Sistemul circulator

Sistemul circulator este cel ce realizează mişcarea sângelui prin ȋntreg organismul. Inima şi vasele sanguine sunt cele mai improtante componente ale sistemului circulator. Fiecare bătaie ȋmpinge sângele ȋn vasele de sânge ce transportă: oxigen şi nutrimente către ţesuturi prin intermediul sistemului arterial şi produşi de degradare şi metaboliţi de la nivel tisular către cord prin intermediul sistemului venos. Sistemul limfatic este cea de- a treia componentă a sistemului circulator, iar mecanismul său de funcţionare va fi detaliat ulterior.

Anatomia sistemului circulator

Sistemul circulator este alcătuit din două sisteme reprezentate de:
• Sistemul vaselor sanguine;
• Sistemul vaselor limfatice.

Sistemul vaselor sanguine este alcătuit din următoarele componente:
• Arterele – sunt vase ce pleacă de la nivelul cordului şi se ramifică pe traiectul lor la fel ca ramurile unui copac, devenind din ce ȋn ce mai mici, alcătuind arborele arterial ce ȋndeplineşte funcţia de transport la nivel tisular atât a nutrimentelor, cât şi a oxigenului.
• Capilarele – sunt vase sanguine de mici dimensiuni ce formează o reţea difuză ce realizază numeroase anastomoze şi la nivelul cărora au loc schimburile dintre ţesuturi şi sânge.
• Venele – sunt vase ce se formează prin unirea reţelei difuze a capilarelor, realizând un sistem ramificat ce porneşte ȋn mod opus arborelul arterial, de la terminaţii subţiri către canale progresiv mai largi.

Sistemul limfatic este alcătuit din:
• Un sistem complex de capilare ce colectează limfa de la diferite organe şi ţesuturi;
• Un sistem elaborat de vase ce colecteză şi conduc limfa de la nivelul capilarelor la nivelul venelor gâtului şi anume: la nivelul confluării dintre vena jugulară internă stângă şi subclaviculara stângă pentru ductul toracic şi confluarea dintre vena jugulară internă dreaptă şi subclaviculara dreaptă pentru ductul limfatic drept;
• Organe limfoide şi noduli (ganglioni) limfatici ce sunt localizaţi pe traiectul vaselor colectoare şi au drept scop filtrarea limfei şi ȋmbogăţirea ei cu limfocite.

Structura vaselor sanguine

Structura vaselor sanguine este una generală reprezentată de cele trei straturi: intima, media şi adventicea, la care se adaugă diferite modificări şi adaptări specifice fiecărui sistem.

Cele trei straturi, de la interior spre exterior, sunt:
1. Intima - este alcătuită la rândul ei din mai multe straturi reprezentate de:
• endoteliul ce este localizat la nivelul laminei bazale;
• ţesutul subendotelial ce este reprezentat de ţesut conjunctiv lax şi fibre musculare netede cu dispoziţie longitudinală şi
• membrana elastică limitantă internă ce este prezentă doar la nivel arterial, fiind alcătuită din numeroase fibre elastice, cu multiple fenestraţii.
2. Media – este alcătuită din multiple straturi concentrice reprezentate de fibre musculare ce au o dispoziţie helicoidală, la care se adaugă numeroase fibre elastice, fibre reticulare, proteoglicani. Această tunica este limitată la exterior de membrana limitantă externă.
3. Adventicea – este alcătuită din ţesut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen de tip I, fibre elastice dispuse longitudinal. La nivelul vaselor mari, la nivelul adventicei, se poate identifica şi vasa vasorum ce se defineşte ca fiind un strat ce conţine numeroase vase ce realizează vascularizaţia adventicei şi porţiunii externe a mediei. Vasa vasorum este mai bine dezvoltată la nivelul venelor. Ȋn ceea ce priveşte capilarele limfatice, acestea se pot găsi la nivelul adventicei pentru artere, iar pentru vene, acestea pot penetra şi ajunge până la medie.

Inervaţia vaselor se realizează prin intermediul unei reţele de fibre nervoase nemielinizate simpatice ce mai poartă denumirea şi de nervi vasomotori şi formează nervi vascularis. Fibrele nervoase sunt mai numeroase la nivelul venelor decâ la nivelul arterelor.
Terminaţiile nervoase aferente de la nivel arterial se pot clasifica ȋn baroreceptori şi chemoreceptori.

Baroreceptorii se pot identifica la nivelul:
• Sinusului carotidian, localizaţi imediat sub bifurcaţia carotidei primare, iar terminaţiile nervoase provin din nervul XI;
• Arcului aortic.

Chemoreceptorii se pot identifica la nivelul:
• Corpusculului carotidian, fiind localizat la nivelul bifurcaţiei carotidei şi este alcătuit din două tipuri de celule glomice;
• Corpusculului aortic, ce este localizat ȋntre subclaviculară şi carotida dreaptă, pe dreapta şi ȋn apropierea subclavicularei stângi pe stânga.

