Examenul neurologic

Examenul neurologic este deseori subestimat în prezent datorită posibilităţii identificării leziunilor prin intermediul CT sau RMN, însă absenţa lui poate determina apariţia unor erori grave de diagnostic ce periclitează viaţa pacientului.

Etapele urmărite în cadrul examenului neurologic sunt reprezentate de:
1. Atitudini particulare
2. Ortostatism şi mers
3. Motilitate activă şi forţă segmentară
4. Coordonare
5. Mişcări involuntare
6. Tonus muscular şi motilitate pasivă
7. Examenul reflexelor
8. Tulburările trofice şi vegetative
9. Sensibilitatea
10. Nervii cranieni
11. Tulburări de limbaj şi praxie
12. Teste psihologice

După realizarea anamnezei şi a examenului clinic obiectiv pe aparate şi sisteme, se realizează examenul neurologic respectând paşii menţionaţi anterior.
După terminarea acestuia, clinicianul trebuie să fie capabil să precizeze dacă există semne şi simptome neurologice, nivelul la care este afectat sistemul nervos (supra sau subtentorial, spinal, periferic, la un singur nivel sau la mai multe), localizarea leziunilor şi tipul acestora, efectul determinat de leziune asupra sistemului nervos şi etiologia cea mai probabilă ce a determinat apariţia acesteia.

1. Atitudinea particulară

Atitudinea particulară se defineşte ca fiind poziţia anormală a unui segment/ a unor segmente sau a întregului corp.

Cauzele ce determină apariţia atitudinilor anormale sunt reprezentate de:
- Paralizii;
- Hipertonii musculare;
- Atrofii musculare;
- Mişcări involuntare;
- Dureri.

Ȋn hemiplegia flască:
- Bolnavul este în decubit dorsal;
- Membrele afectate de paralizie sunt inerte;
- Bolnavul mobilizează doar jumătatea de corp neafectată.

În cazul în care hemiplegia este în etapa spastică atitudinea va fi influenţată de hipertonia ce predomină tabloul în această perioadă, afectând flexorii la nivelul membrului superioar şi extensorii la nivelul membrului inferior.
Astfel vom avea:
La nivelul membrului superior:
- Membrul superior cu braţul în abducţie;
- Felxia antebraţului pe braţ şi uşoară pronaţie a acestuia;
- Degetele afectate acoperă degetul mare.
La nivelul membrului inferior:
- Acesta este situat în extensie;
- Piciorul este în flexie plantară şi rotaţie internă;
- Degetele sunt flectate.
La nivel facial se poate identifica dispariţia pliurilor şi şanţurilor de la nivelul hemifaciesului afectat cu o uşoară asimetrie şi devierea gurii de partea sănătoasă.

În paraplegia spastică:
- Membrele inferioare sunt în extensie;
- Dacă leziunea este severă apare reflexul de triplă flexie (automatism medular): piciorul este flectat pe gambă, gamba este flectată pe coapsă, coapsa este flectată pe abdomen.

În boala Parkinson apare o hipertonie de tip extrapiramidal ce determină:
- Bolnavul are o atitudine rigidă;
- Corpul este uşor flectat spre înainte;
- Genunchii şi antebraţele sunt uşor flectate;
- Aspectul general al pacientului este de semn de întrebare;
- În ceea ce priveşte mimica, aceasta lipseşte, pacientul având o privire fixă, iar clipitul este rar.

În coree, pacientul prezintă mişcări involuntare dezorganizate precum grimase, gesture bizare.

În paralizii:
- de nerv radial, mâna are aspect de gât de lebădă;
- de nerv cubital - apare atitudinea în grifă: prima falangă este în hiperextensie, iar celelalte falange de la nivelul ultimelor două degete sunt în semiflexie;
- de nerv median - la încercarea de a închide pumnul, nu se reuşeşte flectarea indexului, iar mediusul realizează doar o uşoară semiflexie. Această atitudine poartă denumirea de „mână de predicator”.
- de sciatic popliteu extern, piciorul cade balant, în flexie plantară datorită paraliziei muşchilor antero-externi ai gambei.

În meningite apare poziţia „în cocoş de puşcă”: membrele inferioare în flexie pe abdomen, membrele superioare în uşoară flexie, iar capul în hiperextensie.
În siringomielie caracteristică este apariţia cifoscoliozei.
În comă, pacientul este inert, în coma profundă pacientul nu reacţionează la nici un stimul, oricât de puternic ar fi acesta, în coma uşoară bolnavul reacţionează la unii excitanţi puternici, iar în coma vigilă pacientul prezintă stări delirante sau stări de agitaţie.

