Sistemul venos

Ȋn cadrul sistemului circulator, sistemul venos realizează transportul sângelui de la periferie la inimă. Marea majoritate a venelor transportă sânge neoxigenat, de la nivel tisular la inimă, excepţie făcând venele pulmonare şi venele ombilicale (ȋn timpul vieţii intrauterine), ambele transportând sânge oxigenat la inimă.

Anatomie şi fiziologie

Sistemul circulator este alcătuit din două sisteme, şi anume:
• Sistemul vaselor sanguine;
• Sistemul vaselor limfatice.

Sistemul vaselor sanguine este alcătuit din:

• Venele – sunt vase ce se formează prin unirea reţelei difuze a capilarelor, realizând un sistem ramificat ce porneşte ȋn sens opus arborelul arterial, de la terminaţii subţiri către diametreăă progresiv mai largi.
• Arterele – sunt vase ce pleacă de la nivelul cordului şi se ramifică pe traiectul lor, la fel ca ramurile unui copac, devenind din ce ȋn ce mai mici, alcătuind arborele arterial ce ȋndeplineşte funcţia de transport la nivel tisular atât a nutrimentelor, cât şi a oxigenului.
• Capilarele – sunt vase sanguine de mici dimensiuni ce formează o reţea difuză, realizazând numeroase anastomoze la nivelul cărora au loc schimburile dintre ţesuturi şi sânge.

Venele sunt vase de capacitanţă şi pot fi clasificate astfel:

- Vene mari: vena cavă superioară, vena cavă inferioară, venele pulmonare;
- Vene medii şi mici: vena jugulară externă, vena jugulară internă;
- Venule.

O altă clasificare poate fi făcută ȋn funcţie de localizare:

- Vene superficiale;
- Vene profunde;
- Vene comunicante sau perforante - acestea realizează conexiunea dintre venele superficiale şi cele profunde.

Venele prezintă aceeiaşi structură generală ȋntâlnită la toate vasele de la nivelul sistemului circulator reprezentată de intimă, medie şi adventice, ȋnsă cu anumite specificităţi.
Intima este alcătuită din endoteliu şi ţesut endotelial, ȋnsă membrana limitantă elastică internă lipseşte.
Media este alcătuită din ţesut muscular fibros şi elastic, ȋnsă ȋn cantitate mai mică decât la nivelul arterei omonime.
Adventicea este mai groasă decât la nivel arterial, cu vasa vasorum foarte bogată şi cu numeroase terminaţii nervoase.
La nivelul porţiunii inferioare a corpului, venele sunt adaptate cu valve ce se formează prin plierea intimei, fragmentând astfel coloana de sânge, scăzând presiunea de la nivel parietal şi deteminând o singură direcţie de circulaţie a fluxului sanguin.

Principalele vene şi sisteme venoase sunt reprezentate de:

- Vena safenă mare;
- Vena safenă mică;
- Venele pulmonare;
- Vena cavă superioară;
- Vena cavă inferioară;
- Vena azygos;
- Vena hemiazygos;
- Sistemul venos port;
- Sistemul venos a lui Thebesius;
- Sinusurile durale.

Vena cavă superioară

ȋşi are originea la nivelul primei articulaţii condrocostale drepte, posterior de aceasta, şi se formează prin unirea celor două vene brahiocefalice dreaptă respectiv stângă. Prezintă un traiect vertical până la nivelul celei de-a treia articulaţii condrocostale drepte, unde se varsă ȋn peretele superior al atriului drept. Dimensiunea sa este de aproximativ 7 cm şi poate fi ȋmpărţită ȋn două segmene: unul intrapericardic şi unul extrapericardic.

Raporturi cu ţesuturile din jur:
- la dreapta, cu nervul frenic drept, cu pleura şi cu pulmonul drept;
- la stânga, cu aorta ascendentă;
- anterior, cu cartilajele coastelor 1, 2, 3 şi cu auriculul drept.
La nivelul venei cave superioare se varsă şi vena azygos.

