Vascularizatia arteriala a creierului

Vascularizatia arteriala a creierului este asigurata de arterele carotide interne si arterele vertebrale care formeaza o anastomoza complexa (cercul arterial al lui Willis) la baza creirului. Vasele diverg din aceasta anastomoza si ajung in diverse regiuni cerebrale. In general, arterele carotide interne si vasele care se desprind din acestea se distribuie formatiunilor derivate din prozencefal, cu exceptia lobului occipital al emisferei cerebrale, irigat de arterele vertebrale si ramurile lor. Acestea din urma asigura si vascularizatia trunchiului cerebral si cerebelului.

Artera carotida interna

Arterele carotide interne si ramurile lor majore - sistemul carotidian intern - se distribuie majoritatii formatiunilor derivate din prozencefal. Unele zone ale lobilor occipitali si temporali sunt vascularizate de ramuri provenite din sistemul vertebrobazilar.
Artera carotida interna este ramura mediala de bifurcatie a arterei carotide comune, ce descrie un traiect ascendent la nivelul gatului, inainte de a patrunde in canalul carotidian al osului temporal. I se descriu trei portiuni: pietroasa, cavernoasa si intracraniana.

 

Portiunea pietroasa a arterei carotide interne ascensioneaza prin canalul carotidian, se incurbeaza anteromedial si apoi superomedial, pe deasupra cartilajului de la nivelul gaurii rupte si patrunde in cavitatea craniana. Initial se afla anterior de cohlee si cavitatea timpanica, si despartita de aceasta din urma, precum si de tuba auditiva, printr-o lamela subtire si osoasa, cribiforma la tineri si partial absorbita la varste inaintate. Anterior este despartita de ganglionul trigeminal prin plafonul subtire al canalului carotidian, care de altfel in unele cazuri se poate prezenta deficient. Artera este inconjurata de un plex venos si de plexul autonomic carotid, derivat din ramul carotid intern al ganglionului cervical superior.

Din portiunea pietroasa a arterei carotide interne se desprind doua ramuri. Artera caroticotimpanica, ocazional dubla, iese din canalul carotidian printr-un orificiu si patrunde in cavitatea timpanica, unde se anastomozeaza cu ramul timpanic anterior al arterei maxilare si artera stilomastoidana. Artera pterigoida este inconstanta, insa cand este prezenta, patrunde in canalul pterigoidian, impreuna cu nervul omonim, si se anastomozeaza cu un ram recurent din artera palatina mare.

 

Portiunea cavernoasa a arterei carotide interne ascensioneaza catre procesul clinoid posterior. Se orienteaza catre anterior in sinusul cavernos si apoi se incurbeaza in sus, medial de procesul clinoid anterior, pentru a emerge prin plafonul dural al sinusului. Nervii oculomotor, trohlear, oftalmic si abducens se gasesc lateral de aceasta portiune in sinusul cavernos. Ocazional, cele doua procese clinoide formeaza un inel osos in jurul arterei.
Aceasta portiune a arterei emite numeroase vase de dimensiuni mici. Ramurile cavernoase se distribuie ganglionului trigeminal, peretilor sinusurilor cavernos si pietros inferior, precum si nervilor continuti in acestia. Un ram meningeal trece peste aripa mica a osului sfenoid pentru a vasculariza dura mater din fosa craniana anterioara si se anastomozeaza cu un ram meningeal din artera etmoidala posterioara. Numeroase ramuri hipofizare ajung la neurohipofiza, iar importanta lor deosebita rezida in faptul ca formeaza sistemul portal pituitar.

