Reacția autoimună este un răspuns imun al organismului față de structurile self. În mod normal, celulele sistemului imunitar trebuie să acționeze numai asupra structurilor non-self cu caracter de antigene, care nu aparțin organismului respectiv. Însă, în cazul reacției autoimune, organismul își atacă propriile structuri prin auto-anticorpi.

O condiție obligatorie în funcționarea sistemului imunitar o reprezintă toleranța față de structurile self. Însă, în momentul în care se formează auto-anticorpi sau se diferențiază limfocite autoreactive care nu mai recunosc self-ul, toleranța dispare și răspunsul imun este direcționat împotriva structurilor normale care devin auto-antigene sau self-antigene.

Deși există o tendință generală de a considera reactivitatea față de self ca fiind cauza declanșatoare a bolilor autoimune, acest lucru nu s-a demonstrat niciodată practic. Se știe însă că self-reactivitatea amplifică manifestările patologice ale bolilor autoimune a căror etiologie primară însă nu se cunoaște.

Mecanismele reacției autoimune

1. Eliberarea antigenului sechestrat. Încă din timpul dezvoltării embrionare, în primele 4 săptămâni de viață intrauterină este începe inducerea toleranței față de self. Antigenele sechestrate sunt acele substanțe/structuri/celule ale organismului care nu sunt prezentate către celulele limfoide în perioada embrionară. Ele scapă de controlul limfocitar deoarece sunt situate fie intracelular, fie sunt delimitate de bariere anatomice. Într-un organism integru structural și funcțional, antigenele sechestrate vor fi în continuare delimitate de bariere și nu vor veni niciodată în contact cu celulele sistemului imunitar. Însă, în momentul producerii unui traumatism, proces infecțios sau intervenție chirurgicală are loc penetrarea barierelor naturale cu distrugerea integrității acestora și eliberarea antigenelor sechestrate. Ele devin accesibile celulelor sistemului imunitar și determină o reacție imună. Dintre maladiile autoimune declanșate de aceste antigene fac parte anumite afecțiuni demielinizante ale sistemului nervos central și tiroidita Hashimoto.

2. Pierderea stării de toleranță față de self. Prin anumite mutații necunoscute până la momentul actual, se produce proliferarea unei clone limfocitare intolerante față de self. Limfocitele B și T produse astfel se numesc limfocite autoreactive întrucât ele nu sunt capabile să recunoască structurile normale și le consideră structuri non-self, declanșând răspuns imun împotriva acestora. Un mecanism probabil este scăderea activității limfocitelor T supresoare cu creșterea activității limfocitelor T helper.

3. Teoria selfului alterat ia în considerare ca mecanism al autoimunității modificarea structurii chimice a proteinelor proprii ale organismului care devin antigene. Factorii fizici precum arsurile și radiațiile, factorii chimici din clasa medicamentelor citostatice precum și acțiunea bacteriilor, virusurilor sau fungilor modifică și alterează conformația moleculară și structura biochimică a proteinelor proprii sau a proteinelor self. Ele devin astfel autoantigene.

4. Asemănarea de structură dintre antigenele exogene și proteinele self este destul de frecvent întâlnită, întrucât unii agenți microbieni conțin în structura lor proteine identice cu proteinele self. Anticorpii care se selectează vor recunoaște atât microbul, cât și structurile sale componente, astfel se vor forma anticorpi anti-structurile microbiene care seamănă structural cu self-ul, deci anticorpi anti structurile self. De exemplu microorganismul bacterian Streptococus Haemolyticus conține în structura peretelui său o protenină specifică numită proteină M. Aceasta este similară ca structură cu proteinele mușchiului cardiac, astfel încât se vor forma auto-anticorpi anti miocard cu producerea de leziuni structurale cardiace.

5. Stimularea policlonală a limfocitelor B este produsă în special de virusul Epstein- Barr, cunoscut pentru declanșarea bolii numită mononucleoză infecțioasă. Acest virus determină activarea policlonală a limfocitelor B care se diferențiază în plasmocite și încep să producă serii multiple de anticorpi, unii dintre ei fiind auto-anticorpi.
Leziunile structurale care apar în urma reacției autoimune apar atunci când autoanticorpii citotoxici, limfocitele T citotoxice și complexele imune declanșează procesele de inflamație și de reparare modulate de citokine.

