Sângele

Sângele este un ţesut sub formă lichidă ce este alcătuit din:

• elementele figurate ale sângelui, ce sunt suspendate în
• plasmă.

În întreg organismul circulă în mod normal aproximativ 5,5 litri de sânge, ceea ce reprezintă proximativ 1/13-1/14 din greutatea corporală a unui adult de aproximativ 55-70 de kg. Acest volum sanguin poate fi împărţit într-un volum de 3,5 litri sau 55% din volumul sanguin reprezentat de plasmă şi 1,5-2 litri sau 45% din volumul sanguin reprezentat de elemenele figurate.

Prin intermediul acestui ţesut lichid se realizează toate schimburile nutritive şi de epurare dintre organism şi mediul extern.

Aproximativ jumătate din masa saguină totală se găseşte la nivelul viscerelor şi plexurilor subpapilare, unde circulaţia este extrem de lentă, acest sânge purtând denumirea de sânge stagnant sau sânge de rezervă.

La sexul masculin masa sanguină este mai mare cu 10% decât la sexul feminin, în special datorită unui volum hematic mai mare.

Alte cauze de hipervolemie (volemie crescută), în afară de sexul masculin, sunt reprezentate de:

• Efortul fizic;
• Sarcina;
• Altitudinea crescută;
• Temperatura mediului înconjurător crescută.

Repartiţia sângelui în organism este următoarea:

• La nivel muscular, 40% din volumul sanguin;
• La nivelul pielii, 30% din volumul sanguin;
• La nivelul viscerelor, 25% din volumul sanguin;
• La nivelul coronarelor, 5% din volumul sanguin.

Plasma sanguină

Plasma sanguină este un lichid transparent ce prezintă o culoare uşor gălbuie, culoare ce este dată prin intermediul pigmeţilor biliari. Ea reprezintă componenta lichidă a sângelui, fiind alcătuită în proporţie de 90% din apă şi doar 10 % din reziduuri uscate.
Reziduurile uscate pot fi de natură anorganică sau organică.

Proteinele pasmatice sunt reziduuri uscate de natură organică azotate şi sunt în cantitate de 7,5 g%. Putem vorbi despre hipoproteinemie în momentul în care acestea scad sub 6 g% şi de hiperproteinemie atunci când cresc peste 8 g%.
Proteinele de la nivelul plasmei pot fi clasificate astfel:

• Albumine;
• Globuline;
• Fibrinogen.

Electoforeza proteielor le împarte în 5 fracţiuni: serumalbumine, fracţiunile α1, α2, β şi γ- globulinele.

Serumalbuminele se găsesc în cantitatea cea mai mare în plasmă, fiind ½ din proteinele totale. Au masa moleculară mare, de 68 000 daltoni, iar concentraţia lor determină cea mai mare parte din presiunea coloid-osmotică. De asemenea, serumalbuminele sunt foarte importante pentru transportul unor produşi hidrofobi precum acizii graşi liberi, bilirubina, vitaminele liposolubile, hormonii sterozi.
Fracţiunea α1 are drept scop transportul unor molecule precum vitamina B12 sau hormonii tiroidieni.
Din fracţiunea α2 fac parte ceruloplasmina, haptoglobina, angiotensinogenul, kininogenul.
Fracţiunea β poate fi împărţită în β1 şi β2, în prima categorie încadrându-se transferina, iar în a doua β-lipoproteinele şi imunoglobulinele β2.
Fracţiunea γ globulinică este reprezentată de imunogobuline (anticorpi) ce pot fi împărţite în Ig A, Ig D, Ig E, Ig G. γ-globulinele se formează la nivelul ganglionilor limfatici şi a organelor limfoide, fiind sintetizate de către plasmocite (plasmocitele se formează din limfocitele B, prin diferenţierea şi proliferarea acestora).

Fibrinogenul are o concentraţie sanguină de 0,2-0,4 g% şi este secretat la nivelul ficatului, având un rol foarte important în coagularea sângelui.

Substanţele azotate neproteice din plasmă sunt reprezentate de produşi ai catabolismului proteic precum acidul uric, urea şi creatinina, dar şi acizi aminaţi, pigmenţi biliari şi polipeptide.
Substanţele anorganice ale plasmei sunt reprezentate de Na, K, Ca, Mg, Cl, F, Br, I, Fe şi Cu, fosfaţi, sulfaţi.

Sodiul (Na) este în concentraţie de 138-142 mEq/l şi este principalul cation ce realizează osmolaritatea lichidului extracelular şi mai mult, participă la menţinerea echilibrului acido-bazic şi hidro-electrolitic.
Potasiul (K) este principalul cation intracelular, concentraţia sa plasmatică fiind doar de 15-20 mg%, adică 4 mEq/l.
Calciul (Ca) de la nivelul plasmei este într-o concentraţie de 5-5,5 mEq/l, putând fi întâlnit sub formă liberă, ionizată sau legat de proteine.
Clorul (Cl) este unul din cei mai importanţi anioni ai plasmei şi se găseşte în concentraţia de 103 mEq/l.
Magneziu (Mg) este un cation ce predomină în mediul intracelular, la nivelul plasmei găsindu-se în concentraţie de 1,5-2 mEq/l.
Bicarbonatul (CO3H-) are o concentraţie de 26 mEq/l şi participă la menţinerea echilibrului acido-bazic în limite normale.

