Dura mater craniana

Dura mater este predominant acelulara si consta in principal din fascicule dens impachetate de fibre de colagen organizate in lamele. Fasciculele strabat lamelele adiacente in toate directiile, sub forma unei retele, evidenta mai ales la nivelul cortului cerebelos si in jurul defectelor sau perforatiilor care apar uneori in portiunea anterioara a coasei creierului.  

Dura mater craniana, care captuseste cavitatea craniana, difera de dura mater spinala in principal prin relatia sa cu structurile osoase inconjuratoare. In constitutia sa, dura mater prezinta spre exterior, stratul endostal, iar spre interior, stratul meningeal. Aceste straturi vin in contact, cu exceptia locului unde incorporeaza sinusurile venoase ce dreneaza sangele de la nivelul creierului. De asemenea, exista o mica diferenta histologica intre cele doua straturi. Ambele contin fibroblaste (ceule care sintetizeaza matricea extracelulara si colagen; rol important in vindecarea leziunilor), dar stratul endostal contine si osteoblaste (fibroblaste specializate, care elaboreaza sialoproteina osoasa si osteocalcina; rol important in formarea osului). Calcifierea focala poate aparea la nivelul coasei creierului.

Dura mater adera pe suprafetele interne ale oasele craniene, in special la nivelul suturilor, bazei craniului si in jurul gaurii occipitale mari. Benzile fibroase trec din dura in structurile osoase, motiv pentru care devine mai dificila indepartarea durei de liniile de sutura la craniile tinere. Odata cu inaintarea in varsta, insa, liniile de sutura fuzioneaza, dura se separa de acestea, se ingroasa, devine mai putin maleabila si mai ferm aderenta la suprafata interna a craniului, mai ales la nivelul calvariei. Stratul endostal al durei se continua cu pericraniul (periostul de pe suprafata externa a craniului) la nivelul suturilor si orificiilor craniene si cu periorbita (periosul orbitei) la nivelul fisurii orbitale superioare. Stratul meningeal furnizeaza tunici tubulare nervilor cranieni, care fuzioneaza cu epinervul (stratul extern de tesut conjunctiv neregulat dens ce inconjoara un nerv periferic), cand acestia emerg din cutia craniana. Tunica durala a nervului optic se continua cu sclera oculara. De asemenea, dura fuzioneaza cu adventitia vaselor mari, precum arterele vertebrala si carotida interna, unde acestea perforeaza membrana pentru a patrunde in cavitatea craniana. [1]

Hematomul extradural

Organizarea anatomica a durei mater si relatiile sale cu sinusurile venoase mari, suturile si vasele de sange sunt importante din punct de vedere clinic. Separatia durei de periostul suprajacent necesita o forta semnificativa si, prin urmare, se produce doar atunci cand o hemoragie arteriala dezvolta o inalta presiune in spatiul virtual. Aceasta poate avea loc prin lezarea oricarui vas arterial, frecvent in urma unei fracturi craniene. Clasic, aceasta leziune este intalnita pe traiectul arterei meningee medii, cand o lovitura directa ce provoaca o fractura de os poate determina ruptura arterei si cauza colectarea rapida a sangelui sub forma unui hematom extradural. Asupra hematomului se exercita o presiune considerabila datorita presiunii sangelui arterial care il alimenteaza si rezistentei induse de aderenta puternica a durei la periost. Astfel, un hematom extradural se comporta ca o masa intracraniana, care se dezvolta rapid, fiind o urgenta medicala clasica, care necesita imediat diagnostic si interventie chirurgicala. [1]
Se recomanda consult medical pentru orice traumatism cranian asociat cu orice simptom, chiar si cu o scurta pierdere a starii de constienta. Modelul tipic de simptome care indica o hemoragie extradurala este pierderea starii de constienta, urmata de experimentarea unei stari de alerta si din nou pierderea constientei, insa acest model nu se manifesta intocmai la toti indivizii. Astfel, mai pot aparea confuzii, ameteli, pupila marita la unul din ochi, cefalee, uneori severe, greturi si/sau varsaturi, slabiciune resimtita intr-o parte a corpului, de obicei, pe partea opusa de cea a pupilei marite. Examinarea neurologica ar putea indica presiunea intracraniala crescuta sau faptul ca o zona specifica a creierului este disfunctionala. Presiunea intracraniala crescuta este rezolvata chirurgical si indicata pentru a preveni leziuni secundare ale creierului. Diagnosticul este confirmat prin scanare CT, in urma caruia rezultatele vor indica sediul exact al hematomului si orice fractura craniana asociata. [6]