2. Ortostatismul şi mersul

Ortostatismul şi mersul este de obicei afectat ȋn următoarele situaţii patologice:
- Modificări de tonus muscular;
- Disfuncţii la nivelul cerebelului;
- Disfuncţii la nivelul sistemului vestibular;
- Paralizii;
- Tulburări ale sensibilităţii profunde.

Echilibrul ortostatic se realizează prin colaborarea dintre sistemul nervos central şi diferite aparate şi sisteme: sistemul vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual.
Modificări ale echilibrului static apar datorită unor leziuni la nivelul sistemului vestibular, cerebelului şi a sensibilităţii proprioceptive.

În sindromul vestibular, în leziunile severe, menţinerea ortostatismului nu este posibilă.
Ȋn leziunile uşoare, bolnavul poate menţine ortostatismul, însă poziţia este cu picioarele depărtate şi tendinţa este de cădere:
- De aceiaşi parte cu leziunea, când leziunea este distructivă;
- De parte opusă leziunii, când aceasta este iritativă.

Ȋn tulburările de echilibru cerebelos, leziunile sunt la nivelul cerebelului şi căilor cerebeloase.
Ȋn leziunile uşoare, realizarea ortostatismului este posibilă, însă cu baza de susţinere lărgită, echilibru fiind instabil.
Dacă leziunea este unilaterală, bolnavul va cădea de partea leziunii, dacă este la nivelul vermisului, căderea va fi în sens antero-posterior.
La închiderea ochilor, tulburările de echilibru nu se accentuează spre deoebire de tabes.

Ȋn tabes bolnavul merge „cu ochii”, astfel, dacă îşi pierde concentrarea şi priveşte în altă parte, acesta îşi va pierde echilibrul.

Examinarea menţinerii ortotatismului se face prin proba Romberg (pacientul este rugat să alipească picioarele şi să ȋntindă mâinile ȋn faţă; dacă reuşeşte această poziţie, se trece la următorul pas şi anume, pacientului i se va cere să ȋnchidă ochii). De obicei, poziţia ortostatică poate fi menţinută, ȋn acest caz Rombergul fiind negativ. O dezechilibrare a bolnavului va face proba pozitivă.

Rombergul pozitiv poate fi de mai multe feluri:
- De tip cerebelos ȋn care dezechilibrarea bolnavului nu depinde de ȋnchiderea ochilor.
Pentru leziunile localizate la nivelul vermisului anterior, tendinţa de cădere este spre anterior, iar ȋn leziunile de la nivelul vermisului posterior, tendinţa de cădere este spre posterior. Dacă leziunea este la nivelul emisferelor cerebeloase, tendinţa de cădere este de partea emisferei lezate.
- De tip vestibular, ȋn care tendinţa bolnavului este de a cădea de partea leziunii vestibulare, direcţia de cădere fiind influenţată şi de poziţia capului.
- De tip tabetic, tulburarea apărând datorită modificărilor de sensibilitate profundă.
Tendinţa de cădere este ȋn toate direcţiile.

Mersul este modificat ȋn diverse afecţiuni printre care: ataxiile, paraliziile, diskineziile, tulburările de tonus muscular.
În paralizia de sciatic popliteu extern, mersul este stepat.
În hemiplegia spastică, mersul este cosit: membrul inferior este dus spre lateral şi descrie un semicerc.
Dacă hemiplegia este funcţională, mersul este târât.
În boala Little, mersul este forfecat, genunchii atingându-se în mers, iar piciorul se târăşte pe sol.
Ȋn boala Parkinson paşii sunt mici, iar corpul este aplecat spre înainte.
În miopatiile primitive, mersul este legănat, de raţă, datorită atrofierii musculaturii de la nivelul centurilor scapulară, respectiv pelvină.
Ȋn coree, mersul este ţopăit datorită contracţiilor involuntare.
În tabes, mersul este talonat, membrul inferior este ridicat mai sus decât trebuie, iar paşii se realizează prin fixarea pe sol a călcâiului şi apoi a întregului picior.
În sindromul cerebelos, mersul este în zig-zag, ebrios, cu baza de susţinere lărgită.
Ȋn sindromul vestibular periferic, bolnavul deviază în timpul mersului de aceeiaşi parte cu leziunea.