Elementele figurate ale sângelui

Elementele figurate ale sângelui sunt reprezentate de:

• Hematii;
• Trombocite;
• Leucocitece se împart în limfocite, monocite, neutrofile, eozinofile, bazofile.

Hematiile

Hematiile reprezintă aproximativ 2,3-2,5 litri din volumul sanguin total. Ele pot fi descrise ca fiind elemente celulare lipsite de nucleu = anucleate, cu formă de disc biconcav, cu diametrul de aproximativ 7,5-8,3 μm.
În anumite patologii, hematiile îşi pot modifica dimensiunile (macrocite, microcite), forma (schizocite, anulocite).
Culoarea este roşie-portocalie, aceasta fiind determinată de prezenţa hemoglobinei. Prezintă o zonă centrală mai palidă şi cu margini mai intens colorate.
Numărul de hematii este în mod fiziologic de 5.100.000+_ 500.000/mmc la bărbat şi de 4.600.000+_500.000 la femeie.
Principalul rol al hematiilor este de a transporta oxigenul de la nivel pulmonar la nivel tisular şi de a prelua de aici dioxidul de carbon, ce va fi transportat până la nivel pulmonar, unde va fi eliminat.
Hematiile sunt produse la nivelul măduvei hematogene în mod continuu din celule stem la o rată de 2 - 3 milioane pe secundă.
Hemoglobina este proteina transportoare a oxigenului şi dioxidului de carbon de la nivelul hematiilor, şi reprezintă 95% din aceasta.
Numărul de hematii se poate modifica în sensul creşterii sau scăderii lor şi poate fi de natură fiziologică sau patologică.

Cauze fiziologice de creştere a numărului de hematii:

• Consumul exagerat de oxigen datorită proceselor de creştere de la vârste tinere;
• La sexul masculin;
• Domiciliul în localităţi cu altitudine mare;
• Consecutiv efortului fizic;
• Prin hemoconcentraţie în deshidratare sau emoţii.

Cauzele patologice de creştere a numărului de hematii sunt reprezentate de toate patologiile ce sunt acompaniate de hipoxie tisulară precum tuberculoza pulmonară, insuficienţa cardiacă etc.

Cauze fiziologice de scădere a numărului de hematii:

• Prin hemodiluţie, în urma ingestiei unei cantităţi exagerate de apă;
• La persoanele ce muncesc în medii hiperbare.

Cauzele patologice de scădere a numărului de hematii sunt frecvent întâlnite în clinică putând fi cauzate de:

• Hemoragii;
• Hemoliză;
• Anemii de diferite etiologii.

Pentru analiza hemoleucogramei şi cunoaşterea principalelor boli din patologia sângelui trebuie cunoscute principalele constante şi indici eritrocitari cu rol major în identificarea modificărilor de la nivel sanguin:
1. Volumul eritrocitar mediu (VEM) ce are valoare normală cuprinsă între 80-94 μ³, o creştere peste 94 indicând macrocitoză, iar o scădere sub 80 indicând microcitoză. Formul prin intermediul căreia se calculează VEM este: Ht*10/E.
2. Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) ce are valoarea normală cuprinsă între 25-32 μg, iar formula prin intermediul căreia se calculează este: Hb * 10/E.
3. Concentraţia medie de hemoglobină eritocitară (CHEM) ce are valoarea normal cuprinsă între 32-26 g/dl masă eritorcitară, o scădere a sa sub 30 putând indica prezenţa unei anemii. Formula după care se calculează este: Hb * 100/Ht.
4. Grosimea eritorcitară medie (GEM) ce are valori curpinse între 1,7 şi 2,5 μm, o creştere a sa peste 2,5 indicând prezenţa sferocitozei, iar o scădere sub 1,7 sugerând platocitoză.
5. Suprafaţa eritorcitară medie ce are valori cuprinse între 120 şi 130 μm².
6. Indicele de culoare sau valoarea globulară are valori cuprinse între 0,85-1,15 μm³, sub 0,85 sugerând hipocromie, iar peste 1,15 hipercomie. Se calculează prin intermediul raportului: Hb% deteminată/Hb% normală.