 

Dupa ce perforeaza dura mater, artera carotida interna descrie portiunea intracraniana. Se intoarce pe sub nervul optic, urmandu-si traiectul printre acesta si nervul oculomotor, dupa care ajunge la nivelul substantei perforate anterioare la extremitatea mediala a fisurii laterale si se termina divizandu-se in artere cerebrale anterioara si medie. Mai multe vase preterminale se desprind din portiunea cerebrala a arterei carotide interne.
Artera oftalmica ia nastere din partea anterioara a arterei carotide interne, cand aceasta paraseste sinusul cavernos, deseori in locul unde perforeaza dura mater, si patrunde in orbita prin canalul optic.
Artera comunicanta posterioara se orienteaza inapoi, pe deasupra nervului oculomotor, si se anastomozeaza cu artera cerebrala posterioara (ram terminal al arterei bazilare), contribuind astfel la formarea cercului arterial din jurul fosei interpedunculare. Artera comunicanta posterioara este de obicei foarte mica si doar ocazional, si mai frecvent doar pe o parte, este atat de mare incat in artera cerebrala posterioara ajunge sange mai degraba din artera comunicanta posterioara decat din artera bazilara. Ramuri mici se desprind din artera comunicanta posterioara care strabat substanta perforata posterioara, alaturi de ramuri din artera cerebrala posterioara. Colectiv, acestea se distribuie suprafetei mediale a talamusului si peretilor ventriculului al treilea.
Artera coroidala anterioara ia nastere din artera carotida interna in apropierea emisiei ramului comunicant posterior si trece inapoi peste partea mediala a uncusului. Incruciseaza tractul optic pentru a ajunge la crus cerebri (piciorul cerebral) al mezencefalului, dupa care se intoarce catre lateral, incruseaza din nou tractul optic si in final patrunde in cornul inferior al ventriculului lateral prin fisura coroidala, terminandu-se in plexul coroid. De asemenea, aceasta artera contribuie la vascularizarea a numeroase structuri, precum globus pallidus, nucleul caudat, amigdala, hipotalamusul, tuber cinereum, nucleul rosu, substanta neagra, bratul posterior al capsulei interne, tractul optic, hipocampul si fimbriile fornixului.

Artera cerebrala anterioara

Este ramul mai mic dintre cele doua ramuri terminale ale arterei carotide interne.
Nomenclatura chirurgicala divide artera cerebrala anterioara in trei portiuni:
A1 – de la terminatia arterei carotide interne la jonctiunea cu artera comunicanta anterioara;
A2 – de la jonctiunea cu artera comunicanta anterioara la originea arterei calosomarginala;
A3 – portiunea distala de originea arterei calosomarginale.

 

Artera cerebrala anterioara incepe la nivelul extremitatii mediale a fisurii laterale. Trece anteromedial, peste nervul optic catre fisura longitudinala mare, unde se conecteaza cu omoloaga sa de partea opusa, printr-o artera comunicanta anterioara transversa scurta. Artera comunicanta anterioara are aproximativ 4 mm in lungime si poate fi dubla. Da numeroasa ramuri care ajung la chiasma optica, lama terminala, hipotalamus, ariile paraolfactive, coloanele anterioare ale fornixului si girusul cingular.

Cele doua artere cerebrale anterioare trec prin fisura longitudinala mare, in jurul genunchiului corpului calos, iar ulterior de-a lungul suprafetei superioare catre extremitatea sa posterioara, unde se anastomozeaza cu arterele cerebrale posterioare. Arterele cerebrale anterioare emit ramuri corticale si centrale.

 

Ramurile corticale ale arterei cerebrale anterioare sunt denumite in functie de distributia acestora. Doua sau trei ramuri orbitale se ramifica pe suprafata orbitala a lobului frontal si se distribuie cortexului olfactiv, girusului drept, girusului orbital medial. Ramurile frontale ajung la corpul calos, girusul cingular, girusul frontal medial si lobulul paracentral, iar ramurile parietale se distribuie precuneusului. Atat ramurile frontale, cat si cele parietale trimit vase subtiri peste marginea superomediala a emisferei cerebrale care ajung sa vascularizeze teritorii pe suprafata superolaterala. Astfel, ramurile corticale ale arterei cerebrale vascularizeaza arii din cortexul motor si somatosenzitiv, corespunzatoare membrului inferior.

Ramurile centrale ale arterei cerebrale anterioare iau nastere din portiunea proximala si patrund in substanta perforata anterioara si lama terminala. Colectiv, acestea vascularizeaza ciocul corpului calos, septul pelucid, partea anterioara a putamenului, capul nucleului caudat si partile adiacente ale capsulei interne. Imediat proximal sau distal de jonctiunea cu artera comunicanta anterioara, artera cerebrala anterioara da nastere arterei striate mediale, care se distribuie partii anterioare a capului nucleului caudat si regiunilor adiacente ale putamenului si capsulei interne.

