Cancerul mamar

La nivel global, cancerul de san reprezinta aproximativ 23% din totalitatea cancerelor specific feminine, ocupand primul loc dintre acestea, si, in acelasi timp, reprezinta principala cauza de deces prin cancer in randul femeilor cu varsta cuprinsa intre 40-44 ani, cu o rata de mortalitate de 19%. In Romania, in ultimul deceniu s-a constat o incidenta a cancerului mamar de aproximativ 51 /100.000 de femei si o rata de mortalitate de aproximativ 24 / 100.000 de femei. Aproximativ 65% din paciente sunt descoperite in cadrul spitalicesc cu cancer mamar in stadiile III sau IV, ceea ce explica atat educatia oncologica insuficienta din randul populatiei cat si neaplicarea metodelor de depistare timpurie, in antiteza cu prevederile programelor de lupta impotriva cancerului de la nivel mondial. Se mai poate adauga neexaminarea clinica sistematica a sanului la femeile din grupele de varsta cu risc crescut, precum si abordarea unei strategii terapeutice insuficient fundamentata din punct de vedere stiintific, femeile afectate tinzand sa urmeze sfaturi si tratamente inadecvate propuse de catre persoane neavizate, fapt ce conduce la rezultate nefavorabile, cu consecinte grave economice si etic-umane.

Alimentatia prin consumul excesiv de carne de porc sau vita, care este asociat cu un risc de 2,7 ori mai crescut decat consumul in cantitati mai reduse; iradierea regiunii toracice, mai ales inainte de 30 ani, in mai putin de 1% din cazuri; stresul sau contraceptivele sunt toti factori de mediu ce concura la aparitia cancerului mamar. In categoria factorilor endogeni se inscriu varsta, in raport cu care in Romania sunt descifrate doua maxime de incidenta, unul in premenopauza, intre 45-49 ani, si unul in postmenopauza, intre 60-65 ani; menarha timpurie, inainte de 12 ani si menopauza tadiva, dupa 55 ani; nuliparitatea sau prima sarcina dupa varsta de 30 ani; obezitatea, in special dupa menopauza; leziuni benigne si precanceroase, papiloamele dezvolta un risc de 1,5-2 ori mai crescut, hiperplazia ductala prezinta un risc de 4-5 ori mai mare, iar in cazul unui cancer in situ se remarca un risc de pana la 8-10 ori mai mare; tulburari hormonale, precum hipo- sau hipertioridia si hiperestrogenismul. Tabloul etiologic este completat de factorii genetici, precum factorul mamar de crestere derivat, ce evidentiaza modificarile autocrine sau paracrine care survin in celulele maligne.

Manifestarea clinica principala a cancerului mamar consta in aparitia unei tumori la nivelul sanului, care in cazul in care nu este tratata evolueaza local si la distanta.

Cancerul mamar in situ

Consta intr-o proliferare de celule epiteliale neoplazice la nivelul ductelor mamare si in lobuli, fara a depasi membrana bazala. In aceasta categorie se diferentiaza doua variante histologice, carcinomul lobular in situ si, mai frecvent, carcinomul ductal in situ, cu originea in canalele lactifere mari. In principal, frecventa crescuta a diagnosticarii cancerului mamar in situ se poate atribui mamografiei. Initial, cand examinarea fizica constituia indicatia primordiala pentru biopsia de san, leziunile in situ reprezentau doar 1,4% din totalitatea studiilor biopsice si doar 3-6% din cazurile maligne manifestate la nivelul sanului. De asemenea, carcinomul lobular in situ era de doua sau trei ori mai frecvent diagnosticat decat carcinomul ductal in situ. Dupa introducerea si aplicarea mamografiei a avut loc o redimensionare a incidentei carcinomului in situ raportata la toate biopsiile si la toate cazurile de malignitate mamara. Astfel, conform unor statistici, incidenta pe studii biopsice a devit 9,6%, iar din totalitatea malignitatilor 45%. Printre altele, a fost consemnata predominanta carcinomului ductal in situ, intr-un raport de 3:1 fata de carcinomul lobular in situ.