Leucocitele

Cunoscute şi sub denumirea de celule albe, leucocitele sunt definite ca celule circulante a căror rol principal este protecţia organismului. Ele nu sunt localizate strict la nivel sanguin, putând fi întâlnite şi la nivelul splinei, ficatului şi ganglionilor limfatici. Sunt produse la nivelul măduvei hematogene din acelaşi tip de celule stem ca şi hematiile. Numărul acestora este la adulţi de 6.000-8.000 leucocite/mmc, iar în cazul nou-născuţilor valorile pot ajunge şi până la 12.000-20.000 leucocite/mmc, iar la sugari la 9.000-12.000/mmc.

Pot apare modficări fiziologice de creştere a numărului acestora în special în:

• Sarcină;
• Frig;
• Efort fizic;
• Emoţii.

Creşteri patologice ale acestora sunt întâlnite în:

• Afecţiuni inflamatorii acute, subacute şi cronice;
• Leucemie;
• Diabet zaharat;
• Neoplazii;
• Alergie.

Scăderea numărului lor în mod fiziologic se întâlneşte în special la persoanele în vârstă, iar în mod patologic în aplazia medulară, stres, afecţiuni infecţioase ce deprimă sistemul imun precum febra tifoidă, parotidita epidemică, rujeola, gripa.

După aspectul nucleului, leucocitele se pot împărţi în leucocite mononucleare şi polinucleare.
Leucocitele mononucleare poartă denumirea şi de agranulocite datorită absenţei granulaţiilor eozinofile, bazofile sau acidofile din citoplasmă.
Agranulocitele mononucelare sunt reprezentate de limfocite şi monocite, iar granulocitele polinucleare sunt reprezentate de neutrofile, eozinofile şi bazofile.
Limfocitele îndeplinesc de asemenea funcţia de apărare, fiind primele ce reacţionează la apariţia unui antigen, ele încercând să caute, să identifice şi să se lege de proteinele antigenului astfel încât acesta să poată fi îndepărtat. Granulocitele şi macrofagele sosesc, înconjoară şi distrug antigenul identificat. De asemenea, realizează şi îndepărtarea celulelor moarte sau îmbătrânite ce nu îşi mai realizează funcţia, dar şi a particulelor străine precum praful.

Trombocitele

Trombocitele mai sunt denumite şi plachete sanguine şi sunt elemente acelulare, anucelate, având un rol foarte important în realizarea proceselor de hemostază. Se formează la nivelul măduvei hematogene, din aceiaşi celulă stem din care se formează hematiile şi limfocitele. O treime din trombocite se găsesc la nivelul circulaţiei splenice, restul găsindu-se în torentul sanguin. Durata de viaţă a unui trombocit este de aproximativ 8 zile. Distrugerea lor are loc la nivel splenic şi hepatic, dar şi la nivelul circulaţiei generale.

Funcțiile sângelui

Sângele are o multitudine de funcţii, printre care pot fi enumerate funcţia circulatorie, funcţia respiratorie, funcţia nutritivă, funcţia excretorie, funcţia de menţinere a echilibrului hidro-electrolitic, funcţia de termoreglare, funcţia de apărare a organismului.

Funcţia circulatorie

Se ştie faptul că sângele contribuie la realizarea şi menţinerea presiunii arteriale prin intermediul volumului său, dar şi a proprietăţilor sale fizice şi chimice. Presiunea arterială este direct dependent de masa sanguină circulantă, motiv pentru care o scădere a volemiei va determina o scădere a presiunii arteriale până la colpas vascular. O creştere a volumului circulant va duce la hipervolemie (ce se întâlneşte în ingestia masivă de apă şi sare, în mielomul multiplu, în sarcină) şi în consecinţă va creşte şi presiunea arterială.

Funcţia respiratorie

Prin intermediul sângelui se realizează transportul gazelor sanguine: a oxigenului de la nivel pulmonar la nivel tisular, frunizând astfel necesarul de oxigen pentru realizarea metabolismului şi totodată preluând dioxidul de carbon şi transportarea lui la nivel pulmonar, urmat de eliminarea acestuia.

Funcţia excretorie

Prin intermediul sângelui se transportă marea majoritate a cataboliţilor de la nivel tisular la nivelul organelor excretoare. Principalii metaboliţi transportaţi sunt reprezentaţi de uree, acid uric, amoniac, dioxid de carbon, acid lactic, compuşi cetonici, deoarce acumularea acestora la nivel tisular determină instalarea unor fenomene toxice.

Funcţia nutritivă

Se realizează prin intermediul sângelui, acesta funcţionând ca o punte între ţesuturi şi organele la nivelul cărora se realizează absorbţia pricipalelor substanţe nutirive. Sângele este principalul transportor al glucozei, al aminoacizilor, al lipidelor, absenţa acestora împiedicând realizarea metabolismului tisular.

Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic

Se realizează conform echilibrului lui Starling, sângele fiind principala modalitate de comunicare a mediului extern cu cel intern, această comunicare menţinând echilibrul fizico-chimic ce condiţionează desfăşurarea în mod fiziologic a proceselor vitale.

