Patologia urechii

Patologia cea mai frecvent întâlnită la nivelul urechii este reprezentată de:
- inflamaţii ale urechii externe, otita supurată acută, otita supurată cronică simplă, cea propriu zisă, otitele din bolile infecto-contagioase;
- la copii, patologia cea mai frecvent întâlnită este reprezentată de corpii străini auriculari.
Inflamaţiile urechii externe pot fi localizate atât la nivelul pavilionului, dar şi la nivelul conductului auditiv extern (otita externă).

Inflamaţiile pavilionului urechii

Etiologia este reprezentată de obicei de către stafilococul auriu, streptococ şi fungi. Traumatismele sau microtraumatismele pot introduce germeni patogeni. Infecţiile cronice bacteriene sau fungice a canalului auditiv extern se pot extinde şi la nivelul pavilionului urechii.
Simptomatologia
Pavilionul urechii este eritematos, indurat şi dureros în infecţia bacteriană sau cu prurit în infecţia fungică sau alergică. De la nivelul pielii se exteriorizează un exsudat seros sau purulent.
Complicaţiile sunt reprezentate de extensia infecţiei la nivelul pericondrului sau cartilagiului. Diagnosticul diferenţial se realizează cu:
- erizipelul: întreg pavilionul, inclusiv lobul urechii este dureros, eritematos şi umflat;
- pericondrita: infecţie bacteriană a cartilagiului pavilionului urechii fără afectarea lobului urechii;
- reacţia alergică la înţepătură de insectă;
- condrodermatita nodulară cronică de etiologie necunoscută.
Tratament
Pentru infecţia bacteriană: dezinfecţie locală, antibioticoterapie administrată per os: amoxicilină cu acid clavulanic, sulfometoxazol cu trimetroprim şi tratament antiinflamator precum diclofenac.
Pentru erizipel: antibioticoterapie ţintită pe streptococul piogen cu penicilină timp de 10-12 zile.

Otita externă

Se defineşte ca fiind o infecţie bacteriană sau fungică de la nivelul conductului auditiv extern, de obicei fără implicare/afectarea membranei timpanice.
Etiologie
Frecvent apare după microtraumatisme precum introducerea la nivelul conductului auditiv extern de beţişoare de urechi, corpi străini sau unghii, în prezenţa unei otite cronice medii. Înnotul sau baia într-un climat cald şi umed determină o creştere a ph-ului de la nivelul conductului auditiv extern, de la unul acid la unul alcalin sau neutru, ce este favorabil pentru proliferarea bacteriană.
Simptomatologia este dominată de prurit (senzaţie de mâncărime), senzaţie de plenitudine însoţită de durere atât la nivelul pavilionului urechii cât şi la nivelul conductului auditiv extern. Durerea este exacerbată de mişcările articulaţiei temporomandibulare din timpul masticaţiei şi de atingerea tragusului. Este prezentă secreţia la nivelul conductului şi diminuarea sau pierderea auzului.
Diagnosticul: la inspecţie se observă edem difuz al pielii conductului auditiv extern cu acumulare de debriduri celulare şi secreţii; secreţia este de la incoloră până la purulentă; durerea se intensifică când se trage pavilionul urechii postero-superior; pielea de la nivelul porţiunii osoase a conducutului auditiv extern şi a membranei timpanale de obicei nu este afectată.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• furunculul conductului auditiv extern;
• otita cronică medie;
• otita externă fibroasă;
• inflamaţii ale articulaţiei temporo-mandibulare;
• nevralgia de nerv gloso-faringian.
Tratamentul: după curăţarea conductului auditiv sub microscop, se face meşaj cu dezinfectante şi antiinflamatorii. Pacientul trebuie instruit să evite orice manipulare a urechii. Pot fi utile picăturile cu antibiotic şi corticosteroid, iar după ce edemul se reduce se pot administra topic agenţi precum iodopovidon, violet de genţiană. Antibioticoterapia orală este indicată doar în cazurile severe şi întoteauna la pacienţii diabetici.
Complicaţia cea mai frecventă este reprezentată de recurenţa otitei, urmată de stenoza conductului auditiv extern.

