Patologia glandei mamare

Avand in vedere contributia activa a glandei mamare la sexul feminin, se poate explica de ce fenomele patologice ale acesteia intereseaza si se exprima in special la femei. Patologia glandei mamare este dominata de cancerul mamar, care continua sa constituie o mare problema de actualitate in domeniul oncologiei, datorita frecventei acestuia care isi mentine valoarea la un nivel foarte ridicat si a deznodamantului sumbru care survine mai ales in stadiile avansate. In ultimii ani, in SUA, rata de mortalitate prin cancer mamar a cunoscut o deprimare de aproape 11%, prin aplicarea corecta a metodologiei de depistare, spre deosebire de situatia din Romania, care poate fi catalogata drept una dramatica, avand in vedere ca mai mult de 50% din cazuri sunt diagnosticate in stadii avansate, ce impun costuri ridicate pentru urmarea unui tratament corespunzator, care de altfel nici nu va da rezultate prea favorabile, luand in calcul intarzierea diagnosticului.

De cele mai multe ori, constatarea unei formatiuni tumorale la femei are loc in premenopauza sau postmenopauza. 65% dintre carcinoamele mamare sunt depistate de paciente, iar din simptomele asociate, 85% au fost descoperite de cele care isi autoexamineaza sanii in mod frecvent. Mastodinia de cele mai multe ori ridica suspiciunea unei afectiuni benigne. Marirea in volum a sanului, scurgerile mamelonare, retractia sau asimetria mamelonului, ulceratia, eritemul si mai rar disconfortul osos sunt alte simptome ce pot atrage atentia unei leziuni mamare.

Malformatiile sanului

Pot fi congenitale sau dobandite si prezinta in principal interes chirurgical, ele putand fi tratate prin intermediul operatiilor plastice.

Amastia uni- sau bilaterala consta in absenta uneia sau respectiv a ambelor mamele. Poate fi completa, cand sanul lipseste in totalitate si incompleta cand memelonul persista, chiar daca glanda mamara lipseste. Frecvent, amastia de natura congenitala este insotita de malformatii ale peretelui toracic anterior, ale membrului superior sau chiar ale organelor genitale interne.

Atelia se traduce prin absenta mamelonului, situatie in care ductele lactifere se deschid la nivelul unei depresiuni situate in centrul areolei. Se pooate asocia cu lipsa areolei si a glandei mamare.

Polimastia este mai frecventa la sexul masculin si se caracterizeaza prin prezenta mamelelor supranumerare, ce apar de obicei in lungul unei linii care pleaca de la axila si ajunge in regiunea inghinala. In mod normal, in perioada embrionara, aproximativ in saptamana a 7-a, are loc o condensare a epidermului fetei ventrale a corpului sub forma crestei mamare, care se intinde de la radacina membrului superior pana la radacina membrului inferior. De la nivelul acestei creste mamare, persista si prolifereaza un mic segment, corespunzator toracelui, ce reprezinta viitoarea mamela unica. Persistenta mai multor muguri are ca efect polimastia, iar disparitia rudimentului conduce la amastie.

Politelia consta in prezenta mai multor mameloane si se poate evidentia intr-o forma extraareolara, in care glanda este prevazuta cu doua mameloane sau intraareolara, cand doua mameloane sunt implantate pe aceeasi areola.

Anziomastia este rar intalnita si caracterizata prin dezvoltarea inegala a sanilor, precum si plasarea lor asimetrica.

Micromastia sau atrofia sanului se datoreaza frecvent insuficientei hormonale genitale si este caracterizata prin dezvoltarea subnormala a tesutului mamar. Micromastia este intalnita in sindromul de insuficienta ovariana, in starile de infantilism ale organelor genitale, dupa menopauza sau dupa unele afectiuni generale debilitante, precum tubeculoza, sifilisul, parotidita epidemica. Atrofiile mamare de cauze locale se manifesta in urma traumatismelor, in mastite acute netratate, osteite costale adicente si sunt de regula unilaterale. Tratamentul are ca obiectiv suplinirea carentelor endocrine genitale si corectarea estetica plastica a sanului.