Vena cavă inferioară

se formează anterior de corpul vertebral L5 prin unirea celor două vene iliace commune: dreaptă şi stângă.
Are un traiect vertical, de-a lungul coloanei vertebrale, la dreapta aortei abdominale, străbate muşchiul diafragm şi ajunge la nivelul toracelui, unde se varsă ȋn atriul drept, la nivelul peretele inferior. Acest orificiu poartă denumirea de orificiul venei cave inferioare şi prezintă valva lui Eustachio.

La nivel abdominal prezintă multiple raporturi:
- Anterior cu:
a. artera iliacă comună dreaptă, artera genitală dreaptă, peritoneul parietal posterior şi rădăcina mezenterului ȋmpreună cu vasele mezenterice superioare.
b. porţiunea a treia a duodenului, capul pancreasului, ductul hepatic comun şi vena portă.
c. peritoneul parietal posterior.

- Posterior cu: corpii vertebrelor lombare L5, L4, L3 şi cu pilierul drept al diafragmului.
- La dreapta cu: ureterul drept, cu porţiunea a doua duodenală, cu rinichiul drept, cu lobul hepatic drept.
- La stânga cu aorta abdominală.
La nivelul venei cave inferioare se varsă venele lombare ȋn număr de patru perechi, venele renale, vena suprarenală dreaptă, vena genitală dreaptă, venele frenice, venele hepatice.

Vena azygos

se formează prin unirea a două rădăcini:

- Una medială, alcătuită din vena lombară dreaptă ce provine din vena cavă inferioară sau vena renală dreaptă şi
- Una laterală, alcătuită din unirea venei lombare ascendente drepte cu vena subcostală dreaptă.
Prezintă un traiect vertical şi pătrunde la nivelul toracelui prin orificiului aortic al diafragmului. Ajunsă la nivel toracal, aceasta urcă până la nivelul vertebrei toracale T4, unde realizează crosa venei azygos şi se varsă ȋn vena cavă superioară.

La nivel toracal poate fi ȋmpărţită ȋn două segemente reprezentate de:

1. Un segment vertical ce intră ȋn raport cu:
- Anterior, cu esofagul;
- Posterior, coloana vertebrală prin intermediul corpilor vertebrelor T4-T12;
- La dreapta, cu pleura şi pulmonul drept;
- La stânga, cu ductul toracic şi aorta descendentă toracică.
2. Arcul venei azygos, ce intră ȋn raport cu:
- La dreapta, cu pleura şi mediastinul;
- La stânga, cu nervul vag, esofagul şi traheea;
- Inferior, cu pediculul pulmonului drept.

La nivelul venei azygos se varsă venele intercostale posterioare drepte, vena intercostală superioară dreaptă, vena hemiazygos, vena hemiazygos accesorie, venele esofagiene, venele pericardice, venele bronhice drepte.

Vena hemiazygos accesorie

se formează prin unirea venelor intercostale posterioare stângi 5, 6, 7, 8, uneori şi 4, are un traseu vertical, paralel cu coloana verterbală, până la nivelul vertebrei T7, unde face o curbă la dreapta şi se varsă ȋn vena azygos sau hemiazygos.

Vena hemiazygos

se fromează la nivelul cavităţii abdominale prin unirea a două radăcini:

1. Una medial, alcătuită din vena lombară stângă ce provine din vena renală stângă;
2. Una lateral, ce se formează prin unirea venei lombare ascendente stângi cu vena subcostală stângă.

Are un traiect vertical şi pătrunde la nivelul cavităţii toracice prin diafragm. La nivel toracal se găseşte ȋn mediastinul inferior şi ajunge până ȋn dreptul vertebrei toracale T8 de unde face o crosă la dreapta, vărsându-se ȋn vena azygos.

La nivel toracic prezintă două segmente:

- Unul vertical, ce intră ȋn raport cu coloana vertebrală posterior şi la dreapta şi cu aorta descendentă toracică, anterior şi la stânga.
- Unul orizontal, ce intră ȋn raport anterior cu aorta descendentă toracică, ductul toracic şi esofag, iar posterior cu vertebra T8.
La nivelul venei azygos se varsă venele intercostale posterioare stângi (ultimele trei), venele esofagiene şi vena hemiazygos accesorie.

