Inima (cordul)

Inima este unul dintre cele mai importante organe ale corpului uman şi funcţionează asemenea unei pompe musculare ce distribuie sângele ȋn ȋntreg organismul. Aceasta se contractă şi se relaxează asemeni oricărui muşchi, ȋnsa este unică prin faptul că funcţionează pe baza principiului „totul sau nimic”, fiecare contracţie făcându-se cu toată forţa pe care aceasta o are.

Anatomia inimii

Inima este localizată la nivelul toracelui, ȋn mediastinul mijlociu, o treime din aceasta fiind localizată la dreapta faţă de linia mediană şi două treimi fiind localizate la stânga liniei mediene.

Configuraţie externă

Are forma unei piramide triunghiulare, cu vârful orientat ȋn jos, spre ȋnainte şi la stânga, dimensiunea ei fiind aproximativ egală cu pumnul individului.
Prezintă:
- trei feţe: o faţă ȋn raport cu scheletul toracic, o faţă ȋn raport cu diafragmul şi o faţă ȋn raport cu plămânii;
- trei margini: o margine dreaptă, o margine spre anterior şi o margine spre posterior;
- o bază;
- un vârf.

Faţa sternocostală intră ȋn raport cu sternul şi coastele, iar la acest nivel se pot identifica atriile (ȋn porţiunea superioară) şi ventriculii (ȋn porţiunea inferioară). Ventriculii sunt reprezentaţi mai bine de ventricului drept la nivelul acestei feţe, cei doi ventriculi, stâng şi drept, fiind despărţiţi de şanţul interventricular anterior. La nivelul acestui şanţ se pot identifica marea venă a inimii şi artera descendentă anterioară. Superior, ventriculul drept prezintă o prelungire ce poartă denumirea de conul arterei pulmonare. Conul arterei pulmonare se continuă cu trunchiul arterei pulmonare. Ventriculii sunt separaţi de atrii prin intermediul şanţului coronar. Porţiunea atrială a feţei sternocostale este acoperită ȋn cea mai mare parte de artera pulmonară şi aortă. Şanţul coronar este străbătut ȋn porţiunea dreaptă de către artera coronară dreaptă şi mica venă a cordului, iar ȋn proţiunea stângă de artera circumflexă alături de sinusul coronar. La nivelul bazei cordului se pot observa, pe această faţa, două prelungiri ce poartă denumirea de auriculi sau urechiuşe, stâng, respectiv drept.
Faţa diafragmatică sau inferioară este aproape orizontală şi este reprezentată preponderent de către ventriculul stâng, ventriculul drept reprezentând doar o porţiune foarte mică. Cei doi ventriculi sunt despărţiţi prin intermediul şanţului interventricular posterior la nivelul căruia se identifică artera interventriculară posterioară, ram din artera coronară dreaptă şi vena coronară medie. La nivelul feţei diafragmatice se poate identifica crux cordis ce este reprezentată de intersecţia dintre şanţul coronar şi şanţul interventricular.
Faţa pulmonară este orientată spre posterior şi la stânga şi este reprezentată preponderent de o porţiune din ventriculul stâng. Prezintă şanţul coronar stâng la nivelul căruia putem identifica artera atrioventriculară stângă şi marea venă coronară. Acesta din urmă ȋmparte faţa pulmonară ȋntr-o porţiune atrială ce corespunde atriului stâng, şi o porţiune ventriculară ce corespunde ventriculului stâng.
Marginea dreaptă este ȋn raport direct cu pleura şi cu faţa medială a plămânului drept.
Marginile anterioară şi posterioară nu sunt bine evidenţiate.
Vârful inimii este reprezentat de vârful ventriculului stâng şi este orientat ȋn jos, ȋnainte şi la stânga şi poate fi identificat la nivelul spaţiului V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.
Baza are o poziţie ȋn sus, ȋnapoi şi spre dreapta, iar la nivelul ei se poate identifica şanţul interatrial ce o ȋmparte ȋn două porţiuni şi anume:
• O porţiune stângă reprezentată de atriul stâng, ȋmpreună cu orificiile celor 4 vene pulmonare;
• O porţiune dreaptă reprezentată de atriul drept, ȋmpreună cu cele două orificii ale venelor cave superioară, respectiv inferioară.

Configuraţia internă

Inima este alcătuită din patru cavităţi şi anume: 2 atrii şi 2 ventriculi.
Structura atriilor este uşor diferită de cea a ventriculilor, prezentând anumite caracteristici generale:
• sunt alcătuite dintr-un perete mult mai subţire şi mai neted decât al ventriculilor;
• dimensiunile sunt mai reduse decât dimensiunile ventriculilor;
• la nivelul lor sângele ajunge prin intermediul venelor;
• fiecare prezintă câte un auricul stâng, respectiv drept;
• comunică cu ventriculii prin intermediul orificiilor atrioventriculare.

Structura ventriculilor prezintă de asemenea câteva caracteristici generale proprii şi anume:
• dimensiunile lor sunt semnificativ mai mari decât dimensiunile atriilor;
• pereţii sunt groşi, neregulaţi, prezintă trabecule şi cordaje tendinoase.