Hematomul subdural

Separatia dintre arahnoida si dura mater nu necesita aplicarea unei forte semnficativ crescuta, ceea ce inseamna ca deteriorarea puntilor venoase de la acest nivel poate implica un hematom subdural, chiar si dupa traumatisme relativ usoare.  
Spre deosebire de hematomul extradural, acumularea de sange implica deseori o crestere relativ scazuta a presiunii si rareori se manifesta sub forma unei urgente medicale, de obicei, chiar si in acumulari mai mari de sange, pacientul prezentand simptome mai putin expresive. In multe cazuri, s-a consemnat ca factori predispozanti, atrofia cerebrala sau dimensiunea crescuta a spatiului subarahnoidian subiacent. Distinctia intre hematomul subdural si extradural pe o scanare CT se bazeaza pe caracteristicile anatomice ale spatiului. Colectiile extradurale tind sa fie lentiforme sugerand presiunea necesara separarii durei de periost, in timp ce hematoamele subdurale tind sa adopte o forma biconcava si mai mult extensiva. [1]
Frecvent, hematomul subdural traumatic acut rezulta in urma caderilor, violentei fizice sau a accidentelor rutiere. Se manifesta clinic in functie de localizarea leziunii si este prezent la 24% din pacientii aflati in coma in urma traumatismului. Unii pacienti raman constienti, iar altii devin din ce in ce mai afectati pe masura ce hematomul se extinde. Conform unor statistici, varsta medie in randul pacientilor cu trauma fara hematom subdural acut este de 26 ani, iar varsta medie in randul pacientilor cu trauma cu hematom subdural acut este de 41 ani, ceea ce sugereaza oarecum o crestere a riscului odata cu inaintarea in varsta. Astfel, se incrimineaza atrofia creierului, ce avanseaza odata cu inaintarea in varsta, care permite exercitarea unei forte de forfecare mai mare asupra puntilor venoase, imediat dupa impact.
La 25-50% din pacientii cu hematom subdural cronic nu s-a identificat un istoric de traumatisme craniene, restul mentionand de obicei un traumatism cranian usor. Deseori, hematomul subdural cronic este insidios, cu simptome precum scaderea nivelului de constienta, cefalee, tulburari de mers si echilibru, disfunctii congnitive sau pierderi de memorie, modificarea personalitatii, deficit motor (de exemplu hemipareza), afazie. Cu toate acestea, durerea si confuzia au fost cel mai frecvent intalnite, in 90% si respectiv 56% din cazuri. In 75% din cazuri, durerea prezinta cel putin una din urmatoarele caracteristici: debut spontan, severa, acompaniata de greata si varsaturi, exacerbata prin tuse.  
Hematoamele subdurale subacute sunt considerate arbitrar ca fiind cele care se manifesta intre 4-21 zile dupa traumatism, iar hematoamele subdurale cronice, cele care se maniesta dupa 21 zile. Cu toate acestea, numerele nu ar trebui sa reprezinte un criteriu absolut determinant in diagnostic si astfel, pentru o clasificare mai corecta a hematoamelor subdurale ar trebui luate in calcul si caracteristicile depistate in urma investigatiilor imagistice. [10]

Reflexiile stratului meningeal al durei mater

Stratul meningeal al durei mater este responsabil de formarea mai multor falduri sub forma unor septuri care servesc la compartimentarea partiala a cavitatii craniene. In plan median sagital se distinge coasa creierului si coasa cerebelului, iar in plan transversal cortul cerebelului si diafragma seii turcesti. [1][3]

Coasa creierului (falx cerebri)

Este prelungirea stratului meningeal al durei mater situata in plan sagital, de forma semilunara, ce ocupa fisura longitudinala dintre cele doua emisfere cerebrale. Anterior este ingusta, fixata la crista galli (os etmoid), si larga posterior, unde se imbina cu cortul cerebelului; sinusul drept se dispune de-a lungul acestei linii de insertie. Partea anterioara a coasei cerebelului este subtire si poate prezenta numeroase perforatii neregulate. Marginea superioara, convexa, este fixata la suprafata interioara a craniului, de fiecare parte a liniei mediane, si intinsa posterior pana la nivelul protuberantei occipitale interne. Sinusul sagital superior se gaseste intr-un sant cranian in cadrul durei mater, in lungul acestei margini, coasa creierului fiind atasata de buzele santului. Marginea inferioara a coasei creierului este libera si concava si contine sinusul sagital inferior.

Coasa cerebelului (falx cerebelli)

Este o mica prelugire mediana a durei mater situata sub cortul cerebelos, care se proiecteaza in incizura cerebeloasa posterioara, intre hemisferele cerebeloase. Baza sa este orientata in sus si atasata la partea posterioara a suprafetei inferioare a cortului cerebelului pe linie mediana. Marginea sa posterioara contine sinusul occipital si este atasata la creasta occipitala interna. Varful coasei cerebelului frecvent se divide in doua falduri mai mici, care dispar in aproapierea gaurii occipitale mari.