Artera cerebrala medie

Este cel mai mare ram terminal al arterei carotide interne, initial se angajeaza prin fisura laterala, dupa care trece posterosuperior peste insula si se divide in ramuri care se vor distribui insulei, precum si suprafetei cerebrale laterale adiacente. La fel ca si artera cerebrala anterioara prezinta ramuri corticale si centrale.

 

Ramurile corticale includ ramuri orbitale catre girusul frontal inferior si suprafata orbitala laterala a lobului frontal. Ramurile frontale ajung la girusurile frontale precentral, mijlociu si inferior. Doua ramuri parietale sunt distribuite girusului postcentral, portiunii inferioare a lobulului parietal superior si intregului lobul parietal inferior. Doua sau trei ramuri temporale vascularizeaza suprafata laterala a lobului temporal. Prin urmare, ramurile corticale ale arterei cerebrale medie vascularizeaza cortexul motor si cortexul somatosenzitiv, ce corespund intregului corp (cu exceptia membrului inferior), aria auditiva si insula.

Ramurile centrale ale arterei cerebrale medie, arterele striata laterala si lenticulostriate, iau nastere aproape de origine si patrund in substanta perforata anterioara alaturi de artera striata mediala. Arterele striate laterale ascensioneaza in capsula externa peste portiunea inferioara a aspectului lateral al complexului lentiform, se orienteaza apoi catre medial, traverseaza complexul lentiform si capsula interna si se intind pana la nivelul nucleului caudat.

Artera vertebrala

Arterele vertebrale si ramurilor lor majore - sistemul vertebrobazilar - furnizeaza, in principal, sange portiunii superioare a maduvei spinarii, trunchiului cerebral, cerebelului si unei portiuni semnificative, dar variabile, din partea posterioara a emisferelor cerebrale.

Arterele vertebrale deriva din arterele subclaviculare. La nivelul gatului descriu un traiect ascendent prin orificiile transverse ale primelor 6 vertebre cervicale, dupa care patrund in cavitatea craniana prin gaura occipitala mare, aproape de aspectul anterolateral al bulbului. Converg catre medial pe masura ce ascensioneaza la nivelul bulbului si se unesc pe linie mediana pentru a forma artera bazilara, aproximativ la nivelul jonctiunii dintre bulb si punte.

 

Una sau doua ramuri meningeale iau nastere din artera vertebrala aproape de gaura occipitala mare si se ramifica intre os si dura mater in fosa craniana posterioara. Aceste ramuri se distribuie osului, diploe si coasei cerebelului.

O mica artera spinala anterioara se desprinde aproape de terminatia arterei vertebrale. Aceasta descinde anterior de bulbul rahidian pentru a se uni cu omoloaga sa de partea opusa, formand un singur trunchi ce va cobori pe linie mediana pe fata ventrala a maduvei spinarii. Acestui trunchi i se alatura secevential mici ramuri spinale din arterele vertebrala, cervicala ascendenta, intercostala posterioara si prima lombara, toate acestea patrunzand in canalul vertebral prin orificiile intervertebrale. Ramuri din arterele spinale anterioare si din portiunea incipienta a trunchiului comun se distribuie bulbului rahidian.

Cel mai mare ram al arterei vertebrale este artera cerebeloasa inferioara posterioara. Aceasta se desprinde aproape de extremitatea inferioara a olivei, de unde ascensioneaza inapoia radacinilor nervilor glosofaringian si vag pentru a ajunge ulterior la marginea inferioara a puntii. La acest nivel se incurbeaza si descinde in lungul marginii inferolaterale a ventriculului al patrulea si se divide intr-un ram medial si unul lateral. Ramul medial se indreapta catre posterior, ajunge intre emisfera cerebeloasa si vermisul inferior, distribuindu-se acestora. Ramul lateral se distribuie suprafetei cerebeloase inferioare si se anastomozeaza cu arterele cerebeloase inferioara anterioara si superioara (din artera bazilara). Trunchiul arterei cerebeloase inferioara posterioara emite ramuri ce vascularizeaza bulbul, dorsal de nucleul olivar si lateral de nucleul hipoglosului si radacinile emergente ale nervului. De asemenea, furnizeaza ramuri pentru plexul coroid al ventriculului al patrulea si trimite un ram lateral catre tonsila cerebeloasa pentru a vasculariza nucleul dintat.

