Articulația temporo-mandibulară

Articulația temporo-mandibulară este articulația sinovială dintre mandibulă și osul temporal. Mai exact, articulația se realizează între procesul condilian al mandibulei, de o parte, și fosa articulară (mandibulară sau glenoidiană) și tuberculul articular, elemente ale osului temporal, de cealaltă parte. Particularitatea articulației temporo-mandibulare constă în faptul că suprafețele articulare nu sunt învelite de cartilaj hialin, ca de obicei, ci de fibrocartilaj, iar libertatea de mișcare a articulației temporo-mandibulare face că aceasta să fie unica articulație dintre oasele craniului cu această proprietate, toate celelalte articulații fiind suturi și, prin definiție, imobile. [1] [2]

Componentele anatomice

1. Capsula articulară (capsula fibroasă) funcționează ca o anvelopă pentru articulație, reprezentând învelișul de protecție, subțire, relativ lax, fixat pe circumferința articulației. Capsula articulară se inserează superior pe marginea anterioară a planului preglenoidian, posterior pe buzele fisurii scuamotimpanice, iar inferior pe periferia gâtului mandibulei.

2. Discul articular (meniscul) este un disc fibrocartilaginos dispus tranversal, de formă ovală, ce separă cavitatea sinovială în două compartimente, superior și inferior, fiecare cu câte o membrană sinovială proprie. Prezintă o margine condensată sub forma unui inel periferic și o depresiune centrală pe fața inferioară ce acomodează suprafața articulară a condilului mandibular în fosa glenoidiană. Depresiunea apare probabil ca răspuns mecanic la presiunea dezvoltată de condil în timpul mișcărilor din articulație.

Pe secțiune sagitală, discul prezintă o zonă intermediară subțire, iar anterior și posterior se disting benzile îngroșate care constituie inelul periferic. Fața superioară apare concavo-convexă, prin ajustarea la convexitatea eminenței articulare și la concavitatea fosei articulare. Posterior discul se continuă cu o regiune bilamelară, ce asigură menținerea în poziție a acestuia, spre deosebire de restul discului care conferă suport intraarticular. Lamina superioară, alcătuită din țesut fibroelastic, se inseră pe fisura scuamotimpanică, iar lamina inferioară, compusă din țesut fibros non-elastic, se atașează la aspectul posterior al condilului. Regiunea bilamelară conține un plex venos, iar partea centrală a discului este avasculară. Celulele discului articular secretă condroitin sulfat (un glicozaminoglican întâlnit în cartilaj) concentrat mai ales în regiunea centrală a discului, unde devine responsabil de elasticitate și rezistență la compresie, particularități specifice unui cartilaj. Cantitatea de condroitin sulfat crește proporțional cu intensitatea solicitării articulației și cu înaintarea în vârstă, însă începând cu decada a cincea, semnele de uzură ale discului devin din ce în ce mai ireversibile, acesta se subțiază și poate prezenta perforații.

Funcțiile discului articular rămân controversate, însă în general se consideră că discul stabilizează condilul în cadrul articulației temporo-mandibulare. Diferențele de relief dintre suprafețele articulare, de fiecare parte, generează o dizarmonie anatomică în cadrul articulației, prin apariția unui spațiu neregulat între suprafețele articulare, ce va fi compensată prin prezența meniscului. Musculatura controlează poziția mandibulei, implicit a condilului în raport cu eminența articulară, determinând o formă și un anumit volum spațiului neregulat. Poziția discului articular este controlată de forțe neuromusculare, concretizate anterior prin porțiunea superioară a pterigoidului lateral și posterior prin țesutul elastic din regiunea bilamelară, care împreună mobilizează discul înainte sau înapoi pentru a minimaliza spațiul dintre suprafețele articulare, în scopul stabilizării permanente a condilului, indiferent de faza mișcării.

Un alt rol al discului articular este de a reduce uzura, prin reducerea forței de frecare dintre condil și eminența articulară, elemente care, prin interpunerea sa, le repartizează în diferite compartimente articulare. De asemenea, discul articular poate funcționa ca un rezervor de fluid eliberat din zonele solicitate mecanic pentru a crea o atmosferă lubrifiantă în timpul mișcărilor articulației.

3. Ligamentul temporo-mandibular (lateral) se întinde pe suprafața laterală a capsulei articulare, orientat infero-posterior, între marginea inferioară și tuberculul procesului zigomatic al osului temporal către aspectul postero-lateral al gâtului mandibulei. Ligamentul lateral este acoperit de glanda parotidă și contribuie la prevenirea dislocării mandibulei.