Diafragma seii turcesti (diaphragma sellae)

Este o prelungire scurta, circulara si orizontala a durei mater. Formeaza peretele situat deasupra seii turcesti si deseori inveleste aproape in totalitate glanda pituitara. Infundibulul si tija pituitara trec in fosa pituitara printr-un orificiu central de dimensiuni variabile al diafragmei. In trecut, diafragma seii turcesti reprezenta un reper important in chirurgia hipofizei, deoarece extinderea unui neoplasm hipozifar in sus constituia indiciul pentru abordarea subfrontala printr-o craniotomie. In prezent, abordarea transsfenoidala este optiunea preferata, indiferent daca exista sau nu o extensie supraselara.

Cortul cerebelos (tentorium cerebelli)

Se interpune intre cerebel si lobii occipitali ai emisferelor cerebrale, divizand cavitatea craniana in compartimentele supratentorial si infratentorial, ce contin structurile derivate din prozencefal si respectiv rombencefal. Marginea sa anterioara, concava, este libera si separata de spatarul seii turcesti (dorsum sellae, lama patrulatera) a osului sfenoid prin incizura tentoriala, ocupata de mezencefal si partea anterioara a aspectului superior al vermisului. Posterior, cortul cerebelos este atasat la buzele santului transvers al osului occipital si de unghiurile posteroinferioare ale oaselor parietale, unde inchide sinusul transvers. Lateral este fixat la marginile superioare ale stancilor temporalului, continand la acest nivel sinusurile pietroase superioare. [1] In fiecare parte, in apropierea varfului stancii temporalului, dedesubtul sinusului pietros superior, cortul cerebelos formeaza un reces (pestera lui Meckel) intre straturile endostal si meningeal, ce contine radacinile si ganglionul nervului trigemen. Stratul meningeal care se prezinta la acest nivel evaginat anterolateral, fuzioneaza inainte cu partea anterioara a ganglionului. [1][2]

Hernierea transtentoriala
In mod normal, aranjamentul prelungirilor durale, precum coasa creierului sau cortului cerebelului, contribuie la stabilizarea creierului in cavitatea craniana. Totusi, edemul difuz al creierului sau efectul de masa local determina cresterea presiunii intracraniene, care la randul sau poate provoca hernierea creierului prin incizura tentoriala. Acest sir de evenimente conduce la comprimarea nervului oculomotor si a mezencefalului pe fata mediala, in partea inferioara, a osului temporal. [1] Clinic, in urma afectarii nervului oculomotor se evidentiaza pareza (pupila ipsilaterala dilatata, miscari extraoculare anormale), hemipareza contralaterala si, uneori, hemipareza ipsilaterala. Aceste conditii pot aparea izolat sau se pot asocia.  
De asemenea, hernierea transtentoriala este deosebit de periculoasa datorita riscului de comprimare a vaselor (in principal artera cerebrala posterioara) de la acest nivel si deseori reprezinta evenimentul terminal la pacientii cu mase tumorale supratentoriale. In mod similar, leziunile care ocupa spatiu in compartimentul infratentorial pot cauza hernierea in sus prin hiatusul tentorial sau in jos prin gaura occipitala mare. [4]

Sinusurile venoase durale

Formeaza o retea complexa de canale venoase care dreneaza sangele de la nivelul creierului. Sinusurile venoase se gasesc intre straturile endostal si meningeal ale durei mater, sunt captusite de endoteliu, nu sunt prevazute cu valve, iar peretii lor sunt lipsiti de tesut muscular. Initial se dezvolta sub forma plexurilor venoase, iar la adult, majoritatea sinusurilor isi pastreaza mai mult sau mai putin aranjamentul plexiform, decat sa devina simple vase cu un singur lumen. Totusi, structura sinusurilor venoase craniene, modelul lor plexiform si conexiunile cu venele cerebrale si cerebeloase variaza considerabil, in special in primii ani de viata, iar aceste variatii nu pot fi detaliate intr-un context general si astfel trebuie stabilite pentru fiecare individ prin angiografie, cand apare o necesitate clinica. [1]
Aceste sinusuri colecteaza sangele de la creier si venele emisare in timp ce primeste si LCR din spatiul subarahnoidian. Isi golesc continutul in bulbul superior al venei jugulare interne,  localizat in foramenul jugular. In functie de localizarea lor si a felului in care dreneaza, sinusurile venoase durale sunt grupate in doua categorii majore: grupul supero-posterior (sagital superior si inferior, drept, transvers, sigmoidian, pietroscuamos, occipital) si grupul infero-anterior (cavernos, intercavernos anterior si posterior, sfenoparietal, pietros superior si inferior, plexul bazilar). [1][2]

