Evaluarea clinică a maduvei spinării

Evaluarea clinică se realizează prin intermediul examenului neurologic, ce este un examen clinic complex, cuprinzând evaluarea funcţiilor sistemului nervos începând de la nivelul scoarţei cerebrale până la nivelul nervilor periferici. Trebuie urmată o anumită structură pentru realizarea examenului neurologic, acesta începând cu evaluarea statusului mental, urmat de evaluarea nervilor cranieni, a funcţiilor motorii ale membrelor superioare, inferioare, trunchiului şi se termină prin examinarea posturii şi a mersului.
Statusul mental evaluează orientarea temporospaţială a pacientului, atenţia, memoria, înţelegerea informaţiei generale. Pacientul este întrebat dacă ştie ziua, luna şi anul în care se află. Se poate evalua şi memoria de scurtă durată prin observarea dacă acesta îşi reaminteşte un cuvânt cheie spus de examinator în urmă cu 5-10 minute, iar cea de lungă durată prin rugarea prezentării unu eveniment al vieţii sale în ordine cronologică.
Limbajul pacientului este evaluat pin observarea vorbirii spontane, numirea anumitor obiecte, citirea, scrisul şi înţelegerea informaţiei ce îi este transmisă.
Se evaluează praxisul, reprezentat de activităţile pe care acesta le realizează de rutină precum îmbrăcatul, salutul, spălatul pe dinţi. Se poate evalua şi capacitatea acestuia de a diferenţia stânga de drepta, de a identifica degetele, de a realiza operaţii matematice simple precum adunare, scădere, înmulţire, împărţire.

Examinarea funcţiei motorii

Urmăreşte identificarea prezenţei atrofiilor sau hipertrofiilor, a fasciculaţiilor, a mişcărilor involuntare precum clonusul, ticurile, mişcările coreice şi atetozice, balismul şi prezenţa acestora în timpul repausului, a acţiunilor voluntare sau permanent.

Tonusul muscular

Se testează rugând pacientul să lase membrul respectiv relaxat, după care examinatorul realizează mişcări repetate de pronaţie şi supinaţie la nivelul membrului superior şi de flexie şi extensie la nivelul membrului inferior.
Scăderea tonusului muscular se poate identifica în:
• Sindromul de neuron motor periferic;
• Tulburări la nivelul funcţiei cerebelului.
Creşterea tonusului muscular este prezentă în:
• Sindromul de neuron motor central;
• Boli extrapiramidale;
• Sindromul Parkinson.

Forţa musculară

Se identifică rugând pacientul să se opună unei mişcări a examinatorului sau să strângă mâna examinatorului şi se evaluează urmărind o scală de la 0 la 5.

Reflexele

Reflexele urmărite sunt cele osteotendinoase, dar şi cele cutanate.

Reflexele osteotendinoase

La nivelul membrului superior sunt: reflexul tricipital, reflexul bicipital, reflexul stiloradial şi reflexul cubitopronator.
Reflexul bicipital (C5-C6) se realizează prin percuţia tendonului muşchiului biceps brahial la nivelul plicii cotului, antebraţul pacientului fiind uşor flectat pe braţ. În urma percuţiei tendonului apare flexia antebraţului pe braţ datorită contracţiei bicepsului.
Reflexul tricipital (C6-C7) se realizează prin percuţia tendonului muşchiului triceps la nivelul olecranului, pacientul având antebraţul flectat pe braţ în unghi de 90 de grade, mâna fiind orientată în jos şi susţinută de examinator. În urma percuţiei tendonului apare extensia antebraţului pe braţ datorită contracţiei tricepsului brahial.
Reflexul stiloradial (C5-C6) se realizează prin percuţia apofizei stiloide a radiusului, antebraţul pacientului fiind în uşoară flexie şi pronaţie.
Reflexul cubito-pronator (C7- C8) se realizează prin percuţia apofizei stiloide a ulnei, antebraţul fiind în uşoară flexie şi pronaţie. În urma percuţiei se obţine pronaţia antebraţului.