Cancerul lobular in situ este o forma de cancer invaziv care se manifesta in exclusivitate la sexul feminin. Peste 90% dintre femeile afectate sunt in premenopauza, varsta medie de diagnostic variind intre 44-47 ani, fapt ce subliniaza importanta actiunii estrogenice vizavi de comportamentul biologic al cancerului lobular in situ. Din studiile publicate se constata o frecventa variabila a carcinomului lobular in situ intre 1-8% din totalitatea biopsiilor mamare, cu o predilectie rasiala semnificativa, manifestarea sa intalnindu-se de 12 ori mai frecvent la femeile albe decat cele negre, acestea din urma prezentand in schimb o crestere de 10 ori a ratei de recurenta dupa instituirea tratamentului.

Carcinomul ductal in situ intereseaza in special femeile, reprezentand in acelasi timp si 5% din totalitatea cancerelor de san la barbat. Este mai frecvent intalnit decat carcinomul lobular in situ, aceasta predominanta corelandu-se si cu faptul ca poate fi considerat o etapa intermediara intre hiperplazia ductala atipica si carcinomul invaziv. In medie, cancerul ductal in situ este depistat la persoanele cu varsta intre 54-58 ani, doar o treime din paciente aflandu-se in perioada de premenopauza.

Semnele clinice apar doar la varianta ductala in situ, cand se semnaleaza frecvent, in peste 50% din cazuri, o tumora palpabila, durere si scurgere mamelonara. De asemenea, tot in cadrul carcinomului ductal in situ se constata si microcalcificarile, decelabile prin mamografie, si inexistente in carcinomul lobular in situ. Bilateralitatea este cunoscuta in special la carcinomul lobular in situ, intalnita in 50-70% din cazuri, spre deosebire de carcinomul ductal in situ, care se manifesta bilateral doar in 10-20% din cazuri. Metastazele axilare sunt rare, cu o incidenta foarte putin crescuta in dreptul carcinomului ductal in situ.

Cancerul mamar invaziv

Dintre cancerele mamare invazive, aproximativ 40-50% sunt localizate in cadranul superoextern, deoarece la acest nivel se gaseste un volum relativ mai crescut de tesut mamar decat in celelalte sectoare, aproximativ 25% se dezvolta in regiunea juxtaareolara, iar restul apar aleatoriu in cadranele mediale si inferoextern ale sanului. Formele cele mai intalnite sunt adenocarcinoamele, urmate de sarcoame si limfoame.

Adenocarcinoame

Carcinomul ductal invaziv este cel mai frecvent dintre adenocarcinoamele mamare, intalnit in 78% din cazuri, de origne ductala si insosit de cele mai multe ori de fibroza productiva. Afectarea limfatica este consemnata in 60% din cazuri, iar rata de supravietuire scade de la 5 la 10 ani, de la 54% la 38%. Poate aparea in premenopauza sau in postmenopauza, deseori in a 6-a decada a vietii, sub forma unui proces tumoral singular, indolor si dificil de delimitat. Scurtarea ligamentelor Cooper se datoreaza cresterii tumorale si determina ca la examinarea fizica sa se constate aspectul clasic de tegument aderent la tumora subiacenta, semn amplificat cand bratele pacientei sunt ridicate deasupra capului. Concomitent cu afectarea specifica a ligamentelor Cooper, are loc in mod progresiv infiltrarea cutanata difuza a plexurilor subdermale, situatie exteriorizata prin aparitia edemului tegumentar extensiv sau „coaja de portocala”.

Carcinomul lobular invaziv se intalneste in aproximativ 10% din totalitatea cancerelor mamare si este reprezentat clinic printr-o induratie imprecis delimitata la nivelul sanului si metastaze ganglionare in axila, in 60% din cazuri. Prognosticul este rezervat si asociat cu o rata de supravietuire de 50% la 5 ani si de 32% la 10 ani.