Furunculul conductului auditiv extern

Este localizat la nivelul porţiunii cartilaginoase a conductului extern şi apare la nivelul unui folicul de păr şi a glandelor sebacee, ceruminoase asociate.
Agentul etiologic este reprezentat de stafilococul auriu.
Simptomatologia este reprezentată de durere, prurit şi edem. Aspectul furunculului depinde de stadiul de evoluţie al acestuia.
Tratamentul se realizează astfel: o infecţie difuză este tratată ca o otită externă difuză, asociată cu antibioticoterapie cum ar fi amoxicilină cu acid clavulanic sau cefalosporine. Un furuncul superficial se tratează prin incizia acestuia şi drenaj, urmat de administrarea topică sau per os de antibiotice.

Otomicoza

Mai poartă denumirea şi de otită fungică externă şi apare cel mai frecvent în urma unui tratament cu antibiotice sau corticosteroizi pentru o otită externă de cauză bacteriană.
Agentul etiologic este reprezentat cel mai frecvent de Candida albicans, Aspergillus fumigatus sau Aspergillus niger.
Simptomatologia este reprezentată de durere, prurit şi o secreţie vâscoasă la nivelul conductului auditiv extern. Examinarea la microscop identifică o secreţie cremoasă şi prezenţa de micelii.
Tratamentul constă în aspirarea sub microscop urmată de îndepărtarea zonei epiteliale infectate şi a debridurilor, urmată de administrare topică de antimicotice.

Otita supurată acută

Se defineşte ca fiind inflamaţia purulentă de la nivelul mucoasei urechii medii ce este determinată de bacterii precum Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catharalis. Există şi factori favorizanţi în apariţia otitei supurate acute şi anume adenoidita cronică, traumatisme la nivelul membranei timpanice, deviaţie de sept, rinită cronică hipertrofică, boli infecto-contagioase.
Simptomotalogia este reprezentată de durere instalată brusc, severă şi pulsatilă la nivelul urechii, febră până la 40 grade C, iar la copiii sunt prezente de obicei simptome nespecifice, precum iritabilitate şi dureri abdominale. Pot fi prezente congestia nazală, inflamaţia faringelui, tuse, rinoree. Pierderea auzului este deseori prezentă, iar adulţii acuză de cele mai multe ori prezenţa tinitusului.
Complicaţiile otitei supurate acute sunt reprezentate de mastoidită (inflamaţia celulelor mastoidiene prin extinderea inflamaţiei pe la nivelul aditusului ad antrum), labirintita acută ce se manifestă prin ameţeli, vertij şi surditate, paralizia de facial, tromboza sinusului sigmoid, meningita şi abcese subdurale şi epidurale. Poate fi prezent şi sindromul Gradenigo ce se traduce prin paralizia nervului abducens şi nevralgie de trigemen, când procesul inflamator se extinde până la nivelul apexului osului temporal.
Diagnostic
La examenul clinic se identifică:
- la inspecţie poate fi prezent eritemul şi edemul la nivelul pavilionului urechii sau edemul la nivelul tegumentelor regiunii mastoidiene;
- la palpare: durere la atingerea sau presiunea suprafeţei regiunii mastoide sau la tragerea spre anterior al pavilionului urechii. La inspecţia cavităţii orale, nazale sau nazo-faringelui, pot exista semne de inflamaţie sau secreţii purulente.
- la examenul otoscopic se observă membrana timpanală eritematoasă cu dispariţia elementelor anatomice reprezentate de mânerul şi apofiza scurtă a ciocanului. Timpanul poate fi bombat, deasupra ligamentelor maleolare, uneori putând să le depăşească formând o pungă purulentă. Se poate identifica necroza precoce, ce duce la perforaţie iminentă. Perforaţia va determina apariţia otoreeii, ce este iniţial sanguinolentă, apoi mucoasă, ulterior devenind purulentă. Se realizează şi examenul auditiv şi examinarea funcţiei vestibulare. Proceduri opţionale sunt reprezentate de endoscopia anterioară pentru identificarea vegetaţiilor adenoide sau tumorilor nazo-faringiene, cultură de la nivel nazal sau nazo-faringian, ecografie la nivelul sinusurilor paranazale, radiografia sinusurilor paranzale.
Tratament
Tratamentul conservator este reprezentat de antibiotice precum amoxicilină sau eritromicină. Datorită faptului ca 80% din otitele medii sunt o complicaţie a infecţiilor de tract respirator superior, este necesară o perioadă de observaţie de 48-72 de ore înainte de începerea tratamentului cu antibiotice pentru:
- copiii cu vârsta mai mare de 6 luni, otalgie uşoară, temperatura sub 39 de grade C. Se pot administra analgezice sau antiinflamatorii pe cale orală sau sub formă de supozitoare, iar în cazul simptomatologiei nazo-faringiene se administrează vasoconstrictoare locale sub formă de spray sau picături.
Indicaţii terapeutice adiţionale
- aplicare de comprese locale calde de 2 ori pe zi 5-10 minute;
- la copii comprese reci pentru a reduce febra;
- administrare de anestezice locale sub formă de picături.
Tratamentul chirurgical:
- paracenteza este indicată când membrana timpanică bombează, incizia acesteia şi drenajul secreţiilor ducând la diminuarea durerii;
- adenoidectomia în cazurile de otită medie acută recurentă;
- antrotomia sau mastoidectomia în cazurile în care este prezentă mastoidita, labirintita, tromboza de sinus sigmoid sau complicaţiile endocraniene.