Hipertrofia sanilor se caracterizeaza prin cresterea exagerata a acestora cu pastrarea structurii histologice. In cele mai multe situatii, hipertrofia sanilor se manifesta bilateral, iar tulburarile hormonale sunt frecvent incriminate. Totusi, anumiti factori ereditari, de rasa, traumatici si inflamatori pot, de asemenea, sa declanseze hipetrofierea sanilor. Debutul este insidios, iar femeile afectate acuza o usoara senzatie de greutate si jena, datorita volumului crescut al sanilor. Femeile tinere se confrunta cu hipertrofie unilaterala, in timp ce la femeile cu varsta inaintata, hipetrofia mamara face parte dintr-o stare de adipozitate generala. De asemenea, la pubertate si in cursul sarcinii, s-au semnalat accese congestive, consecutive cu cresterea in volum progresiva a sanilor, care cu timpul isi pierd consistenta tonica si se asociaza cu fenomene de ptoza mamara, coborand pe abdomen, tractionati de propria greutate. Pielea de la acest nivel se prezinta edematiata, ocazional cu intertrigo in santul submamar si cu circulatie colaterala de tip venos. In stadii mai avansate se practica interventii chirurgicale de mamoreductie.

Ptoza mamara este acompaniata de hipetrofia sau, in unele cazuri, de atrofia glandei mamare si se poate manifesta in diverse perioade ale vietii genitale, la aparitia sa contribuind modificarile tisulare ale glandei si diminuarea eficientei sistemului fibros de sustinere, pe fondul unei insuficiente pluriglandulare, indeosebi ovariene si tiroidiene. Tratamentul este chirurgical si se efectueaza prin diferite tehnici de mamosuspensie.

Malformatiile mamelonului pot fi congenitale sau dobandite, sunt relativ frecvente si ridica probleme in perioada de alaptare.

Traumatismele sanului

Contuziile apar prin exagerarea comprimarii sanului de peretele osos anterior al cutiei toracice. In functie de intensitatea actiunii agentului traumatic contuziile pot fi limitate sau pot interesa cadrul osos al toracelui si chiar organele din interiorul acestuia. In general, durerea si echimoza la nivelul pielii sunt consecintele contuziei superficiale. Daca glanda mamara este atinsa poate aparea hematomul intraglandular, hemoragia fiind semnificativ mai abundenta in perioada menstruala. In cazul in care traumatismul are loc asupra unui san aflat in lactatie, hematomul se constituie printr-un amestec de sange si lapte, suptul va provoca dureri, iar riscul de infectie poate creste, ceea ce determina suspendarea alaptarii. Contuziile pot reprezenta un factor etiologic al steatonecrozei mamare, dar de obicei, prognosticul este favorabil pacientei.

Plagile mamare presupun vatamarea sanilor cu obiecte contondente, arme albe sau de foc. Plagile limitate la nivelul sanului nu sunt foarte grave si se caracterizeaza prin hemoragie mai putin importanta. Daca traumatismul este produs in perioada de lactatie, din plaga se scurge in mod continuu lapte, fapt ce poate favoriza infectia acesteia, ce evolueaza cu aparitia abceselor si flegmoanelor. De asemenea, alaptarea este intrerupta pentru prevenirea instalarii fistulei lactate.

Citosteatonecroza mamara este consecinta saponificarii tesutului celular subcutanat de la nivelul sanului si se datoreaza aparitiei unor focare hemoragice si ischemice in cadrul traumatismelor. Tesutul adipos devine infiltrat cu sange si astfel este eliberata o lipaza care ataca grasimea si provoaca saponificarea ei. Se intalneste frecvent la femeile cu varsta inaintata sau obeze, cu sani voluminosi ce abunda in tesut adipos. De regula, pacientele se prezinta cu o tumora, care daca se dezvolta rapid, se constata deasupra acesteia o echimoza, ce confirma legatura cu traumatismul. Evolutia lenta a tumorii poate dura chiar ani de zile, timp in care pacienta nu prezinta vreun simptom specific. Ganglionii axilari cresc in volum, iar in unele cazuri sanul poate prezenta scurgeri sanguinolente.

Arsurile sanului sunt de grade variate, in raport cu intensitatea si profunzimea arsurii. Leziunile mamelonului determina stramtari sau obliterari ale ductelor lactifere, ce vor ridica probleme in perioadele de lactatie. Vindecarea arsurilor prin cicatrici chieloide presupune atrofierea glandei mamare.