4. Ligamentul sfenomandibular este o bandă subțire situată medial de capsula articulară, ce descinde lărgindu-se către anterior de pe spina osului sfenoid pe lingula foramenului mandibular. Mușchiul pterigoidian lateral și nervul auriculotemporal sunt raporturi laterale, nervul coarda timpanului trece medial în apropierea extremității superioare, iar cu mușchiul pterigoidian medial se află în relație infero-medială. Dedesubtul pterigoidianului lateral, ligamentul sfenomandibular este separat de gâtul mandibulei prin artera maxilară și de ramul mandibulei prin pachetul vasculo-nervos alveolar inferior. La acest nivel vasele și nervii pentru mușchiul milohioidian perforează ligamentul și este separat de faringe prin țesut adipos și o venă faringiană. Ligamentul sfenomandibular nu contribuie semnificativ la fortificarea articulației.

5. Ligamentul stilomandibular este o bandă îngroșată desprinsă din fascia cervicală profundă, care se întinde între apexul și aspecul anterior adiacent al procesului stiloid către unghiul mandibulei și marginea posterioară a acesteia. Trebuie menționat că poziția și orientarea ligamentului stilomandibular indică faptul că acesta nu poate constrânge mecanic orice mișcare normală a mandibulei, iar din acest motiv nu pare a fi justificat statutul de ligament al articulației. [1][2]

Vascularizația și inervația articulației temporo-mandibulare

Vascularizația articulației temporo-mandibulare derivă din artera temporală superficială în partea laterală și din artera maxilară în partea medială. Sângele de pe aspectul anterior al articulației este drenat în plexul venos din jurul mușchiului pterigoidian lateral, iar posterior sângele venos ajunge în regiunea vasculară care separă cele două lame ale expansiunii bilamelare a discului articular. Presiunea dezvoltată de deplasarea înainte și înapoi a condilului comută drenajul sângelui între aceste două regiuni. Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale superioare din jurul venei jugulare interne.

Țesuturile articulare și partea centrala a discului articular nu sunt inervate. Ramurile nervilor auriculotemporal și maseter și nervi simpatici postganglionari inervează ligamentele capsulare și extensia bilamelară posterioară a discului. Capsula articulară, ligamentul lateral și țesutul retroarticular conțin mecanoreceptori și nociceptori. Informațiile preluate de mecanoreceptori reprezintă o sursă de senzații proprioceptive care ajută la controlul poziției și mișcării mandibulei. [2]

Mișcările articulației temporo-mandibulare

În articulația temporo-mandibulară doar mandibula este mobilă, osul temporal fiind ferm fixat la oasele craniului prin suturi. În consecință, din articulația temporo-mandibulara, din compartimentul inferior, se pot efectua depresia și elevarea mandibulei, iar din compartimentul superior protractia, retracția, deplasarea laterală și o ușoara rotație a mandibulei. [1]

Patologie

Tulburările articulației temporo-mandibulare sunt un grup de afecțiuni care cauzează durere și disfuncția articulației și a mușchilor care controlează mișcările mandibulei. Se remarcă o prevalență la persoanele de sex feminin cu vârste cuprinse între 20 și 40 ani, dar trebuie menționat că astfel de tulburări pot apărea la orice vârstă. Pentru cei mai mulți indivizi, durerea locală nu reprezintă un semnal de alarmă, disconfortul fiind în general ocazional și temporar, de regula manifestat în cicluri. Durerea dispare fără tratament sau în urma unei intervenții terapeutice minore, însă unele persoane dezvoltă simptome importante, de lungă durată, care pot impune tehnici chirurgicale mai avansate, în funcție de factorul de cauzalitate. [3][4]

Cel mai frecvent este vorba despre o deplasare a discului articular din poziția sa anatomică dintre condil și fosa articulară, astfel încât contactul dintre mandibulă și osul temporal se va realiza prin intermediul altor formațiuni din vecinatate. Această situație devine dureroasă, având în vedere că, spre deosebire de regiunea centrală a discului, țesuturile moi adiacente care suportă acum frecarea dintre suprafețele articulare sunt inervate senzorial.

De asemenea, durerea temporo-mandibulara poate fi cauzată de sindromul durerii miofasciale, care implică mușchii masticatori sau de o afecțiune reumatică, ce evoluează cu degenerarea organică a suprafețelor articulare. [5]