Leziunile produse de autoanticorpi

Autoanticorpii pot fi fie împotriva unor structuri specifice dintr-un anumit organ sau împotriva unei anumite celule (anticorpi anti-celulă miocardică, anticorpi anti-tiroidieni, anticorpi anti-eritrocitari) fie nespecifici, împotriva unor agenți ubicuitari (anticorpi anti ADN, anticorpi anti-ARN, anticorpi anti-Fosfolipidici, anticorpi Anti-Nucleari).

Mecanismele prin care autoanticorpii produc leziuni sunt următoarele:
1. Liza celulelor cu ajutorul complementului- Se produce legarea auto-anticorpilor de structura self împotriva căreia aceștia s-au format, cu activarea căilor clasică și alternativă ale sistemului complement și cu liza osmotică a celulei țintă de către complexul de atac al membranelor (MAC- Membrane Attack Complex).
2. Fagocitoza și citotoxicitatea prin activarea macrofagelor de către autoanticorpi, macrofage care vor ingera celulele țintă. Prin activarea celulelor citotoxice cum ar fi celulele Natural Killer și limfocitele T citotoxice se va produce distrugerea celulelor self.
3. Formarea complexelor imune. Apar complexe imune între anticorpi și autoantigenii din organul țintă sau din sânge. Aceste complexe imune circulante se vor distribui ubicuitar în organism și pot afecta diferite organe cu activarea sistemului complement, a leucocitelor polimorfonucleare și a macrofagelor. Este un mecanism observat în declanșarea lupusului eritematos sistemic.
4. Inhibarea sau activarea receptorilor prin reacțiile dintre auto-anticorpi și receptorii endogeni. De exemplu în diabetul zaharat insulino-rezistent (diabetul de maturitate sau diabetul de tip II) se formează auto-anticorpi care se cuplează cu receptorii pentru insulină, blocând cuplarea insulinei de receptori, prin urmare insulina nu va mai fi capabilă să-și exercite acțiunea de hormon hipoglicemiant.
5. Interacțiunea dintre autoanticorpi și proteinele self cu modificarea activității fiziologice a anumitor elemente nutritive sau enzime, cum este în cazul anemiei pernicioase unde este inhibată absorbția vitaminei B 12 prin apariția de anticorpi anti- factor intrinsec gastric, cu rol în absorbția acestei vitamine.

Definirea bolilor autoimune

Pentru sintetizarea caracteristicilor comune prezente în bolile autoimune au fost elaborate niște criterii pe care fiecare dintre bolile autoimune le îndeplinește, denumite criteriile Mackay. Prin urmare în orice boală autoimună, alături de simptomele și semnele specifice bolii respective, sunt prezente următoarele particularități:

1. Prezența de anticorpi specifici (autoanticorpi)
2. Hiperglobulinemia datorită supraproducției de anticorpi de către plasmocitele activate
3. Depozitarea în interstiții a imunoglobulinelor denaturate
4. Proliferarea limfocitelor și plasmocitelor activate
5. Răspunsul bun al pacienților la corticoterapie, cortizonul fiind un imunosupresor

Declanșarea bolilor autoimune

Actualmente se cunosc peste 30 de boli autoimune sau cu mecanism de declanșare autoimun. Se constată creșterea incidenței diabetului zaharat de tip I insulino-dependent. Se crede că factorul declanșator al majoritatea bolilor de acest tip este o infecție virală sau bacteriană însă ele sunt condiționate de numeroși factori genetici, rasiali sau hormonali. Însă indiferent de mecanismul care le-a declanșat, toate bolile autoimune sunt caracterizate fie prin sinteza de autoanticorpi, fie prin generarea de limfocite T autoreactive.

O particularitate a acestor boli apare la pacienții care prezintă sinteză de autoanticorpi și constă în existența unei stări de inflamație cronică, fără o cauză infecțioasă determinată. Autoanticorpii au un rol foarte important în patogeneză și sunt utili pentru diagnostic.