A. Arterele

sunt vasele eferente de la nivelul cordului, adică toate vasele ce pleacă de la acest nivel. Au formă tubulară, asemenea unor conducte, şi pe traiectul lor se bifurcă şi se subţiază totodată, toată circulaţia arterială având aspect arborescent.
Dimensiunile lor sunt diferite, acestea putând fi clasificate ȋn funcţie de acest criteriu:
• Arterele de mari dimenisuni sau arterele elastice sunt reprezentate de: aorta, ramurile sale mari, subclaviculara, carotida comună, artera iliacă şi arterele pulmonare.
• Arterele medii sau musculare ce mai sunt denumite şi artere de distribuţie sunt reprezentate de arterele ce realizează vascularizaţia viscerelor.
• Arterele de mici dimensiuni sau arteriole ce se clasifică la rândul lor ȋn arteriole mari şi mici.

Structura arterelor mari este reprezentată de cele trei tunici elementare: intima, media şi adventicea la care se adaugă periadventicea, ce are drept scop poziţionarea arterei pe traiectul său.

Intima este alcătuită din:
• Endoteliu ce se continuă şi la nivelul cordului, constituind endocardul şi este reprezentat dintr-un epiteliu simplu pavimentos. Celulele endoteliale au drept scop realizarea unei permeabilităţi selective ce facilitează o difuziune simplă pentru oxigen şi dioxid de carbon, transportă activ glucoza, aminoacizii şi electroliţii, realizează endocitoză pentru diverse molecule precum: LDL colesterol, factori de creştere, transferină. De asemenea, celulele endoteliale ȋmpiedică apariţia trombilor prin controlul trombozei, trombolizei şi agregabilităţii palchetare, elaborând molecule anticoagulante şi antitrombotice (prostaciclină, activator al plasminogenului, molecule heparin-like), molecule protombotice precum factorul von Willebrand şi echilibrează fluxul sanguin şi reactivitatea vasculară prin intermediul substanţelor vasoconstrictoare şi vasodilatatoare.
• Subendoteliul - este un ţesut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen tip I şi tip II, ȋntr-o matrice bogată ȋn proteoglicani.
• Membrana elastică limitantă internă ce este alcătuită din elastină dispusă lamelar.

Media este alcătuită din lame elastice formate din fibre elastice fuzionate. Acestea sunt dispuse sub formă de spirale, şi sunt conectate prin punţi. Printre lamele elastice pot fi identificate şi fibre musculare netede.

Adventicea este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, iar la nivelul ei se găseşte şi vasa vasorum ȋmpreună cu terminaţii nervoase şi are rolul de a fixa arterele pe traiectul lor, rol suplimentat prin intermediul periadventicei.

Structura arterelor medii şi mici este reprezentată tot de cele trei component de bază: intima, media şi adventica, ȋnsă cu anumite modificări specifice faţă de arterele de mari dimensiuni.

Intima este de astă dată aclătuită din endoteliu şi din ţesut endotelial, acesta din urmă putând fi chiar absent la nivelul arteriolelor. Membrana limitantă elastică internă are un aspect crenelat pentru arteriole şi pentru arterele medii.

Media este alcătuită din miocite contractile ce sunt dispuse laminar, ȋn 10-38 de straturi concentrice. Pe lângă miocitele contractile se pot identifica şi miocite secretorii ce sintetizează matricea extracelulară alături de prostacicline, factori de creştere şi factori chemotactici. La nivelul mediei poate apărea şi metaplazia fibroelastică din cadrul aterosclerozei. Numai la nivelul arterelor de calibru mare se poate identifica şi membrana elastică limitantă externă.

Adventicea este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, ce este bogat ȋn colagen de tip I. Vasa vasorum este prezentă până la nivelul membranei elastice limitante externe, alături de terminaţiile nervoase. Terminaţiile nervoase de origine simpatică determină pe musculatura arterială vasoconstricţie (numai la nivelul coronarelor determină vasodilataţie), iar parasimpaticul determină vasodilataţie.

Microcirculaţia este alcătuită din următoarele elemente:
• O arteriolă;
• Reţeaua de capilare;
• Metarteriole;
• O venulă postcapilară.
Excepţiile de la această regulă sunt reprezentate de glomerulul renal şi sistemul port.

Arteriola are o structură asemănătoare arterelor musculare la care doar membrana elastică limitantă internă este vizibilă. Rolul arteriolelor este de a realiza rezistenţa vasculară periferică, apărând astfel tensiunea arterială diastolică. De la nivelul arteriolei vor lua naştere 2-3 metarteriole ce prezintă un diametru mai redus şi sunt lipsite de adventice.

Reţeaua capilară este realizată prin intermediul ramificării arteriolelor, de la nivelul unei arteriole rezultând un capilar preferenţial, iar din acesta formându-se reţeaua capilară, ce se concentrează pe capilarul preferenţial ce drenează la nivelul venulei postcapilare.
Capilarele sanguine sunt formaţiuni tubulare cu dimensiuni foarte mici, cu un diametru de aproximativ 4-14 um şi cu o lungime mai mica de 1 mm. Sunt alcătuită ȋn cea mai mare parte din endoteliu, iar la nivelul membranei bazale se pot identifica numeroase pericite sau celule Rouget. La nivelul locului de emergenţă din capilarul preferenţial se găseşte sfincterul precapilar, ce este prezent şi la nivelul capilarului preferenţial, relaxarea unuia determinând contracţia celuilalt.