Sinusul sagital superior

Este incorporat in lungul marginii superioare, convexe, a coasei creierului, situandu-se intr-un sant ce se continua de pe fata interioara a osului frontal, intre marginile mediale ale oaselor occipitale si ajunge pe partea scuamoasa a oscului occipital. Incepe aproape de crista galli, cativa milimetri posterior de foramen cecum (incizura situata inferior de creasta frontala a osului frontal, transformata in foramen prin articulatia cu osul etmoid), primind la acest nivel venele frontale ascendente.  
Sinusul este triunghiular pe sectiune transversala si invadat, in 1/3 sa intermediara, de benzi si proiectii variabile in dimensiuni provenite de la peretii sai durali, care se pot extinde orizontal divizand lumenul acestuia intr-un canal superior si unul inferior. Anterior este ingust si se largeste treptat in traiectul sau catre posterior, ajungand pana la aproximativ 1 cm diametru. La capatul sau posterior, sinusul sagital superior patrunde in confluenta sinusurilor, situata intr-o parte, de obicei in cea dreapta, a protuberantei occipitale interne. Deseori, la acest nivel, sinusul sagital superior deviaza si devine continuu cu sinusul transvers din partea dreapta, dar la fel de frecvent, se poate conecta cu sinusurile occipital sau transvers contralateral.
Sinusul sagital superior primeste venele cerebrale superioare si comunica prin orifcii mici cu lacunele venoase situate in apropierea sa in dura mater. De obicei, se disting doua sau trei lacune pe ficare parte a liniei mediane, denumite in functie de osul la nivelul caruia se gasesc: lacune frontale (cele mai mici), lacune parietale (cele mai mari) si lacune occipitale (intermediare in dimensiuni). Aceste spatii venoase sunt de obicei atat de complexe, incat se prezinta aproape plexiform, datorita benzilor fibroase care le strabat si a numeroaselor granulatii arahnoide care se proiecteaza la nivelul lor. Lacunele dreneneaza venele diploice si meningeale. La batranete, tind sa devina confluente, constituind o singura lacuna alungita pe fiecare parte a liniei mediane.
Aproape de extremitatea posterioara, sinusul sagital superior primeste vene de la pericraniu, care trec prin orificiile parietale.

Sinusul sagital inferior

Este localizat in jumatatea posterioara sau cele 2/3 posterioare ale marginii libere a coasei creierului. Sinusul creste in dimensiuni catre posterior, se termina in sinusul drept si colecteaza vene de la coasa creierului si, uneori, de pe suprafetele mediale ale emisferelor cerebrale.

Sinusul drept

Se afla la jonctiunea dintre coasa creierului si cortul cerebelului. Se indreapta catre posteroinferior ca o continuare a sinusului sagital inferior si dreneaza in sinusul transvers, de obicei stang. Tributarele sale sunt vena cerebrala mare si cateva vene cerebeloase superioare. Pe sectiune transversala are forma triunghiulara.

Sinusurile transverse

Incep la nivelul protuberantei occipitale interne. Unul dintre ele, frecvent cel din partea dreapta, este continuarea sinusului sagital superior, iar celalalt este continuarea sinusului drept. Pe ambele parti, sinusurile transverse trec in marginea posterioara, fixata la os, a cortului cerebelos, initial pe scuama osului occipital si apoi pe unghiul mastoid al osului parietal. Fiecare se arcuieste anterolateral, catre partea posterolaterala a stancii temporalului, de unde se indreapta in jos sub forma sinusului sigmoidian, care in cele din urma se continua cu vena jugulara interna. Sinusurile transverse sunt triunghiulare pe sectiune transversala si de obicei inegale in dimensiuni; cel care dreneaza sinusul sagital superior fiind cel mai voluminos. Primesc venele cerebrale inferioare, cerebeloase inferioare, diploice si anastomotica inferioara si li se alatura sinusurile pietroase superioare, in locul unde se continua cu sinusurile sigmoidiene.

Sinusurile sigmoidiene

Continua sinusurile transverse, la nivelul unde acestea din urma parasesc cortul cerebelos. Fiecare sinus sigmoidian se incurbeaza inferomedial intr-un sant pe procesul mastoid al osului temporal, ajunge la nivelul procesului jugular al osului occipital si se orienteaza inainte catre bulbul jugular superior. Anterior, o lama subtire de os separa partea sa superioara de antrul mastoidian si celulele pline cu aer ale etmoidului. Stabileste conexiuni cu venele pericraniene prin intermediul venelor emisare mastoidiana si condiliana.

Sinusul pietroscuamos

Se indreapta inapoi, intr-un sant, care posterior devine un canal, in lungul jonctiunii partilor scuamoasa si pietroasa ale osului temporal si se deschide in sinusul transvers. Anterior se conecteaza cu vena retromandibulara la nivelul unui foramen postglenoid sau scuamos.

