Urechea

Urechea – analizatorul auditiv - la specia umană are un rol foarte important în ceea ce priveşte comunicarea şi socializarea cu alte persoane, totodată având şi funcţie în echilibru şi direcţionarea spaţială.

Anatomie

Aparatul acustico-vestibular prezintă mai multe segmente şi anume:
- un segment periferic alcătuit din urechea externă, urechea medie şi urechea internă;
- un segment intermediar reprezentat de calea acustică şi cea vestibulară;
- un segment central reprezentat de centrii auditivi corticali şi subcorticali şi centrii echilibrului.

Sistemul auditiv periferic este împărţit în trei componente şi anume:
- urechea externă alcătuită din pavilionul urechii şi conductul auditiv extern;
- urechea medie alcătuită din membrana timpanică, lanţul osicular, muşchii de la nivelul urechii medii şi porţiunea pneumatizată a mastoidei;
- urechea internă localizată la nivelul stâncii temporalului ce este împărţită în vestibul, sistemul canalelor semicirculare vestibulare şi cohleea definită ca fiind organul auditiv.

Urechea externă

Este formată de pavilionul urechii şi conductul auditiv extern. Elementele componente ale urechii externe sunt alcătuite din structuri fibrocartilaginoase ce sunt ataşate la nivelul pielii prin intermediul pericondrului şi periostului propriu. Pavilionul urechii prezintă mai multe elemente şi anume:
- helixul;
- antehelixul;
- tragusul;
- antetragusul;
- incizura intertragală;
- lobul urechii.
În partea superioară a locului de bifurcaţie a antehelixului se formează foseta naviculară. Pavilionul şi conductul auditiv extern sunt unite prin intermediul concăi.

Conductul auditiv extern are formă de S italic şi este alcătuit în porţiunea externă de ţesut fibrocartilaginos acoperit de piele ce prezintă foliculi pilosebacei şi glande ceruminoase şi o porţiune internă, osoasă, situată la nivelul osului temporal. Este delimitat anterior de articulaţia temporo-mandibulară, posterior de procesul mastoid, inferior de glanda parotidă, iar superior de etajul mijlociu al bazei craniului.

Vascularizaţia este deservită de către artera temporală superficială, iar venele drenează către vena jugulară internă. Limfaticele drenează la nivelul ganglionilor parotidieni, retroauriculari, pretragali şi cervicali profunzi. Inervaţia poate fi senzitivă sau parasimpatică. Inervaţia senzitivă este dată de plexul cervical superficial prin nervul mare auricular, de trigemen prin nervul auriculo-temporal şi de nervul facial printr-o ramură senzitivă a sa.

Urechea medie

Este alcătuită din casa timpanului, trompa lui Eustachio şi celulele mastoidiene.
Casa timpanului poate fi descrisă ca un cub ce prezintă:
- un perete extern reprezentat de timpan. Timpanul prezintă pe faţa externă tegument şi pe faţa internă, mucoasă de tip respirator. Timpanul prezintă mai multe porţiuni:
• o porţiune superioară ce mai poartă denumirea şi pars flacida;
• o porţiune inferioară ce mai poartă denumirea de pars tensa; Acestea două se inseră la periferie la nivelul şanţului timpanal prin intermediul ligamentului Gerlach. Acest ligament spre partea mediană se răsfrânge pe apofica ciocanului dând naştere la ligamentele timpano-maleolare. În centrul membranei timpanale se găseşte ombilicul sau umbo, la nivelul căruia ajunge mânerul ciocanului. De la nivelul umbo pleacă antero-inferior conul luminos a lui Politzer.
- peretele intern se împarte într-o porţiune superioară reprezentată de relieful canalului semicircular extern şi o porţiune inferioară ce conţine fereastra ovală, fereastra rotundă, sinus timpani şi promontoriu. În spatele celor două ferestre se găseşte sinus timpani ce corespunde ampulei canalului semicircular posterior.
- peretele posterior. La nivelul acestuia se găseşte aditus ad antrum, o formaţiune anatomică sub formă de canal ce asigură comunicarea urechii medii cu mastoida. Tot aici se regăseşte piramida, descrisă fiind ca o proeminenţă unde este regăsit muşchiul scăriţei şi recesul facialului, precum şi o zonă depresionară ce deserveşte de cele mai multe ori pentru abordul posterior chirurgical al căsuţei timpanului.
- peretele anterior cunoscut şi sub numele de peretele tubocarotidian prezintă la nivelul său orificiul trompei lui Eustachio, precum şi canalul muşchiului ciocanului.
- peretele inferior ce este în raport cu golful venei jugulare;
- peretele superior ce este în raport cu fosa cerebrală mijlocie.

Casa timpanului poate fi împărţită în trei nivele şi anume:
1. recesul epitimpanic ce mai poartă denumirea şi de atică;
2. mezotimpan;
3. recesul hipotimpanic.