De cele mai multe ori, artera spinala posterioara ia nastere din artera cerebeloasa inferioara posterioara, insa aceasta se poate desprinde direct din artera vertebrala. Trece posterior si coboara sub forma a doua ramuri care se gasesc anterior si respectiv posterior de radacinile dorsale ale nervilor spinali. Aceste ramuri sunt consolidate de ramuri spinale din arterele vertebrala, cervicala ascendenta, intercostala posterioara si prima lombara; toate acestea ajung in canalul vertebral prin orificiile intervertebrale.

Artera bazilara

Este un vas median mare format prin uniunea arterelor vertebrale in portiunea mijlocie a bulbului rahidian. Se afla in cisterna pontina si urmeaza un sant median, mai putin adanc, pe fata ventrala a puntii, care se intinde pana la marginea superioara a puntii. Artera bazilara se termina divizandu-se in doua artere cerebrale posterioare la un nivel variabil inapoia lamei patrulatere a seii turcesti, de obicei in cisterna interpedunculara.

Numeroase ramuri pontine iau nastere din artera bazilara pentru a vasculariza puntea.

Artera labirintica (auditiva interna), lunga si subtire, prezinta variabilitate in ceea ce priveste originea sa. De obicei, ia nastere din artera cerebeloasa inferioara anterioara, insa poate pleca si din artera bazilara, in portiunea inferioara a acesteia, artera cerebeloasa superioara sau, ocazional, din artera cerebeloasa inferioara posterioara. Artera labirintica acompaniaza nervii facial si vestibulocohlear prin meatul acustic intern si se distribuie urechii interne.

Artera cerebeloasa inferioara anterioara se desprinde din portiunea inferioara a arterei bazilare si se indreapta posterolateral, de obicei ventral de nervii abducens, facial si vestibulocohlear. Frecvent descrie o bucla in meatul meatul acustic intern, pe sub nervi, iar cand aceasta bucla este prezenta, artera labirintica poate lua nastere din aceasta. Artera cerebloasa inferioara anterioara vascularizeaza regiunea anterolaterala a suprafetei cerebeloase inferioare si se anastomozeaza cu artera cerebeloasa inferioara posterioara din artera vertebrala. Cateva ramuri se distribuie partii inferolaterale a puntii si ocazional vascularizeaza si regiunea superioara a bulbului.

Artera cerebeloasa superioara ia nastere din portiunea distala a arterei bazilare, imediat inainte de formarea arterelor cerebrale posterioare. Trece lateral pe sub nervul oculomotor si inconjoara pedunculul cerebral pe sub nervul trohlear pentru a aborda suprafata cerebeloasa superioara. La acest nivel se divide in ramuri care se ramifica in pia mater si se distribuie acestui fete a cerebelului, anastomozandu-se in acelasi timp cu ramuri din arterele cerebeloase inferioare. Artera cerebeloasa superioara vascularizeaza puntea, corpul glandei pineale, valul medular superior si panza coroidiana a ventriculului al treilea. [1][3]

Artera cerebrala posterioara

Este ramul terminal al arterei bazilare.
Nomenclatura chirurgicala divide acest vas in trei portiuni:
P1 – de la bifurcatia arterei bazilare la jonctiunea cu artera comunincanta posterioara;
P2 – de la jonctiunea cu artera comunicanta posterioara la portiunea din cisterna perimezencefalica;
P3 – portiunea care trece prin fisura calcarina.