Sinusul occipital

Este cel mai mic din toate sinusurile venoase. Se gaseste la nivelul marginii posterioare, atasate, a coasei cerebelului si este ocazional pereche. Se formeaza in apropierea gaurii occipitale mari din mai multe canale mici, dintre care unul se alatura extremitatii terminale a sinusului sigmoidian, si stabileste conexiuni cu plexurile vertebrale interne. Se termina in confluenta sinusurilor venoase craniene. [1]

Sinusurile cavernoase

Sunt doua mari plexuri venoase localizate pe fiecare parte a corpului osului sfenoid, mai exact se intind intre fisura orbitala superioara si varful stancii temporalului, pe o lungime de aproximativ 2 cm. In continutul fiecarui sinus se disting portiunile cavernoase ale arterei carotide interne, asociate cu plexurile simpatice perivasculare, si cativa nervi cranieni care inainteaza pentru a accesa orbita prin fisura orbitala superioara. Trei mari sparii venoase au fost descrise la nivelul sinusului cavernos, situate posterosuperior, anteroinferior si medial de portiunea carvenoasa a arterei carotide. Sinusul sfenoidal si glanda pituitara sunt raporturi mediale, in timp ce uncusul lobului temporal se afla lateral de sinusul cavernos. Pestera trigeminala (Meckel) se afla in apropierea partii inferoposterioare a peretelui lateral al sinusului si se extinde posterior inapoia acestuia, pentru a inchide ganglionul trigeminal.  [1][2]
Nervii oculomotor si trohlear si diviziunile oftalmica si maxilare ale nervului trigemen se gasesc in peretele lateral al sinusului cavernos. Nevul abducens perforeaza dura, aproape de marginea superioara a varfului stancii temporalului si patrunde in sinusul cavernos trecand pe sub ligamentul pietrosfenoid prin tunelul dural (canalul lui Dorello). La acest nivel, nervul abducens se afla pe partea laterala a arterei carotide interne, medial de nervul oftalmic si inferior si medial de nervul nazociliar. Numeroase ramuri din portiunea cavernoasa a arterei carotide interne, in special din trunchiurile meningohipofizar si inferolateral, se distribuie portiunilor cavernoase ale nervilor mai sus mentionati. Conservarea acestor vase in timpul chirurgiei pe sinus cavernos este importanta in prevenirea sau minimalizarea deficitelor postoperative de nervi cranieni.

Tributarele sinusului cavernos sunt vena oftalmica superioara, vena oftalmica inferioara, uneori doar un ram al acesteia, vena cerebrala mijlocie superficiala, venele cerebrale inferioare si sinusul sfenoparietal. Mai putin frecvent, sinusul cavernos colecteaza vena centrala a retinei si tributara frontala a venei meningeale mijlocii. Sinusul cavernos dreneaza catre (i) sinusul transvers prin sinusul pietros superior; (ii) vena jugulara interna prin sinusul pietros inferior si un plex de vene asociate cu artera carotida interna; (iii) plexul pterigoid prin vene care traverseaza orificiul sfenoidal emisar, gaura ovala si gaura rupta; (iv) vena faciala prin vena oftalmica superioara. [1]

Fistulele carotido-cavernoase si tromboza de sinus cavernos

Fistula carotido-cavernoasa este expresia comunicarii directe intre portiunea intravernoasa a arterei carotide interne si sinusul cavernos. In general, apare in urma unui traumatism cranian sau a unei afectiuni vasculare degenerative. Semnele clasice sunt ptoza palpebrala, proptoza, chemoza, edemul pleoapei, edem periorbital si dismotilitate extraoculara. Hipo- sau hiperestezia in distributia diviziunilor oftalmica si maxilara ale nervului trigemen si un reflex cornean diminuat pot fi de asemenea detectate. Au fost semnalate si dilatarea venelor retinei sau edemul papilar. Aceste modificari pot duce in cele din urma la cecitate permanenta. Infectiile care se pot raspandi, de la nivelul cavitatilor nazale, sinusurilor paranazale, cantusului medial, buzei superioare sau chiar a dintilor superiori poate duce, insa foarte rar, la tromboza septica a sinusurilor cavernoase: trombii infectati trec din vena faciala sau complexul venos pterigoidian in sinusul cavernos prin venele oftalmice sau venele emisare care patrund in cavitatea craniana prin gaura ovala. Aceasta este o urgenta medicala cu un risc crescut de cerebrita diseminata si tromboza venoasa cerebrala. [1]

Sinusurile intercavernoase

Cele doua sinusuri cavernoase sunt conectate prin sinusurile intercavernoase anterior si posterior si plexul bazilar. Sinusurile intercavernoase se gasesc in marginile anterioara si posterioara a diafragmei seii turcesti si astfel, in ansamblu completeaza un sinus venos circular. Sinusuri neregulate mici situate inferior de glanda pituitara dreneaza in sinusurile intercavernoase. Toate conexiunile acestora nu prezinta valve, iar directia fluxului de sange este reversbila.