3. Motilitatea activă (voluntară) şi forţa segmentară

Motilitatea activă reprezintă mişcările pe care o persoană le realizează în mod conştient.
În examinarea motilităţii active trebuie avute în vedere următoarele:
- Forţa musculară;
- Viteza de realizare a mişcării;
- Amplitudinea mişcării.

Aceste trei caracteristice vor putea fi evaluate de către examinator astfel:
- Bolnavul va fi rugat să realizeze mişcări active la nivelul diferitelor articulaţii în mai multe sensuri;
- Clinicianul va examina mai întâi mişcările active de la nivelul membrului superior, ulterior cele de la nivelul membrului inferior, după care va fi examinat trunchiul;
- Mişcările vor fi evaluate comparativ la cele două membre;
- Se va determina forţa musculară astfel: clincianul va face mişcarea opusă celei realizate de bolnav.
Există anumite probe ce se realizează în cadrul examenului neurologic pentru a putea determina forţa segmentară ce este modificată în anumite deficite piramidale.

Aceste probe sunt reprezentate de:
- Pentru membrul superior
Proba braţelor întinse - i se va cere bolnavului să stea cu braţele întinse în poziţie orizontală, acestea fiind în supinaţie. Membrul paralizat va cădea, iar antebraţul va trece din supinaţie în pronaţie.

- Pentrul membrul inferior
Proba Mingazzini - bolnavul aşezat în decubit dorsal va menţine gambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen. De partea membrului inferior afectat, acesta va începe să cadă.
Proba Vasilescu - bolnavul aşezat în decubit dorsal, va flecta rapid picioarele. La nivelul membrului inferior afectat, acesta va rămâne în urmă.
Proba Barre - bolnavul aşezat în decubit ventral, iar gambele flectate în unghi drept pe coapse. Prezenţa unei leziuni piramidale uşoare va determina oscilarea gambei respective urmată de căderea după o anumită perioadă de timp. În mod normal, o persoană sănătoasă poate menţine această poziţie timp de 10 minute.

Ȋn funcţie de severitatea leziunii de la nivelul neuronului motor central sau periferic, deficitul poate fi tip pareza = deficit uşor sau tip plegie = deficit sever.
Hemiplegia reprezintă paralizia unei jumătăţi de corp cu membrele corespunzătoare şi poate fi de mai multe feluri:
- Corticală, când leziunea este localizată la nivelul scoarţei cerebrale;
Deficitul motor afectează de obicei unul din membre sau faţa;
- Capsulară, când leziunea este localizată la nivelul capsule interne;
Deficitul motor interesează în aceeiaşi măsură toate segmentele;
- Prin lezarea trunchiului cerebral- hemiplegia este de partea opusă leziunii şi coexistă cu paralizia unui nerv cranian de aceeiaşi parte cu leziunea;
- Spinală, când este determinată de o leziune cervicală înaltă, superior faţă de vertebra C5; Hemiplegi este de aceeiaşi parte cu leziunea, iar de parte opusă coexistă cu tulburări de sensibilitate = sindrom Brown Sequard.

Paraplegia se defineşte ca fiind paraliza membrelor inferioare şi este determinată atât prin leziuni de neuron motor central, cât şi prin leziuni de neuron motor periferic.
Tetraplegiile sunt determinate de leziuni ce determină paralizia celor patru membre. Leziunile sunt localizate la nivelul fasciculului piramidal bilateral, superior de C5, cel mai frecvent leziunile fiind medulare sau de trunchi cerebral.
Monoplegiile sunt paralizii ce afectează un singur membru şi apar cel mai frecvent prin leziuni ale neuronului motor periferic. Acestea se pot împărţi în paralizii brahiale sau crurale.

4. Coordonarea mişcărilor

Principalele tulburări de coordonare sunt reprezentate de : dismetrie, hipermetrie şi adiadococinezia.
Apariţia tulburărilor de coordonare determină instalarea ataxiei care este de tip cerbelos sau tabetic.

Ataxia cerebeloasă se caracterizează prin:
- Dismetrie cu hipermetrie;
- Asinergie;
- Tremurături cerebeloase;
- Adiadococinezie;
- Tulburări ale tonusului muscular.

Dismetria reprezintă devierea mişcării pe care pacientul doreşte să o efectueze; dacă pacientul ȋşi propune să realizeze o mişcare rectilinie sau curbilinie, aceasta va fi ȋnlocuită de o mişcare ȋn zig-zag.
Se evidenţiază prin intermediul probei indice-nas şi a probei călcâi genunchi.