Există boli autoimune sistemice și boli autoimune localizate. În cazul celor localizate, autoanticorpii sunt orientați strict față de antigenele self localizate într-un anumit organ sau într-un anumit țesut. De exemplu în cazul diabetului zaharat insulino-dependent se formează autoanticorpi numai împotriva celulelor B secretoare de insulină din insulele Langerhans ale pancreasului endocrin. Un alt exemplu este tiroidita Hashimoto, boală în care autoanticorpii sunt orientați strict împotriva celulei epiteliale tiroidiene.

Există și boli caracterizate prin leziuni specifice ale unui anumit organ care sunt declanșate de anticorpi care nu au specificitate față de organul respectiv. Un exemplu sugestiv este ciroza biliară primitivă, cu afectare inflamatorie a canalelor și canaliculelor biliare și a vezicii biliare, însă autoanticorpii care se formează sunt anticorpi anti-mitocondriali care nu sunt specifici față de mitocondriile hepatice. Ei nu au specificitate de organ și cu toate acestea, declanșează o boală cu manifestări localizate strict pe un singur organ.

În cazul bolilor autoimune sistemice sau diseminate lucrurile se schimbă, întrucât autoanticorpii sunt nespecifici și îndreptați împotriva unei palete foarte largi de țesuturi și organe. Bolile autoimune sistemice sunt lupusul eritematos diseminat, vasculitele, artrita reumatoidă, dermatomiozita și scleroza sistemică. Un exemplu de anticorpi sunt anticorpii anti-nucleari din lupusul eritematos diseminat.

Autoanticorpii sunt specifici față de moleculele self, iar determinarea titrului lor seric este un indiciu important al faptului că avem de a face cu o maladie autoimună. Titrul seric al autoanticorpilor se corelează în general cu leziunile provocate de boală. Determinarea autoanticorpilor în serul unui pacient ne poate confirma faptul că acesta suferă de o boală autoimună dar nu reprezintă un diagnostic de certitudine. Uneori autoanticorpii nu pot fi determinați. Faptul că nu găsim autoanticorpi în ser nu ne garantează lipsa afecțiunii autoimune, mai ales dacă pacientul prezintă anumite simptome care ne duc cu gândul la o astfel de boală.

În continuare vor fi prezentate trei boli autoimune cu caracter sistemic: lupusul eritematos diseminat, artrita/poliartrita reumatoidă și reumatismul articular acut.

Lupusul eritematos diseminat

Este o boală autoimună caracterizată prin producerea de anticorpi anti-Nucleari, anticorpi anti-fosfolipidici și anticorpi anti- ADN. Este mai frecvent la femei și apare ca rezultat al interacțiunii dintre materialul genetic al individului și factorii de mediu. În urma acestei interacțiuni va rezulta o reacție imună anormală, caracterizată prin hiperactivitatea limfocitelor B și T, care nu poate fi barată de către mecanismele imunoreglatorii și de homeostazie. Această hiperreactivitate va genera producerea de autoanticorpi. Există și anumite medicamente care declanșează lupusul precum izoniazida folosită în tratamentul tuberculozei, procainamida folosită în tratamentul aritmiilor cardiace și hidralazina folosită în tratamentul hipertensiunii arteriale. Nu toți cei aflați sub tratament cu aceste medicamente dezvoltă lupus. O caracteristică de diferențiere a lupusului medicamentos de cel sistemic este aceea că lupusul medicamentos dispare după maxim 6 luni de la întreruperea medicamentului declanșator.

Tabloul clinic

Debutează în general cu semne nespecifice precum astenie, fatigabilitate, febră, anorexie, scădere ponderală.

Denumirea de lupus reflectă efectul distructiv al bolii asupra țesuturilor, iar termenul eritematos desemnează aspectul leziunilor tegumentare care se accentuează mai ales în fazele acute. Manifestările din lupus sunt plurifocale și tabloul clinic este extrem de diversificat, boala afectând diverse organe și sisteme de organe: tegument, articulații, rinichi, miocard, plămâni etc.