Sinusul sfenoparietal

Anatomia venelor situate in zona aripii mici a sfenoidului prezinta importanta clinica in diagnosticul, clasificarea si tratamentul fistulelor arteriovenoase durale din aceasta regiune. Descrierea clasica a sinusului sfenoparietal sustine ca acesta este un canal venos dural care se insinueaza pe sub aripa mica a osului sfenoid, in apropierea marginii sale posterioare. Se incurbeaza catre medial pentru a se deschide in partea anterioara a sinusului cavernos, primind cateva vene de la dura mater adiacenta si uneori ramul frontal al venei meningeale medii. De asemenea, in portiunea mijlocie a traiectului sau, poate primi ramuri de la vena cerebrala mijlocie superficiala, vene de la lobul temporal si vena diploica temporala anterioara. Cand aceste conexiuni sunt bine dezvoltate, sinusul sfenoparietal se prezinta sub forma unui canal mare. Recent, s-a sugerat faptul ca termenul de “sinus sfenoparietal” ar trebui sa fie abandonat pe baza faptului ca acesta nu este o entitate anatomica, ci o combinatie artificiala de doua vase meningeale independente, portiunea parietala a ramului anterior al venelor meningeale medii si sinusul aripii mici a sfenoidului.

Sinusul pietros superior

Dreneaza sinusul cavernos in sinusul transvers pe fiecare parte. Paraseste partea posterosuperioara a sinusului cavernos si merge anterolateral in marginea fixata la os a cortului cerebelos. Trece apoi peste nervul trigemen si se aseaza intr-un sant pe marginea superioara a stancii temporalului, alaturandu-se sinusului transvers, in locul unde acesta din urma se incurbeaza in jos pentru a deveni sinus sigmoidian. Sinusul pietros superior primeste venele cerebelose, cerebrale inferioare si timpanice si stabileste conexiuni cu sinusul pietros inferior si plexul bazilar.

Sinusul pietros inferior

Dreneaza sinusul cavernos in vena jugulara interna. Incepe din partea posteroinferioara a sinusului cavernos si se indreapta inapoi intr-un sant dintre stanca temporalului si portiunea bazilara a osului occipital. Trece apoi prin partea anteromediala a foramenului jugular, acompaniat de un ram meningeal al arterei faringiene ascendente si coboara oblic inapoi pentru a drena in bulbul jugular superior. Uneori dreneaza prin intermediul unei vene din canalul hipoglosului in plexul vertebral suboccipital.  
Frecvent sinusul este plexiform. Primeste venele labirintice prin canaliculul cohlear si apeductul vestibular si afluenti venosi de la nivelul bulbului, puntii si fetei inferioare a cerebelului. De asemenea, sinusul pietros inferior dreneaza sangele din aria sfenopietroclivala, in care spatiile venose sunt umplute anterior de sange provenit din compartimentul selar lateral al sinusului cavernos, medial de sange din plexul bazilar si lateral de sange din sinusul pietros superior.

Plexul si sinusul bazilar

Constau dintr-o serie de canele interconectate intre straturile durei mater, la nivelul clivusului. Plexul venos bazilar interconecteaza sinusurile pietroase inferioare si se impleteste cu plexul venos vertebral intern. De obicei, in partea anterioara stabileste conexiuni cu sinusurile cavernos si pietros superior.

Sinusul marginal

Inconjoara gaura occipitala mare. Comunica anterior cu plexul bazilar si posterior cu sinusul occipital. In mod obisnuit, dreneaza catre sinusul sigmoidian sau bulbul jugular prin sinusuri intermediare, mai mici, si se poate conecta extracranian cu plexul venos vertebral intern, venele paravertebrale sau cervicale profunde, in regiunea suboccipitala. [1]

Vascularizatia arteriala si drenajul venos al durei mater craniene

In ciuda numelui lor, arterele meningeale craniene sunt predominant periostale. Principalele lor destinatii sunt oasele si maduva hematopoetica si doar ramurile foarte fine sunt distribuite durei mater propriu-zise.
Cele mai mici ramuri ale vaselor meningeale se gasesc in principal in stratul endostal al durei mater. In fosa craniana anterioara, dura este vascularizata de ramurile meningeale anterioare ale arterelor etmoidala posterioara si carotida interna, precum si de un ram al arterei meningee medii. In fosa craniana mijlocie, dura este vascularizata de ramurile meningeale accesorie si mijlocie ale arterei maxilare, un ram din artera faringiana ascendenta (care patrunde prin gaura rupta), ramuri din artera carotida interna si un ram recurential din artera lacrimala. In fosa craniana posterioara, dura este vascularizata de ramurile meningeale ale arterei occipitale, din care unul patrunde in cutia craniana prin foramenul jugular, iar celalalt prin foramenul mastoidian, ramurile meningeale posterioare ale arterei vertebrale si, ocazional, de cateva ramuri din artera faringiana ascendenta (care patrund prin foramenul jugular si canalul hipoglosului).