Funcţia de termoreglare

Homeotermia reprezintă menţinerea constantă a temperaturii corpului. Sângele acţionează la nivelul proceselor de acumulare şi dispersare de energie termică, având astfel un rol major în termoreglare.

Funcţia de apărare

Funcţia de apărare a sângelul este realizată atât prin intermediul imunităţii celulare de care sunt responsabile elementele figurate specializate precum leucocitele, dar şi prin intermediul imunităţii umorale realizate de anticorpii secretaţi de către plasmocite.

Funcţia de reglare a pricipalelor funcţii ale organismului

Este realizată prin intermediul multitudiniii de substanţe active conţinute, astfel fiind reglate funcţii precum cea excretorie, circulatorie, digestive etc.

Proprietățile sângelui

Sângele prezintă asemeni oricărei substanţe anumite proprietăţi fizico-chimice precum:

• culoarea
• densitatea
• temperatura
• vâscozitatea
• ph-ul.

Necesitatea menţinerii constante a acestor proprietăţi este un lucru indispensabil pentru realizarea homeostaziei.

Culoarea sângelui

este data prin intermediul hemoglobinei de la nivelul hematiilor şi diferă în funcţie de gradul de saturare în oxigen a acesteia. Astfel, la nivel arterial, unde hemoglobina este 100% saturată în oxigen formând oxihemoglobina, sângele are o culoare de roşu intens, pe când la nivel venos, unde saturaţia în oxigen a hemoglobinei este de 60%, dar şi prezenţa unei mari cantităţi de hemoglobin redusă, conferă sângelui venos culoarea roşu- închis.

Densitatea sângelui

este data de numărul de elemente figurate, dar şi de cantitatea de solviţi de la nivelul lui.

Densitatea normală a sângelui este la bărbaţi de 1061 şi la femei de 1057. Există anumite variaţii ale densităţii sângelui, fiziologice sau patologice.
Variaţiile fiziologice apar datorită pierderii sau ingestiei de lichide.
Variaţiile patologice pot fi întâlnite în următoarele situaţii:
Scăderi ale densităţii sanguine:

• Hipoproteinemiile din cadrul hepatopatiilor, pierderilor renale, reducerea aportului alimentar;
• Scăderea numărului de elemente figurate, aşa cum se întâmplă în anemii;

Creşteri ale densităţii sanguine:

• Hiperproteinemii, ca în cazul mielomului multiplu;
• Creşterea numărului de elemente figurate, aşa cum se întâlneşte în poliglobulii, în deshidratare, în hemoconcentaţiile din şoc.

Temperatura sângelui

se încadrează între 37,7◦C şi 38 ◦C până la un maximum de 40◦C la nivel hepatic şi un minim de 36◦C la nivelul plămânilor şi scrotului.

Vâscozitatea

poate fi definită ca fiind absenţa alunecării între straturi diferite de fluid, iar valorile sale normale se încadrează astfel: 4,7 la bărbaţi şi 4,4 la femei, cu o medie de 4,6. Principalul factor ce contribuie la realizarea vâscozităţii sângelui este reprezentat de numărul elementelor figurate.
Prin intermediul vâscozităţii este influenţată rezistenţa perfierică, iar prin aceasta, presiunea arterială.

Variaţii ale vâscozităţii
Scăderi ale vâscozităţii:

• Anemia;
• Hemoragia.
• Creşteri ale vâscozităţii:
• Creşterea numărului de elemente figurate ca în cazul leucemiilor, poliglobuliilor.

Ph-ul sanguin

Variaţiile ph-ului sanguin se face în mod normal între 7,38-7,42, o creştere a ph la 7,6-7,8 determinând instalarea comei, la 6,8 sau 8 aparând decesul.

Antigenele şi anticorpii ABO

Sistemul ABO este primul sistem de antigene de grup sanguin identificat, fiind şi cel mai bine cunoscut. A fost descoperit în anul 1900 la Universitate din Viena de Karl Landteiner.
Este alcătuit din următoarele grupe majore: A, B, AB şi O. Pentru realizarea grupelor sanguine sunt responsabili două antigene şi doi anticorpi.

Persoanele ce au grupa de sânge A (sau grupa II) prezintă pe suprafaţa hematiilor antigenul A, deci anticorpii anti-A nu vor fi prezenţi deoarece producerea lor de către organism ar determina distrucţia propriilor hematii.

Persoanele ce au grupa de sânge B (sau grupa III) prezintă pe suprafaţa hematiilor antigenul B, deci anticorpii anti-B nu vor fi prezenţi.

Persoanele ce au grupa de sânge AB (sau grupa IV) prezintă pe suprafaţa hematiilor atât antigen A, cât şi antigen B, la aceştia lipsind atât anticorpii anti-A cât şi anticorpii anti-B. Ei sunt primitorii universali, putând primi sânge de la orice grupă de sânge.