Venele hepatice

transportă sânge de la capilarele sinusoide la vena cavă inferioară. Capilarele sinusoide se varsă ȋn vena centrolobulară ce va ieşi din lobul hepatic prin baza acestuia şi va forma cu venele vecine venele sublobulare, iar acestea la rândul lor vor forma venele hepatice. Venele hepatice ies pe la nivelul feţei posterioare a ficatului şi se ȋmpart astfel:

- venele hepatice superioare ȋn număr de 3: dreaptă, mijlocie şi stângă şi
- venele hepatice inferioare, reprezentate de 10-20 de vene hepatice mici, ce se varsă la nivelul venei cave inferioare.

Sinusul venos coronar

poate fi identificat la nivelul şanţului coronar posterior. Traiectul acestuia se termină la nivelul peretelui inferior al atriului drept. La nivelul sinusului venos coronar se varsă vena coronară mare, vena coronară mică, vena coronară mijlocie, vena posterioară a ventriculului stâng, vena oblică a atriului stâng.

Venele pulmonare

sunt ȋn număr de patru şi transportă sânge oxigenat de la nivel pulmonar la inimă, vărsându-se ȋn atriul stâng.

Vena safenă mare (safena internă)

este cea mai importantă venă superficială a membrului inferior, „safina” ȋnsemnând „ascunsă”. Ea este ascunsă la nivelul propriei fascii ȋn regiunea coapsei şi o părăseşe abia la nivelul genunchiului. Incompetenţa valvelor acestei vene determină apariţia dilataţiilor varicoase ale membrului inferior.
Este o venă superficială localizată ȋn porţiunea medială a membrului inferior, având cele mai mari dimensiuni din corp. Pleacă de la nivelul extremităţii mediale a arcului venos dorsal al piciorului, terminându-se la nivelul triunghiului lui Scarpa, unde se varsă ȋn vena femurală.

De la origine (extremitatea medială a arcului venos dorsal al piciorului) aceasta trece pe faţa medială (internă) a maleolei tibiale, urcă apoi pe faţa medială a gambei fiind ȋnsoţită de nervul safen, acesta fiind nervul satelit al venei safene mari. Ulterior trece posterior la nivelul condilului medial al tibiei şi cel al femurului şi ȋşi continuă traiectul ascendent până la triunghiul lui Scarpa situat ȋn partea medială a coapsei, superficial de fascia lata. La vărsare descrie crosa venei safene mari, trecând prin hiatusul (orificiul) safen al fasciei cribiforme, şi se varsă ȋn vena femurală.

La nivelul venei safene mari se varsă marea majoritate a venelor superficiale, venele anastomotice cu sistemul venos profund (venele perforante), vena safenă accesorie, venele superficiale ale coapsei, venele ruşinoase externe, vena circumflexă iliacă superficială (la nivelul crosei).

Vena safenă mică (safena externă)

este localizată la nivelul părţii laterale a piciorului şi trece ulterior postero-lateral de tendonul lui Achile, ȋn porţiunea inferioară a gambei.
Pleacă de la extremitatea laterală a arcului venos dorsal al piciorului, ajunge posterior de maleola peroneului, merge pe axul feţei posterioare a gambei având raport cu nervul sural şi ajunge ȋn fosa poplitee, unde perforează fascia poplitee şi se varsă ȋn vena poplitee.

La nivelul venei safene mici se varsă reţelele tributare ale piciorului: dorsală şi plantară, venele superficiale posterioare ale gambei şi venele anastomotice (venele perforante) ce realizează puntea de legătură cu venele profunde ale gambei.

Venele perforante

Foarte multe vene superficiale drenează la nivelul venelor safene mari sau mici, ce drenează la rândul lor la nivelul sistemului venos profund. Venele superficiale sunt de asemenea conectate la un număr variabil de vene perforante ce trec prin fascia profundă şi drenează direct la nivelul venelor profunde ale gambei şi coaspei. Venele perforante conţin de obicei valve ce previn refluxul sângelui din sistemul profund ȋn cel superficial.
Cele mai constante vene perforante sunt reprezentate de: vena perforantă a lui Hunter localizată la nivelul porţiunii mijlocii a coaspei, a lui Dodd ce poate fi identificată ȋn porţiunea distală a coaspei, a lui Boyd, ȋn regiunea genunchiului şi a lui Cockett la nivelul porţiunii distale a gambei, medial.