Atriul drept

Are forma unui cub ce prezintă spre anterior o prelungire reprezentată de auriculul drept.
Peretele lateral are aspect neregulat şi la acest nivel se pot identifica muşchii pectinaţi ai atriului drept.
Peretele medial sau septal este alcătuit din septul interatrial (septul ce separă cele două atrii). Acesta prezintă ȋn porţiunea centrală o depresiune ce poartă denumirea de fosa ovală, aceasta corespunzând canalului interatrial a lui Bottalo din timpul vieţii intrauterine.
Peretele superior prezintă două orificii şi anume: orificiul de vărsare a venei cave superioare şi orificiul de intrare ȋn auricul.
La nivelul peretelui inferior se pot identifica:
- orificiul de vărsare a venei cave inferioare ce prezintă valva venei cave inferioare denumită şi valva lui Eustachio;
- anteromedial- orificiul sinusului venos coronar ce prezintă valva sinusului coronar ce mai poartă denumirea şi de valva lui Thebesius;
- de la nivelul valvei lui Eustachio pleacă spre peretele septal o proeminenţă ce poartă denumirea de banda sinusală ce conţine tendonul lui Todaro. Sub acest tendon se poate identifica triunghiul lui Koch ce este delimitat: superior de tendonul lui Todaro, inferior de valva tricuspidă, iar lateral se identifică orificiul sinusului venos coronar. Ȋn profunzimea ariei triunghiului lui Koch se găseşte nodulul atrioventricular ȋmpreună cu porţiunea incipientă a fasciculului lui Hiss.
Peretele posterior prezintă o proeminenţă ce poartă denumirea de creasta terminală, aceasta fiind localizată la dreapta faţă de orificiile celor două vene cave. Superior de creasta terminală se identifică nodul sinoatrial.
Peretele anterior este reprezentat de orificiul atrioventricular drept ȋmpreună cu valva tricuspidă ce este alcătuită din trei cuspe şi anume: anterioară, posterioară şi septală.

Ventriculul drept

Se prezintă sub forma unei piramide triunghiulare, având trei pereţi, o bază şi un vârf.
Peretele anterior este neregulat, prezentând numeroase trabecule cărnoase: de ordin I reprezentate de muşchiul papilar anterior de la care se extind cordaje către cuspele anterioară, respectiv posterioară a tricuspidei, dar şi trabecule de ordin II şi III.
Peretele posterior este de asemenea neregulat, prezentând trabecule cărnoase de ordin II şi III şi unul singur de ordin I reprezentat de muşchiul papilar posterior cele trimite către cuspele posterioară şi septală a valvei tricuspide.
Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular (septul ce separă cei doi ventriculi). De asemenea prezintă numeroase trabecule cărnoase de ordin II şi III şi doar unul singur de ordin I reprezentat de muşchiul papilar septal, ce trimite cordaje către cuspele septală şi anterioară a valvei tricuspide. Dintre trabeculele cărnoase de ordin II se evidenţiază trabecula septomarginală ce ȋnglobează ramul drept al fasciculului Hiss.
Vârful ventriculului drept este localizat ȋn apropierea vârfului inimii, doar la un cm mai sus şi mai la drepata faţa de acesta.
Baza ventriculului drept prezintă două orificii şi anume: orificiul atrioventricular drept şi orificiul trunchiului arterei pulmonare. Orificiul atrioventricular drept delimitează atriul drept de ventriculul drept şi este prevăzut cu valva tricuspidă. Orificiul trunchiului arterei pulmonare este prevăzut cu valva pulmonară ce este alcătuită din trei cuspe semilunare (ȋn cuib de rândunică) : una anterioară şi două posterioare.
Cavitatea ventriculului drept ȋncepe de la nivelul orificiului atrioventricular până aproape de vârful inimii şi poate fi ȋmpărţită ȋn trei regiuni diferite: o regiune de primire a sângelui de la nivelul atriului drept, o regiune trabeculară, localizată apical, şi o regiune distală, de evacuare, ce mai este denumită şi conus sau infundibul. Regiunea de primire a fluxului de sânge este delimitată ȋntre orificiul atrioventricular şi regiunea muşchilor papilari. Regiunea trabeculară este localizata spre vârful ventriculului drept, fiind acoperită de trabecule musculoase. Rolul acestora este de a ȋncetini viteza fluxul sanguin şi totodată participă la fromarea structurii de rezistenţă a cordului. Regiunea de evacuare sau conusul prezintă pereţi netezi şi are o formă conică. Datorită pereţilor netezi din această regiune, viteza sângelui creşte.

Atriul stâng

Are forma unui cub, prezentând un perete lateral, un perete medial, un perete superior şi un perete inferior.
Peretele lateral se continuă prin intermediul orificiului auricului stâng cu cavitatea acestuia.
Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interatrial.
Peretele superior şi cel inferior nu prezintă elemente anatomice importante.
Perele posterior prezintă cele 4 orificii ale venelor pulmonare: două dreote şi două stângi.
Peretele anterior conţine orificiul atrioventricular stâng ce prezintă valva bicuspidă sau mitrală, ce este alcătuită din două cuspe: una anterioară mai voluminoasă şi una posterioară cu dimensiuni mai reduse.

Ventriculul stâng

Este cavitatea cordului ce prezintă cele mai mari dimensiuni, având aspectul unui con. Prezintă un perete lateral, un perete medial, două margini, o bază şi un vârf.
Peretele lateral prezintă numeroase trabecule de ordin II şi III.
Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular şi prezintă trabecule cărnoase.
La nivelul marginii anterioare se poate identifica muşchiul papilar anterior ce trimite cordaje către cele două cuspe ale mitralei.
Vârful ventriculului stâng coincide cu vârful inimii şi prezintă trabecule cărnoase de ordin II şi III.
Baza ventriculului stâng conţine două orificii:orificiul atrioventricular stâng şi orificiul aortei.
Orificiul atrioventricular stâng este puntea de legătură dintre atriul stâng şi ventriculul stâng şi la nivelul său se găseşte valva bicuspidă sau mitrală cu cele două cuspe.
Orificiul aortei se gaseşte la drepta faţă de orificiul atrioventricular stâng şi la nivelul acestuia se identifică valva aortei ce este alcătuită din trei cuspe semilunare (ȋn cuib de rândunică): una posterioară şi două anterioare.
Cavitatea ventriculului stâng poate fi ȋmpărţită ȋntr-o porţiune atrială la nivelul căreia pătrunde iniţial fluxul sanguin şi o porţiune arterială ce mai poartă denumirea de vestibulul aortic.