Otita supurată cronică simplă

Se defineşte ca fiind o inflamaţie cronică a mucoasei urechii medii, caracterizată prin o perforaţie a membranei timpanale, de lungă durată, localizată central, cu perioade de secreţie intermitentă sau permanentă.
Etiologie
Perforaţia apare în urma unei otite medii acute şi de obicei se vindecă în câteva zile. Perforaţiile de lungă durată localizate central apar la pacienţii care au otite medii acute repetate datorită unei deficienţe a trompei lui Eustachio determinată de o patologie precum adenoidita hipertrofică, adenoidite acute recurente, deviaţia de sept, alergiile, sinuzita cronică, sindrom Kartagener, imunodeficienţă. Agentul etiologic cel mai frecvent implicat este reprezentat de Pseudomonas aeruginosa, Stafiloccocus aureus sau Streptoccocus viridans.
Simptomatologia este reprezentată de episoade recurente de otoree ce în perioadele active este mucopurulentă, lipsită de miros şi poate afecta şi mucoasa mastoidei. Episoadele de reactivare sunt determinate de infecţii de tract respirator superior, de manipularea canalului auditiv extern sau de pătrundere de apă în ureche.
Complicaţiile sunt reprezentate de resorbţia lanţului osicular sau scleroză osiculară, timpanoscleroza, hipoacuzie sau otită externă şi eczemă.
Diagnosticul se pune prin otoscopie ce identifică localizarea şi dimensiunile perforaţiei, prezenţa sau nu a calcificărilor şi integritatea lanţului osicular. În stadiile inactive, urechea medie poate fi perfect uscată, iar marginile perforaţiei sunt acoperite de un epiteliu de regenerare. În stadiile active, perforaţia este înconjurată de ţesut de granulaţie şi exsudat mucopurulent. De asemenea, în realizarea diagnosticului este necesară şi examinarea funcţiei auditive.
Tratament
Tratament conservator constă în curăţarea periodică a urechii prin aspiraţie sub microscopie, tratament topic local: picături cu quinolone aplicate de două ori pe zi timp de 7-10 zile, administrare de antibiotice per os sau parenteral.
Tratamentul chirurgical constă în:
- timpanoplastie fără mastoidectomie;
- timpanoplastie cu mastoidectomie.