Proba indice-nas: bolnavul este rugat să ducă indexul la nivelul nasului, când cu o mână, când cu cealaltă. În cazul ataxiei cerebeloase, bolnavul nu reuşeşte să realizeze această probă pentru că fie nu nimereşte ţintă, fie o depăşeşte.
Proba călcâi genunchi: bolnavul aşezat în decubit dorsal este rugat să ducă călcâiul la nivelul genunchiului opus. În ataxia cerebeloasă acest lucru nu este posibil deoarce pacientul depăşeşte ţinta, în cazul acesta ţinta fiind genunchiul.
Ambele probe se realizează atât cu ochii închişi, cât şi cu ochii deschişi.
Se poate realiza şi proba Grigorescu în care bolnavul este rugat să introducă degetul într-o sticlă.

Asinergia reprezintă absenţa coordonării mişcărilor simultane.
Pentru evidenţierea asingergiei există cele trei probe ale lui Babinski:
a. Partea superioară a corpului rămâne în urmă în timpul mersului;
b. Pacientul nu poate flecta genunchii pentru a putea face podul, bolnavul cade ca „un butuc” pe spate;
c. Pacientul aşezat în decubit dorsal nu reuşeşte să se ridice în şezut dacă are braţele încrucişate.

Adiadococinezia reprezintă incapacitatea de a realiza mişcări rapide şi de sens contrar.
Se poate evidenţia prin intermediul probei marionetelor, probei închiderii şi deschiderii pumnului şi probei moriştii.

În proba marionetelor pacientul este rugat să realizeze mişcări de pronaţie şi supinaţie, cu braţele ȋntinse.
Ȋn proba moriştii - pacientul este rugat să învârtă un index în jurul celuilalt index.
Ȋn proba închiderii şi deschiderii pumnului- pacientul este rugat să închidă şi să deschidă repede pumnii.

Tulburările de tonus sunt reprezentate de hipotonia musculară ce se evidenţiază prin mişcările pasive exagerate, cu o amplitudine mare.
Tremurăturile cerebeloase pot fi statice sau kinetice, cele statice instalându-se în timpul mersului şi ortostatismului, iar cele kinetice în timpul realizării mişcărilor voluntare.

Ataxia tabetică se caracterizează prin:
- Mersul este cu baza lărgită, talonat, bolnavul merge „cu ochii”;
- Dismetrie cu hipermetrie;
- Proba Romberg este pozitivă;
- Tulburări de tonus muscular tip hipotonie cu abolirea refelxelor osteotendinoase;
- Tulburări ale sensibilităţii profunde conştiente cu păstrarea celei superficiale;
- Tremurăturile apar doar odată cu închiderea ochilor.

5. Mişcări involuntare

Mişcările involuntare sau diskineziile sunt mişcări ce apar fără voinţa bolnavului.
Principalele mişcări involuntare sunt reprezentate de:
- Tremorul care poate fi: temorul din boala Parkinson, tremorul cerebelos, tremor etanolic, tremor basedowian, senil.
- Mişcările atetozice;
- Mişcările coreice;
- Mişcările pseudoatetozice;
- Fasciculaţiile;
- Convulsiile;
- Ticurile.

Tremorul se defineşte ca fiind o mişcare involuntară de mică amplitudine ce determină modificări ale segmentelor corpului.
Clasificare:
- Fiziologice în cazul frigului, emoţiilor;
- Patologice: tremorul parkinsonian, tremorul cerebelos, tremorul basedowian, tremorul din paralizia generală progresivă, tremorul din intoxicaţii precum alcool, toxicomanii, tremorul esenţial, tremorul din nevroze.

Mişcările atetozice sunt mişcări ce apar involuntar, sunt lente şi fără un caracter ritmic.
Localizarea este în special la nivelul degetelor, dar şi la nivelul altor segemente. Caracterul lor se accentuează în situaţii emoţionante sau atunci când pacientul doreşte să realizeze o mişcare voluntară. Diminuă în timpul somnului sau în repaus.

Mişcările coreice sunt mişcări dezordonate, involuntare, bruşte, ce diminuă în repaus şi dispar în timpul somnului.
Coreea Sydenham este coreea ce apare în timpul copilăriei, fiind determinată de reumatismul articular acut.
Coreea Huntington este o patologie cu transmitere ereditară în care lângă coree apar şi tulburări psihice, demenţă.

Miocloniile sunt mişcări involuntare bruşte cu caracter ritmic sau aritmic, permanent sau intermitent ale unui muşchi, ce au o durată scurtă de timp şi nu dispar odată cu somnul. Etiologia cea mai frecventă este reprezentată de encefalopatii şi epilepsie.