Capilarele pot fi ȋmpărţite astfel:
• Capilare de tip I sau continui sunt repartizate ȋn special la nivelul regiunilor cu schimburi reduse, pe la nivelul peretelui acestora putând sa treacă numai molecule mici şi gazele.
• Capilarele tip barieră, localizate la nivelul timusului şi ţesutului nervos.
• Capilarele de tip II sau fenestrate ce sunt repartizate ȋn special la nivelul regiunilor cu schimburi mai intense precum intestinul, pancreasul, glandele endocrine.
• Capilarele de tip III sau sinusoide se pot identifica la nivelul ficatului, a măduvei hematogene, limfoganglionilor, dar şi a splinei, fiind vase cu traiect sinuos ce prezintă un endoteliu discontinuu.

Structurile de tip glomus pot fi identificate la nivelul extermităţilor precum vârful degetelor, la nivelul urechilor, la nivelul lor vena fiind situată ȋn continuarea arterei, membrana limitantă elastică internă dispărând.

Venula postcapilară are un diametru cuprins ȋntre 10 şi 100 um şi prezintă numeroase pericite şi colectează la nivelul venulei colectoare, ce drenează la rândul ei la nivelul venei musculare.

B. Venele

sunt formaţiuni tubulare, vase de capacitanţă şi pot fi de asemnea clasificate astfel:

• Vene mari: vena cava superioară, vena cava inferioară, venele pulmonare;
• Vene medii şi mici: vena jugulară externă, vena jugulară internă;
• Venule.
Venele prezintă aceeiaşi structură generală reprezentată de intima, medie şi adventice, ȋnsă la fel ca şi ȋn cazul arterelor, acestea prezintă anumite specificităţi.

Intima este alcătuită din endoteliu şi ţesut endotelial, ȋnsă membrana limitantă elastică internă lipseşte.

Media este alcătuită din ţesut muscular, fibros şi elastic, ȋnsă ȋn cantitate mai mică decât la nivelul arterei omonime.

Adventicea este de această data mai groasă decât la nivel arterial, cu vasa vasorum foarte bogată şi cu numeroase terminaţii nervoase.
La nivelul porţiunii inferioare a corpului, venele sunt adaptate cu valve ce se formează prin plierea intimei, fragmentând astfel coloana de sânge, scăzând presiunea de la nivel parietal şi deteminând o singură direcţie de circulaţie a fluxului sanguin.

C. Vasele limfatice

Vasele limfatice sunt extrem de fragile, straturile lor fiind uneori translucide. Ele sunt ȋntrerupte din loc ȋn loc de porţiuni ȋngustate, traiectul lor având aspect nodular. Acest aspect este determinat de prezenţa valvelor, ȋn mod similar venelor. Ȋn ceea ce priveşte structura parietală, aceasta este similară venelor (intimă, medie, adventice) pentru vasele limfatice mari.

Intima este subţire, transparentă, uşor elastică şi este alcătuită dintr-un strat de celule endoteliale ce este susţinut de o membrană elastică.

Media este alcătuită dintr-un strat muscular neted şi fibre elastice distribuite transversal.

Adventicea este alcătuită din fibre musculare netede cu dispoziţie longitudinală sau oblică ce se ȋntrepătrund cu fibre conjunctive de la nivelul ţesuturilor ȋnconjurătoare.
Valvele de la nivelul vaselor limfatice sunt alcătuite din ţesut fibros ȋmbrăcat de ţesut endotelial. Ȋn ceea ce priveşte forma, valvele sunt semilunare şi sunt ataşate prin intermediul marginii convexe la nivel parietal, marginile concave fiind libere şi poziţionate ȋn sensul fluxului limfatic. De obicei, valvele sunt localizate sub formă de perechi, una ȋn faţa celeilalte, ȋnsa uneori se pot identifica şi anomalii, ȋn special ȋn apropierea anastomozelor. La nivelul vaselor limfatice, spre deosebire de vene, valvele sunt localizate la intervale mai mici, iar numărul lor creşte ȋn apropierea organelor limfoide, la nivelul vaselor limfatice cervicale şi ale membrelor superioare.
Pe traiectul vaselor limfatice se pot identifica ganglionii limfatici ce au rol ȋn filtrarea limfei şi ȋmbogăţirea acesteia cu limfocite.

Fiziologia sistemului circulator

Proprietăţile fiziologice ale vaselor sanguine sunt reprezentate de elasticitate şi contractilitate.
Elasticitatea se defineşte ca fiind capacitatea vaselor de a se destinde şi de a reveni ulterior la forma iniţială, ȋn funcţie de variaţiile de volum şi presiune.
Prin capacitatea de a se destinde, arterele amortizează pulsul cardiac şi cresc totodată randamentul inimii, dar şi uniformizează fluxul sanguin, dintr-unul sacadat ȋn unul continuu.
Contractilitatea se defineşte ca fiind capacitatea fibrelor musculare de la nivelul arterelor medii şi de la nivelul venelor de a se contracta sau relaxa sub acţiunea unor factori nervoşi sau umorali. Acest fenomen poartă denumirea de vasomotricitate, prin vasoconstricţie sau vasodilataţie realizându-se creşterea sau scăderea tonusului vascular. De exemplu, daca apare vasodilataţia la nivelul unei arteriole, la nivelul teritoriului respectiv creşte fluxul sanguin, ȋnsă pe plan general are loc o scădere a presiunii arteriale datorită direcţionării unei cantităţi de sânge mai mare ȋn teritoriul respectiv. Vasoconstricţia unei arteriole va determina ischemie ȋn teritoriul corespunzător, iar pe plan general va determina creşterea tensiunii arteriale.