Persoanele ce au grupa O (sau grupa I) nu prezintă nici antigen A, nici antigen B pe suprafaţa hematiilor, deci ei vor fi donatori universali, însă nu vor putea primi sânge decât de la donatori tot cu grupa O.

Grupele de sânge se moştenesc prin gene de la nivelul cromozomului 9, fiecare individ primeşte una din cele trei alele (A, B sau O) de la fiecare părinte.
Atât alela A, cât şi alela B sunt alele dominate faţă de O. Astfel, indivizii ce vor avea genotipul AO, vor avea fenotipul A. Persoanele ce au fenotipul O, au genotipul OO, ei moştenind alela recesivă de la ambii părinţi. Alelele A şi B sunt codominante, de aceea dacă alela A este moştenită de la un părinte şi alela B este moşteniă de la altul, fenotipul va fi AB.
Antigenele A şi B nu se găsesc doar pe suprafaţa hematiior, ele sunt secretate în mod normal şi la nivelul fluidelor corpului precum salivă, lacrimi şi urină.

Rh-ul sanguin

Tipurile de Rh au fost descoperite în anul 1940 de Karl Landsteiner şi Alexander Wiener.

Sistemul Rh a fost numit după maimuţele rhesus, ele fiind utilizate pentru obţinerea antiserumului utilizat în identificarea mostrelor de sânge. Dacă antiserul va glutina sângele, însemna că Rh-ul era pozitiv. Dacă antiserul nu aglutina mostra de sânge, însemna că era Rh-ul era negativ. În moştenirea Rh-ului sunt implicate două alele: D şi d. Indivizii pot fi homozigoţi dominanţi (DD) sau heterozigoţi (Dd), aceştia având Rh-ul +. Cei care sunt homozigoţi recesivi (dd) sunt numai Rh-.

Din punct de vedere clinic, incompatibilitatea Rh-ului, asemeni incompatibilităţii grupelor de sânge, poate duce la numeroase complicaţii. Cea mai frecvent întâlnită este incompatibilitatea de Rh-ului dintre mamă şi făt, ce se întâmplă numai la mame cu Rh-ul– (dd) şi făt cu Rh-ul+. Anticorpii materni pot străbate placenta şi distruge hematiile fătului. Acest risc creşte cu fiecare sarcină, la primul născut neexistând de obicei complicaţii decât dacă mama a avut transfuzii sanguine în antecedente.

Semne şi simptome asociate

Sindromul anemic apare datorită hipoxiei tisulare şi prezintă manifestări subiective diferite:

• sindromul neuroanemic apare în special în cazul anemiei megaloblastice şi cuprinde: tulburări de echilibru, tulburări de mers, paraplegii, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, prezenţa semnului Babinski bilateral;
• manifestări psihice reprezentate de euforie, depresie, anxietate, stări delirante, halucinaţii;
• astenie;
• fatigabilitate;
• simptome asociate sistemului nervos: cefalee, astenie, ameţeli, acufene, pierdera capacităţii de concentrare, lipotimie, tulburări de vedere, somnolenţă, irascibilitate, parestezii.

Febrilitatea sau subfebrilitatea este un simptom frecvent întâlnit în special în cadrul limfoamelor maligne Hodgkin, dar şi cele non-Hodgkin, în agranulocitoză, în hemoliză sau în anemia Biermer.

Tulburările respiratorii sunt frecvent întâlnite, principalele simptome fiind reprezentate de dispnee de efort sau de repaus, palpitaţii, durere toracică în anemii severe.

Tulburările gastro-intestinale sunt reprezentate de glosodinia (durere la nivelul limbii) din anemia feriprivă ce poartă denumirea de glosita Hunter şi de disfagia sideropenică din sindromul Plummer-Vinson sau Kelly-Paterson, din anemia feriprivă.

Tulburările endocrine sunt reprezentate de tulburări ale ciclului menstrual manifestate prin amenoree sau hipomenoree, dar şi frigiditate în cazul femeilor şi impotenţă în cazul bărbaţilor.

Manifestările osteoarticulare sunt întâlnite în leucemiile acute, limfoame, poliglobulie, hemofilie, mielom multiplu, metastaze osoase.

Sindromul hemoragipar se caracterizează prin:

• prezenţa de hemoragii mucoase precum epistaxisul, gingivoragiile;
• prezenţa de hemartroze în hemofilie;
• prezenţa de hemoragii cutanate ce au aspect de purpură, vibices, echimoze, hematoame subcutanate, musculare sau profunde;
• prezenţa hemoragiei digestive superioare sub formă de hematemeză sau melenă;
• apariţia hematuriei în cazul purpurei Henoch-Schonlein.

Patologie asociată

Patologia asociată este reprezentată de:
1. Anemii:

• Anemia feriprivă
• Anemia se defineşte ca fiind scăderea nivelului de hemoglobină sub 13 g/dl la bărbat şi sub 12 g/dl la femeie, sub 14 g/dl la nou-născut şi sub 10,5 g/dl la femeia însărcinată în cel de-al doilea trimestru de sarcină.
• Anemia hemolitică;
• Anemia megaloblastică ce poate fi prin deficit de cobalamină sau prin deficit de acid folic;
• Anemia aplastică.