Structura peretelui cardiac

Peretele cardiac este alcătuit de la exterior spre interior din epicard, miocard si endocard.

Epicardul

Este de fapt foiţa viscerală a pericardului seros şi are drept scop ȋmpiedicarea apariţiei frecării ȋn timpul contracţiilor ritmice ale cordului.
Ȋntre epicard şi endocard se găseşte miocardul ȋmpreună cu scheletul fibros şi sistemul excito-conductor al inimii.
Scheletul fibros al inimii este reprezentat de patru inele fibroase şi două trigoane fibroase. Inelele fibroase mai poartă denumirea şi de inelele lui Lower şi sunt localizate la nivelul orificiilor atrioventriculare şi la nivelul orificiilor arteriale reprezentate de aortă şi artera pulmonară. Trigonul fibros stâng se găseşte ȋntre orificiul aortic şi orificiul mitral, iar cel drept se găseşte ȋntre orificiul trunchiului arterei pulmonare şi orificiul tricuspid. La nivelul inelelor fibroase atrioventriculare se inseră baza cuspelor atrioventriculare.
Scheletul fibros are drept scop stabilirea unei discontinuităţi electrofiziologice ȋntre atrii şi ventriculi.

Miocardul

Prezintă un miocard contractil şi un sistem excitoconductor.
Miocardul contractil este reprezentat de fibre musculare miocardice atriale şi ventriculare, cele atriale fiind scurte (situate profund) şi lungi (situate superficial), iar cele ventriculare sunt ȋn vârtej sau ȋn spirală (situate superficial) şi ȋn straturi profunde interventriculare.

Sistemul excitoconductor

Este alcătuit din celule miocardice cu proprietăţi specifice precum automatismul (generează impuls electric ȋn mod spontan) şi conducerea impulsului.
Celulele miocardului ce prezintă automatism mai sunt denumite şi celule miocardice tip P sau pacemaker. Proprietatea de automatism este deţinută de celulele din nodul sinoatrial, din fibrele atriale specializate sau fasciculul Bachmann, din nodul atrioventricular, din fasciculul Hiss şi ramurile sale şi din reţeaua Purkinje.

Ȋn mod normal, activitatea electrică a inimii este controlată de nodul sinoatrial, acesta fiind pacemakerul fiziologic al inimii. Mai poartă denumirea si de nodul Keith-Flack şi este localizat la nivelul peretelui posterior al atriului drept, superior de creasta terminală. Impulsurile trimise de acesta sunt cu o frecvenţă de 70-80/min.
Ȋn alcătuirea sa intră mai multe tipuri de celule şi anume:
- celulele P cu rol de pacemaker, disfuncţia acestora determinând apariţia pauzelor sinusale, oprirea sinusală urmate de ȋnlocuirea ritmului cu unul din centrii excitoconductori mai lenţi.
- celulele T tranziţionale, disfuncţia acestora determinând blocarea excitaţiei ȋnainte ca aceasta să ajungă la nivelul miocardului atrial;
- celule nodale de tip Purkinje.
Nodul atrioventricular este localizat la nivelul septului interatrial inferior şi ȋn alcătuirea sa intră aceleaşi tipuri de celule ca şi ȋn nodul sinoatrial. Mai poarta denumirea de nodul Aschoff-Tawara şi produce impulsuri cu o frecvenţă de 40-50/min. La acest nivel este ȋntârziat impulsul trimis de la nivelul nodului sinoatrial. Ȋntârzierea impulsului are două avantaje şi anume:
- depolarizarea ventriculară este ȋntârziată până când atriile şi-au golit conţinutul ȋn ventriculi;
- limitează numărul maxim de stimuli ce pot determina depolarizarea ventriculilor pe unitatea de timp.
Fasciculul Bachmann este situat ȋntre vena cavă superioară şi atriul drept, iar din el pleacă fasciculul internodal anterior James.
Fasciculul internodal mijociu sau Wenckebach face legătura dintre nodul sinoatrial şi atrioventricular.
Fasciculul internodal posterior sau Thorel realizează tot legătura dintre nodul sinoatrial şi cel atrioventricular.
Fasciculul Hiss porneşte de la nivelul triunghiului lui Koch şi intră ȋn septul interventricular, după care se ramifică ȋn două ramuri, unul drept şi unul stâng. El produce impulsuri cu o frecvenţă de 25-30/min.

Vascularizaţia inimii

Vascularizatia inimii

Vascularizaţia arterială a inimii este realizată prin intermediul:
- arterei coronare drepte, ram din aorta ascendentă, situată ȋn porţiunea iniţială ȋntre auriculul drept şi trunchiul arterei pulmonare, după care se localizează la nivelul şanţului coronar anterior, respectiv posterior. Se termină la nivelul şanţului interventricular posterior prin artera interventriculară posterioară. Ramuri ale arterei coronare drepte sunt reprezentate de : artera dreaptă a conului, arterele ventriculare anterioare drepte, artera interventriculară posterioară, arterele atriale, artera nodului sinusal, artera nodului atrioventricular.
- arterei coronare stângi, ram din aorta ascendentă, este situată iniţial ȋntre auriculul stâng şi trunchiul arterei pulmonare. La nivelul şanţului interventricular anterior se termină prin artera interventriculară anterioară. La nivelul şanţului coronar, din artera coronară stângă ia naştere un ram colateral ce poartă denumirea de artera circumflexă. Artera interventriculară anterioară se ramifică ȋn: arterele ventriculare anterioare stângi, artera stângă a conului ce se anastomozează cu artera dreaptă a conului, ramuri septale pentru 2/3 din septul interventricular
Artera circumflexă dă următoarele ramuri: artera marginală stângă, ramuri ventriculare anterioare şi posterioare, arterele atriale, artera nodului sinusal şi artera nodului atrioventricular.
Astfel, foarte importantă este zona vascularizată de fiecare coronară ȋn parte, putându-se identifica artera afectată ȋn fucnţie de zona necrozată ȋn urma unui infarc miocardic.
Artera coronară dreaptă vascularizează ventriculul drept, o porţiune din peretele posterior al ventriculul stâng, 1/3 inferioară a septului interventricular, atriul drept şi sistemul excitoconductor.
Artera coronară stângă vascularizează ventriculul stâng, o porţiune din peretele anterior al ventriculului drept, 2/3 superioare a septului interventricular şi atriu stâng.