Circulaţia arterială

Arterele ȋndeplinesc două funcţii majore şi anume:
• Funcţia de rezervor amortizor de contracţie cardiacă;
• Funcţia de canale conductoare ce realizează pomparea sângelui de la nivelul cordului la periferie pentru a transporta oxigen şi substanţe nutritive la ţesuturi.

Sângele circulă la nivel arterial sub o presiune ce poartă denumirea de presiune arterială. Datorită distensibilităţii arterelor, contracţia ritmică a cordului este pulsatilă şi fluctuantă deoarece presiunea din timpul sistolei este mai mare decât cea din timpul diastolei.
Arteriolele reprezintă rezistenţa vasculară periferică şi determină scăderea cu 50% a presiunii sanguine.

Circulaţia venoasă

Venele prezintă pereţi subţiri ce sunt capabili să ȋşi modifie forma ȋn funcţie de volumul de sânge circulant. Volumul de sânge este direct proportional cu presiunea venoasă. Când presiune venoasă este scăzută, volumul de sânge din interiorul lor este scăzut, acestea colabându-se. Pe măsură ce presiune venoasă creşte, pereţii venelor se expandează la fel ca pereţii unui balon.
Ȋntoarcerea venoasă necesită o pompă, asemănător inimii, care să faciliteze ȋntoarcerea sângelui de la nivel periferic la nivelul inimii. Principala pompă este reprezentată de muscuatura picioarelor, repsonsabilă de cea mai mare parte a ȋntoarcerii venoase. La nivelul piciorului se regăseşte o reţea venoasă ce funcţionează tot ca o pompă, având un rol secundar, după cea anterior menţionată. Cu fiecare pas făcut, piciorul şi muşchii gambei se contract şi pompează sângele prin sistemul venos ȋmpotriva gravitaţiei, spre partea drepată a inimii, ce conţine sânge venos.
Pentru realizarea unui flux unidirecţional la nivelul sistemului venos, sunt necesare valve integre. Funcţionarea corespunzătoare a valvelor este necesară şi pentru realizarea unei ȋntoarcerii venoase normale. Valvele de la nivelul sistemului venos funcţionează asemănător treptelor unei scări, susţinând coloana de sânge până cand aceasta ajunge la nivelul camerelor drepte ale inimii.
Prin intermediul sângelui venos sunt transportaţi metaboliţi de la nivel tisular şi sânge ȋncărcat cu dioxid de carbon către camerele drepte ale cordului, iniţial la nivelul atriului drept prin intermediul venelor cave superioară, respectiv inferioară. Din atriul drept sângele venos ajunge la nivelul ventriculului drept şi de aici ȋn artera pulmonară ce ȋl transportă la nivelul plămânilor, unde dioxidul de carbon este eliminat pe cale respiratorie şi este ȋnlocuit cu oxigen, sângele oxigenat ȋntorcându-se prin intermediul celor patru vene pulmonare la nivelul atriului stâng, ventriculului stâng şi ulterior la nivelul aortei, ce face parte din circulţia arterială.

Circulaţia limfatică

Aceasta realizează drenajul lichidului interstiţial, reglând presiunea interstiţială şi recuperând totodată proteinele, menţinând astfel o concentraţie scăzută ȋn interstiţiu a proteinelor. Funcţia principală a sistemului limfatic este de a readuce ȋn circulaţie excesul de lichid interstitial şi de a transporta particulele de mari dimensiuni din interstiţiu ȋn sânge.
Ȋn ceea ce priveşte sistemul limfatic de la nivel intestinal, la acest nivel capilarele limfatice joacă un rol esenţial ȋn absorbţia nutrimentelor, ȋn special al lipidelor. De fapt, cele două funcţii pricipale şi anume drenarea lichidului interstiţial şi recuperarea proteinelor se ȋntrepătrund, o presiune oncotică scăzută ȋn intestiţiu limitând fluidul ȋn exces filtrat prin intermediul capilarelor sanguine ce ar trebui să ajungă tot la nivelul circulaţiei sanguine prin sistemul limfatic.

Simptome asociate sistemului circulator

Durerea este simptomul cel mai frecvent ȋntâlnit ȋn patologia arterială, localizarea ei fiind la nivelul teritoriului ischemic.
Ȋn evoluţia arteriopatiei obliterante, durerea ȋşi schimbă caracterul, ȋn stadiile incipiente fiind absentă sau cu character intermittent, se instalează ȋn urma efortului de mers, iar ȋn stadiile mai avansate caracterul ei este permanent şi corespunde ischemiei severe de repaus.