2. Tulburări determinate de anomalii ale hemoglobinei:
a. Tulburări ereditare:

• Siclemia (anemia falciformă);
• Hemoglobinele instabile;
• Hemoglobinele cu afinitate anormală pentru oxigen;
• Methemoglobinele;
• Talasemiile: alfa, beta, persistenţa hemoglobinei fetale;

b. Tulburări dobândite:

• Sulfhemoglobinemia toxică;
• Methemoglobinemia toxică;
• Carboxihemoglobinemia toxică.

3. Sindroamele mielodisplazice:

• Aplazia eritroidă pură;
• Anemia mielo-ftizică este determinată de înlocuirea măduvei hematogene cu ţesut fibros, alături de o reacţie leucoeritroblastică în sângele periferic;
• Policitemia vera sau boala Vaquez este un sindrom mieloproliferativ ce apare de obicei datorită unei mutaţii activatoare a unei kinaze localizate anterior de receptorul eritopoietinei JAK2;
• Mielofibroza idiopatică;
• Trombocitemia esenţială;

4. Leucemia mieloidă acută şi cronică;
5. leucemii şi limfoame cu originea în celula B;
6. Leucemii şi limfoame cu originea în celula T;
7. Leucemii limfocitare
8. Limfomul non-Hodgkin;
9. Leucemia acută limfoblastică;
10. Boala Hodgkin;
11. Boli plasmocitare:

• Mielomul multiplu;
• Macroglobulinemia -Waldenstrom;
• Sindromul Poems;
• Boala lanţurilor grele.

13. Tulburări ale hemostazei:

• Trombocitopenia;
• Purpura trombocitopenică idiopatică;
• Tulburări ale funcţiei plachetare: sindromul Bernard-Soulier, boala von Wilebrand, trombastenia Glanzmann, afibrinogenemia, sindromul Hermansky-Pudlak, sindromul Chediak-Higashi, sindromul plachetelor gri etc.
• Sindromul hemolitic şi uremic;
• Purpura trombotică trombocitopenică;
• Purpura Henoch-Schonlein;

14. Tulburări ale coagulării:

• Hemofilia A sau deficitul de factor VIII;
• Hemofilia B sau deficitul de factor IX;
• Deficitul de factor XI;
• Deficitul altor factori de coagulare;
• Afibrinogenemia;
• Disfibrinogenemia;
• Deficitul de factor XIII şi stabilirea defectuoasă a legăturilor chimice din fibrină;
• Deficitul de vitamină K;
• Coagularea intravasculară diseminată;
• Afectarea coagulării din bolile hepatice;
• Afecţiuni protrombotice moştenite;
• Defecte ale fibrinolizei;
• Anticoagulanţi circulanţi;
• Deficitul de antitrombină;
• Deficitul proteinelor C şi S.

Diagnostic clinic

La examenul clinic pot fi identificate:

• Modificări la nivelul faciesului;
• Modificări la nivelul mucoaselor şi tegumentelor;
• Modificări bucofaringiene;
• Modificări la nivelul aparatului osteoarticular;
• Modificări la examenul splinei.

Modificările de la nivelul faciesului:

• Instalarea palorii ce poate fi diferită în funcţie de tipul de patologie implicată: verzuie în anemia feriprivă a fetelor tinere, albă ca varul în anemia posthemoragică, gălbuie, „ca paiul” în anemia Biermer, galben aurie în anemiile hemolitice congenitale, „cafait au lait” în endocardita bacteriană, albăstruie în anemia aplastică, cenuşie în anemiile de cauză toxică, cu tentă maronie în anemia din insuficienţa renală cronică.
• La nivelul faciesului se poate identifica eritroza buzelor şi feţei din poliglobulia vera;
• Cheilozis în anemia feriprivă;
• Facies roşu violaceu în poliglobulii secundare precum cele din cordul pulmonar cronic, angiocardiopatii congenitale cianogene;
• ten uscat în anemia feriprivă.

Modificări de la nivelul mucoaselor şi tegumentelor

• La nivelul unghiilor vor putea fi identificate unghiile friabile din anemia feriprivă, koilonichia, platonichia;
• La nivel tegumentar pot apărea ulcere gambiere în anemia hemolitică congenitală, leucemide (noduli roşu-violacei, dureroşi ce se pot identifica la nivelul feţei, la nivelul scalpului sau a trunchiului în leucemii);
• Edemele se instalează în cazul unor anemii grave;
• Echimoze;
• Purpura vasculară din sindromul Henoch-Schonlein;
• Purpura trombotică trombocitopenică;
• Eritrodermia generalizată ce mai poartă şi denumirea de „omul roşu” din leucemia limfatică cronică.