Venele sunt organizate ȋntr-un sistem venos superficial şi un sistem venos profund.
Sistemul venos superficial este reprezentat de sinusul venos coronar ce poate fi identificat la nivelul şanţului coronar posterior. Traiectul acestuia se termină la nivelul peretelui inferior al atriului drept. La nivelul sinusului venos coronar se varsă vena coronară mare, vena coronară mică, vena coronară mijlocie, vena posterioară a ventriculului stâng, vena oblică a atriului stâng.

Limfaticele drenează la nivelul nodulilor limfatici traheobronşici şi brahiocefalici.

Inervaţia inimii

La inervaţia inimii participă atât sistemul vegetativ simpatic, cât şi cel parasimpatic.
Inervaţia parasimpatică este realizată prin intermediu ramurilor cardiace cervicale şi toracale ale celor doi nervi vagi. Nervii cardiaci cervicali superiori se desprind din nervul vag, deasupra ganglionului inferior al vagului, iar nervii cardiaci inferiori se desprind din nervul laringeu recurent. Acţiunea inervaţiei parasimpatice este cardiomoderatoare: scade frecvenţa cardiacă şi determină vasoconstricţia coronarelor.
Inervaţia simpatică se realizează prin intermediul nervilor cardiaci cervicali superiori, mijlocii şi inferiori, alături de 3-4 nervi cardiaci toracici. Nervul cardiac cervical superior ȋşi are originea ȋn ganglionul simpatic cervical superior. Nervul cardiac cervical mijlociu ȋşi are originea ȋn ganglionul cervical mijlociu, iar nervul cardiac cervical inferior ȋşi are originea ȋn ganglionul simpatic stelat. Acţiunea simpaticului este de a creşte frecvenţa cardiacă şi de a dilata vasele coronare.
Aceşti nervi simpatici şi parasimpatici formează două plexuri cardiace: anterior respectiv posterior.
Plexul cardiac anterior (superficial), localizat ȋntre aortă şi trunchiul pulmonar, este alcătuit din nervii cardiaci superiori ai vagului şi nervii cardiaci superiori stângi simpatici.
Plexul cardiac posterior (profund) este localizat ȋn jurul venei cave şi posterior de aorta ascendentă.
Există şi un plex subendocardic, unul intramiocardic şi unul subepicardic.
Activitatea cordului este influenţată şi de reflexele reglatoare glomice sinusale.

Pericardul

Cordul ȋmpreună cu vasele mari este ȋmbrăcat de pericard ce este un sac fibroseros. Acesta este alcătuit din pericardul fibros şi pericardul seros.
Pericardul fibros are forma unui trunchi de con şi prezintă:
- o faţă anterioară ce este ȋn raport direct cu pleura, plămânii, cutia toracică reprezentată de stern şi coaste;
- o faţă posterioară ce este ȋn raport direct cu aorta descendentă toracică, esofagul-porţiunea toracică, nervii vagi şi bronhiile principale;
- două margini laterale;
- o bază la nivelul vaselor mari, pe care se rasfrânge parţial;
- o bază ȋn raport cu diafragmul.
Pericardul este fixat la cuşca toracică prin intermediul mai multor ligamente:
- sternopericardice;
- cervicopericardice;
- vertebropericardice;
- frenopericardice.
Pericardul seros este alcătuit din două foiţe: una parietală ce căptuşeşte suprafaţa interioară a pericardului fibros şi una viscerală sau epicard. Ȋntre cele două foiţe se găseşte o lama fină de lichid pericardic. Cele două foiţe se reȋntâlnesc la nivelul vaselor mari, formând două tunele vasculare:unul arterial ce cuprinde aorta şi trunchiul arterei pulmoare şi unul venos ce cuprinde venele cave şi venele pulmonare. Prin reflexia pericardului seros, iau naştere sinusurile pericardice: sinusul transvers, sinusul oblic, sinusul superior aortic, sinusul inferior aortic, sinusul dintre vena cavă superioară şi vena pulmonară superioară dreaptă, sinusul dintre venele pulmonare drepte, sinusul dintre vena cavă inferioară şi vena pulmonară inferioară dreaptă, sinusul dintre venele pulmonare stângi.
Vascularizaţia pericardului este realizată de artera toracică internă, aorta descendentă toracică şi artera musculofrenică.
Inervaţia este realizată de nervii vagi, frenici şi sistemul nervos simpatic.

Rapoartele inimii cu structurile ȋnvecinate

Proiecţia cordului se realizează ȋn cadrul unui patrulater delimitat astfel:
- anterior - un plan frontal, tangent la pericard;
- posterior - un plan frontal, tangent şi posterior de bifurcaţia traheei, venele pulmonare şi pericardul de la nivelul atriului stâng;
- superior - un plan transversal prin vertebra toracală T4 şi unghiul sternal;
- inferior - diafragmul;
- lateral - pleurele mediastinale ale celor doi plămâni.