Patologia inflamatorie si infectioasa

Etiologia bacteriana a abcesului mamar este evidentiata de prezenta Staphylococcus aureus sau a streptocilor din scurgerile mamare in infectiile active ale sanului. De regula, abcesele sunt corelate cu lactatia si apar imediat in primele cateva saptamani de la inceputul alaptarii. Dintre acestea, cele care determina celulita difuza, fara localizare precisa pana in stadiile foarte avansate, sunt infectiile streptococice, spre deosebire de cele cu Staphylococcus aureus care au tendinta de a fi mult mai localizate, profund invazive si supurative. Toate abcesele, superficiale sau profunde, asociate cu cresterea rapida a unui microorganism de natura bacteriana, determina eritem, hipertermie si prezinta un punct de fluctuenta, de care trebuie tinut cont in efectuarea drenajului chirurgical corespunzator pentru a preveni sepsisul. In tabloul clinic se inscriu si mastodinia, tumefierea sanului, sensibilitatea locala insotita de o oarecare senzatie de tensiune, secretie mamelonara purulenta, adenopatie axilara dureroasa, de aceeasi parte, toate acestea pe fondul unei stari generale alterate, in care au fost semnalate febra, cefalee si greturi. Infectiile pot evolua cronic, cu formarea abceselor recurente, iar in unele cazuri severe, pentru eradicarea problemei se recurge la mastectomie.

Galactocelul este forma de abces cronic, manifestat tardiv dupa incetarea lactatiei. Clinic, este descris ca o tumora circumscrisa, mobila, cu aspect lactescent, datorat continutului de lapte alterat, ce va fi eliminat prin mamelon.

Fistula mamara apare in situatia unui abces care dreneaza spontan si reprezinta o comunicare anormala realizata intre canalele lactifere si tegumente. Deoarece tratamentul cu antibiotice are doar efect de ameliorare a perioadelor de exacerbare infectioasa, se apeleaza la excizia chirurgicala a fistulei.

Mastita puerperala consta intr-o infectie epidermica provocata de suse extrem de variate de Staphylococcus aureus penicilino-rezistente, transmise de sugar in timpul alaptarii. Aceasta forma de mastita poate asocia si alte infectii stafilococice neonatale si poate implica, in randul femeilor netratate, o morbiditate importanta si uneori existusul. De regula, se manifesta prin secretii purulente exprimate prin mamelonul unui san hiperemic si dureros. Se recomanda sistarea alimentatiei la san a sugarului.

Mastita puerpeala neepidermica rezulta din implicarea tesutului conjunctiv interlobular din parenchimul glandei mamare in procesul inflamator. Staza laptelui si fisurile mamelonare care apar conduc la declansarea unei infectii bacteriene invaziva retrograd. Se urmareste deprimarea simptomelor, prin evacuarea laptelui stagnant sau prin tratamentul antibiotic traditional, in urma caruia evolutii favorabile s-au semnalat in 96% din cazurile tratate.

Mastita granulomatoasa cu celule gigant se defineste prin prezenta unui proces tumoral mamar, a carui evolutie trenanta si recidivanta se manifesta pe fondul unei adenopatii ce face legatura cu caracterul inflamator al tumorii. Se constata frecvent la femeile cu varsta de pana in 45 ani, iar uneori coexista cu mastita cu plasmocite, mastoza chistica sau papilom intraductal.

Mastita cu plasmocite este o afectiune rar intalnita cu etiopatogenie neelucidata, in care este incriminata o reactie de corp strain, cauzata de un element chimic din secretia mamara. Cu o prevalenta mai crescuta la femeile cu varsta curpinsa intre 30-40 ani, afectiunea debuteaza similar unui proces inflamator localizat sau care intereseaza toata glanda mamara, pentru ca ulterior sa se defineasca o tumora neregulata, indolora, ce poate retracta mamelonul. Sub presiune se elibereaza secretie seropurulenta, iar limfonodulii axilari se prezinta palpabili si cu caracter inflamator. Nu este exclusa evolutia spre malignizare.