Modificări bucofaringiene

La nivelul buzelor putem identifica angioame, gingivita hipertofică din leucemia acută mieloidă, gingivita ulcero-necrotică din leucemiile acute, agranulocitoză sau anemie aplastică, lentigouri periorificiale ca în sindromul Peutz-Jeghers.

La nivelul mucoaselor putem identifica peteşii în leucemiile acute sau trombocitopenii, angioame, în boala Redu-Osler, hematoame în hemofilie.

La nivelul limbii cel mai frecvent se poate identifica glosita Hunter din anemia Biermer.

La nivelul amigdalelor se pot identifica hipertrofii uni sau bilaterale.

Palparea ganglionilor poate identifca prezenţa adenopatiilor ce sunt prezente în limfoamele maligne, dar şi în diferite neoplazii.

Sistemul osteoarticular

La acest nivel, în cazul hemofiliei, se pot identifica hemartroze ce determină odată cu trecerea timpului modificări articulare, până la anchiloza articulaţiei, impotenţă funcţională urmată de atrofia musculaturii corespunzătoare.

Examinarea splinei

Examinarea splinei este foarte importantă în patologia sângelui, astfel putând fi identificate modifcări ale consistenţei: dură în limfosarcoame şi boala Hodgkin, elastică în anemie sau hepatopatii cronice.
Mărirea de volum a splinei determină de obicei mono-, bi- sau pancitopenie prin asocierea splenomegaliei cu hipersplenism.

Diagnostic paraclinic

Explorările hematologice utilizate în diagnosticarea patologiei hematologice sunt reprezentate de:

• Hemoglobina, cu valori normale de 13-16 g/dl la bărbat şi de 12-15 g/dl la femeie;
• Hematocritul;
• Numărul de hematii (celule roşii);
• Volumul eritrocitar mediu;
• Concentraţia medie de hemoglobină;
• Hemoglobina eritrocitară medie;
• Numărul de leucocite;
• Numărul de trombocite;
• Formula leucocitară.

Prin intermediul volumului eritrocitar mediu şi a concentraţiei eritrocitare medii pot fi clasificate anemiile astfel:

• Dacă VEM este între 80-94 μ³, atunci anemia este normocitară;
• Dacă VEM este < de 80 μ³, atunci anemia este microcitară;
• Dacă VEM este > decât 94 μ³, atunci anemia este macrocitară;
• Dacă CHEM este cuprins între 32-26 g/dl, anemia este normocromă;
• Dacă CHEM este < 32 g/dl, anemia este hipocromă.

La aceste investigaţii hematologice se adaugă în funcţie de patologie:

Pentru anemie:

• Creatinemia;
• Proteina C reactivă, fibrinogen, VSH;
• Electroforeza proteinelor serice;
• Vitamin B12;
• Acidul folic;
• Feritina;
• Capacitatea totală de legare a transferinei;
• Protoporfirina eritrocitară;
• Haptoglobina;
• LDH şi bilirubina indirectă pentru anemiile hemolitice;
• electroforeza hemoglobinei în cazul suspiciunii unei hemoglobinopatii;
• testul Schilling pentru anemia Biermer (megaloblastică, perniciooasă);
• anticorpi anticelule parietale, tot în cazul suspiciunii de anemie Biermer, aceştia fiind în 90% din cazuri prezenţi;

Pentru leucemiile acute:

• Puncţia rahidiană, ce poate identifica celularitate de 20.000-100.000/mmc;
• Examenul fundului de ochi – se pot vizualiza hemoragii cu centru palid, contur congestiv;
• Acidul uric este crescut datorită creşterii turnoverului celulelor blastice;
• La microscopie se observă corpii Auer, elementele mature fiind rare, elementele intermediare lipsind, apărând astfel hiatusul leucemic.

Pentru sindroamele mieloproliferative:

• Pentru leucemia granulocitară cronică este importantă determinarea cromozomului Philadelphia;
• Acidul uric, vitamin B şi eritropoietina plasmatică pentru policitemia vera;
• Fosfataza alcalină leucocitară;

Pentru limfoame:

• Pentru limfomul Hodgkin, importantă este histologia, celula Sternberg-Reed fiind prezentă în toate stadiile;
• Pentru bolile imunoproliferative:
• În cazul mielomului multiplu: hipercalcemie, hipercalciurie cu afectare renală, imunoelectroforeza pentru identificarea creşterii monoclonale a imunoglobulinelor G, A, D, E sau a lanţurilro λ sau κ, ce vor fi eliminate urinar, formând proteina Bence -Jones;
• peak monoclonal Ig G în ser, cu eliminare de lanţuri κ sau λ în urină (boala lanţurilor uşoare).