Fasciculaţiile musculare reprezintă acele contracţii ce se limitează la nivelul unei fibre musculare ce corespunde unei unităţi motorii şi nu determină deplasări de segemente.
Cauza apariţiei fasciculaţiilor este de obicei una iritativă cronică. Examinatorul le poate observa la nivelul regiunii de examinat drept nişte ondulaţii ale muşchilor.
Patologii în care fasciculaţiile sunt frecvent întâlnite sunt reprezentate de amiotrofia Charcot-Marie, poliomielita anterioară subacută şi cronică, scleroza laterală amiotrofică şi rareori pot apărea şi în cazul unor polinevrite sau poliradiculonevrite.

Convulsiile sunt mişcări involuntare ce se manifestă sub forma unor contracţii musculare ce apar brusc, au caracter neregulat, intermitent şi determină deplasări de segmente.
Convulsiile pot fi împărţite în funcţie de caracterul lor astfel:
- Convulsii tonice;
- Convulsii clonice;
- Convulsii tonico-clonice.
Convulsiile tonice se manifestă printr-o contracţie musculară puternică, ce are o durată lungă, determinând rigiditate la nivelul segmentului afectat.
Ele sunt frecvent întâlnite în tetanus, tetanie, epilepsie, intoxicaţia cu stricnină.
Convulsiile clonice se manifestă prin mişcări burşte ce durează un interval scurt de timp. Ȋntre aceste perioade există un interval de rezoluţie musculară.
Convulsiile tonico-clonice sunt caracteristice epilepsiei ce poate fi clasificată în epilepsie generalizată sau localizată.

Ticurile sunt mişcări ce au caracter involuntar şi de obicei imită un gest. Sunt accentuate de emoţii şi dispar în timpul somnului.
Există o boală a ticurilor = boala Gilles de la Tourette în care prezenţa ticurilor se asociază şi cu tulburări psihice.

6. Tonusul muscular şi motilitatea pasivă

Tonusul muscular se defineşte ca fiind acea stare de contracţie în care se regăseşte un muşchi ce este în repaus.
Tonusul muscular este evaluat de către examinator prin motilitatea pasivă ce examinează amplitudinea şi rezistenţa mişcării.
Pacientul va fi aşezat în decubit dorsal în repaus complet, iar examinatorul îi va imprima mişcări pasive la nivelul diverselor articulaţii mari.
Totodată clinicianul va urmări prin inspecţie şi palpare modificările apărute la nivelul diverselor grupe musculare. Astfel la inspecţie se poate observa o eventuală hipotonie ce se evidenţiază prin dispariţia reliefului muscular sau o hipertonie prin accentuarea reliefului muscular. La palpare, grupele musculare hipotone au o consistenţă moale, pe când grupele musculare hipertone sunt ferme.

Principalele modificări ce apar în ceea ce priveşte tonusul muscular sunt hipotonia, hipertonia musculară, rigiditatea, semnele de iritaţie meningiană.

Hipotonia musculară se caracterizează prin creşterea în amplitudine a mişcărilor pasive şi prin scăderea rezistenţei opuse de pacient la efectuarea acestor mişcări.
Etiologia este reprezentată de diverse miopatii primare sau secundare, leziuni ale nervilor periferici, ale rădăcinilor anterioare sau posterioare ale nervilor spinali, leziuni piramidale întinse cu debut acut în faza incipientă, leziuni la nivelul cerebelului sau la nivelul căilor extrapiramidale.

Hipertonia se caracterizează prin scăderea în amplitudine a mişcărilor pasive şi o creştere a rezistenţei în ceea ce priveşte efectuarea acestora.
Hipertonia poate fi împărţită în hipertonie piramidală ce apare în leziunile de neuron motor central şi hipertonia extrapiramidală ce este întâlnită în sindromul parkinsonian.

Caracteristicele hipertoniei piramidale:
- apare predminent pe flexori la nivelul membrelor superioare şi pe extensori la nivelul membrelor inferioare;
- se accentuează odată cu mişcările voluntare;
- diminuă odată cu mişcările pasive;
- este aplastică, elastică (după mişcare, membrul respectiv revine la poziţia iniţială);
- sunt prezente sincineziile;
- reflexele osteotendinoase sunt exagerate;
- reflexele abdominale şi cremasteriene sunt abolite;
- Babinski este prezent.