Simptomatologia

depinde de organele afectate și de gradul de afectare al acestora. Lupusul eritematos sistemic este o boală cronică cu caracter ondulant, prezentând perioade de acutizare și perioade de acalmie. Simptomele în perioada de acalmie se diminuează semnificativ și pot chiar dispărea complet, cu revenire la intensitate mare în perioadele de acutizare. Cele mai comune simptome și semne sunt următoarele:
- Oboseala, apare la peste 90% din pacienți, fiind însă un simptom extrem de subiectiv, care nu poate fi cuantificat concret. Unii pacienți însă prezintă dificultăți în exercitarea activităților zilnice, gradul foarte ridicat de oboseală fiind specific perioadei de acutizare a bolii.
- Durerile articulare sunt un simptom extrem de frecvent, fiind raportate de 95% dintre pacienții cu lupus. Debutul bolii la majoritatea pacienților se face prin apariția durerilor articulare însoțite de oboseală și dureri musculare. Articulațiile pot fi tumefiate, cu eritem cutanat și redoare matinală (articulații înțepenite dimineața la trezire, care își recapătă mobilitatea odată cu reînceperea activității fizice). Afectarea articulară se numește artrită lupică și se localizează cel mai frecvent la articulațile coatelor, mâinilor, genunchilor și gleznelor.
- Leziunile specifice sunt cele cutanate cu aspect eritematos situate în principal pe nas și pe obraji, cu respectarea șanțurilor nazogeniene și a pleoapelor. Este caracteristică forma „de fluture” a erupției și fotosensibilitatea ei, cu accentuarea culorii la expunerea la soare. Se face diagnosticul diferențial al erupției cu rozaceea, dermatomiozita și cu eczemele alergice.

În afară de leziunile eritematoase fotosensibile, în lupus există și leziuni cu aspect discoidal, însă ele apar mai rar, fiind prezente în 25% din cazuri fiind prezente la nivelul feței, brațelor, gâtului și toracelui.

Expunerea la raze solare, în special la ultravioletele de tip B agravează rash-ul cutanat (erupția fotosensibilă) și poate determina agravarea lupusului. Pacienții cu piele mai deschisă la culoare pot fi sensibili și la ultravioletele de tip A.
- Pericardita - acumularea de lichid în sacul pericardic care înconjoară cordul se manifestă prin durere bruscă, severă retrosternală cu iradiere către umeri, brațe sau mandibulă, însoțită de hipotensiune și turgescența jugularelor dacă lichidul este în cantitate mare.
- Febra este prezentă la aproximativ 80% din bolnavi care raportează episoade prelungite de subfebrilitate, fără ca acestea să fie corelate cu o infecție intercurentă. În unele cazuri febra poate fi semnul de debut al bolii.
- Alopecia difuză poate apărea la 50 % din bolnavi, cu căderea accentuată a părului în perioadele de acutizare ale bolii, însă ea nu este permanentă, părul regenerându-se în perioadele de acalmie.
- Fenomenul Raynaud afectează un sfert din pacienți și este caracterizat prin vasoconstricția persistentă a vaselor periferice ale extremităților în urma expunerii la frig. Degetele devin palide sau capătă o nuanță cianotică, sensibilitatea pielii este redusă, pielea este rece la atingere, iar în momentul încălzirii extremităților apar paresteziile (furnicături) cu revenirea la normal a culorii pielii datorită vasodilatației produse de expunerea la căldură.

Din punct de vedere histopatologic, specifice pentru lupus sunt celulele lupice evidențiate inițial pe biopsia de măduvă osoasă. Celula lupică este practic o celulă polimorfonucleară care a ingerat nucleul altei celule. Se pot observa și pe frotiul de sânge periferic însă nu apar la toți pacienții, de aceea nu sunt incluse în criteriile de diagnostic pentru lupus și absența lor din sângele periferic nu infirmă diagnosticul de lupus.