Artera meningee medie

Este cea mai mare dintre cele trei artere meningeale. Ia nastere din prima parte a arterei maxilare si trece printre radacinile nervului auriculotemporal. In cavitatea craniana patrunde lateral de tensorul valului palatin, prin gaura spinoasa. Urmeaza cursul unui sant pe partea scuamoasa a osului temporal si se divide intr-un ram frontal si parietal.  
Ramul frontal (anterior) este mai mai mare, traverseaza aripa mare a sfenoidului si patrunde intr-un sant sau canal din unghiul sfenoidal al osului parietal (canalul sfenoparietal). Intre dura mater si craniul osos se divide in ramuri, unele care ascensioneaza catre vertex si altele catre regiunea occipitala. Un ram ascendent se plaseaza intr-un sant pe osul parietal, la 15 mm inapoia suturii coronale, ce corespunde aproximativ santului precentral.  
Ramul parietal (posterior) se indreapta inapoi pe scuama temporalului, atinge marginea inferioara a osului parietal, anterior de unghiul mastoidian si se divide in ramuri care se anastomozeaza cu ramurile corespondente din arterele meningee anterioara (din artera etmoidala anterioara) si posterioare (din artera faringiana ascendanta).
Ramurile ganglionare vascularizeaza ganglionul trigeminal si radacinilor asociate. Ramul pietros patrunde in hiatusul nervului pietros mare, se distribuie nervului facial, ganglionului genicular si cavitatii timpanice si se anastomozeaza cu artera stilomastoidiana. Artrera timpanica superioara trece prin canalul pentru tensorul timpanului, vascularizand muschiul si mucoasa care captuseste canalul. Ramurile temporale strabat orificiile aripii mari a sfenoidului si se anastomozeaza cu arterele temporale profunde. Un ram anastomotic patrunde in orbita, lateral prin fisura orbitala superioara, si se anastomozeaza cu ramul recurential al arterei lacrimale.

Artera meningee accesorie

Poate lua nastere atat din artera meningee medie cat si din artera maxilara. Patrunde in cavitatea craniana prin gaura ovala si se distribuie ganglionului trigeminal, durei mater si structurilor osoase adiacente. Totusi, principala sa distributie este extracraniana, catre pterigoidianul medial, capul superior al pterigoidianului lateral, tensorul valului palatin, aripa mare si procesele pterigoide ale osului sfenoid, nervul mandibular si ganglionul otic.

Venele meningeale

Pleaca din vasele plexiforme, din dura mater, si dreneaza in vasele eferente, in stratul dural extern, care comunica cu lacunele asociate cu unele sinusuri craniene. In principal se disting venele meningee medie si diploice. Venele emisare intermediaza legatura dintre venele intracraniene si extracraniene.

Vena meningee medie

Ramul frontal (anterior) al venei meningee medie traverseaza planseul fosei craniene mijlocii, de la gaura ovala sau gaura spinoasa pana la pterion, de obicei sub forma a doua canale paralele ce acompaniaza artera meningee medie. Ulterior, se indreapta cranial si se varsa in lacunele venoase ale sinusului sagital superior. In traiectul lor pe sub partea cea mai laterala a aripii mici a sfenoidului, ramurile anterioare ale vaselor meningee medii se gasesc, pe o scurta distanta, intr-un canal osos, canalul sfenoparietal (Trolard), pe care il parasesc apoi pentru a intra intr-un sant de pe fata interioara a osului parietal. Venele sunt situate mai aproape de os decat arterele si uneori ocupa santuri separate, fiind mai susceptibile la leziuni in fracturile craniene. Inainte de a intra in canalul sfenoparietal, ramul anterior al venei meningee medii, deseori, se conecteaza cu sinusul aripii mici a sfenoidului, care la randul sau se conecteaza medial la sinusul cavernos printr-un canal ce trece peste vena oftalmica superioara.
Trunchiul parietal (posterior) al venei meningee medie de obicei strabate gaura spinoasa pentru a se termina in plexul venos pterigoidian.

Vena meningee medie primeste vene cerebrale inferioare si stabileste conexiuni cu venele cerebrale mijlocii superficiale.

Venele diploice

Sunt vene cu peretii subtiri ce ocupa canalele care strabat stratul spongios interpus intre placile osoase, dure ale oaselor craniene, denumit diploe. De obicei, se descriu patru mari trunchiuri: frontal, temporale anterior si posterior, occipital. Trunchiul frontal se deschide in vena supraorbitala si sinusul sagital superior; trunchiul temporal anterior se limiteaza in principal la osul frontal si se deschide in sinusul sfenoparietal sau intr-una din venele temporale profunde, printr-un orificiu in aripa mare a osului sfenoid; trunchiul temporal posterior este situat in osul parietal si se varsa in sinusul transvers printr-o deschidere la nivelul unghiului mastoidian sau prin orificiul mastoidian; trunchiul occpital, cel mai mare dintre cei cei patru, se limiteaza la osul occipital si se poate deschide extern in vena occipitala sau intern in sinusul transvers sau direct in confluenta sinusurilor venoase. [1]

Sinus pericranii
Este o afectiune rar intalnita, caracterizata prin prezenta unor conexiuni anormale, congenitale sau dobandite, intre sinusurile durale intracraniene si structurile venoase extracraniene prin venele diploice, dilatate, si/sau venele emisare ale craniului. Se recurge la tratament chirurgical in principal din motive estetice, dar si pentru a preveni hemoragia. [9]