Hipertonia extrapiramidală se caracterizează prin:
- este generalizată;
- mişcările voluntare inhibă hipertonia;
- este plastică (mişcarea imprimată este păstrată);
- reflexele osteotendinoase sunt exagerate;
- reflexele cutanate nu sunt afectate;
- reflexul de postură este exagerat;
- semnul lui Noica este prezent;
- semnul roţii dinţate prezent;
- dispare în timpul somnului.

Semnul lui Noica: pacientul este în decubit dorsal, iar clinicianul realizează flexia şi extensia articulaţiei pumnului. Dacă în timpul acestor mişcări se cere bolnavului să ridice membrul inferior homolateral, în cazul leziunilor extrapiramidale, mişcarea pumnului se va bloca.
Semnul roţii dinţate - realizarea extensiei antebraţului pe braţ în cazul unui parkinsonian, se realizează în mod sacadat, când în mod normal ar trebui să se realizeze în mod continuu.

Rigiditatea decerebrată se manifestă ca o hipertonie în extensie la nivelul celor patru membre. Membrele superioare sunt în pronaţie şi cele inferioare sunt abducţie şi rotaţie internă.
Contractura intenţională reprezintă creşterea tonusului muscular atunci când se realizează mişcări voluntare şi apare în cadrul unor leziuni talamice sau lenticulare.
Reacţia miotonică reprezintă o contracţie prelungită cu perioada de decontracţie lentă şi se evidenţiază prin intermediul unor mişcări voluntare şi prin excitaţia mecanică sau electrică a muşchiului.

Semnele de iritaţie meningiană
Instalarea iritaţiei meningiene determină fără doar şi poate cefalee, hiperestezie cutanată, rahialgii şi contractura musculaturii pravertebrale ce determină poziţia caracteristică „în cocoş de puşcă”.

Semnele pe care clincianul le va căuta pentru evidenţierea iritaţiei meningiene sunt:
a. redoarea cefei - ce se identifică astfel: bolnavul fiind în decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie, i se vor face mişcări de flexie a capului pe torace. Patologic, în situaţia în care este prezentă iritaţia meningiană apare rezistenţa musculaturii cefei şi durere.
b. Semnul Kering ce se realizează fie prin ridicarea susţinută a toracelui bolnavului (în caz patologic apare flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen), fie prin ridicarea membrelor inferioare în extensie, ceea ce determină tot flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen.
c. Semnul Brudzinski - pacientul este aşezat în decubit dorsal, iar membrele inferioare sunt în extensie; examinatorul imprimă o mişcare de flexie a capului, apăsând totodată pe pieptul bolnavului pentru a împiedica ridicarea trunchiului; pathologic, flexia capului determină flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen.

7. Reflexele

Reflexul reprezintă un reflex motor, secretor sau vasomotor la un excitant.
Reflexele se pot împărţi astfel:
- Reflexe oseotendinoase;
- Reflexe cutanate;
- Reflexe idiomusculare;
- Reflexe de postură;
- Reflexul de automatism medular;
- Reflexele arhaice.
Cititi mai multe despre examinarea reflexelor aici..

8. Tulburări trofice şi vegetative

Tulburările trofice şi vegetative apar consecutiv unor leziuni la nivelul sistemului nervos central vegetativ (hipotalamus), dar şi prin leziuni ale sistemului nervos periferic

Tulburările ce pot apărea se pot ȋmpărţi astfel:
- Tulburări funcţionale precum bradipnee, tahipnee, bradicardie, tahicardie, greaţă, vărsături, tulburări sfincteriene, tulburări sexuale, tulburări de sudoraţie;
- Tulburări trofice şi vegetative: atrofii tegumentare, hiperkeratoză, ulceraţii, escare, artropatii deformante.
Tulburările trofice musculare precum amiotrofiile pot fi primare sau miogene şi secundare sau neurogene.

9. Sensibilitatea

Sensibilitatea se poate împărţi în sensibilitatea subiectivă şi sensibilitaea obiectivă.

Sensibilitatea subiectivă
Tulburările subiective de sensibilitate sunt reprezentate de:
- Parestezii;
- Cauzalgia;
- Durerea radiculară;
- Nevralgia;
- Durerea polinevritică;
- Durerea cordonală;
- Durerea talamică;
- Cefaleea.

Paresteziile reprezintă senzaţia de amorţeală, furnicătură, înţepătură şi sunt prezente în leziunile de la nivelul nervilor periferici la debut sau în perioada de regenerare nervoasă, în scleroza multiplă, în leziunile medulare sau în afecţiunile vasculare periferice precum arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare.