Diagnostic diferențial

Lupusul este o boală destul de greu de diagnosticat întrucât simptomatologia de debut poate fi extrem de nespecifică, mimând numeroase afecțiuni. Chiar și simptomatologia din perioada de stare poate pune dificultăți în diagnostic deoarece se poate asemăna cu cea din alte boli reumatice. Prin urmare diagnosticul diferențial în lupus se face în primul rând cu:
- Artrita reumatoidă ce debutează cu dureri și tumefacție articulară, care poate prezenta și anticorpi antinucleari cu titru crescut
- Fibromialgia poate avea debut asemănător artritei reumatoide cu dureri articulare, tumefacție și oboseală, la care se supraadaugă rash-ul cutanat.
- Reumatismul articular acut post-streptococic este o complicație a anginei (faringitei) streptococice, infecție a tractului respirator superior cu streptococ beta hemolitic de grup B.
- Sclerodermia- boală a țesutului conjunctiv, autoimună, care determină îngroșarea și pierderea elasticității pielii însoțită de afectare cardiacă, pulmonară, renală și gastro-intestinală
- Sindromul de oboseală cronică
- Sindromul Sjogren, asociat frecvent cu artrita reumatoidă, determină uscăciunea gurii și uscăciunea ochilor prin atacarea glandelor salivare și lacrimale de către limfocite activate.

Datorită similitudinii sale cu numeroase boli autoimune și nu numai, s-au propus 11 criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos sistemic, iar prezența a 4 criterii din cele 11 stabilește diagnosticul de lupus.

Criterii de diagnostic în lupusul eritematos sistemic

1. Rash malar în formă de fluture al pomeților și rădăcinii nasului
2. Rash discoidal localizat la nivelul feței, brațelor, toracelui și gâtului
3. Fotosensibilitatea erupției cutanate la expunerea la raze ultraviolete
4. Poliserozită (acumulare de lichid în seroase) caracterizată prin pleurezie, pericardită și mai rar ascită
5. Artrita lupică caracterizată prin durere, tumefacție și redoare la nivelul a 2 sau mai multe articulații
6. Sumar de urină anormal (prezență de proteine în urină, eritrocite sau cilindri eritrocitari, celule epiteliale în exces).
7. Afectare neurologică fără o cauză aparentă (convulsii sau psihoză).
8. Afectare hematologică cu anemie (scăderea numărului de eritrocite circulante care determină scăderea cantității de hemoglobină), trombocitopenie (scăderea numărului de trombocite), leucopenie (scăderea numărului de leucocite).
9. Anticorpi antinucleari prezenți care însă nu sunt specifici pentru lupus, trebuie corelați cu îndeplinirea celorlaltor criterii de diagnostic și cu celelalte examene clinice și paraclinice.
10. Ulcerații bucale sau nazale frecvent nedureroase
11. Teste imunologice care indică creșterea activității autoimune (complement scăzut, imunoglobuline crescute etc.)

Mecanism fiziopatologic

În sângele pacienților cu lupus s-a găsit nivel seric ridicat de IgG cu specificitate anti-nucleară. Producerea de autoanticorpi este responsabilă de manifestările clinice, identificându-se până acum aproximativ 28 de tipuri de autoanticorpi care pot să apară în această boală. Cel mai frecvent apar însă: anticorpii antinucleari, anticorpii anti leucocitari, anti mușchi neted, anti-plachetari și anti ribozomali. Un test folosit în diagnosticarea lupusului este punerea în evidență a titrului crescut de anticorpi anti-ADN dublu catenar împreună cu nivelul scăzut de activitate al complementului.

Anticorpii anti ADN din sângele pacienților cu lupus aparțin clasei de anticorpi IgG și sunt responsabili de reacții încrucișate cu polizaharidele din pereții bacteriilor, cu proteinele fibrilare ale scheletului și cu cardiolipina. Formează complexe imune cu ADN circulant și se depozitează în țesuturi afectându-le în mod direct. Complexele imune se depun în special la nivelul membranei bazale a glomerulului renal și la nivelul pereților vasculari producând leziuni caracteristice: glomerulonefrita lupică ce are ca efect proteinuria, artrită, vasculită autoimună, rash, anemie hemolitică, tromobcitopenie sau leziuni ale sistemului nervos central.

Se produce activarea cascadei complementului de către complexele imune, prin urmare cantitatea de C3 și C4 va scădea, cu creșterea titrului de anafilotoxină care declanșează procesul inflamator. Este declanșată sinteza crescută de autoanticorpi prin urmare pacienții vor prezenta hipergamaglobulinemie.