Fiziologie

Funcţia principală a cordului este aceea de a furniza oxigenul şi substanţele nutritive necesare ţesuturilor şi totodată de a ȋndepărta dioxidul de carbon şi metaboliţii. Acest lucru se realizează prin intermediul a două circulaţii: cea dreaptă, pulmonară şi cea stângă, sistemică.
Pentru ȋnceput, de reţinut este faptul că inima stângă reprezentată de atriul şi ventriculul stâng conţin numai sânge oxigenat, iar atriul drept şi ventriculul drept conţin numai sânge amestecat cu dioxid de carbon.

Astfel, sângele oxigenat de la nivelul atriului stâng trece la nivelul ventriculului stâng prin intermediul orificiului atrioventricular, prin deschiderea valvei mitrale. De la nivelul ventriculului stâng este ejectat prin valva aortică la nivelul aortei, aceasta furnizând sânge oxigenat şi nutrienţi tuturor ţesuturilor. La nivel tisular, mai exact la nivelul circulaţiei capilare, se realizează schimbul de gaze, oxigenul arterial fiind eliberat şi preluat de ţesuturi, ȋn timp ce dioxidul de carbon, rezultat ȋn urma metabolismului tisular, ȋi ia locul. Sângele ȋncărcat cu dioxid de carbon ajunge la nivelul sistemului venos ce se varsă prin intermediul celor două vene cave superioară, respectiv, inferioară, la nivelul atriului drept. De aici, sângele neoxigenat ajunge ȋn ventricului drept prin intermediul orificiului atrioventricular drept prin deschiderea valvei tricuspide. De la nivelul ventricului drept, acesta este ejectat ȋn trunchiul pulmonarei. Cele două artere pulmonare transportă sângele ȋncărcat cu dioxid de carbon la nivel pulmonar unde are loc hematoza ce se defineşte prin procesul de eliberare a dioxidului de carbon ȋn alveole şi reȋncărcarea cu oxigen a acestuia. Sângele oxigenat se reȋntoarce la nivelul atriului stâng prin intermediul celor patru vene pulmonare: două drepte si două stângi.

Ciclul cardiac

Ciclul cardiac mai poartă denumirea şi de revoluţia cardiacă, şi este asemănător atât pentru cordul drept (reprezentat de atriu şi ventriculul drept), cât şi pentru cordul stâng (reprezentat de atriu şi ventriculul stâng).
Pentru o frecvenţă cardiacă de 70 de bătăi/ minut, ciclul cardiac are o durată de 0,82 de secunde.
Ciclul cardiac pentru inima stângă
Ciclul cardiac ȋncepe cu sistola atrială ce durează 0,08 - 0,12 secunde, ȋn timpul acesteia având loc faza de umplerea atrială a ventriculului. După terminarea sistolei atriale, se egalizează presiunile atrioventriculare, lucru ce duce la ȋnchiderea valvei mitrale. Prin ȋnchiderea atât a valvei mitrale, cât şi a valvei aortice, presiunea de la nivelul ventriculului stâng creşte considerabil. După această creştere presională, are loc deschiderea valvelor aortice şi ejecţia sângelui de la nivelul cavităţii ventriculului stâng prin contracţia acestuia. Contracţia este urmată de relaxare, şi ulterior de umplere ventriculară.
Contracţia ventriculului stâng are două etape:
- ȋntr-o primă etapă se realizează contracţia izovolumetrică (ventriculul ȋşi menţine acelaşi volum de sânge, nici nu primeşte de la nivelul atriilor, nici nu pompează sânge ȋn aortă) cu durată de 0,04 - 0,06 secunde;ȋn această etapă ventriculul stâng este ȋn continuare o cavitate ȋnchisă, valvele aortice menţinându-se ȋnchise;
- etapa de ejecţie ventriculară maximă, ce ȋncepe odată cu depăsirea presiunii diastolice din aortă de către presiunea din ventriculul stâng, moment ȋn care valva aortică se deschide.
Relaxarea ventriculului stâng se realizează tot ȋn două etape:
- ȋntr-o primă etapă are loc faza de ejecţie lentă ce durează 0,10 - 0,20 secunde;
- ulterior apare relaxarea izovolumetrică-scăderea presiunii intraventriculare sub presiunea diastolică din aortă determină ȋnchiderea valvei aortice. Ventriculul stâng revine o cavitate ȋnchisă cu o presiune scăzută la un volum ventricular constant.
Umplerea ventriculară se realizează de această dată ȋn trei etape:
- iniţial are loc umplerea rapidă, ce se realizează datorită deschiderii valvei mitrale şi scăderii presiunii intraventriculare stângi sub cea intraatriale stângi;
- este urmată de umplerea lentă sau diastazis şi este reprezentată de perioada ȋn care presiunea din cele două cavităţi se egalizează;
- umplerea atrială ce se realizează prin sistola atrială.

Semne şi simptome asociate

Principalele simptome asociate patologiei cardiovasculare sunt reprezentate de:
- durerea toracică;
- dispneea;
- sincopele;
- palpitaţiile;
- edemele;
- tusea, cianoza, hemoptizia şi fatigabilitatea pot fi sau nu prezente.

Durerea toracică

Durerea toracică poate fi de natură cardiacă sau extracardiacă, iar clinicianul trebuie să reuşească să deosebească cauza acesteia pentru orientarea către un diagnostic corect.
Principalele cauze cardiace ale durerii toracice sunt:
- Angina pectorală;
- Infarctul miocardic;
- Disecţia de aortă;
- Pericardita;
- Miocardita;
- Prolapsul de valvă mitrală.
Mai multe despre durerea toracică de cauză cardiacă citiți aici.

Dispneea

Se defineşte prin conştientizarea neplăcută a efotului respirator. Aceasta poate fi de efort, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, edem pulmonar acut. Mai multe despre dispneea de cauză cardiacă citiți aici.

