Apendicele

Apendicele vermiform este un segment primitiv, transformat in organ limfoid, prezentand o importanta deosebita in domeniul chirurgiei, datorita predispozitiei sale pentru fenomenele inflamatorii, al caror rezultat este redat de sindromul clinic cunoscut sub denumirea de apendicita acuta.

Anatomia apendicelui

Apendicele vermiform se situeaza in loja cecala, al carei sediu este in fosa iliaca dreapta. Directia sa este rectilinie, de multe ori simuland o ansa a carei concavitati se orienteaza medial, avand o lungime de 6-12 cm si un calibru de 5-8 mm. Baza fiind atasata la cec, in mod constant la unirea celor trei tenii, apendicele va urma cecul in diferite pozitii, insa situatia varfului poate varia atat in raport cu cecul cat si cu ileonul. Astfel, incidenta pozitiilor apendicelui a fost raportata ca 65% retrocecal si retrocolic, 31% pelvin sau descendent, 2% subcecal, 1% preileal si sub 1% postileal.

Configuratie interna

Apendicele prezinta la interior o cavitate canaliculara, partial obstruata in care se gaseste mucus, chil intestinal, detritusuri celulare, iar la fat, meconiu.

Structura apendicelui

Tunica seroasa ia denumirea de peritoneul apendicular, ce il acopera in totalitate, formand ulterior mezoapendicele care se ancoreaza la cec si portiunea terminala a ileonului.
Tunica musculara prezinta fibrele longitudinale, care formeaza stratul extern, continuu din prelungirea teniilor cecului, si fibrele circulare, grupate in stratul intern cu dispozitie obisnuita. Musculatura se subtiaza catre varful apendicului, motiv pentru care perforatiile la acest nivel sunt cele mai frecvent intalnite.
Tunica submucoasa nu prezinta caracteristici particulare si contine formatiuni nervoase, sanguine si limfatice.
Tunica mucoasa pe langa glandele Lieberkuhn si celule argentafine endocrine, prezinta si numerosi foliculi limfatici, amplasati la nivelul corionului, de unde se extind catre submucoasa.

Vascularizatia si inervatia apendicelui

Artera apendiculara prezinta variatii in ceea ce priveste originea sa, de cele mai multe ori provenind din artera ileocolica, ram din artera mezenterica superioara. Deseori este singulara, descriind un traiect descendent posterior de ileon, dupa care se angajeaza prin marginea libera a mezoapendicelui, distribuindu-se ramificat la peretii apendicelui.
Vena apendiculara acompaniaza constant artera omonima si este colectata de vena ileocolica, tributara venei mezenterice superioara.
O parte din vasele limfatice se limiteaza la nodurile amplasate la baza mezoapendicelui, iar restul, in special cele originare din foliculii limfoizi, organizeaza conexiuni cu retele subseroase de la nivelul cecului sau colonului. Limfa din grupul nodurilor apendiculare ajunge in grupul nodurilor ileocolice, situate pe traiectoria arterei omonime, drenajul final realizandu-se la nivelul nodurilor mezenterice superioare.
Ramurile nervoase ale apendicelui deriva din ganglionii celiac si mezenteric superior pentru fibrele simpatice si din nervul vag pentru fibrele parasimpatice.

Raporturile apendicelui

Apendicele descendent
Anterior perete abdominal anterior si anse ileale (uneori)
Posterior peritoneul fosei iliace, testut subperitoneal, fascia iliaca, muschi psoas
Medial anse intestin subtire
Lateral fundul cecului
Varful vase iliace externe, vase testiculare/ovariene

Apendicele extern
Anterior fundul cecului si peretele abdominal anterior
Posterior muschiul iliac si fascia sa
Medial cecul
Lateral ligamentul inghinal si spina iliaca anterosuperioara

Apendicele intern
Se angajeaza catre interiorul cavitatii peritoneale si vine in contact cu ansele ileale.