Tot la nivelul casei timpanului se întâlneşte lanţul osicular alcătuit din ciocan, nicovală şi scăriţă, a cărui scop este de a transmite sunetele primite de timpan la nivelul ferestrei ovale. Întreg lanţul osicular este pus în mişcare prin contracţia muşchiului scăriţei şi a muşchiului tegmen timpani.
Procesul mastoid este alcătuit din mai multe cavităţi pneumatizate a căror interior este căptuşit cu mucoperiost. Procesul de pneumatizare a cavităţilor mastoidiene se desfăşoară începând cu primul an de viaţă până la vârsta de 12 ani. Comunicarea dintre urechea medie şi procesul mastoid se realizează prin intermediul aditusului ad antrum.
Trompa lui Eustachio este canalul de legătură dintre urechea medie şi rinofaringe. Este alcătuită dintr-o porţiune externă osoasă şi o porţiune internă cartilaginoasă. Muşchii ce determină prin contracţia lor închiderea şi deschiderea trompei sunt muşchii peristafilin extern şi peristafilin intern.

Urechea internă

Este localizată la nivelul stâncii temporalului şi prezintă 2 porţiuni (una pentru organul acustic şi una pentru organul vestibular). Este alcătuită din multiple canale interconectate ce poartă denumirea generică de labirint.

Labirintul membranos este umplut cu un fluid bogat în potasiu ce poartă denumirea de endolimfă şi conţine celule senzoriale ciliate. Labirintul membranos este împărţit într-un labirint vestibular şi într-un labirint cohlear sau cohleea ce sunt conectate prin ductul reuniens. Vestibulul membranos conţine utricula şi sacula ce sunt formaţiuni membranoase. Acestea două din urmă sunt interconectate prin intermediul ductului utriculo-sacular în care se deschide canalul endolimfatic. Canalul endolimfatic se termină în fund de sac, formând sacul endolimfatic la nivel epidural. Modul de funcţionare a sacului endolimfatic nu este complet înţeles. Se crede că acesta are o funcţie secretorie şi că ar avea un rol important în reglarea endolimfei şi a proceselor imune de la nivelul urechii interne.

Labirintul vestibular este alcătuit din 3 canale semicirculare, sacula şi utricula, ductul reuniens, ductul utriculo-sacular, ductul endolimfatic, scaul endolimfatic. Labirintul membranos a cohleei este ductul cohlear ce realizează o rulare de 2 ture şi jumătate în jurul unui ax central denumit columelă.
Canalele semicirculare membranoase sunt localizate în canalele semicirculare osoase, fiecare prezentând câte un braţ ampular şi unul neampular, la fel ca cele osoase. La nivel ampular se identifică creasta ampulară ce este alcătuită din epiteliu senzorial, cupula terminală şi terminaţii nervoase.
Cohleea membranoasă este un canal spiralat membranos situat înăuntrul canalului cohlear. Ea începe la nivel vestibular print-o extremitate în fund de sac localizată la nivelul recesului cohlear, iar comunicarea acestuia cu sacula se face prin intermediul ductului reuniens. Cohleea membranoasă, împreună cu lama spirală, împart ductul spiral cohlear osos în scala vestibulară şi scala timpanică.

Labirintul osos
Labirintul membranos este în labirintul osos, în osul temporal. Labirintul membranos este separat de cel osos prin intermediul unui spaţiu umplut cu perlimfă. Compoziţia perilimfei, spre deosebire de endolimfă, este asemănătoare cu lichidul extracelular. Labirintul osos poate fi împărţit în 3 porţiuni:
- sistemul canalelor semicirculare;
- cohleea;
- vestibulul osos.
Labirintul osos include canalele semicirculare membranoase şi le reproduce forma.
Vestibulul osos are forma unui cub şi prezintă:
- un perete lateral sau timpanic,
- un perete medial ce corespunde extremităţii interne a canalului auditiv intern,
- un perete superior,
- un perete posterior,
- un perete anterior
- un perete inferior.
La nivelul peretelui superior identificăm:
- în porţiunea anterioară: orificiul ampular al canalului semicircular anterior;
- în porţiunea posterioară: orificiul neampular al canalelor semicirculare anterior şi posterior.
La nivelul peretelui posterior identificăm:
- orificiul ampular al canalului semicircular posterior.
La nivelul peretelui medial identificăm:
- piramida vestibulului;
- creasta vestibulului ce continuă piramida în porţiunea postero-inferioară;
- recesul eliptic;
- recesul sferic;
- recesul cohlear.
La nivelul peretelui anterior identificăm:
- orificiul scalei vestibulare a cohleei.
La nivelul peretelul lateral identificăm:
- anterior: orificiul ampular al canalului semicircular lateral;
- posterior: orificiul neampular al canalului semicircular lateral;
- fereastra ovală prin care labirintul osos comunică cu casa timpanului.
La nivelul peretelui inferior identificăm:
- fereastra rotundă;
- originea lamei spirale osoase;
- fisura vestibulo-timpanică.
Canalele semicirculare osoase
Sunt în număr de trei şi sunt localizate superior şi posterior faţă de vestibul. Ele se deschid la nivelul vestibulului prin 2 braţe, unul ampular prin care trec fibre ale nervului vestibular şi unul neampular. Pentru canalul semicircular anterior şi posterior braţele neampulare se unesc şi se deschid la nivelul vestibulului printr-un singur orificiu.