Sincopa

Se defineşte prin pierderea tranzitorie a stării de conştienţă secundară perfuziei inadecvate a creierului.
Sincopa trebuie diferenţiată de stări non-sincopale precum epilepsia, hipoglicemia, intoxicaţiile.
Sincopele se pot clasifica astfel:
1. Sincope neurogene:
- Sincopa vaso-vagală;
- Sincopa reflexă;
2. Sincope cu hipotensiune (ortostatică):
3. Sincope cardiogene:
- Aritmică:tahiartmii, bradiaritmii, bloc atrio-ventricular, sindrom Brugada;
- Hipertensiune pulmonară;
- Afecţiuni congenitale;
- Boli miocardice;
- Stenoză aortică;
- Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă;
- Tamponada pericardică;
- Mixomul atrial.
Sincopa cuprinde mai multe etape:
- Prodromul;
- Etapa de „cădere”;
- Etapa de „recuperare”.
Pentru sincopa de natură cardiogenă de reţinut este faptul că durata este scurtă, nu prezintă simptome de avertizare, iar recuperarea este de obicei rapidă.
Sincopa vaso-vagală este urmată de apariţia greţurilor, eritemului cutanat şi transpiraţiilor.
Sincopa neurogenă este urmată de cefalee, confuzie, oboseală marcată, slăbiciune.

Palpitaţiile

Pot fi explicate prin percepţia neplăcută a bătăilor inimii ce sunt puternice sau rapide. Modificarea frecvenţei cardiace sau a ritmului pot determina palpitaţii.
Patologia cardiacă ce poate fi ȋnsoţită de palpitaţii:
- Extrasistolele;
- Tahiaritmiile;
- Bradiaritmiile;
- Regurgitarea aortică;
- Persistenţa de canal arterial;
- Fistula arteriovenoasă.
Patologie extracardiacă ce poate fi ȋnsoţită de palpitaţii:
- Anemia;
- Tireotoxicoza;
- Feocromocitomul;
- Sindromul carcinoid.

Edemele apar de obicei ca o manifestare a insuficienţei cardiace drepte sau globale. Edemul cardiac este unul gravitaţional şi se instalează la debut la nivel retromaleolar şi pretibial. Acesta este rece, simetric, cianotic, ferm, rece şi nedureros.
La pacienţii cu insuficienţă cardiacă se pot asocia şi insuficienţa venoasă cronică şi tulburările trofice.
Odată cu evoluţia bolii, edemele se agravează, ȋn final generalizându-se şi instalându-se anasarca. Ȋn această situaţie trebuie luat ȋn considerare un diagnostic diferenţial cu sindromul nefrotic sau insuficienţa hepatică.

Tusea

Este un siptom frecvent, ȋnsă nu este specific patologiei cardiace. Ea poate apărea ȋn cadrul stenozei mitrale, hipertensiunii pulmonare, anevrismului de aortă cu compresiunea traheei, insuficienţei cardiace stângi, medicaţiei antihipertensive cu inhibitori ai enzimei de conversie. Ȋn cazul tusei asociată cu răguşeală = sindromul Ortner, aceasta apare datorită compresiei nervului recurent stâng de catre atriul stâng mărit de volum şi artera pulmonară dilatată.

Cianoza

Se defineşte prin coloraţia albăstruie a tegumentelor şi mucoaselor atunci când hemoglobina redusă depăşeşte valorea de 4 g/dl, iar saturaţia ȋn oxigen este sub 85%.
Cianoza se poate clasifica ȋntr-o cianoză centrală, caldă, ce apare ȋn special ȋn patologiile cardiace congenitale cu shunt dreapta-stânga şi ȋn afectarea funcţiei pulmonare, şi o cianoză periferică, rece caracteristică insufcienţei cardiace ce se instalează datorită scăderii debitului cardiac, vasoconstricţiei periferice şi desaturării hemoglobinei oxigenate.

Fatigabilitatea

Sau senzaţia de oboseală marcată, slabiciune este de asemenea un simptom nespecific al patologiei cardiovasculare.

Patologie asociată

Patologia asociată cordului este dominată ȋn momentul de faţă de patologia determinată de ateroscleroză precum angina pectorală, infarctul de miocard, hipertensiunea arterială, la care se pot adăuga cardiomiopatiile şi insuficienţa cardiacă, valvulopatiile aortice, mitrale, tricuspidiene, pulmonare, endocardita infecţioasă, miocarditele şi tulburările de ritm şi de conducere. Mai puţin ȋntâlnite sunt cardiopatiile congenitale, bolile pericardului şi reumatismul articular acut.

Angina pectorală este forma cea mai frecventă de manifestare a cardiopatiei ischemice şi simptomatologia este reprezentată cel mai frecvent de apariţia durerii cu caracter anginos descrisă anterior.
Infarctul de miocard reprezintă necroza ischemică a miocardului consecutiv unei hipoxii apărute ȋn contextul unei obstrucţii arteriale ȋn circulaţia coronariană.
Hipertensiunea arterială este definită de creşterea valorilor tensiunii arteriale peste 140/90 mmHg.
Cardiomiopatiile sunt afecţiuni ce se caracterizează prin afectarea primară şi predominent a miocardului. Acestea pot fi ȋmpărţite ȋn cardiomiopatii dilatative, hipertrofice şi restrictive.
Insuficienţa cardiacă reprezintă incapacitatea inimii de a asigura debitul circulant necesar pentru realizarea unei distribuţii corespunzătoare a nutrienţilor şi oxigenului la nivel tisular.
Valvulopatiile se referă la afectarea aparatului valvular, atât de la nivelul cordului drept, cât şi de la nivelul cordului stâng, prin stenoză sau insuficienţă.
Endocardita infecţioasă se defineşte prin prezenţa unor emboli septici la nivelul endoteliului valvular sau la nivelul altor structuri cardiace, cu formarea de vegetaţii şi distrugerea structurii şi funcţiei respective.