Claudicaţia intermitentă este durerea ce se instalează consecutiv ischemiei musculare ce apare ȋn urma efortului. Apare la efortul de mers, iar caracterul ei este de crampă constrictivă, şi uneori poate fi ȋnsoţită şi de senzaţia de greutate la nivelul gambei, coapsei sau fesei, ȋn funcţie de localizarea teritoriului ischemic. Apariţia claudicaţiei intermitente obligă bolnavul să se oprească din mers şi durerea dispare la ȋncetarea efortului, rămânând doar o senzaţie de greutate ȋnsoţită de parestezii.

Ȋn funcţie de localizarea durerii, poate fi identificat sediul obstrucţiei:
• Durerea este localizată la nivelul degetelor:obstrucţia este localizată la nivelul arterelor ce alcătuiesc arcada plantară;
• Durerea este localizată la nivelul plantei: obstrucţia este localizată la nivelul arterei tibiale posterioare;
• Durerea este localizată la nivelul gambei: obstrucţia este localizată la nivelul arterei tibiale posterioare, arterei popliteei sau arterei femurale;
• Durerea este localizată la nivelul gambei, coapsei şi fesei: obstrucţia este localizată la nivelul vaselor iliace;
• Durerea este localizată la nivelul regiunii fesiere bilateral şi se asociază cu paloarea tegumentelor, atrofia musculaturii, şi impotenţă erectilă pentru sexul masculin, acestea reunite formând sindromul Leriche;
• Dureri abdominale ȋnsoţite cu meteorism abdominal şi tulburări de tranzit: obstrucţia este localizată la nivelul arterei mezenterice;
• Durerea este localizată la nivelul braţului: obstrucţia este localizată la nivelul arterei subclaviculare;
• Durerea este localizată la nivelul musculaturii cefei: obstrucţia este localizată la nivelul vascularizaţiei medulare;
• Durerea este localizată la nivelul regiunii maseteriene: obstrucţia este la nivelul arterei carotide externe.

Ȋn cazul patologiei venoase, durerea este localizată la nivelul teritoriului venos afectat şi se prezintă sub formă de greutate la nivelul membrului, parestezii, fatigabilitate.

Ȋn funcţie de caracterul ei, aceasta poate avea urmatoarele trăsături:
• Durerea este sub formă de crampă, ȋn special nocturne, ȋn insuficienţa cronică venoasă;
• Durerea se agravează ȋn special nocturn ȋn tromboflebită;
• Durerea apare ȋn urma ortostatismului prelungit ȋn insuficienţa venoasă cronică determinată de prezenţa varicelor;
• Durerea este ȋnsoţită de parestezii pe traiectul unui nerv ȋn neuroptia postflebitică ce se instalează ȋn urma unei tromboflebite profunde;
• Durerea este accentuată de flexia dorsală a piciorului (semnul Homans) şi este ȋntâlnită ȋn tromboflebita profundă de la nivelul gambei.
Durerea poate fi provocată şi de limfangită, adenită şi se prezintă ca o senzaţie de jenă, usturime şi are un caracter pulsatil, este acentuată de efort şi diminuată de poziţia proclivă a membrului.

Pruritul este caracteristic dermatitei instalate consecutiv stazei venoase.

Eritemalgia este durerea ce se instalează ȋn criză ȋn condiţiile unei temperaturi crescute a mediului ȋnconjurător şi caracterul ei este de arsură, ȋnsoţită de eritem şi edem.
Durerea localizată la nivel retrosternal ce iradiază la nivelul regiunii scapulare stângi, la nivelul umărului, la nivelul braţului stâng şi a regiunii cervicale poate sugera un anevrism disecant de aortă.

Acroparesteziile sunt caracteristice arteriopatiilor obliterante şi se caracterizează prin parestezii, senzaţie de racire a segmentului repsectiv, anestezie sau hipoestezie.

Tulburările trofice afectează de obicei tegumentele, fanerele şi ţesutul celular subcutanat determinând tegumente uscate, eritematoase, lucioase, dispariţia pilozităţii, ȋncetinirea creşterii patului ungheal ce capătă un aspect de gheară.
Necroza are diferite aspecte ȋn funcţie de patologia asociată. Ȋn cazul bolii Raynaud, necroza este simetrică, localizată la nivelul pulpei degetului, ȋn urma ei rămânând cicatrici deprimate, iar ultima falangă fiind deformată. Ȋn cazul aterosclerozei obliterante caracterul necrozei se schimbă, aceasta localizându-se la nivelul degetelor, unghiilor, pliurilor de flexie şi se extinde, afectând ţesuturile zonei adiacente ȋn profunzime.
Gangrena apare ȋn stadiile avansate ale arteriopatiilor obstructive şi poate fi umedă sau uscată.
Gangrena umedă este dureroasă, tegumentele căpătând un aspect roşu-vineţiu, la care se adaugă edemul, ulceraţiile şi limfedemul.
Gangrena uscată spre deosebire de cea umedă, nu este dureroasă, se localizează la nivelul unuia sau mai multor degete ce capătă un aspect mumifiat, de culoare neagră.

Edemul apare de obicei ȋn arteriopatia obliterantă, dar ȋn stadia avansate, şi poate fi identificat la nivelul feţei dorsale a piciorului şi este alb sau roşu.