 

Artera cerebrala posterioara este mai mare decat artera cerebeloasa superioara, de care este separata aproape de originea sa prin nervul oculomotor si, lateral de mezencefal, prin nervul trohlear. Trece lateral, paralel cu artera cerebeloasa superioara si primeste artera comunicanta posterioara. Inconjoara apoi pedunculul cerebral si abordeaza suprafata cerebrala tentoriala, unde se distribuie lobilor temporal si occipital. La fel ca arterele cerebrale anterioara si medie, artera cerebrala posterioara prezinta ramuri corticale si centrale.

 

Ramurile corticale ale arterei cerebrale posterioare sunt denumite in functie de distribuia acestora. Ramurile temporale, de obicei doua, se distribuie uncusului, girusurilor parahipocampic, occipitotemporal medial si lateral. Ramurile occipitale se distribuie cuneusului, girusului lingual si suprafetei posterolaterale a lobului occipital. De asemenea, ramurile parieto-occipitale se distribuie cuneusului, dar si precuneusului. Artera cerebrala posterioara vascularizeaza ariile vizuale ale cortului cerebral, precum si alte structuri ce constituie calea de conducere vizuala.

Ramurile centrale vascularizeaza structuri subcorticale. Mai multe ramuri centrale posteromediale iau nastere din portiunea incipienta a arterei cerebrale posterioare si impreuna cu ramuri similare din artera comunicanta posterioara patrund in substanta perforata posterioara pentru a vasculariza partea anterioara a talamusului, subtalamusul, peretele lateral al ventriculului al treilea si globus pallidus. Una sau mai multe ramuri coroidiene posterioare trec peste corpul genicular lateral pe care il vascularizeaza inainte de a patrunde in partea posterioara a cornului inferior al ventriculului lateral prin portiunea inferioara a fisurii coroidale si de a se distribui plexului coroid de la acest nivel. Ramuri centrale posterolaterale pleaca din artera cerebrala posterioara vascularizeaza pedunculul cerebral si partea posterioara a talamusului, coliculii superior si inferior, glanda pineala si corpul geniculat medial.

Cercul arterial al lui Willis

Reprezinta anastomoza dintre sistemele carotid intern si vertebrobazilar. Se afla in spatiul subarahnoidian in cisterna interpedunculara si inconjoara chiasma optica si infundibulul. Anterior, arterele cerebrale anterioare, derivate din arterele carotide interne, sunt unite prin artera comunicanta anterioara. Posterior, cele doua artere cerebrale posterioare, formate prin bifurcatia arterei bazilare, se alatura arterei carotide interne ipsilaterala printr-o artera comunicanta posterioara.

Exista o considerabila variatie individuala in ceea ce priveste modelul de formare a cercului arterial, cat si a calibrului vaselor constituente. Desi canalul circular complet intotdeauna exista, un vas este de obicei insuficient de ingust astfel incat rolul sau de ruta colaterala se reduce, cercul fiind in aceste situatii incomplet functional. Arterele cerebrale si comunicante, fiecare individual pot fi absente, variabil hipoplazice, duble sau chiar triple. Hemodinamica in cercul arterial este influentata de varitiile in calibrul arterelor comunicante si in jonctiunea acestora cu arterele cerebrale. Cea mai semnificativa variatie in calibru se remarca la artera comunicanta posterioara. Frecvent, diametrul portiunii precomunicante a arterei cerebrale posterioare este mai mare decat cel al arterei comunicante posterioare, situatie in care sangele furnizat lobilor occipitali provine in principal din sistemul vertebrobazilar. Totusi, in unele cazuri, diametrul portiunii precomunicante a arterei cerebrale posterioare este mai mic decat cel al arterei comunicanta posterioara, iar in astfel de situatii sangele furnizat lobilor occipitali provine indeosebi din sistemul carotid intern. Deoarece scopul principal al cercului vascular este de a pune la dispozitie canale anastomotice daca unul din vase este obstruat, este important de mentionat ca o artera comunicanta posterioara de dimensiuni normale nu poate, in mod obisnuit, indeplini acest rol. Agenezia si hipoplazia segmentului initial al arterei cerebrale anterioare sunt mai frecvente decat anomaliile de artera comunicanta anterioara si constituie cauza circulatiei deficitare la aproximativ o treime din indivizi. [1][3]