Carcinomul medular se distinge in 2-5% din toate formele histopatologice de cancer mamar. Se caracterizeaza prin prezenta unei tumori bine delimitate, cu un diametru ce depaseste frecvent 3 cm si cu originea in ductele lactifere majore. Cresterea rapida a tumorii poate determina in mod secundar fenomene de necroza sau hemoragie, insa de obicei progresiunea are loc lent. In 20% din cazuri se constata bilateralitatea si in mai putin de 10% dintre acestea neoplasmele au in componenta lor receptori estrogenici si progesteronici decelabili. Afectarea limfatica axilara este intalnita in aproximativ 44% din cazuri si astfel rata de supravietuire este ceva mai mare comparativ cu cea a carcinoamelor lobulare sau ductale, fiind de 63% la 5 ani si de 50% la 10 ani.

Carcinomul coloid este un adenocarcinom de origine ductala ce reprezinta aproximativ 3% din totalitatea malignitatilor mamare. Se caracterizeaza printr-o tumora coloida, cu tendita de a creste in volum si diagnosticata, mai frecvent in randul populatiilor varstnice. Poate fi insotit de fibroza, situatie in care consistenta tumorii devine ferma. In aproximativ 32% din cazuri s-au semnalat metastazele limfatice axilare, iar in ceea ce priveste prognosticul, acesta este evidentiat de statistica ce indica o rata de supravietuire la 5 ani de 73% si la 10 ani de 59%.

Carcinomul tubular este o varianta a carcinomului mamar, intalnita in aproape 2% din totalitatea cazurilor neoplazice la acest nivel. Una din cinci femei depistate cu cancer prin screening mamar dezvolta aceasta tumora. In mod frecvent este intalnita in premenopauza sau menopauza timpurie, iar 10% dintre situatii evolueaza concomitent cu afectarea ganglionara axilara. Prognosticul este bun, rata de supravietuire pe termen indelungat atingand chiar 100%, mai ales in cazul in care componentele tubulare ocupa cel putin 90% din continutul carcinomului.

Carcinomul papilar, intalnit in 1-2% din totalitatea cancerelor mamare, este frecvent depistat in decada a 7-a vietii. Evolutia este lenta si indolora, iar dimensiunile pe care le ia tumora sunt de obicei reduse, in cazuri rare atingand un maximum de 2-3 cm diametru. Astfel, aceasta forma de cancer a fost asociata cu o frecventa redusa de implicare limfatica, 17%, si implicit rate de supravietuire mari, la 5 ani, 83% si respectiv la 10 ani, 56%.

Carcinomul chistic adenoid s-a remarcat in 0,1% din cazurile de malignitate mamara. In ceea ce priveste distributia pe grupe de varsta nu sunt semnalate diferente considerabile. Leziunile caracteristice acestui tip de cancer sunt de mici dimensiuni, cu diametrul de 1-3 cm, bine circumscrise. Metastazele limfatice sunt rar intalnite.

Sarcoamele

Formeaza, in cadrul patologiei mamare, un grup heterogen de leziuni, care se prezinta clinic sub forma unei mase tumorale ce progreseaza rapid, voluminoasa si indolora.

Angiosarcomul se remarca la pacientele cu limfedem dupa mastectomie radicala, dezvoltandu-se la nivelul extremitatii limfedematiate in urma unui mecanism imun alterat, initiat local. Intre mastectomie si debutul angiosarcomului este apreciat un interval mediu de timp de 10 ani, aproximativ 60% dintre pacientele implicate in aceasta statistica avand antecedente de radioterapie postchirurgicala a regiunii operate. Astfel, iradierea este considerata un cofactor ce influenteaza in mod indirect dezvoltarea angiosarcomului, prin contributia cu care se implica in aparita limfedemului. Incidenta limfedemului dupa mastectomia radicala este evaluata la 15-25%, mult mai mare comparativ cu cea asociata mastectomiei radicale modificata, de numai 5%. Prognosticul angiosarcomului este grav, supravietuirea medie fiind de numai 19 luni, extrem de putin cazuri atingand 5 ani.

Limfoamele

Sunt rar intalnite si se prezinta sub forma unor mase tumorale voluminoase, care ating si 4 cm diametru, la femeile aflate in perioada de dupa menopauza. Limfoamele se asociaza cu o incidenta relativ crescuta a metastazelor ganglionare axilare, dar si cu un prognostic favorabil cu rate de supravietuire de 74% si 51% la 5 si respectiv 10 ani.