Cei mai caracteristici și cu titrul cel mai crescut sunt anticorpii antinucleari. Detectarea lor este foarte utilă pentru diagnostic însă ei nu sunt specifici numai pentru lupus, întrucât apar și în artrită reumatoidă, sindrom Sjogren, myastenia gravis, hepatită cronică activă. Ei se evidențiază în serul pacienților prin imunofluorescență indirectă.

Baza genetică este și ea importantă în declanșarea bolii, întrucât s-au identificat gene care codifică elemente ale sistemului major de histocompatibilitate precum și gene pentru complement ca fiind implicate în mecanismul fiziopatogenic. Maladia este însă caracterizată prin penetranță incompletă și nu se manifestă întotdeauna, chiar dacă individul prezintă un set de alele susceptibile.

Tratament

Nu există actualmente un tratament care să vindece boala, însă simptomatologia poate fi controlată cu un regim de viață adecvat și cu tratament medicamentos eficient. Se impune evitarea expunerii la soare, iar în cazul în care aceasta se efectuează se va utiliza o cremă de protecție solară cu factor crescut (mai mare de 40), administrarea de unguente cu cortizon pentru rash, antiinflamatoare non-steroidiene pentru calmarea durerilor articulare în combinație cu tratament medicamentos cu cortocosteroizi pe cale orală, iar dacă boala este severă se imune introducerea în schemă a medicamentelor imunosupresoare precum ciclosporina, ciclofosfamida sau metotrexatul.

Artrita reumatoidă

Este o boală inflamatorie sistemică ce are caracter autoimun, de etiologie nedeterminată, caracterizată prin artrită cronică ce evoluează progresiv cu deformarea distructivă a articulațiilor și impotență funcțională, fiind asociată cu manifestări sistemice multiple.

Incidența este mai crescută la femeile între 30 și 50 de ani, etiologia fiind însă necunoscută dar au fost identificați unii factori favorizanți:
1. Infecția, cu declanșarea reacției autoimune post infecțios după o infecție cu mycoplasma sau cu virusuri precum Epstein- Barr, Citomegalovirus sau retrovirusuri, care au epitopi asemănători cu autoantigenele. Și infecțiile cu Shigella, Salmonella sau Yersinia pot activa unele artrite.
2. Proteinele de răspuns la șocul termic ar putea juca și ele un rol important în patogenia artritei reumatoide, aceste proteine fiind implicate în adaptarea și supraviețuirea bacteriilor patogene în condiții diverse de mediu și la schimbarea de mediu în momentul colonizării unui organism gazdă.
3. Complexele imune circulante care se fixează în articulații și sunt recunoscute specific de către limfocitele B joacă și ele un rol important.

Prin urmare etiologia artritei reumatoide este o combinație între predispoziția genetică și stimularea antigenică determinată de o posibilă infecție cu anumite microorganisme patogene. Declanșarea bolii este determinată practic de un răspuns imun aberant determinat de un anumit factor din mediu (cel mai frecvent un microorganism) la un individ cu predispoziție genetică. Autoanticorpii formați determină inflamație sinovială cronică progresivă ce duce în final la distrucția articulației cu impotența funcțională a segmentului respectiv. Procesele inflamatorii distructive se desfășoară simultan atât în structura membranei sinoviale, cât și în cavitatea articulară.

Reacția imună în artrita reumatoidă

Sunt implicate numeroase elemente celulare ale răspunsului imun precum: macrofagele și celulele dendritice sinoviale care determină inițierea și întreținerea răspunsului imun, limfocitele T CD4+ cu memorie, limfocitele T supresoare, limfocitele T citotoxice, limfocitele B și plasmocitele cu rol în sinteza anticorpilor: antinucleari, anti-perinucleari, anti citrulină și anti filagrină și sinteza de factor reumatoid.

Polimorfonuclearele neutrofile sunt prezente în special la nivelul cavității articulare și eliberează enzime lizozomale împreună cu radicali liberi de oxigen implicați în distrugerea cartilajului articular și liza osului subcondral.
Celulele endoteliale au rol major în extravazarea celulelor inflamatorii în țesutul sinovial.
Celulele cartilaginoase: fibroblaștii, osteoblaștii, osteoclaștii și condrocitele au rol în inițierea și progresia leziunilor articulare caracteristice poliartritei reumatoide.
Sunt implicate și citokinele, imunoglobulinele, sistemul complement, sistemele coagulării sangvine și fibrinolizei, prostaglandinele, leucotrienele și tromboxanii derivate din acidul arahidonic pe calea ciclooxigenazei și lipooxigenazei, factorul alfa al necrozei tumorale și factorii de creștere celulară.