Cauzalgia este senzaţia de arsură apărută în leziunile traumatice ale nervilor precum nervul sciatic, nervul median, nervul trigemen. Uneori, concomitent cu cauzalgia pot apărea şi tulburări trofice precum piele caldă, roşie, umedă, lucioasă cu afectare unghiilor. În această situaţie sunt afectate fibrele vegetative.

Durerea radiculară îşi are traiectul de-a lungul nervului afectat, pe teritoriul dermatoamelor.
Etiologia durerii radiculare este reprezentată de:
- Zona zoster;
- Coastă cervicală;
- Inflamaţie acută;
- Tumori vertebrale;
- Spondiloză;
- Hernia de disc.
Anumite dureri radiculare se accentuează consecutiv realizării unor manevre de elongaţie precum manevra Lasegue şi manevra Bonnet.

Manevra Bonnet - pacientul aflat în decubit dorsal, examinatorul realizează flexia gambei pe coapsă urmată de abducţie ceea ce determină durere în sciatică.
Manevra Lasegue - pacientul aflat în decubit dorsal, examinatorul realizează flexia pe abdomen a membrului inferior, acesta fiind menţinut în extensie de la articulaţia genunchiului - manevra va determina durere în sciatică.

Nevralgia este durerea ce se localizează pe traiectul unui nerv. Aceasta poate fi intercostală, sciatică, facială şi are caracter continuu cu exacerbări.
În funcţie de etiologie, nevralgiile se pot clasifica în nevralgii esenţiale ce nu prezintă nici o cauză aparentă şi nevralgiile secundare ce se instalează consecutiv unui process infecţios, iritativ, compresiune, traumatism.
Durerea polinevritică este descrisă de către bolnav ca fiind o senzaţie de jenă localizată la nivelul membrelor, în special la nivelul braţelor şi a gambelor ce se accentuează în special prin palparea maselor musculare ori prin compresiunea nervilor.
Durerile cordonale apar în leziunile de la nivelul fasciculelor spinotalamice din trunchiul cerebral şi măduvă. Au caracter de durere surdă, cu o localizare imprecisă, putând fi însoţite uneori şi de parestezii.
Durerea talamică are un caracter special- este localizată în cealată jumătate a corpului faţă de localizarea leziunii.

Cefaleea sau durerea de cap este un simptom frecvent întâlnit într-o patologie variată, etiologia fiind foarte diversificată:
- Cauze generale: hipertensiunea arterială, patologia biliară, anemia, reumatismul, infecţiile, febra, intoxicaţiile, nefropatiile;
- Cauze endocraniene: hipertensiunea intracraniană, meningitele;
- Cazue exocraniene: afecţiuni ORL, afecţiuni oftalmologice, afecţiuni ale scalpului, nevralgii supraorbitare, suborbitare, suboccipitale, algii cervicale.

Sensibilitatea obiectivă
Sensibilitatea obiectivă poate fi împărţită în sensibilitate superifială şi sensibilitate profundă.

Sensibilitatea superficială (tactilă, termică şi dureroasă)
Sensibilitatea tactilă se poate determina prin intermediul unei bucăţi de vată prin care examinatorul va atinge diverse regiuni ale pielii. Se va nota intensitatea percepută şi topognozia (determinarea cu ochii închişi a locului unde a fost aplicat stimulul).

Modificările sensibilităţii tactile:
- Diminuarea sau hipoestezia tactilă;
- Abolirea sau anestezia tactilă.
De asemenea se vor cerceta:
- Discriminarea tactilă (capacitatea pacientului de a diferenţia între doi excitanţi aplicaţi simultan pe piele la anumită distanţă unul faţă de celălalt) şi se realizează prin intermediul compasului Weber;
- Dermolexia (capacitate pacientului de a putea identifica cu ochii închişi literele desenate de examinator pe anumite regiuni ale pielii).

Sensibilitatea termică se determină utilizând două eprubete cu apă una cu apă încălzită şi una cu apă rece.
Modificările patologice ale sensibilităţii termice sunt reprezentate de:
- Hipoestezia tactilă;
- Anestezia tactilă;
- Inversarea senzaţiilor;
- Izotermognozie- şi recele şi caldul este perceput la fel.

Sensibilitatea dureroasă - pentru determinarea ei se utilizează un ac ce se aplică astfel încât să producem o senzaţie dureroasă.
Modificările patologice ale sensibilităţii dureroase sunt:
- Hipoestezia dureroasă;
- Anestezia, analgezia dureroasă;
- Hiperpatia - durere intensă la aplicarea stimulului cu transmiterea durerii până la nivelul rădăcinii membrului.