Cohleea este un labirint osos ce formează o rulare de 2 ture şi jumătate. Aceasta începe la nivelul peretelui inferior al vestibulului şi se termină în fund de sac. Spirala formată de cohlee prezintă în centrul său columela, o formaţiune conică ce este alcătuită din ţesut spongios. Capsula cohleară prezintă mai multe porţiuni:
- o porţiune axială ce în raport cu columela formează şanţul spiral pe buzele căruia se prinde lama spirală care este alcătuită din:
• o bază ce formează împreună cu şanţul spiral canalul spiral ce mai poartă denumirea de canalul lui Rosenthal;
• o lamelă vestibulară cu direcţie spre vârful cohleei;
• o lamelă timpanică cu direcţie spre baza cohleei;
• o margine liberă care este localizată la nivelul lumenului canalului spiral cohlear ce se continuă cu ductul cohlear;
• spaţiul interlamelar la nivelul căruia trec axonii aferenţi ai neuronilor ganglionului spiral şi axonii eferenţi ai tractului oligocohlear;
- o porţiune interspirală ce corespunde septului spiral. La nivelul acestei porţiuni scala vestibulară a turei bazale vine în raport cu scala timpanică a turei următoare.
- o porţiune periferică ce mai poartă denumirea de capsulă cohleară propriu zisă.

Fiziologia auzului

Urechea - transmiterea vibrațiilor sonore

Funcţia auditivă

Pavilionul urechii captează sunetele din mediul extern şi le transportă prin conductul auditiv extern până la nivelul membranei timpanice. Aceasta vibrează şi transmite unda sonoră către lanţul osicular. Acesta din urmă transmite unda spre membrana ferestrei ovale şi de aici la nivelul perilimfei. Dacă excitaţia sonoră depăşeşte 80 dB, muşchiul scăriţei se contractă reflex blocând transmiterea undelor sonore şi protejând în acest mod auzul. Undele sonore periodice transmise de scăriţă în fereastra ovală se transformă în vibraţii spre membrana bazilară. De asemenea, lichidele urechii interne (endolimfa şi perilimfa) se mişcă în acelaşi sens cu fereastra ovală. Aparatul neurosenzorial localizat la nivelul urechii interne ce poartă denumirea de organul Corti va transforma informaţia sonoră în curent bioelectric. Pe calea nervului acustic, impulsul electric se va transmite până la cortex, unde se va transforma în senzaţie de percepţie.

Funcţia vestibulară

Scopul analizatorului vestibular este de a ajuta omul să se orienteze în spaţiu şi să îşi menţină echilibrul atât cel static cât şi cel dinamic. Aparatul neurosenzorial este reprezentat de organul Scarpa, de unde excitaţiile sunt preluate de nervul vestibular şi apoi sunt transmise către trunchiul cerebral.

Semne şi simptome asociate

Durerea la nivelul urechii poartă denumirea de otodinie atunci când aceasta este cauzată de o patologie otică propriu zisă sau poartă denumirea de otalgie reflexă când patologia este frecvent localizată la nivel faringian, dentar, articulaţiei temporo-mandibulare, această durere apărând datorită comunicării nazofaringelui cu urechea medie prin intermediul trompei lui Eustachio.
Acufenele sau tinitusul denumite popular şi „ţiuituri în urechi” sunt zgomote ce apar datorită unei patologii la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare sau a unor sufluri vasculare, în special la nivelul arterei carotide interne, aceasta intrând în contact cu urechea medie.

Sindromul vestibular periferic este alcătuit din 2 manifestări şi anume vertijul auricular şi nistagmusul. Nistagmusul se defineşte ca fiind o mişcare patologică a globilor oculari, unilaterală, bilaterală, orizontală, verticală sau rotatorie. Tulburările de echilibru din cadrul sindromului vestibular sunt reprezentate de devierea de partea sănătoasă în sindromul iritativ şi devierea spre partea bolnavă în sindromul post-traumatic.

Otoreea se defineşte ca fiind o secreţie la nivel auricular cu caracter seros, mucoseros, mucopurulent, hemoragic sau uneori chiar exteriorizare de lichid cefalorahidian.