Sclerodactilia este un simptom caracteristic bolii Raynaud ce coexistă cu scelordermia.

Hipotrofia musculară apare ȋn urma ischemiei periferice cronice şi afectează uneori şi ţesutul celular subcutanat.

Livedo reticularis apare datorită unei tulburări de tip vasospastic ȋn ceea ce priveşte circulaţia, ce se accentuează prin expunere la frig, regiunea respectivă având un aspect cianozat, marmorat, temperatura locală este scăzută, iar tegumentele sunt umede.

Patologie asociată

Patologia vasculară arterială

poate fi clasificată astfel:

1. Arterioscleroza ce se poate ȋmpărţi ȋn arterioscelroza propriu-zisă, ateroscleroza şi arterioscleroza Monckeberg.
Arterioscleroza are ca principală caracteristică ȋngustarea lumenului arterial şi ȋngroşarea pereţilor arteriali urmată de pierderea elasticităţii.
Arterioscleroza propriu-zisă poate fi ȋmpărţită ȋn arterioscleroza hialină şi arterioscelroza hiperplastică, ambele având o strânsă legătură cu hipertensiunea arterială sistemică, ȋnsă cea hialină poate fi identificată şi la pacienţii diabetic şi normotensivi. Arterioscleroza hiperplastică apare la pacienţii ce prezintă hipertensiune malignă.
Hipertensiunea arterială se defineşte ca fiind creşterea persistentă a presiunii sistolice peste 140 mmHg şi a presiunii diastolice peste 90 mmHg.
Arterioscleroza Monckeberg mai poartă denumirea şi de scleroza calcifiantă a mediei şi se caracterizează prin apariţia de calcificări ȋn bandă la nivelul mediei de la nivelul arterelor mici şi medii.
Ateroscleroza se defineşte ca fiind o boală arterială ce are drept caracteristică prezenţa de leziuni la nivelul intimei ce poartă denumirea de plăci de aterom, urmate de alterarea mediei şi ȋngustarea lumenului arterial. Cele mai frecvent afectate artere sunt aorta, arterele iliace şi arterele de tip muscular precum arterele coronare, cerebrale, femurale.

2. Anevrisme ce se pot ȋmpărţi ȋn anevrisme aterosclerotice, sifilitice, micotice, berry.
Anevrismele sunt dilatări patologice de la nivelul vaselor de sânge, apărute cel mai frecvent la nivelul aortei.
Anevrismele aterosclerotice apar consecutiv efectului determinat de anumiţi factori de risc precum vârsta, ateroscleroza, fumatul şi hipertensiunea arterială.
Anevrismul sifilitic apare ȋn urma inflamaţiei sifilitice din stadiul terţiar, cel mai frecvent afectată fiind aorta proximală.
Anevrismele berry apar datorită unor defecte congenitale de la nivelul membranei limitante elastice interne şi sunt cel mai frecvent localizate la nivelul arterelor cerbrale.
Anevrismele micotice apar consecutive distrucţiei peretelui arterial prin emboli septici.

3. Disecţiile arteriale- reprezentativă este disecţia de aortă.
Disecţia de aorta reprezintă disecţia mediei aortei prin intermediul unei unde sanguine, cu apariţia unui lumen fals la nivelul peretelui aortic ce are un traiect paralel cu direcţia de circulaţie a sângelui.

4. Vasculitele sunt inflamaţii ale peretelui vascular ce afectează orice tip de vas de la nivelul ţesuturilor şi organelor. Acestea se clasifică astfel:
• Vasculite ale vaselor mari: arterita cu celule gigante (arterita temporală), arterita Takayasu;
• Vasculite ale vaselor de mărime medie: panarterita nodoasă, boala Kawasaki;
• Vasculite ale vaselor mici: granulomatoza Wegener, Sindromul Churg-Strauss, poliangeita microscopică, pupura Henoch-Schonlein, crioglobulinemia esenţială, angeita leucocitoclazică cutanată.

Patologia vasculară venoasă

este reprezentată de:

1. Venele varicoase sunt vene dilatate anormal, cu aspect tortuous ce apar consecutiv creşterii presiunii intraluminale datorită scăderii rezistenţei peretelui venos. Cele mai afectate sunt venele superficiale ale membrelor inferioare.
2. Tomboflebita şi flebotromboza.

Patologie asociată cu afectarea sistemul limfatic

este reprezentată de:
1. Boli infecţioase virale: mononucleoza infecţioasă, hepatita infecţioasă, herpes simplex, rubeolă, rujeolă, varicelă, zona zoster, keratoconjunctivita epidemică;
2. Boli infecţioase bacteriene: infecţii streptococice, stafilococice, boala zgârieturii de pisică, bruceloza, tuberculoza, sifilisul primar şi secundar, lepra, difteria, tularemia;
3. Boli infecţioase fungice: coccidiomicoza, histoplasmoza;
4. Boli infecţioase parazitare: toxoplasmoza, filarioza, leishmanioza;
5. Boli infecţioase rickettsiale: tifos exantematic;
6. Boli infecţioase imunologice: poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă juvenilă, dermatomiozita, sindromul Sjogren, ciroza biliară primitivă;
7. Boli maligne: hematologice (boala Hodgkin, leucemia limfatică acută, leucemia limfatică cronică, limfon non-Hodgkin), metastatice din diferite afectări primare;
8. Boli endocrine precum hipertiroidismul;
9. Alte patologii: sarcoidoza, boala Kawasaki, limfadenita dermatologică, boala Castelman, histiocitoza x.
10. Filarioza determinată de Wuchereria Bancrofti;
11. Arsurile;
12. Chirurgia vasculară;
13. Ligatura venoasă;
14. Infiltrarea neoplazică;
15. Tratamentul radioterapic al neoplasmelor