Boala Mondor reprezinta o varianta a tromboflebitei ce afecteaza atat venele superficiale ale peretelui toracic anterior cat si ale sanului. Etiologia nu este inca elucidata, insa s-a descoperit ca interventiile chirurgicale sau anumite procese infectioase pot influenta manifestarea acestei afectiuni. De regula, sunt interesate vena toracica laterala si vena toracoepigastrica. Tabloul clinic este dominat de durere resimtita la nivelul cadranelor laterale a sanului sau la nivelul peretelui anterior al cutiei toracice. In situatii mai rare s-a remarcat si bilateralitatea. In mod obisnuit, boala raspunde favorabil la tratament, iar procesul sufera o involutie, de obicei, in 2-6 saptamani.

Infectiile fungice glandei mamare sunt rare si reprezentate in principal de blastomicoze si sporitricoze. De cele mai multe ori sunt produse prin inocularea fungilor intraorali in parenchimul mamar, de catre sugar. Aceste micoze se prezinta sub forma unor abcese mamare, cu caracter recurent, localizate in apropierea mamelonului sau a areolei. Abordarea unui tratament antifungic corespunzator poate inlatura necesitatea interventiei chirurgicale.

Candida albicans ce intereseaza sanul reprezinta o forma relativ inofensiva a micozelor manifestate la nivel sistemic. La nivelul leziunilor si in scurgerile purulente se constata mari cantitati de fungi, iar tratamentul are ca obiectiv eliminarea factorilor predispozanti ce pot cauza maceratia.

Hidrosadenita supurativa este o inflamtie cronica a glandelor sebacee mari localizate la nivelul epiteliului de suprafata a areolei mamare. Este intalnita cu precadere la pacientele cu acnee cronica si poate simula tabloul unui carcinom invaziv sau a bolii Paget. In cazul in care parenchimul mamar ramane nevatamat, inseamna ca procesul inflamator este limiatat doar la mamelon si astfel nu sunt cunoscute abcese sau alte leziuni decelabile pe mamografie.

Tuberculoza mamara este rar intalnita si se manifesta de regula in perioadele genitale active, sarcina, alaptare, dar si la nulipare. Din punct de vedere clinic, se constata la nivel perimamelonar sau profund, prezenta unor noduli mici, uneori ulcerati. De regula se complica prin abcedare spontana.

Sifilisul mamar reprezinta o situatie patologica rar intalnita, manifestata in principal sub forma sancrului mamar, la femeile care alapteaza nou-nascuti cu sifilis congenital. Tratamentul se identifica cu cel general al sifilisului.

Localizarea chistului hidatic la nivelul sanului este extrem de rara, semnalata preponderent la tinerele din perioada de activitate genitala sau de alaptare. Se impun extirparea chistului si tratamentul focarului primitiv.

Leziuni benigne ale sanului

Boala fibrochistica a sanului reprezinta mai mult o trasatura a glandei mamare, decat un proces patologic si consta intr-un ansamblu de modificari fibrochistice, mai intense in timpul ovulatiei si premenstrual. Statisticile indica faptul ca una din trei femei prezinta la examinarea sanilor modificari de tip fibrochistic, surclasand astfel toate celelalte leziuni benigne mamare intr-un clasament al frecventei. Se manifesta de obicei la femeia adulta, in jurul varstei de 30 ani, insa limitele intervalului de varsta, in care a fost semnalata aceasta situatie patologica, ating 20 si respectiv 50 ani. De cele mai multe ori apar la ambii sani, ca un raspuns exagerat a glandei mamare la nivelurile circulante de hormoni ovarieni in timpul ciclului menstrual, dupa menopauza simptomele persistand doar daca este urmata o terapie de substitutie hormonala. Manifestarea clinica a bolii fibrochistice variaza de la forme asimptomatice la forme ce evolueaza cu mastodinie ciclica si sensibilitate uni- sau bilaterala la presiune sau atingere. Tesutul glandei mamare se prezinta cu o consistenta densa si nodulara, iar chistele au tendinta de a-si mari dimensiunile in faza premenstruala cand se inregistreaza si o accentuare a simptomatologiei. Boala fibrochistica nu dispune de un tratament specific, iar la interventii chirurgicale se recurge daca exista suspiciunea unui carcinom, in cazul unor chiste mari, simptomatice.