Evaluarea clinică

La examenul clinic se vor realiza sistematic inspecţia urmată de examenul general şi examenul aparatului cardiovascular.
La inspecţie se va analiza starea generală a bolnavului, statusul mental, aspectul general, poziţia, mersul, modificări ale respiraţiei (dispneea), modificări cutanate (cianoza, paloarea, a eritemului marginat şi nodulilor subcutanaţi din reumatismul articular acut).
Ȋn ceea ce priveşte aspectul general, prezenţa obezităţii ne va orienta spre o patologie aterosclerotică, prezenţa unor patologii precum sindromul Marfan, sindromul Down ne vor orienta spre o patologie valvulară, disecţie de aortă sau defect septal atrial, acestea coexistând frecvent, faciesul mitral ne va orienta spre o valvulopatie şi anume spre stenoza mitrală.
Bolnavul poate adopta anumite poziţii care să ii aline suferinţa precum poziţia sezândă ȋn cazul ortopneei, poziţia de „rugăciune mahomedană” ȋn cazul pericarditei exsudative, squattingul (ghemuirea) din cadrul angiocardiopatiilor congenitale cianogene.
Ȋn ceea ce priveşte mersul, se va analiza mobilitatea membrelor, aceastea putând fi afectate ȋn cazul unor accidente vasculare sau a unor boli neurologice.

Examenul aparatului cardiovascular
Ȋn realizarea examenului aparatului cardiovascular se va nota frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială după care se va realiza examinarea cordului.
La inspecţia şi palparea zonei precordiale, ȋn mod normal se poate evidenţia şocul apexian de la nivelul spaţiului V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.

Patologic, la inspecţie se pot identifica:

- Bombări la nivelul hemitoracelui stâng ce pot apărea ȋn cadrul cardiopatiilor congenitale, valvulopatiilor instalate din timpul copilăriei sau ȋn cazul pericarditei exsudative;
- Pulsaţii la nivelul regiunii precordiale:
o la nivel apical, ȋn cazul insuficienţei aortice severe, prin dilatarea ventriculului stâng;
o pulsaţii la nivelul spaţiului II-III intercostal stâng, datorită dilatării trunchiului arterei pulmonarei din hipertensiunea arterială primitivă sau secundară;
o pulsaţii ample la nivelul spaţiului II-III intercostal drept, ȋn anevrisme aortice;
o pulsaţii ample la nivelul epigastrului, ȋn hipertrofia ventriculului drept;
o ȋn persistenţa de canal arterial.
- Ȋnfundarea regiunii precordiale, ȋn special ȋn inspirul profund, din pericardita constrictivă fibroadezivă.

Patologic, la palpare se pot identifica:
- deplasări ale şocului apexian din spaţiul V ȋn spaţiul VI intercostal, ȋn obezitate, ascită, tumori voluminoase;
- deplasarea ȋn jos şi ȋn afară datorită hipertrofiei ventriculare stângi;
- deplasarea ȋn afara liniei medioclaviculare, dar tot la nivelul spaţiului V intercostal stâng, datorită hipertrofiei ventriculare drepte;
- palparea şocului apexian ȋnăuntrul matităţii cardiace, ȋn pericardita exsudativă;
- pulsaţia ȋn epigastru a ventriculului drept;
- palparea vibraţiei pericardice ȋn pericardita constrictivă calcară;
- palparea frecăturii pericardice din pericardita constrictivă;
- freamăt sistolic din spaţiile III-IV intercostal din defectul septal ventricular;
- freamăt sistolic sau sistolodiastolic din persistenţa de canal arterial;
- identificarea refluxului hepato-jugular prin palparea marginii inferioare a ficatului şi compresiunea timp de 20 de secunde.
Ascultaţia este foarte importantă deoarece poate identifica o modificare a ritmului cardiac, poate determina prezenţa unei valvulopatii, a unei afecţiuni pericardice, miocardice sau vasculare.
Modificări ale zgomotelor cardiace pot apărea ȋn ceea ce priveşte intensitatea zgomotelor cardiace, tonalitatea lor, timbrul, dedublarea zgomotului I sau/şi II, prezenţa de zgomote supraadăugate: clicuri, clacmente, sufluri, frecătura pericardică.