Indiferent de stimulul declanșator, la nivelul articulației se va produce reacția inflamatorie care determină progresia bolii. Limfocitele T helper 1 recunosc un antigen self în lichidul sau în țesutul sinovial, se activează și încep să producă citokine: Interleukinele 2, 4, 5 și 6 precum și interferon gama. Astfel se activează limfocitele B care încep să producă plasmocite cu secreție de IgG. IgG formează complexe imune care activează cascada complementului cu formare de anafilotoxine C3a și C5a care au efect chemotactic față de leucocite și amplifică astfel reacția inflamatorie.

Interleukina 1 eliberată de macrofage determină eliberarea de molecule proteolitice cu stimularea osteoclastelor și condroclastelor care atacă și lizează cartilajul și amplifică și ele reacția inflamatorie intra-articulară. Factorii de creștere stimulează angiogeneza (proliferarea vasculară din jurul articulației). Prin urmare, toate celulele și toți factorii pro-inflamatori activați sau secretați de acestea inițiază și amplifică un proces inflamator intra-articular care are ca rezultat final degradarea articulației respective.

Tablou clinic

Debutul poate să fie insidios, pe o durată mai lungă de timp cu afectarea progresivă a uneia sau mai multor articulații. Apare tumefierea articulară însoțită de durere articulară cu caracter inflamator, redoare matinală ce persistă pentru 30 de minute de la trezire, articulația mobilizându-se ulterior în urma mișcării. Simptomele locale sunt însoțite de simptome nespecifice precum astenie, inapetență, fatigabilitate, subfebrilitate sau stare febrilă.

Sunt afectate în general articulațiile mici și simetrice, clinic cel mai frecvent evidențiindu-se „mâna reumatoidă” ce prezintă deformare radială a oaselor carpiene și a policelui și devierea cubitală a celorlaltor 4 degete. Policele se deformează putând apărea „policele în baionetă”. Degetele se deformează și ele apărând în stadiile finale „mâna în gât de lebădă” și/sau „degetele in ciocan".

Genunchiul reumatoid

prezintă tumefiere articulară, chist popliteu Baker (umplerea cu lichid a bursei poplitee și creșterea ei în volum) și deformare în genu valgum (picioare în X), genu varum (picioare în paranteză) sau genu flexum ireversibil.

Nodulii reumatoizi sunt modificări tegumentare care apar în poliartrita reumatoidă în formele agresive de boală sau în faza acută a bolii. Sunt noduli subcutanați de consistență variabilă localizați în zona coatelor, genunchilor, pe fața dorsală a mâinii și degetelor sau chiar în organele viscerale (cord, rinichi, plămâni).

Ca și lupusul eritematos diseminat, și artrita reumatoidă este o boală sistemică, afectând numeroase organe și sisteme. Cel mai frecvent sunt atinse:
- Aparatul cardiovascular apărând pericardite, endocardite și miocardite însoțite de stenoze sau insuficiențe valvulare ce afectează cel mai frecvent valva aortică, urmată de valva mitrală. Sunt prezente și procese de vasculită coronariană cu proces inflamator la nivelul arterelor coronare ce poate determina infarct miocardic.
- Aparatul respirator cu apariția pleureziei, fibrozei pulmonare difuze datorată complexelor imune, noduli pulmonari periferici dispuși cel mai frecvent în lobii superiori, pneumotorax, bronșiolită și arterită de vase pulmonare ce determină în timp hipertensiune pulmonară.
- Aparatul renal cu apariția vasculitei, amiloidozei și nodulilor reumatoizi localizați renal
- Afectarea ochiului cu apariția cheratoconjunctivitei, iritei sau iridociclitei, scleritei sau episcleritei și a vasculitei retiniene ce poate duce în final la orbire.

Examene paraclinice

În artrita reumatoidă se evidențiază titruri crescute de anticorpi antinucleari, antifosfolipidici și anticardiolipină cu evidențierea factorului reumatoid care este un marker de diagnostic, având și valoare prognostică.