Venele emisare

Traverseaza orificii craniene si intermediaza legatura dintre sinusurile venoase intracraniene si venele extracraniene. Unele sunt relativ constante, altele pot fi absente. Aceste conexiuni prezinta importanta chirurgicala in aprecierea riscului de diseminare a infectiei de la focare extracraniene la sinusurile venoase.
Vena emisara mastoidiana in foramenul mastoidian conecteaza sinusul sigmoidian cu venele auriculara posterioara si occipitala. Vena emisara parietala in foramenul parietal conecteaza sinusul sagital superior cu venele scalpului. Plexul venos din canalul hipoglosului, care ocazional este inlocuit de o singura vena, conecteaza sinusul sigmoidian cu vena jugulara interna. Vena emisara condiliana face legatura intre sinusul sigmoidian si venele din triunghiul suboccipital, prin canalul condilian. Un plex de vene emisare (plexul venos al gaurii ovale) conecteaza sinusul cavernos cu plexul pterigoidian, prin gaura ovala. O vena in orificiul sfenoidal emisar (Vesalius) conecteaza sinusul cavernos cu venele faringiene si plexul pterigoid. Plexul venos carotidian intern, care trece prin canalul carotid, conecteaza sinusul cavernos si vena jugulara interna. Inconstant, prin foramen cecum trece o vena care conecteaza venele nazale cu sinusul sagital superior. O vena emisara occipitala, care primeste si vena diploica occipitala, de obicei face legatura intre confluenta sinusurilor venoase si vena occipitala la nivelul protuberantei occipitale. Sinusul occipital se conecteaza cu sinusul marginal, din jurul gaurii occipitale mari, si astfel, cu plexurile venoase vertebrale; aceasta cale asigura un drenaj venos alternativ in cazul in care vena jugulara este ligaturata. De asemenea, venele oftalmice pot fi considerate emisare, deoarece ele fac legatura intre vene intracraniene si extracraniene.

Inervatia durei mater craniene

Este asigurata de cele trei diviziuni ale nervului trigemen, nervii spinali C2, 3 si trunchiul simpatic cervical. Cu o oarecare variabilitate, ramuri destinate durei mater pot deriva din nervii vag si hipoglos si posibil din nervii facial si glosofaringian.  
In fosa craniana anterioara, dura este inervata de ramurile meningeale ale nervilor etmoidali anterior si posterior, precum si de filamentele anterioare ale ramurilor meningeale ale diviziunilor maxilare (nervul mengeal milociu) si mandibulare (nervul spinos) trigeminale. Nervii meningeal mijlociu si spinos inerveaza cea mai mare parte a durei mater in fosa craniana mijlocie, care de altfel primeste filamente si direct de la ganglion trigeminal. Nervul spinos patrunde in cutia craniana prin gaura spinoasa, impreuna cu artera meningee medie, se divide intr-un ram anterior si unul posterior, care insotesc diviziunile principale ale arterei, si inerveaza dura mater in fosa craniana mijlocie si, in mai mica masura, cea din fosa craniana anterioara. Ramul anterior comunica cu ramul meningeal al nervul maxilar, iar ramul posterior inerveaza si mucoasa ce captuseste celulele cu aer mastoidiene. Nervul spinos contine fibre postganglionare simpatice provenit de la plexul meningeal mijlociu. Un ram recurential care pleaca din portiunea intracraniana a diviziunii oftalmice a trigemenului, pe nume nervus tentorii, se distribuie coasei cerebrale si cortului cerebelos. Stimularea mecanica intraoperativa a coasei cerebrale poate declansa reflexul trigeminocardiac. Dura in fosa craniana posterioara este inervata de ramurile meningeale ascendente din nervii cervicali superiori, care patrund prin partea anterioara a gaurii occipitale (nervii C2, 3) si prin canalul hipoglos si foramenul jugular (nervii C1, 2).

Ramurile din nervul vag pornesc, aparent, din ganglionul vagal superior si se distribuie durei mater din fosa craniana posterioara. Ramurile din nervul hipoglos parasesc nervul in canalul hipoglosului si inerveaza stratul diploe al osului occipital, peretii durali ai sinusurilor occipital si pietros inferior si cea mai mare parte din planseul si peretele anterior al fosei craniene posterioare. Uneori, aceste ramuri descrise nu contin fibre vagale sau specifice nervului hipoglos, ci fibre mixte, senzoriale si simpatice, avand originea de fapt in nervii cervicali superiori si ganglionul simpatic cervical superior.

Toti nervii meningeali contin o componenta simpatica postganglionara, fie de la ganglionul simpatic cervical superior sau din conexiunea cu extensiile intracraniene perivasculare. Rolul inervatiei vegetative a durei mater craniene este neclar. [1]