperaturii de la nivel tegumentar-picior foarte rece ȋn obstrucţia arterială acută;
- prezenţa sau absenţa pulsului şi caracterul acestuia;
- pulsaţii aortice anormale ce ridică suspiciunea de anevrisme.

La ascultaţie vom identifica:

- prezenţa suflurilor ce pot fi propagate de la nivelul cordului sau generate de artere.
- examenul arterelor peiferice trebuie să includă şi asculaţia carotidelor, asculataţia aortei abdominale şi a arterelor renale;
- un suflu ȋn flancuri sau ȋn regiunea lombară ridică suspiciunea de hipertensiune arterială renoparenchimatoasă.

Examenul fizic va fi completat ȋn mod obligatoriu cu examenul fundului de ochi şi cu examenul neurologic.

Evaluare paraclinică

1. Măsurarea tensiunii arteriale ce se poate efectua ȋn trei moduri:
• Metoda ascultatorie sau metoda Korotkow;
• Metoda palpatorie Riva-Rocci;
• Metoda oscilometrică.

Pentru determinarea tensiunii arteriale se vor utiliza următoarele aparate:
• Manometrul cu mercur;
• Manometrul aneroid;
• Oscilometru Pachon.

Pentru tensiunea arterială se vor detemina următorii parametri:
• Tensiunea arterială sistolică;
• Tensiunea arterială diastolică;
• Tensiunea arterială medie;
• Tesniunea arterială diferenţială.

2. Oscilometria se realizeză prin intermediul oscilometrului Pachon, iar indicele oscilometric variază astfel:
• 2-2,5 la nivelul gambei, ȋn ½ inferioară;
• 4-5 la nivelul gambei, ȋn ½ superioară;
• 5-6 la nivelul coapsei, ȋn ½ inferioară;
• 7-8 la nivelul coapsei, ȋn ½ superioară.

3. Indicele gleznă-braţ reprezintă raportul dintre tensiunea arterială la nivelul membrului superior şi tensiunea arterială la nivelul membrului inferior. Ȋn mod normal tensiunea arterială la membrul inferior este mai mare decât tensiunea arterială la membrul superior, valoare indicelui gleznă-braţ fiind ȋn mod norma cuprinsă ȋntre 1 - 1,3.

4. Presiunea segmentară

5. Reografia analizează debitul circulator de la nivelul unei anumite regiuni.

6. Metoda duplex şi echo Doppler este o explorare ultrasonografică ce este alcătuită din echografie ȋn mod B şi Doppler pulsat.

7. Echografia şi echo Doppler pot identifica modificările de la nivelul peretelui arterial, dar şi dinamica fluxului anguin.

8. Fotopletismografia este o metodă ce utilizează radiaţia luminoasă infraroşie pentru a aprecia vascularizaţia cutanată.

9. Termografia cutanată

10. Măsurarea transcutanată a presiunii oxigenului

11. Explorarea radiologică simplă sau cu substanţă de contrast (arteriografia)

12. Explorarea radioizotopică cu I 131 sau Xe 133 injectat intravenos, intraarterial sau cutanat.

13. Angiografia cu substanţă de contrast este „golden standard” ȋn cazul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare.

Examene complementare

1. Electrocardiograma ce poate identifica modifcări caracteristice din embolia pulmonară sau hipertensiunea pulmonară.
2. Examenul fundului de ochi.
3. Puncţia arterială.
4. Biopsie arterială ȋn cazul trombangeitei obliterante Burger.