Este prezent sindromul inflamator cu creșterea VSH-ului, proteinei C reactive și fibrinogenului. Titrul globulinelor este crescut.

Se va face bilanțul hematologic (este frecvent sindromul anemic la acești bolnavi), cu efectuarea testelor funcționale hepatice și renale (transaminaze, uree, creatinină, acid uric, sumar de urină cu urocultură), ionograma, profilul lipidic, examenul lichidului sinovial, markerii de formare și resorbție osoasă, precum și examene imagistice incluzând: radiografii de membre superioare și inferioare (mână, picior, genunchi), radiografie toracică, ecografie articulară și RMN articular.

Criterii de diagnostic în artrita reumatoidă

Există 7 criterii majore de diagnostic și se consideră că prezența a minim 4 dintre ele la un pacient examinat va pune diagnosticul de artrită reumatoidă. Criteriile sunt următoarele:
1. Redoare matinală a uneia/ mai multor articulații, cu durata de cel puțin 60 de minute, debutată cu cel puțin 6 săptămâni în urmă.
2. Artrită simultană la cel puțin 3 articulații debutată de cel puțin 6 săptămâni
3. Artrită simetrică de cel puțin 6 săptămâni
4. Artrita articulațiilor mâinilor debutată cu cel puțin 6 săptămâni în urmă
5. Prezența nodulilor reumatoizi la examenul clinic
6. Prezența în ser a factorului reumatoid
7. Modificări radiologice tipice constând în eroziuni juxta-articulare

Tratament

Remisiunea completă este posibilă în stadiile precoce ale bolii mai ales dacă se începe tratamentul intensiv cu antiinflamatoare non-steroidiene și corticoterapie sistemică.
În formele agresive de boală se adaugă imunosupresoare precum metotrexat și ciclofosfamidă.

Terapia biologică cu anticorpi monoclonali care au acțiune inhibitoare asupra TNF alfa este foarte utilă în stoparea evoluției bolii și chiar în inducerea remisiunii.

Reumatismul articular acut

Se mai numește și febră reumatismală și este o complicație a faringitei acute cu streptococ Beta hemolitic. Apare la 2-4 săptămâni post-infecție bacteriană și este determinat de complexele imune circulante care se depun în articulații. S-a demonstrat că boala se declanșează din cauza mimetismului molecular întrucât proteinele streptococice prezintă asemănări structurale cu miozina mușchiului cardiac, astfel explicându-se afectarea cordului cu declanșarea carditei reumatismale (endocardită cu valvulopatie mitrală sau aortică, miocardită sau pericardită, cele trei entități putând și coexista).

Coreea este o manifestare a reumatismului articular acut la nivelul sistemului nervos central datorată mimetismului molecular al antigenilor streptococici cu anumite proteine neuronale.

Tablou clinic

Boala este întotdeauna precedată de o faringită streptococică. La 2-4 săptămâni după aceasta apare o artrită migratorie care interesează mai multe articulații în același timp și se mută de la o articulație la alta. Pot apărea și afectarea mușchiului cardiac și episoade coreice. La fiecare nouă atingere articulară sau vicerală apar pusee febrile însoțite de tahicardie, diaforeză, paloare, epistaxis, pleurezie, congestii pulmonare, dureri abdominale sau chiar nefrite.

Formele ușoare de boală durează maxim o lună, formele severe putând dura mai mult. Există și forme maligne cu pancardită (endocardită + miocardită + pericardită) care evolueză spre exitus în lipsa tratamentului adecvat.

Bolnavii cu titru anticorpilor anti-streptolizină ridicat (ASLO) post-tratament fac recidive frecvente, ca și cei cu afectare cardiacă sau la nivelul sistemului nervos central. Cu fiecare recidivă a bolii crește fie riscul atingerii cardiace, fie riscul agravării leziunilor preexistente.

Tratament

Este bine ca după o faringo-amigdalită post-streptococică să se facă profilaxia reumatismului articular acut cu penicilină sau moldamin, o injecție la 14 zile. Tratamentul curativ se face tot cu penicilină, iar în cazul alergiei la penicilină se va administra eritromicină.