Evaluare clinică

La evaluarea clinică, elementele patologice asociate ce pot fi identificate se pot ȋmpărţi ȋn funcţie de sistemul afectat: sistemul arterial, cel venos sau cel limfatic.

La inspecţie se vor umări:

A. Pentru patologia sistemului vascular arterial:
1. Atitudini specifice precum cele din cadrul stadiilor evolutive ale arteriopatiei obliterante;
2. Modificări din cadrul anevrismului aortei ascendente (pulsaţii la nivelul marginii drepte a sternului), a crosei aortei (pulsaţii la nivelul fosei suprasternale), a aortei abdominale (pulsaţii la nivel abdominal), ȋn coarctaţia de aortă (pulsaţii la nivelul arterelor intercostale);
3. Modificări tegumentare precum:
• paloarea şi răcirea segmentului afectat: se ȋntâlnesc ȋn cazul ischemiei periferice acute;
• cianoza se instalează după câteva ore de evoluţie a obstrucţiei;
• eritroza coexistă cu răcirea tegumenlor şi reprezintă diminuarea fluxului arterial ȋn teritoriul afectat. Eritroza ce coexist cu tegumente calde este caracteristică eritemalgiei şi arteriopatiilor cornice asociate cu limfangită. Eritroza de la nivel digital sau de la nivelul extremităţii anterioare a piciorului apare ȋn ischemiile severe.
• Cianoza persitentă la nivelul degetelor ne indică o tromboza distală arterială, cea roşie-vineţie este caracteristică sindromului de ischemie severă, cea marmorată, ce se instalează consecutiv expunerii la temperaturi scăzute realizează livedo reticularis.

B. Pentru patologia sistemului vascular venos, la inspecţie vom identifica:
1. Steluţe vasculare prezente ȋn trombozele profunde;
2. Circulaţie colaterală superficială prezentă ȋn obstrucţiile venoase ale trunchiurilor principale precum vena cava superioară, inferioară şi portă:
• Circulaţie colaterală tip cavo-cav superior ce apare consecutiv trombozei, compresiunii sau invadării neoplazice a venei cave superioare.
• Circulaţia colaterală tip cavo-cav inferior ce are distribuţia la nivelul flancurilor şi apare ȋn compresiunile realizate de fromaţiuni de la nivelul abdomenului sau micului bazin;
• Circulaţia colaterală tip porto-cav, aspectul caracteristic fiind cel de „cap de meduză”;
• Varicele cutanate sunt dilataţii la nivelul sistemului venos, iar apariţia lor este favorizată de ortostatism. Acestea se pot clasifica ȋn: simple (aparatul valvular venos este competent), aparatul valvular venos este incompetent, dar circulaţia venoasă profundă si colaterală este eficientă şi cu aparat valvular complet distrus.
3. Modificările la nivel tegumentar sunt reprezentate de:
• Eritem şi edem la nivelul unui cordon roşu, cald, dureros se ȋntâlneşte ȋn tromboflebita superficială;
• Cianoza localizată ce se instalează ȋn special ȋn ortostatism este ȋntâlnită ȋn varice şi tromboflebită profundă;
• Pigmentaţia vineţiu-negricioasă sau maronie apare ȋn dermita Favre şi Chasse şi este caracteristică varicelor complicate cu tromboflebită.
• Edemul este localizat „ȋn pelerină” ȋn cazul compresiunii venei cave superioare, la nivelul membrului inferior prin compresiunea trunchiului ilio-femural, la nivelul jumătăţii inferioare a corpului prin compresiunea venei cave inferioare sau vaselor iliace.
• Atrofia cutanată şi ulcerul varicos apar la bolnavii cu insuficienţă cronică venoasă.

C. Pentru patologia sistemului limfatic, vom identifica la inspecţie:
1. Prezenţa limfedemului caracterizat prin edem dur, alb ce nu lasă godeu, cu deformarea extremităţilor.
2. Prezenţa eriemului şi a căldurii locale ȋn cazul asocierii limfangitei şi celulitei.
3. Modificări de volum ȋn cazul unui limfangiom cavernos.
4. Prezenţa adenopatiei de mari dimensiuni vizibile la simpla inspecţie.