La nivelul membrului inferior, reflexele osteotendinoase cel mai des studiate sunt: reflexul rotulian şi reflexul achilian.
Reflexul rotulian (L2-L4) se realizează prin percuţia tendonului rotulian în porţiunea inferioară, pacientul fiind în decubit dorsal, iar examinatorul susţinându-i piciorul sau pacientul este aşezat cu gambele la marginea patului, în poziţie şezândă. În urma percuţiei tendonului apare extensia gambei pe coapsă.
Reflexul achilian (S1-S2) se realizează prin percuţia tendonului achilian. În urma percuţiei tendonului, apare extensia piciorului datorită contracţiei tricepsului sural.

Reflexele cutanate

Reflexele cutanate abdominale se realizează prin excitarea tegumentului de la nivel abdominal, din afară spre înăuntru, superior, mijlociu şi inferior, subiectul fiind în decubit dorsal, cu membrele inferioare semiflectate pe abdomen şi musculatura abdominală relaxată. Se obţine ca răspuns contracţia musculaturii abdominale corespunzătoare. Sunt foarte importante atunci când reflexele abdominale superioare sunt păstrate, iar reflexele abdominale inferioare sunt abolite, acest lucru indicând o leziune la nivelul măduvei spinării cuprinsă între T9 şi T12.

Reflexele cremasteriene (L1 – L2) se realizează prin excitarea tegumentelor de la nivelul feţei supero – interne a coapsei, pacientul fiind în decubit dorsal, cu membrele inferioare în uşoară abducţie şi rotaţie externă. Se obţine ridicarea testiculului de aceeaşi parte, datorită contracţiei muşchiului cremasterian.
Reflexul cutanat plantar (S1 – S2) se realizează prin excitarea marginii externe a plantei cu un obiect bont, de la călcâi spre degete. Se obţine flexia plantară a degetelor. Patologic se poate obţine semnul Babinski, reprezentat de extensia halucelui (degetului mare de la picior) şi deschiderea în evantai a celorlalte degete. El indică o leziune piramidală.
Reflexul anal extern (S1) se realizează prin excitarea cu vată a tegumentelor perianale. Se obţine contracţia sfincterului anal extern.

Examinarea funcţiei senzoriale

Se realizează prin analizarea sensibilităţii profunde vibratorii şi mioartrokinetice şi superficiale fine, dureroase şi termice.
Pentru testarea sensibilităţii vibratorii se utilizează un diapazon ce vibrează şi care de cele mai multe ori este aşezat la începutul examinării la nivelul ultimei falange a halucelui. Apoi, se ascensionează cu acesta din aproape în aproape, examinând cu atenţie tot membrul inferior. Examenul se realizează şi la nivelul membrului superior.
Pentru testarea sensibilităţii mioartrokinetice, pacientul este rugat să să identifice modificările poziţiei articulaţiilor ce i le imprimă examinatorul, începând cu mişcări fine de la nivelul articulaţiilor degetelor. De reţinut ca în această etapă pacientul va ţine ochii închişi, iar examinatorul trebuie să îi explice în ce constă manevra ca să nu se obţină rezultate fals pozitive şi interpretate greşit.
Pentru testarea sensibilităţii fine se utilizează o bucată de vată, iar pentru cea dureroasă un ac steril pacientul fiind rugat să compare atingerea unui ac ce prezintă un vărf ascuţit şi un ac ce prezintă un vârf bont.
Pentru determinarea sensibilităţii termice se utilizează două eprubete, una cu apă rece şi una cu apă caldă şi se observă capacitatea de a identifica stimulul aplicat.

Mersul se testează deoarece acesta poate furniza informaţii importante, anumite anomalii îndrumând examinatorul spre anumite aspecte ale examenului neurologic.