Pentru sindroamele hemoragipare:

• VSH uşor crescut în purpurile alergice;
• Scăderea complementului seric;
• Proteinurie, hematurie, cilindri eritrocitari şi granuloşi, proba garoului pozitivă, timpul de sângerare moderat crescut pentru purpura Henoch- Schonlein;
• Proba garoului pozitivă, retracţia cheagului întârziată sau absentă, consumul de protrombină scăzut, prezenţa anticorpilor antitrombocitari în purpura trombocitopenică idiopatică;
• LDH, bilirubina crescută, hidroxibutirat dehidrogenaza crescută, testul Coombs negativ, testele de coagulare normale pentru purpura trombotică trombocitopenică;
• Alungirea timpului de sângerare, agregarea cu ADP şi colagen absentă.

Pentru coagulopatii:

• Pentru hemofilia A: timpul de tromboplastină partial crescut pentru nivele ale factorului VIII mai mici de 30%, timpul Howell alungit, timpul de sângerare normal;
• Pentru boala von Wilebrand: timpul de tromboplastină tisulară crescut, timpul de sângerare alungit, titrul factorului VIII C diminuat, timpul de protrombină normal, numărul de trombocite normal;
• Pentru coagularea intravasculară diseminată: timpul de protrombină prelungit, timpul de tromboplastină prelungit, fibrinogenul scăzut, factorul V şi VIII scăzuţi, produşii de degradare a fibrinei crescuţi în ser şi în urină.

Frotiul de sânge poate indica:

• Dacă fierul seric este scăzut, iar în frotiu sunt prezente anulocite = anemie feriprivă;
• Dacă fierul seric este crescut, iar în frotiu sunt prezente anulocite = este necesară şi explorarea medulară pentru identifacarea rezervelor de hemosiderină şi a sideroblaştilor;
• Modificări ale dimensiunilor eritrocitare: microcite (diametrul < 7,2 μ), normocite (diametrul între 7,2 - 7,9), macrocite (diametrul între 8 - 10μ), megalocite (diametrul > 10 μ);
• Modificări de formă ale eritrocitelor: microsferocite - în anemia Minkowski-Chauffard, ovalocite, eritrocite falciforme, în semn de tras la ţintă, schizocite (fragmente de eritrocite prezente de obicei în anemiile hemolitice microangiopatice), eliptocite, stomatocite.

Radiografia toracică sau mult mai exact, computer tomografia, identifică adenopatiile localizate la nivel mediastinal.
Radiografia osoasă poate identifica:

• Modificări la nivel femural, în boala Gaucher;
• Imagini de osteoliză sau osteocondensare în cazul metastazelor osoase;
• Multiple zone de osteoliză, cu aspect de craniu „ciuruit”, caracteristic mielomului multiplu.

Echografia este utilă pentru identificarea prezenţei adenopatiilor profunde, a celor intraabdominale, pentru identificarea spleno şi hepatomegaliei.

Limfografia este utilizată pentru identifcarea adenopatiilor cu localizare în profunzime sau la nivelul marilor vase.

Se pot realiza explorări izotopice precum scintigrafia osoasă, splenică, utilizarea vitaminei B12 marcate radioactiv pentru studierea absorbţiei şi metabolizării vitaminei B12, cinetica globulelor roşii în anemiile hemolitice.

Puncţia medulară
În mod normal la nivelul măduvei hematopoietice se produc la fiecare 24 de ore în jur de 100-200 de miliarde de eritrocite, 70-150 de miliarde de trombocite şi 50-60 de miliarde de leucocite.
Puncţia medulară se realizează la nivelul sternului, la nivelul crestei tibiale, la nivelul crestei iliace. Anterior puncţiei se realizează anestezie locală cu xilină.

Indicaţiile puncţiei medulare:

• Anemii hiporegenerative;
• Anemii aregenerative;
• Anemii megaloblastice şi hipocrome.

Datele furnizate prin intermediul mielogramei sunt reprezentate de:

• Informaţii cu privire la:

• a. linia eritroblastică 10-30% (proeritroblast, eritrobalst bazofil, ortocromatofil, acidofil);
• b. linia granulocitară a PMN neutrofile 50-70 % (mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit, granulocit);
• c. linia granulocitară a PMN eozinofile şi bazofile 2-3 %;
• d. linia monocitară 2-3 %;
• e. limfocite, plasmocite 20%;
• f. celule stem nediferenţiate 1-2 %;

• Raportul dintre linia eritroblastică şi cea granulocitară, ce este de 1/3-1/4;
• Numărul crescut de limfocite la nivel medular indică leucemie limfatică cronică;
• Formele mature trebuie să fie mai numeraose decât cele tinere, inversarea raportului simbolizând leucemie.

Biopsia medulară completează informaţiile furnizate de mielogramă, având un rol major în identificarea mielofibrozelor, leucemiilor, limfoamelor.

Puncţia ganglionară -în mod normal ne frunizează următoarele date:

• Limfocite - 90-95%;
• Limfoblaşti - 1-3%;
• Plasmocite - 0,5-2%;
• Celule reticulare - 0,5-2%.