Sistemul venos profund

Tot sângele venos va ajunge ȋn cele din urmă la nivelul sistemului venos profund ȋn drumul său către atriul drept.
Venele profunde ale gambei sunt ȋmpărţite ȋn trei perechi: vena tibială anterioară (la nivelul ei drenează faţa dorsală a piciorului), vena tibială posterioară (la nivelul ei drenează porţiunea medială a piciorului) şi vena peroneală (la nivelul căreia drenează porţiunea laterală a piciorului).

Culoarea venelor este dată de culoarea sângelui venos ȋncărcat cu dioxid de carbon, ce este de obicei roşu-ȋnchis datorită unui conţinut foarte scăzut ȋn oxigen. Culoarea albastru-verzuie a venelor se datorează prezenţei ţesutului celular subcutanat ce nu permite trecerea decât a unor anumite lungimi de undă.

Circulaţia venoasă

Venele realizează ȋntoarcerea sângelui la nivelul inimii (a atriului drept). Ele mai sunt denumite şi vase de capacitanţă datorită volumului mare de sânge pe care ȋl conţin-aproximativ 60% din volumul sanguin total.
Venele prezintă pereţi subţiri ce sunt capabili să ȋşi modifice forma ȋn funcţie de volumul de sânge circulant. Volumul de sânge este direct proportional cu presiunea venoasă. Când presiune venoasă este scăzută, volumul de sânge din interiorul lor este scăzut, acestea colabându-se. Pe măsură ce presiune venoasă creşte, pereţii venelor se expandează la fel ca pereţii unui balon.

Ȋntoarcerea venoasă necesită o pompă, asemănător inimii, care să faciliteze ȋntoarcerea sângelui de la nivel periferic la nivelul inimii. Principala pompă este reprezentată de musculatura picioarelor, repsonsabilă de cea mai mare parte a ȋntoarcerii venoase. La nivelul piciorului se regăseşte o reţea venoasă ce funcţionează tot ca o pompă, având un rol secundar, după cea anterior menţionată. Cu fiecare pas făcut, piciorul şi muşchii gambei se contractă şi pompează sângele prin sistemul venos ȋmpotriva gravitaţiei, spre partea dreaptă a inimii, ce conţine sânge venos.
Pentru realizarea unui flux unidirecţional la nivelul sistemului venos, sunt necesare valve integre. Funcţionarea corespunzătoare a valvelor este necesară şi pentru realizarea unei ȋntoarceri venoase normale. Valvele de la nivelul sistemului venos funcţionează asemănător treptelor unei scări, susţinând coloana de sânge până când aceasta ajunge la nivelul camerelor drepte ale inimii.

Prin intermediul sângelui venos sunt transportaţi metaboliţi de la nivel tisular şi sânge ȋncărcat cu dioxid de carbon către camerele drepte ale cordului, iniţial la nivelul atriului drept prin intermediul venelor cave superioară, respectiv inferioară. Din atriul drept sângele venos ajunge la nivelul ventriculului drept şi de aici ȋn artera pulmonară, ce ȋl transportă la nivelul plămânilor, unde dioxidul de carbon este eliminat pe cale respiratorie şi este ȋnlocuit cu oxigen, sângele oxigenat ȋntorcându-se prin intermediul celor patru vene pulmonare la nivelul atriului stâng, ventriculului stâng şi ulterior la nivelul aortei, ce face parte din circulţia arterială.

Simptome asociate

Simptome funcţionale

Ȋn patologia venoasă, durerea este un simptom foarte important fiind localizată la nivelul teritoriului venos afectat şi prezentându-se sub formă de greutate la nivelul membrului, parestezii, fatigabilitate (oboseală).