Evaluarea paraclinică

1. Radiografia toracică este o investigaţie ce poate furniza date importante ȋn anumite patologii cardiace precum stenoza mitrală, insuficienţa aortică, insuficienţa cardiacă, stenoza aortică, coarctaţia de aortă, hipertensiunea arterială, defectul septal ventricular, pericardita.
Ȋn stenoza mitrală se pot observa la radiografia toracică următoarele modificări:
• dilatarea arcului mijlociu stâng datorită atriului stâng şi arterei pulmonare dilatate;
• micşorarea arcului inferior stâng;
• bombarea arcului inferior drept datorită dilatării atriului drept;
• la nivelul ariilor pulmonare se pot observa hilurile dilatate, apariţia linilor Sylla, a liniilor Kerley B ȋn sinusul costodiafragmatic şi Kerley A, perihilar;liniile Kerley B au un traiect orizontal sau perpendicular pe diafragm şi se extind până la nivelul pleurei, pe când liniile Kerley A au traiect orizontal, sunt localizate perihilar şi nu ating pleura.
La radiografia toracică ȋn poziţie OAD asociată cu tranzit baritat al esofagului se poate observa o deviere spre drepata a esofagului, deviere ce este determinată de atriul stâng dilatat.
Ȋn stenoza aortică, pe radiografia toracică se pot identifica următoarele modificări:
• bombarea arcului inferior stâng ce apare datorită hipertrofiei concentrice a ventriculului stâng;
• dilatareaa aortei ascendente;
• micşorarea butonului aortic.
Ȋn coarctaţia de aortă se pot observa:
• bombarea arcului inferior stâng datorită hipertrofiei ventriculului stâng;
• dilatarea aortei ascendente;
Ȋn defectul septal atrial se observă marirea de volum a arcului inferior drept alături de dispariţia spaţiului clar retrosternal ȋn poziţie laterală stângă şi ȋncărcarea desenului vascular pulmonar.
Ȋn hipertensiunea arterială pulmonară se observă dilatarea arcului inferior drept şi a ventriculului drept ȋn poziţie laterală stângă şi dilatarea vaselor pulmonare hilare cu hipervascularizaţie pulmonară periferică.
Ȋn insuficienţa cardiacă congestivă cordul apare global mărit de volum, iar la nivelul parenchimului pulmonar pe lângă congestie apar şi opacităţi flu pe ambele arii pulmonare, localizate ȋn special parahilar, la care se adaugă linii Kerley A şi B.
Ȋn pericardita exsudativă se observă modificarea siluetei cardiace ȋn momentul ȋn care lichidul pericardic depăşeşte cantitatea de 200 de ml. Silueta cardiacă se măreşte global, ȋnsă vasele mari rămân la dimensiunile anterioare, cordul având aspect „ȋn carafă”. Ȋn această situaţie staza pulmonară lipseşte.

2. Angiocardiografia reprezintă opacifierea cavităţilor cordului prin introducerea unei substanţe de contrast prin intermediul cateterismului cardiac. Astfel se obţin imagini ale cavităţilor cordului şi de asemenea se pot observa mişcările parietale ale acestuia.

3. Coronarografia reprezintă opacifierea arterelor coronare prin intermediul unei substanţe de contrast prin cateterizare ce se realizează pe calea arterei femurale prin puncţie Seldinger.
Indicaţiile realizării coronarografiei sunt:
• angina instabilă;
• angina pectorală postinfarct miocardic;
• cardiomegalia;
• pacienţii cu valvulopatii, anterior intervenţiei chirurgicale.

4. Explorarea radioizotopică
Angiografia radionucleară se realizează pentru determinarea funcţiei ventriculului stâng şi utilizează hematii marcate cu Tc 99. Prin intermediul angiografiei radionucleare se poate evalua funcţia ventriculului stâng, atât cantitativ prin calcularea fracţiei de ejecţie cât şi calitativ, prin urmărirea mişcării peretelui ventricular.
Scintigrafia miocardică de perfuzie se realizează prin utilizarea radioizotopului Ta 201, a cărui distribuţie reflectă circulaţia coronariană. Radiotrasorul se injectează, după care cordul va fi examinat cu ajutorul gamma-camerei. Ȋn cazul infarctului miocardic, se observă regiuni neperfuzate ȋn mod ireversibil ce nu răspund la adminsitrarea de vasodilatoatoare coronariene.
Scintigrafia prin spot fierbinte se utilizează pentru diagnosticarea infarctului acut de miocard. Zona infarctată captează pirofosfatul de techneţiu, pe scintigrama realizată apărând o zona „fierbinte” de radioactivitate.

5. Computer tomografia
Utilizarea computer tomografiei este limitată in cardiologie. Explorarea CT cu substanţă de contrast se realizează de elecţie pentru diagnosticarea disecţiei de aortă. Explorarea CT mai poate fi utilă şi pentu diagnosticarea pericarditelor şi a tumorilor cardiace.

6. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET)
Este foarte exactă ȋn ceea ce priveşte perfuzia miocardică. Tehnica PET utilizează 18-fluorodeoxiglucoza ce se fixează la nivelul ţesutului activ glicolitic. Ȋn mod normal, miocardul utilizează pentru obţinerea energiei acizi graşi, ȋnsa ȋn cazul ischemiei miocardice, metabolizarea acizilor graşi este ȋnlocuită cu metabolismul glicolitic.

7. Rezonanţa magnetică nucleară se utilizează pentru identificarea anomaliilor metabolice şi histologice ale miocardului şi evaluarea perfuziei miocardice.

8. Electrocardiografia (EKG) reprezintă ȋnregistrarea grafică a activităţii electrice a inimii.
Indicaţiile realizării EKG sunt reprezentate de:
• Ischemia miocardică;
• Pericardita;
• Hipertrofia atrială;
• Hipertrofia ventriculară;
• Tulburările de ritm;
• Tulburările de conducere;
• Anomalii ale metabolismului electrolitic;
• Intoxicaţia digitalică;
• Intoxicaţia cu chinidină;
• Evaluarea modului de funcţionare a pacemaker-ului electronic.
Există multiple patologii ale cordului ce evoluează fără modificări EKG, şi totodată indivizi normali ce pot prezenta modificări EKG nespecifice, de aceea este necesară interpretarea EKG ȋn corelaţie directă cu elementele clinice.

9. Echocardiografia reprezintă o tehnică neinvazivă de examinare a cordului ce utilizează proprietatea ultrasunetelor de a se propaga şi de a se reflecta ȋn ţesuturile biologice. Aceasta furnizează informaţii ȋn ceea ce priveşte poziţia, dimensiunile şi mobilitatea structurilor cardiace, dar şi despre velocitatea fluxului sanguin.

Proceduri specifice

1. Puncţia pericardică se realizează atât ȋn scop diagnostic, cât şi terapeutic şi reprezintă extragerea unui revărsat lichidian acumulat la nivelul sacului pericardic.
2. Biopsia endomiocardică este o tehnică diagnostică percutanată ce are drept scop extragerea unor mici fragmente de miocard prin intermediul unui biotom.
3. Angioplastia cu balon
4. Valvuloplastia cu balon
5. Aterectomia