Sistemul de conducere cardiac

Nodul sinusal (NS)

Ierarhizarea controlului ritmului cardiac se face în funcţie de frecvenţa de descărcare a impulsurilor, centrul pacemaker cu frecvenţa de descărcare cea mai mare, suprimând activitatea celorlalţi centri şi constituind sediul pacemakerului dominant. În condiţii normale, funcţia de pacemaker al inimii ii revine nodului sinusal, acesta având cea mai mare frecvenţă de descărcare a impulsurilor (70-80/min) comparativ cu pacemakerii subsidiari: nodul atrio-ventricular (50-60/min), sistemul His-Purkinje (30-40/min). La rândul său, NS poate fi inhibat printr-o stimulare cu o frecvenţă mai mare decât frecvenţa propriilor descărcări (fenomenul de “overdrive supression”) de exemplu, în cazul unei tahicardii atriale sau în caz de cardiostimulare. Anatomic, este situat în porţiunea superioară a atriului drept, în apropierea locului de vărsare a venei cave superioare, având un aspect alungit în sens cranio-caudal cu lungime de 10-20 mm şi grosime de 2-3 mm. Histologic, este format din celule P, denumite astfel datorită aspectului lor palid ca urmare a pierderii miofibrilelor, celule care reprezintă sediul activităţii de pacemaker, şi celule T (tranziţionale) de legătură cu miocardul atrial. Electrofiziologic, celulele P sunt celule cu potenţial de acţiune lent. Activitatea de pacemaker a fost atribuită unui număr de aproximativ 5000 de astfel de celule, care ocupă o mică porţiune centrală a nodului sinoatrial şi care funcţionează sincron prin prezenţa multiplelor interacţiuni electrice dintre celule, datorate joncţiunilor intercelulare de tip gap (canale care conectează citoplasma celulelor adiacente, cuplând prin urmare, atât metabolismul, cât si fenomenele electrice). NS este irigat de artera nodului sinusal, ramură cel mai frecvent din artera coronară dreaptă (85%) sau ocazional din artera circumflexă (15%). Inervaţia NS este reprezentată de ramuri nervoase simpatice provenind din ganglionii simpatici cervicali şi de ramuri nervoase parasimpatice provenind din nervul vag.

Conducerea sinoatrială nu se realizează prin căi specializate de conducere, fiind o conducere preferenţială într-o anumită direcţie, explicată prin arhitectura fibrelor tranziţionale, care se continuă cu miocardul atrial.

Atriile

La nivel atrial impulsul se propagă prin musculatura atriilor, descriindu-se la acest nivel existenţa unor fascicule specializate care realizează o conducere preferenţială a impulsului într-o anumită direcţie:
(1) fasciculul Bachmann (anterior) face legătura între atriul drept şi atriul stâng;
(2) fasciculul Wenckebach (mijlociu) se îndreaptă către nodul atrio-ventricular;
(3) fasciculul Thorell (posterior) face legătura atât cu nodul atrio-ventricular, cât şi cu atriul stâng.

Nodul atrio-ventricular (NAV)

NAV reprezintă singura cale fiziologică prin care impulsul de la nivel atrial poate fi condus la ventriculi. Anatomic, NAV este localizat în porţiunea inferioară a atriului drept, în grosimea septului interatrial, în aşa-numitul triunghi al lui Koch delimitat de orificiul sinusului coronar cu valvula Thebesius (posterior), tendonul lui Todaro (superior) şi inserţia cuspidei septale a valvei tricuspide (anterior şi inferior). NAV se prezintă ca o formaţiune compactă, de formă alungită (5-7 mm lungime, 2-5 mm grosime) care ia naştere din mai multe fibre dispuse în evantai. Se continuă în jos cu fasciculul His care pătrunde în porţiunea membranoasă a septului interventricular.
Electrofiziologic, NAV este format din trei tipuri de celule:
(1) celule atrio-nodale, care fac legătura cu atriile;
(2) celule nodale, care se găsesc în zona centrală a NAV şi care sunt, din punct de vedere electrofiziologic, celule tipice cu răspuns lent;
(3) celule nodo-hisiene, care fac legătura cu fasciculul His.
Vascularizaţia NAV este asigurată de artera nodului atrio-ventricular, ramură din artera coronară dreaptă (în 85% din cazuri) sau ocazional din artera circumflexă (15%). Inervaţia NAV este asigurată la fel ca la NS, de fibre simpatice, ramuri ale ganglionilor cervicali şi fibre parasimpatice, ramuri ale nervului vag.

Sistemul His-Purkinje

Este format din fasciculul His, cele două ramuri ale sale şi ramurile Purkinje. Anatomic, fasciculul His ia naştere în porţiunea inferioară a NAV şi se întinde pe aproximativ un cm în porţiunea superioară membranoasă a septului interventricular, după care se bifurcă într-un ram drept lung şi subţire şi un ram stâng mai gros. Ramul stâng se bifurcă, la rândul său, după un scurt traiect, într-un fascicul anterior şi un fascicul posterior. Aceste ramuri se arborizează formând reţeaua Purkinje, care se întinde la nivel subendocardic în special în cele 2/3 mijlocie şi inferioară a ventriculului stâng. Histologic, sistemul His-Purkinje este alcătuit din celule Purkinje mari care prezintă densitate mare a joncţiunilor intercelulare strânse. Electrofiziologic, aceste celule sunt celule tipice cu răspuns rapid, specializate în conducerea impulsului electric. Fasciculul His are o dublă irigaţie, provenind din artera nodului atrio-ventricular şi o ramură din artera descendentă anterioară.

Ventriculii

Reprezintă ultimul segment de conducere al impulsului electric la nivel miocardic.

Miocardul ventricular şi muşchii papilari sunt structuri formate din celule cu răspuns rapid, conducerea la acest nivel realizându-se prin intermediul sistemului specializat His-Purkinje.

SURSE: 14 (pg. 18, 23) ; 15 (pg. 116)