Ȋn funcţie de caracterul ei, aceasta poate avea următoarele trăsături:

• Durerea este sub formă de crampă, ȋn special nocturnă, ȋn insuficienţa cronică venoasă;
• Durerea se agravează ȋn special nocturn ȋn tromboflebită (inflamaţie a peretelui venos ce poate fi ȋnsoţită cu fomare de trombi = cheaguri ce pot obtura vena, putând determina embolie);
• Durerea apare ȋn urma ortostatismului (menţinerea corpului ȋn poziţie verticală) prelungit ȋn insuficienţa venoasă cronică determinată de prezenţa varicelor (dilataţie venoasă permanentă şi neregulată ce apare datorită pierderii elasticităţii peretelui venos);
• Durerea este ȋnsoţită de parestezii (senzaţie de furnicătură, amorţeală, ȋnţepătură drept consecinţă a afectării sistemului nervos periferic) pe traiectul unui nerv ȋn neuropatia postflebitică ce se instalează ȋn urma unei tromboflebite profunde;
• Durerea este accentuată de flexia dorsală a piciorului (semnul Homans) şi este ȋntâlnită ȋn tromboflebita profundă de la nivelul gambei.

Ȋn cazul tromboflebitei iliofemurale, durerea este localizată la nivelul feţei antero-externe a coapsei.
Pentru cea cu localizare la nivelul venei poplitee sau venei femurale superficiale, durerea se instalează când se comprimă spaţiul popliteu.

Durerea este asociată cu alte semne precum paresteziile din sindromul trombotic, hiperestezia (sensibilitate exagerată) şi senzaţia de căldură din cadrul tromboflebitei acute ȋn momentul ȋn care sunt afectaţi şi nervii periferici, pruritul (mâncărime intensă a pielii) ce ȋnsoţeşte eczema de stază sau dermatita.

Foarte frecvent, ȋn tromboflebita acută, exista starea subfebrilă cu o durată de 12-13 zile, iar ȋn tromboflebitele ce au devenit septice este prezentă febra ce are un caracter intermitent. La acestea două se adaugă şi frisoanele ȋnsoţite de puls discordant.

Patologie asociată

Patologia vasculară venoasă asociată este reprezentată de:

1. Venele varicoase sunt vene dilatate anormal, cu aspect tortuous ce apar consecutiv creşterii presiunii intraluminale datorită scăderii rezistenţei peretelui venos.
Cele mai afectate sunt venele superficiale ale membrelor inferioare.

2. Tromboza venoasă profundă şi superficială.

3. Insuficienţa venoasă cronică – după clasificarea CEAP poate fi ȋmpărţită astfel:

Stadiul C0: fără semne vizibile, palpabile sau detectabile paraclinic de insuficienţă venoasă cronică;
Stadiul C1: telangiectazii şi/sau vene reticulare;
Stadiul C2: vene varicoase prezente;
Stadiul C3: prezenţa edemului;
Stadiul C4a: dermita de stază cu variantele pigmentări cutanate şi boli suplimentare (eczema), determinate de tratamentele locale alergizante
Stadiul C4b: lipodermatoscleroza şi/sau atrofia albă;
Stadiul C5: ulcer venos „vindecat”;
Stadiul C6: ulcer venos activ, deschis.

Evaluarea clinică

Examenul clinic al venelor se realizează la lumină naturală, pacientul fiind ȋmbrăcat sumar, atât ȋn ortostatism cât şi ȋn decubit dorsal (menţinerea poziţiei corpului la orizontală, pe spate), ȋn repaus, dar şi ȋn mers.
Ȋn mod normal se pot evidenţia doar venele feţei dorsale ale mâinii, ale antebraţului, de la nivelul plicii cotului, de la nivelul feţei dorsale a piciorului, venele retro şi premaleolare. Când pacientul este aşezat ȋn clinostatism (poziţia culcată a corpului), se va identifica vena jugulară externă.