Fibroadenomul mamar defineste tumora benigna formata din elemente combinate, glandulare si mezenchimale. Se estimeaza ca fibroadenomul mamar are o incidenta de 10% in categoria populatiei feminine de varsta reproductiva, in special in decada a treia de viata, dar au fost raportate cazuri si dupa menopauza insa intr-un numar foarte redus. Etiologia este inca necunoscuta si se presupune o oarecare dependenta estrogenica. Din punct de vedere histopatologic se disting o serie de variante precum hiperplazia fibroadenomatoida, nedetectabila la examinarea clinica, adenomul tubular, adenomul gestational, din sarcina, fibroadenomul juvenil, frecvent in adolescenta si cu caracter recidivant, si fibroadenomul gigant, ce poate depasi in dimensiuni 10 cm. In general, fibroadenoamele evolueaza asimptomatic, fiind decelate prin autopalpare sau, mai frecvent, in urma unui examen medical de rutina. Aproape jumatate din leziuni dispar dupa 5 luni, iar restul cresc in dimensiuni sau raman nemodificate.

Tumora phyllodes este rar intalnita, in mai putin de 1% din cazurile de neoplasm mamar, din care intre 16-30% evolueaza malign. Nu are predilectie rasiala, poate aparea la orice varsta, insa este remarcata indeosebi intre 40-60 ani. Prezentand o mare variabilitate clinica si histopatologica, tumora phyllodes este etichetata mai degraba un spectru de neoplazii fibroepiteliale decat o singura entitate. Suspiciunea de tumora phyllodes este ridicata de catre toate tumorile sanului cu caracter clinic benign, care cresc rapid, mai ales daca se intalnesc la femeile de peste 35 ani. De obicei, aceasta crestere rapida in dimensiuni reprezinta motivul de prezentare la medic. Predilectia pentru sanul stang este cunoscuta, dezvoltandu-se frecvent in cadranul superoextern al acestuia. In cazuri rare, tumora poate afecta complexul areolo-mamelonar sau poate ulcera tegumentul.

Majoritatea tumorilor phyllodes nu recidiveaza sau metastazeaza, rata de supravietuire la 5 ani, fiind evaluata la 95% pentru tumorile benigne si 66% pentru tumorile maligne. In medie rata recurentei locale este de 15% si este corelata cu amploarea interventiei chirurgicale primare, fiind in general considerata un esec din acest punct de vedere. Dimensiunile pe care le ia tumora, au tendinta de a reprezenta un factor predictiv pentru metastazare. La nivel global, 10% dintre cazurile cu tumori phyllodes evolueaza cu metastaze la distanta si 20% daca tumoarea este de tip malign. De cele mai multe ori, metastazele apar la nivelul plamanilor, dar si in schelet, ficat sau inima si astfel tabloul clinic poate fi completat de dispnee, fatigabilitate sau ostealgii. Prognosticul tumorilor phyllodes metastatice este grevat cu un caracter infaust asociat cu o rata de supravietuire mica pe termen lung.

Papilomul este o tumora benigna de dimensiuni variabile, ce se dezvolta la nivelul epiteliului retelei canaliculare mari de la nivelul tesutului mamar subareolar. La nivelul unitatilor lobulare, leziunile se asociaza cu tulburari hiperplazice. Este unilateral si determina la sanul afectat secretii serosanguinolente. Prezenta papilomului sugereaza o prespozitie mare pentru dezvoltarea carcinomului, potentata prin asocierea cu hiperplazia epiteliala.

Similar papilomului este adenomul mamelonar, localizat insa la nivelul mamelonului sau al tesutului adiacent ampulei ductale. In unele cazuri, acesta se poate confunda cu boala Paget a mamelonului.

Dintre leziunile proliferative ale sanului se remarca hiperplazia epiteliala, ce consta in cresterea numarului de celule epiteliale, care se vor dispune in mai mult de doua straturi in vecinatatea membranei bazale. Dispozitia neobisnuita a celulelor din hiperplazia atipica favorizeaza aparitia cancerului, crescandu-i riscul de manifestare de pana la 4-5 ori, fata de ectazia ductala sau hiperplazia epiteliala medie.

Adenoza sclerozanta simuleaza carcinomul invaziv si se caracterizeaza prin modificarile lobulocentrice, care constau in deformarea si supradimensionarea unitatilor lobulare, si prin proliferarea structurilor acinare acompaniate de fibroza periacinara.

Ectazia ductala presupune existenta unei formatiuni tumorale palpabile periareolar, decelabila cu ocazia examenului clinic. Aproape de menopauza se evidentiaza frecvent prezenta secretiilor mamelonare, ce ingreuneaza diferentierea de cancer mamar.