Sensibilitatea profundă
Sensibilitatea mioartrokinetică se explorează prin mobilizarea prin mişcări de flexie şi extensie de către examinator a diferitelor segmente şi recunoaşterea cu ochii închişi de către pacient a acestor modificări.
Sensibilitatea profundă vibratorie se determină cu ajutorul diapazonului cu timbru jos, acesta se aplică pe emineţele osoase ale mebrelor, începându-se de la nivelul falangelor.
Sensibilitatea musculară se analizează prin aplicarea unui stimul electric la nivelul anumitor grupe musculare, bolnavul trebuind să perceapă contracţiile musculare ritmice.
Sensibilitatea profundă dureroasă se explorează prin compresiunea unor organe precum globii oculari, trahee, ovare, mase musculare, testicule.
Sensibilitatea proprie a nervului se determină prin pensarea nervului localizat superifical precum nervul cubital, nervul sciatic popliteu extern - senzaţia percepută de pacient este una electrică.

Stereognozia este capacitatea de a identifica cu ochii închişi un obiect doar prin percepţie tactilă.
Tulburările patologice ale stereognoziei sunt reprezentate de:
- Asimbolia tactilă - bolnavul poate descrie obiectul, dar nu ii poate spune numele;
- Astereognozie- bolnavul nu poate identifica în nici un mod obiectul.

Tulburările de sensibilitate obiectivă sunt reprezentate de:
- Tulburarea de tip nevritic;
- Tulburarea de tip radicular;
- Tulburarea de tip polinevritic;
- Tulburarea de tip paraplegic;
- Tulburarea de tip Brown-Sequard;
- Tulburare de tip hemiplegic;
- Tulburare de tip isteric.

Disociaţiile de sensibilitate sunt disociaţia tabetică (sensibilitatea profună este abolită, însă este menţinută sensibilitatea superficială) şi disociaţia siringomielică (sensibilitatea termică este abolită, însă este menţinută sensibilitatea profundă).

10. Nervii cranieni

a. Nervul olfactiv (I)
b. Nervul optic (II)
c. Nervul oculomotor comun (III), nervul trohelar sau patetic (IV) şi nervul abducens (VI)
d. Nervul trigemen este alcătuit din trei ramuri şi anume o ramură oftalmică, una maxilară şi una mandibulară
e. Nervul facial prezintă un ram superior sau temporo-facial şi un ram inferior sau cervico-facial
f. Nervul acustio-vestibular este alcătuit dintr-o componentă auditivă şi una vestibulară
g. Nervul glosofaringian (IX) este un nerv mixt, atât motor, cât şi senzitiv, senzorial şi vegetativ
h. Nervul pneumogastric sau vag este un nerv mixt somatic şi visceral
i. Nervul spinal sau accesor are origine bulbospinală
j. Nervul hipoglos sau nervul XII
Cititi mai multe despre examinarea neurologica la nivelul nervilor cranieni aici..

11. Tulburări de limbaj şi praxie

Statusul mental evaluează:
- Orientarea temporospaţială a a pacientului;
- Conştienţa;
- Percepţia;
- Afectul;
- Atenţia;
- Memoria;
- Limbajul;
- Ȋnţelegerea informaţiei generale.

Pentru orientarea temporospaţială pacientul este ȋntrebat: ziua, luna şi anul ȋn care se află.

Conştienţa poate fi păstrată sau poate fi modificată astfel: dezorientare, obnubilare, stupor, comă superficială, comă profundă.

Memoria de scurtă durată este determinată prin observarea dacă acesta ȋşi reaminteşte un cuvânt cheie spus de examinator ȋn urmă cu 5-10 minute, iar cea de lungă durată prin rugarea prezentării unui eveniment al vieţii sale ȋn ordine cronologică.

Limbajul pacientului este evaluat prin:
- observarea vorbirii spontane;
- numirea anumitor obiecte;
- citirea, scrisul;
- ȋnţelegerea informaţiei ce ȋi este transmisă.

Praxisul reprezintă capacitatea de a realiza activităţile zilnice precum ȋmbrăcatul, salutul, spălatul pe dinţi. Se poate evalua şi capacitatea acestuia de a diferenţia stânga de drepta, de a identifica degetele, de a realiza operaţii matematice simple precum adunare, scădere, ȋnmulţire, ȋmpărţire.