Există anumite tipuri constituţionale mai predispuse pentru afecţiunile venoase precum picnicii (tip constituţional cu gât surt, membre subţiri şi trunchi ȋndesat) , dar şi astenicii, ȋn special la varice, tromboflebită varicoasă şi insuficienţă venoasă cronică.
Persoanele obeze dezvoltă mai frecvent tulburări ale circulaţiei venoase cu sau fără tromboflebită superficială sau profundă. Un risc mai crescut ȋl au şi persoanele subnutrite datorită diminuării masei musculare asociată cu hipotonie musculară (diminuare a tonusului muscular), pompa musculară fiind ineficientă.

La examenul clinic putem identifica prin inspecţia tegumentelor traiecte venoase patologice reprezentate de circulaţia colaterală, modificări la nivelul tegumentelor subiacente atât de culoare, cât şi trofice (de nutriţie).
Turgescenţa (umflarea) venoasă este fiziologică dacă se instalează prin compresiunea de către examinator a traiectului venos, ȋnsă ȋn absenţa acestei compresiuni, turgescenţa este de natură patologică.
Turgescenţa jugularelor externe indică o presiune venoasă crescută, fiind un semn al insuficienţei cardiace congestive cronice, a insuficienţei ventriculare drepte, a pericarditei exsudative, a pericarditei constrictive, a stenozei tricuspidiene, a insuficienţei tricuspidiene.

Se vor identifica:

1. Steluţe vasculare prezente ȋn trombozele profunde, ȋn cazul prezenţei circulaţiei colaterale;

2. Circulaţie colaterală superficială prezentă ȋn obstrucţiile venoase ale trunchiurilor principale precum vena cava superioară, inferioară şi portă:
• Circulaţie colaterală tip cavo-cav superior ce apare consecutiv trombozei, compresiunii sau invadării neoplazice a venei cave superioare.
• Circulaţia colaterală tip cavo-cav inferior ce are distribuţia la nivelul flancurilor şi apare ȋn compresiunile realizate de formaţiuni de la nivelul abdomenului sau micului bazin;
• Circulaţia colaterală tip porto-cav, aspectul caracteristic fiind cel de „cap de meduză”;

3. Varicele cutanate sunt dilataţii la nivelul sistemului venos, iar apariţia lor este favorizată de ortostatism. Acestea se pot clasifica ȋn:
- simple (aparatul valvular venos este competent);
- aparatul valvular venos este incompetent, dar circulaţia venoasă profundă si colaterală este eficientă;
- şi cu aparat valvular complet distrus.

4. Modificările la nivel tegumentar sunt reprezentate de:
• Eritem (roşeaţă ȋn formă de pete) şi edem la nivelul unui cordon roşu, cald, dureros se ȋntâlneşte ȋn tromboflebita superficială;
• Cianoza (coloraţie albastră-violacee a tegumentelor şi mucoaselor ce se instalează datorită unei oxigenări insuficiente a sângelui) localizată ce se instalează ȋn special ȋn ortostatism este ȋntâlnită ȋn varice şi tromboflebita profundă;
• Pigmentaţia vineţiu-negricioasă sau maronie apare ȋn dermita Favre şi Chasse şi este caracteristică varicelor complicate cu tromboflebită.

5. Edemul este localizat „ȋn pelerină” ȋn cazul compresiunii venei cave superioare, la nivelul membrului inferior prin compresiunea trunchiului ilio-femural, la nivelul jumătăţii inferioare a corpului prin compresiunea venei cave inferioare sau vaselor iliace.

6. Atrofia cutanată şi ulcerul varicos apar la bolnavii cu insuficienţă cronică venoasă.

La palpare:

Palparea va identifica gradul de afectare tegumentar, dar şi a ţesutului celular subcutanat, prezenţa sau absenţa edemului şi a dermitei din insuficienţa venoasă cronică, tonusul venos, dezvoltarea circulaţiei venoase colaterale, identificarea dilataţiilor venoase (varice), identificarea unui cordon roşu, dur, ȋnsoţit de edem şi căldură locală din tromboflebita superficială.

La asculaţie

Ȋn patologia venoasă ascultaţia poate aduce informaţii ȋn cadrul sindroamelor hiperkinetice (anemii severe), putându-se percepe la nivelul jugularelor un suflu sisolo-diastolic continuu.