Hipoacuzia se defineşte prin scăderea auzului şi poate apărea datorită unor leziuni organice, împărţindu-se în:
- hipoacuzie de transmisie leziunea fiind la nivelul urechii externe sau medii;
- hipoacuzie de percepţie, leziunea putând fi la nivelul urechii interne, a căilor de transmisie sau la nivel central.
Există şi o hipoacuzie non-organică.
În ceea ce priveşte hipoacuzia de transmisie, aceasta poate avea multiple etiologii precum:
- patologii congenitale reprezentate de atrezia conductului auditiv extern, întreruperea lanţului osicular,
sau poate apărea în urma unor
- patologii dobândite precum obstrucţia conductului auditiv extern prin dop de cerumen sau prin corpi străini, inflamaţii sau tumori, rupturi ale membranei timpanale în urma unui traumatism sau inflamaţie, otoscleroză, obstrucţii la nivelul trompei lui Eustachio.
În ceea ce priveşte hipoacuzia de percepţie, patologiile învinuite sunt:
- malformţiile congenitale;
- presbiacuzia;
- ototoxicitate în urma administrării unor medicamente ototoxice;
- traumatisme;
- zona Zooster;
- meningite;
- leziuni la nivelul cortexului sau trunchiului cerebral.

Patologia otică mai poate fi însoţită şi de cefalee sau paralizie de nerv facial.

Patologie asociată

Patologia cea mai frecvent întâlnită la nivelul urechii este reprezentată de:
- inflamaţii ale urechii externe, otita supurată acută, otita supurată cronică simplă, cea propriu zisă, otitele din bolile infecto-contagioase;
- la copii, patologia cea mai frecvent întâlnită este reprezentată de corpii străini auriculari.
Mai multe despre cele mai frecvente afectiuni ale urechii cititi aici.

Evaluare clinică a funcţiei auditive

Evaluarea clinică se realizează în mare parte prin inspecţie şi palpare.
Inspecţia:
- se urmăreşte aspectul pavilionului urechii, dacă acesta este eritemetos, edemaţiat, dacă prezintă malformaţii sau leziuni traumatice;
Palparea:
- se palpează punctele mastoidiene, se tracţionează pavilionul, o eventuală durere putând identifica o patologie a conductului auditiv extern.

Examenul otoscopic
Se realizează cu ajutorul otoscopului şi al oglinzii sau lămpii frontale. În cadrul acestui examen se realizează prin examinarea pavilionului urechii, a conductului auditiv extern şi a timpanului. Pentru a se vizualiza timpanul este necesară tracţiunea postero-superioară a pavilionului urechii. În mod normal, timpanul are o culoare gri-rozată cu o proeminenţă centrală ce poartă denumirea de umbo. Timpanul fiind transparent, se pot observa prin el mânerul ciocanului, apofiza scurtă a ciocanului, ligamentele timpano-maleolare şi triunghiul lui Politzer. În patologia otică, pot fi evidenţiate în cadrul examenului otoscopic perforaţii ale membranei timpanice, modificări ale lanţului osicular, secreţii mucopurulente, prezenţa polipilor sau colesteatomului. Evaluarea funcţiei trompei lui Eustachio se realizează prin intermediul unor metode calitative şi unor metode cantitative precum manometria tubară, sonotubometria, timpanograma.

Funcţia auditivă
Funcţia auditivă se va evalua pentru determinarea prezenţei sau absenţei unei hipoacuzii. Astfel, prin evaluarea funcţiei auditive se determină dacă hipoacuzia este de percepţie, de transmisie sau mixtă, localizarea leziunii, cauza acesteia şi severitatea hipoacuziei. Evaluarea este una subiectivă prin testul vorbirii şi testul diapazonului şi una obiectivă reprezentată de audiometria tonală, pură şi vocală, audiometria Bekesy, impedancemetria, teste speciale de auz precum potenţialele evocate auditive.

Examenul clinic al funcţiei de echilibru

Urechea, pe lângă funcţia sa auditivă, îndeplineşte şi funcţia de echilibru prin intermediul vestibulului şi canalelor semicirculare. Simptomatologia este reprezentată de nistagmus, vertij, tulburări ale echilibrului sau locomotorii. Examinarea funcţiei de echilibru se realizează prin probe spontane prin care se identifcă vertijul şi nistagmusul şi probe provocate cu ajutorul unor stimuli termici, pneumatici, rotatori sau electrici.

Explorări paraclinice
De asemenea, pentru explorarea funcţiei acustico-vestibulare se pot realiza următoarele explorări paraclinice:
- explorări radiologice în incidenţe specifice: Hirtz, Schuller, Stenvers;
- RMN, computer tomografie sau angiografie;
- examen bacteriologic a diferitelor secreţii;
- biopsia unor tumori.