Otita medie cronică propriu zisă

Se defineşte prin prezenţa colesteatomului ce este un epiteliu scuamos stratificat keratinizat la nivelul urechii medii. Prezintă o matriţă ce se descuamează continuu.
Etiologie.
Colesteatomul urechii medii este o patologie frecventă şi rareori apare ca o leziune primară congenitală, în marea majoritate a cazurilor apărând secundar în urma unei inflamaţii sau infecţii a urechii medii. Colesteatomul dobândit se dezvoltă de obicei datorită unei disfuncţii a trompei lui Eustachio ce este responsabilă de o presiune negativă prelungită cu retracţia membranei timpanale, ce se poate perfora. Procesul inflamator local este determinat cel mai frecvent de Pseudomonas aeroginosa sau Bacillus proteus ce stimulează producţia de keratină şi exfolierea, ducând astfel la creşterea în volum a colesteatomului. Odată cu creşterea în volum a colesteatomului acesta va determina demineralizarea diferitelor structuri osoase, apărând complicaţii precum distrucţia lanţului osicular, fistulizarea sau invazia labirintului, eroziunea corticalei osoase cu complicaţii intracraniene.
Simptomatologia de obicei lipseşte timp de ani de zile, iar în acest timp colesteatomul creşte în dimensiuni. Principalele simptome ce vor apărea în timp sunt:
- otoreea cu miros neplăcut;
- sângerarea;
- hipoacuzia;
- tinitus;
- ameţeli;
- cefalee.
Complicaţiile sunt reprezentate de:
- leziuni ale lanţului osicular;
- hipoacuzie de percepţie;
- labirintita acută;
- paralizie de nerv facial;
- complicaţii intracraniene precum abces extradural sau epidural, meningită localizată sau difuză, abces cerebelos, tromboza sinusului lateral.
Diagnosticul se realizează prin otoscopie ce vizualizează colesteatomul. Audiometria se realizează pentru determinarea diferitelor grade de hipoacuzie de percepţie sau de transmisie. Computer tomografia high resolution poate defini dimensiunile şi localizarea colesteatomului şi oferă informaţii importante despre integritatea lanţului osicular, canalele semicirculare laterale, cohleea, tegmen timpani.
Tratamentul
Cel conservator este rareori indicat - la pacienţii cu colesteatom uscat, la persoanele în vârstă şi cu stare gravă de sănătate. Tratamentul de primă intenţie este cel chirurgical, acesta având drept scop îndepărtarea colesteatomului şi închiderea perforaţiei timpanale. Reconstrucţia lanţului osicular poate fi realizată imediat sau într-o etapă ulterioară.

Otita din bolile infectocontagioase

Otita gripală – apare în urma unei inflamaţii acute virale şi simptomatologia este reprezentată de durere uşoară la nivelul conductului auditiv extern, hipoacuzie, iar la otomicroscopie se pot observa bule hemoragice, spargerea acestora putând determina otoragie. Tratamentul se realizează prin aplicarea de meşe local şi preventiv antibioticoterapie.
Otita din rujeolă – este iniţial congestivă, însă poate deveni supurativă, putându-se complica cu mastoidită purulentă.
Otita din scarlatină – determină necroza timpanului şi perforaţia acestuia.
Otita din zona zooster – are o simptomatologie zgomotoasă reprezentată de otalgie intensă şi uneori paralizie de nerv facial.

Corpii străini auriculari

Cel mai frecvent sunt localizaţi la nivelul conductului auditiv extern şi pot fi reprezentaţi de corpi străini endo sau exogeni. Corpii străini exogeni sunt:
- corpi vegetali precum seminţe, boabe de fasole;
- insecte;
- piese metalice, plastice.
În ceea ce priveşte corpii vegetali, aceştia îşi măresc dimensiunile ducând la obstruarea conductului auditiv extern, ceea ce determină durere, tinitus şi hipoacuzie.
Tratamentul este reprezentat de îndepărtarea corpilor străini cu ajutorul pensei sub microscop sau prin spălături după deshidratarea corpului străin cu ajutorul alcoolului şi anestezie locală. Pentru insecte primul gest este reprezentat de administrarea intraauricular de alcool sau ulei. Corpii străini endogeni sunt reprezentaţi de dopul de cerumen sau dopul epitelial. Simptomatologia este identică ca la corpii străini exogeni, însă apare brusc după baie sau după înnot.