Alte probe de explorare venoasă efectuate prin intermediul palpării

Proba Trendelenburg

Are drept scop evaluarea competenţei sistemului venos superficial, profund şi al comunicantelor (venele perforante).
Se poziţionează bolnavul ȋn decubit dorsal şi se ridică membrul inferior de analizat ȋn poziţie verticală, pentru a se goli astfel sistemul venos de la acest nivel. Pacientul menţine această poziţie şi se aplică un garou la nivelul 1/3 medie a coapsei ce are drept scop comprimarea safenei interne (safena mare). Prin intermediul policelui (degetul mare de la mână), examinatorul comprimă crosa safenei externe (safena mică) la nivelul regiunii poplitee, deasupra plicii genunchiului, ȋn porţiunea externă, fiind astfel oprit fluxul din femurala profundă. Bolnavul este ridicat ȋn ortostatism, cele două compresiuni fiind menţinue ȋn continuare timp de 15 secunde.

Modificări patologice:
- Umplerea venei safene mari sub garou indică o insuficienţă a venelor perforante sau profunde;
- Umplerea imediată a venelor superficială indică o insuficienţă venoasă severă;

După eliberarea garoului:
- Umplerea rapidă a varicelor indică o insuficienţă a venei safene;
- Umplerea lentă a venelor indică o venă safenă competentă;

Ȋn cazul menţinerii compresiunii o perioadă mai ȋndelungată de 35 de secunde se observă odată cu ȋndepărtarea compresiunilor extrinseci o umplere rapidă şi completă venoasă ȋn insuficienţa venelor perforante.

Proba Schwartz-Heyardal

Este o combinaţie ȋntre plapare şi percuţie, având drept scop cercetarea competenţei valvelor safenei interne. La nivelul varicelor gambei se aplică indexul (degetul arătător) şi mediusul (degetul mijlociu al mâinii), iar cu indexul de la mâna liberă se percută crosa venei safene. Dacă la nivelul varicelor se percepe şocul percutor ȋnseamnă că la nivelul safenei interne există o insuficienţă valvulară.

Proba Delbet-Macquot

Bolnavul este ȋn ortosatism, iar deasupra genunchiului se aplică un garou pentru a bloca astfel circulaţia venoasă superioară. Bolnavul este rugat să realizeze câţiva paşi.
Dacă volumul varicelor se reduce ȋnseamnă că pacientul are insuficienţă a circulaţiei venoase superficiale, cu perforante eficiente şi cu permeabilitate normală la nivelul venelor profunde.
Dacă volumul varicelor nu se modifică ȋnseamnă că pacientul prezintă un deficit mixt, atât al venelor superficiale, cât şi al perforante.
Dacă varicile se accentuează şi se instalează şi durerea ȋnsemană că pacientul prezintă insuficienţă venoasă profundă.

Verificarea permeabilităţii venoase profunde se realizează prin intermediul a două probe:
- Compresiunea cu ajutorul unui garou este bine tolerată atunci când există o circulaţie venoasă profundă corespunzătoare, şi rău tolerată atunci când circulaţia venoasă profundă este afectată;
- Dacă se aplică un garou la nivelul 1/3 inferioară a coapsei pentru realizarea compresiunii safenei interne, şi pacientul va fi aşezat ȋn decubit dorsal şi va ridica unul din membrele inferioare ȋn poziţie verticală, ȋn cazul prezenţei permeabilităţi venelor profunde şi comunicante, venele superficiale se vor goli.

Proba Perthes

Pacientul va fi aşezat ȋn ortostatism, şi i se va aplica un garou la nivelul rădăcinii coapsei, va realiza 20 de genoflexiuni sau va merge timp de un minut.
- Varicele pot dispărea, ceea ce indică circulaţie normală şi competenţă valvulară a venelor profunde şi perforante;
- Varicele ȋşi vor mări volumul şi se va instala durerea, ceea ce va indica o obstrucţie a venelor profunde sau a celor perforante.

Deteminarea presiunii venoase se poate realiza prin mai multe metode:
- Metoda Gartner;
- Metoda Lewis;
- Metoda May
- Metoda de determinare directă.