Carcinomul inflamator mamar

Este intalnit in 1,5-3% din totalul cancerelor mamare si se caracterizeaza clinic prin eritem si incretirea tegumentului, cu sau fara prezenta unei formatiuni tumorale palpabile. Ca o trasatura specifica trebuie mentionata absenta leucocitelor polimorfonucleate si a limfocitelor din vecintatea tumorii. Evolutia bolii se desfasoara rapid, iar in 75% din cazuri, pacientele se prezinta la medic deja cu metastaze axilare palpabile. De asemenea, la aproaximativ o treime din cazuri s-au constatat metastaze osoase si viscerale.

Boala Paget a sanului

Este o varianta rara de malignitate, semnalata in aproximativ 2-4% din totalitatea cazurilor de cancer mamar. Statisticile indica o predilectie pentru femeile de peste 40 ani, iar datorita faptului ca se caracterizeaza prin aparitia modificarilor areolo-mamelonare, determina consultatie timpurie, biopsie, dignostic si implicit un prognostic mai bun. Intre 25-33% dintre femeile afectate, in momentul diagnosticului prezinta metastaze ganglionare axilare. Boala Paget la nivelul sanului se exteriorizeaza prin dezvoltarea unei mase tumorale, voluminoasa si hiperemica, ce ocupa suprafata complexului areolo-mamelonar. Semnele clinice asociate includ sensibilitate, prurit, senzatie de arsura si scurgeri mamelonare.

Cancerul mamar in timpul sarcinii

Este asociat cu o incidenta de 3 cazuri / 10.000 sarcini si o varsta medie de manifestare de 34 ani. Se considera ca in declansarea carcinogenezei ar contribui in mod semnificativ secretiile hormonale ale placentei si corpului galben de sarcina, ce creeaza un mediu optim dezvoltarii neoplasmului. Rezultatul protoculului de diagnostic poate fi influentat de modificarile parenchimatoase ale glandei mamare din timpul sarcinii. Tratamentul este acelasi cu cel pentru femeile negravide. Mastectomia este asociata cu un risc de avort spontan de 1%, in principal datorat varstei de gestatie si nu au fost raportate imbunatatiri ale ratelor de control si supravietuire daca s-a recurs la avort. Se recomanda amanarea utilizarii agentilor citotoxici pentru trimestrele doi si trei de sarcina, cand exista un risc diminuat de aparitie a malformatiilor fetale. De asemenea, lactatia trebuie inhibata imediat postpartum, pentru a evita situatia in care laptele sa dreneze prin regiunea biopsiata din cursul procesului diagnostic.

Cancerul mamar la barbat

Reprezinta mai putin de 1% din totalitatea cancerelor glandei mamare la ambele sexe si mai putin de 1% din totalitatea cancerelor manifestate la barbat. Unele statistici indica o oarecare incidenta crescuta in randul barbatilor evrei si negri, dar in tabloul etiologic se inscriu in principal dereglarile hormonale, sindromul de instabilitate cromozomiala, sindromul Klinefelter, traumatisme si expunerea la radiatii ionizante si ultraviolete. In aproximativ 20% din cazuri, ginecomastia anticipeaza dezvoltarea malignitatii. Este rar intalnit la populatia tanara, grupa de varsta cu indicenta maxima fiind reprezentata de decada a 7-a a vietii. Cu privire la aspectele clinice, sunt evidente similaritatile cu cancerul mamar al femeii, cu exceptia faptului ca diagnosticul se pune, in general, mai tardiv, datorita recunoasterii putin frecvente la sexul masculin, ceea ce imprima si prognosticului un caracter rezervat, chiar daca rata de supravietuirea pare a urmari stadiu cu stadiu cea din cadrul cancerului mamar al femeii. Prezenta formatiunii mamare, retractia mamelonului, scurgerile mamelonare, fixarea tegumentului, ulceratia si durerea sunt simptomele care se reunesc si constituie tabloul clinic. Tratamentul presupune mastectomie radicala modificata si radioterapie postchirurgicala, in vederea reducerii riscului de recurenta locala a tumorilor ulcerative sau anaplazice.