La palpare vom identifica:

A. Pentru patologia sistemului vascular arterial, palaparea va avea drept scop identificarea temperaturii de la nivel tegumentar, prezenţa sau absenţa pulsului şi caracterul acestuia, prezenţa trilurilor la ascultaţie, prezenţa de formaţiuni pulsatile ce ridică suspiciunea de anevrisme.
B. Pentru patologia sistemului vascular venos palparea va identifica gradul de afectare tegumentar, dar şi a ţesutului celular subcutanat, prezenţa sau absenţa edemului şi a dermitei din insuficienţa venoasă cronică, tonusul venos, dezvoltarea circulaţiei venoase colaterale, identificarea dilataţiilor venoase (varice), identificarea unui cordon roşu, dur, ȋnsoţit de edem şi căldură locală din tromboflebita superficială.
C. Pentru patologia sistemului vascular limfatic vom identifica cordonul roşu, dureros din limfangită, se vor identifica şi palpa adenopatiile şi se va nota caracterul acestora.

La asculţie

vom identifica pentru patologia arterială prezenţa suflurilor ce pot fi propagate de la nivelul cordului sau generate de artere, a trilurilor, iar ȋn patologia venoasă ascultaţia poate aduce informaţii ȋn cadrul sindroamelor hiperkinetice (anemii severe), putându-se percepe la nivelul jugularelor un suflu sistolo-diastolic continuu.

Evaluare paraclinică

Pentru patologia arterială

se vor face următoarele explorări paraclinice:

1. Măsurarea tensiunii arteriale ce se poate efectua ȋn trei moduri:
• Metoda ascultatorie sau metoda Korotkow;
• Metoda palpatorie Riva-Rocci;
• Metoda oscilometrică.
Pentru determinarea tensiunii arteriale se vor utiliza următoarele aparate:
• Manometrul cu mercur;
• Manometrul aneroid;
• Oscilometru Pachon.
Pentru tensiunea arterială se vor detemina următorii parametri:
• Tensiunea arterială sistolică;
• Tensiunea arterială diastolică;
• Tensiunea arterială medie;
• Tesniunea arterială diferenţială.
2. Oscilometria se realizeză prin intermediul oscilometrului Pachon, iar indicele oscilometric variază astfel:
• 2-2,5 la nivelul gambei, ȋn ½ inferioară;
• 4-5 la nivelul gambei, ȋn ½ superioară;
• 5-6 la nivelul copasei, ȋn ½ inferioară;
• 7-8 la nivelul coapsei, ȋn ½ superioară.
3. Reografia analizează debitul circulator de la nivelul unei anumite regiuni.
4. Metoda duplex şi echo Doppler este o explorare ultrasonografică ce este alcătuită din echografie ȋn mod B şi Doppler pulsat.
5. Echografia şi echo Doppler pot identifica modificările de la nivelul peretelui arterial, dar şi dinamica fluxului anguin.
6. Fotopletismografia este o metodă ce utilizează radiaţia luminoasă infraroşie pentru a aprecia vascularizaţia cutanată.
7. Termografia cutanată
8. Măsurarea transcutanată a presiunii oxigenului
9. Explorarea radiologică simplă sau cu substanţă de contrast (arteriografia)
10. Explorarea radioizotopică cu I 131 sau Xe 133 injectat intravenos, intraarterial sau cutanat.

Pentru patologia venoasă

se vor face următoarele explorări:

1. Radiografia simplă ce va permite analiza cordului, a marelor vase, a circulaţiei de la nivel pulmonar, a fleboliţilor.
2. Examenul baritat al esofagului permite identificarea varicelor esofagiene şi gastrice.
3. Flebografia se obţine prin introducerea substanţei de contrast la nivelul venei corespunzătoare teritoriului studiat.
4. Echografia –cea bidimensională poate evidenţia trombozele, cea Doppler evidenţiază refluxul venos şi viteza de circulaţie a sângelui.

Pentru patologia sitemului limfatice

se pot realiza:

• Ecografia abdominală şi pelvină pentru identificarea unor leziuni obstructive reprezentate cel mai frecvent de neoplasme diverse;
• Limfangiografia se realizează prin cateterizarea unui vas limfatic distal şi injectarea unei substanţe de contrast;
Limfoscintigrafia se realizează prin injectarea unei substanţe ce conţine tehneţiu marcat radioactiv la nivelul ţesutului celular subcutanat de la nivelul extremităţii afectate;
• Hemoleucograma;
• Electroforeza proteinelor;
• Reactanţii de fază acută reprezentaţi de: VSH, proteina C reactivă, fibrinogen;
• IDR la tuberculină;
• ELISA sau Western Blot pentru identificarea virusului HIV;
• Radiografie toracică;
• Investigaţii serodiagnostice caracteristice etiologiei suspectate;
• Echografie abdominală;
• Computer tomograf abdominal;
• Puncţie medulară sau ganglionară;
• Biopsie ganglionară ȋn momentul ȋn care nu se poate identifica etiologia prin investigaţiile uzuale.

Examene complementare

1. Electrocardiograma ce poate identifica modifcări caracteristice din embolia pulmonară sau hipertensiunea pulmonară.
2. Examenul fundului de ochi ce poate identifca staza venoasă de la acest nivel.
3. Endoscopia digestivă superioară ce poate identifica varicele esofagiene, gastrice.
4. Colonoscopia şi rectosigmoidoscopia ce pot identifica hemoroizii şi alte dilataţii venoase de la acest nivel.
5. Laparoscopia ce poate identifica circulaţia venoasă colaterală de la nivel peritoneal.
6. Biopsia venoasă.