Măsurarea presiuni venoase la nivelul venelor periferice

Pacientul este ȋn decubit dorsal cu membrul superior la nivelul căruia se realizează determinarea ȋn abducţie. Se umple manometrul Moritz-Tabora cu ser fiziologic steril, la fel ca şi tubul steril ce realizează comunicarea cu vena, tub pe care se pune o pensă. Se identifică punctual zero, apoi se aşează plica cotului la acest nivel prin ridicarea articulaţiei cotului cu ajutorul unei perne. Se va puncţiona vena, se va ȋndepărta garoul, se va ridica pensa de la nivelul tubului de cauciuc pentru realizarea comunicării dintre venă şi manometru şi se va citi valoarea pe rigla gradată.

Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC)

Se realizează prin cateterism venos pentru vena basilică până ȋn 1/3 inferioară a venei cave superioare, se identifică punctul zero, se racordează robinetul cu 3 căi a cateterului, tubul de perfuzie şi manometrul, se verifică permeabilitatea cateterului venos prin perfuzie cu ser fiziologic steril ȋn ritm rapid, se opreşte legătura cu cateterul, se umple manometrul cu ser fiziologic şi se restabileşte legătura dintre cateter şi manometrul după care se citeşte PVC pe riglă gradată.
Presiunea venoasă are valori normale de 5-12 cm H²O (4-6mmHg) la nivelul venelor perifierice şi de 3-15 mmHg pentru PVC.

Modificări patologice:
- Hiporesiune venoasă;
- Hiperpresiunea venoasă: deficit de pompă, hipervolemie, pericardită, embolie pulmonară, cord pulmonar cronic, compresiune mediastinală.

Măsurarea circumferinţei membrelor poate identifica şi supraveghea evoluţia edemului unilateral din tromboflebita profundă. Se va măsura atât circumferinţa gambei, cât şi circumferinţa coapsei bilateral, la acelaşi nivel.

Măsurarea durerii la compresiune se realizează prin intermediul unei manşete de tensiometru ce se aplică la nivelul locului unde se suspicionează tromboza şi se exercită progresiv o compresiune prin umflarea manşetei până când se instalează durerea. Aceeaşi manevră se realizează şi la membrul controlateral. Membrul la care durerea apare la o presiune mai mică este cel afectat.

Explorări paraclinice

Pentru patologia venoasă se vor face următoarele explorări:

1. Măsurarea timpului de circulaţie se realizează prin injectarea de izotopi radioactivi.
Se observă o alungire a timpului de circulaţie ȋn: insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa ventriculară dreaptă, ȋn pericardite.
O creştere regională a timpului de circulaţie este caracteristică unui obstacol venos localizat.
2. Radiografia simplă ce va permite analiza cordului, a marilor vase, a circulaţiei de la nivel pulmonar, a fleboliţilor.
3. Examenul baritat al esofagului permite identificarea varicelor esofagiene şi gastrice.
4. Flebografia se obţine prin introducerea substanţei de contrast la nivelul venei corespunzătoare teritoriului studiat.
5. Echografia –cea bidimensională poate evidenţia trombozele, cea Doppler evidenţiază refluxul venos şi viteza de circulaţie a sângelui.
6. Electrocardiograma ce poate identifica modifcările caracteristice din embolia pulmonară.
Ȋn embolia pulmonară axa QRS este deviată la dreapta, undele P au aspect de P pulmonar, R este ȋnalt, ST este subdenivelat, iar undele T sunt negative ȋn V1, V2, V3, ST subdenivelat şi unde T negative ȋn DII, DIII, aVF.
7. Examenul fundului de ochi ce poate identifica staza venoasă de la acest nivel ce apare ȋn compresiunea sau tromboza venei cave superioare datorită creşterii presiunii la nivelul venei centrale a retinei.
8. Endoscopia digestivă superioară ce poate identifica varicele esofagiene, gastrice.
9. Colonoscopia şi rectosigmoidoscopia ce pot identifica hemoroizii şi alte dilataţii venoase de la acest nivel.
10. Laparoscopia ce poate identifica circulaţia venoasă colaterală de la nivel peritoneal.
11. Biopsia venoasă.