Apendicele ascendent
Anterior cecul si colon ascendent
Posterior peritoneul, muschiului iliac si fascia iliaca
In cazul in care cecul este liber, neacolat, apendicele se insinueaza in recesul peritoneal cecal, iar daca cecul este partial mobil sau imobil, apendicele se plaseaza intre fascia iliaca si fascia de coalescenta retrocecocolica.
Varful (regiunea lombara) testut adipos-celular perirenal si rinichi drept (uneori)

Functiile apendicelui

Lipsa aparenta de importanta a apendicelui este explicata in urma absentei de efecte adverse consecutive apendicectomiei. Apendicele si-a pierdut functionalitatea cardinala prin procesul de evolutie, devenind o structura vestigiala. In unele cazuri, organele vestigiale sunt constranse sa abordeze o noua functie, in vederea unei utilizari secundare.
Celule de natura endocrina au fost identificate la nivelul apendicelui prezent la fetusii de 11 saptamani, acestea contribuind la indeplinirea mecanismelor homeostatice, de control biologic. La adulti, apendicele se comporta similar unui organ limfatic. Apendicele a fost verificat experimental ca fiind incarcat cu celule limfoide care lupra impotriva infectiilor, sugerandu-se astfel ipoteza ca ar putea influenta favorabil activitatea sistemului imunitar. De asemenea, alte cercetari indica faptul ca apendicele este implicat atat in fabricarea unor hormoni in dezvoltarea intrauterina, precum si in instruirea sistemului imunitar, expunand organismul la antigene, astfel incat acesta sa elaboreze anticorpii corespunzatori.
De altfel, oamenii de stiinta vin cu supozitia ca apendicele ar putea depozita si proteja agentii bacteriologici, tolerati de organism pentru intrebuintarea lor benefica in desfasurarea mecanismelor fiziologice caracteristice intestinului, in cazul in care flora intestinala este perturbata in diverse afectiuni. Aceasta presupunere are ca substrat reinterpretarea modalitatii prin care sistemul imun sprijina dezvoltarea bacteriilor intestinale utile, in complementaritate cu factori specifici apendicelui, precum arhitectura, locatia, in raport cu fluxul continutului intestinal si asocierea sa cu cantitati crescute de tesut limfoid. Aceasta functie poate fi luata in considerare in conditii insalubre de practica medicala, unde sindromul diareic este prevalent.

Patologia apendicelui

Cele mai frecvente afectiuni ale apendicelui sunt apendicita si tumorile carcinoide. Tulburarile congenitale apendiculare sunt extrem de rare, ocazional raportate ca agnezie sau duplicatie.

Apendicita este expresia inflamarii apendicelui. In Romania apendicita acuta constituie cea mai frecventa urgenta medico-chirurgicala, aproximativ 1/50 din locuitori confruntandu-se pe perioada vietii cu aceasta afectiune. In general, ambele sexe sunt in aceeasi masura predilecte, cu exceptia perioadei dintre pubertate si 25 de ani, cand raportul de 3/2 pune in evidenta preponderenta sexului masculin. Poate afecta orice categorie de varsta, insa valoarea maxima a incidentei este apreciata la persoanele cu varsta cuprinsa intre 10-30 ani. Astfel, incidenta creste gradat de la nastere, atinge maximum in anii terminali ai adolescentei si scade treptat in ultima perioada a vietii. Varsta medie cand apendicita apare in populatia pediatrica este de 6-10 ani, iar la apendictomie este de 22 ani. Rata de perforare este mai ridicata in randul copiilor mici, fiind evaluata intre 50-85%. In cazuri extrem de rare au fost raportate si apendicita neonatala sau prenatala.
Obstruarea lumenului este mecanismul predominant declansator de apendicita acuta, iar factori de cauzalitate variaza de la corpi straini ajunsi accindental la acest nivel sau depozite fecaloide calcifiate pana la diverse circumstante patologice, ce afecteaza cu precadere tubul intestinal, precum hiperplazie limfoida secundara afectiunilor inflamatorii intestinale, diferite infectii si parazitoze sau mai rar, neoplasme.
Imediat dupa instalarea elementului obstructiv, apendicele se umfla ca urmare a acumularii de mucus. Astfel, presiunea intraluminala creste, fenomen ce marcheaza atat tromboza si obliterarea vaselor sanguine mici cat si staza fluxului limfatic. Rar, recuperarea spontana poate surveni in acest moment, in caz contrar mecanismul inflamator se deruleaza in continuare, apendicele devenind ischemic si ulterior necrotic. Invazia bacteriilor genereaza supuratia apendicelui, care poate conduce pe rand la peritonita, septicemie si exitus.
Durerea abdominala, resimtita initial, de regula, in epigastru si periombilical, migrand ulterior pentru a se stabili in fosa iliaca dreapta, reprezinta simptomul dominant al tabloul clinic, care este in continuare completat de anorexie (in 75% din cazuri), greata (60-90%) si varsaturi (50-60%). Diareea este mai frecvent intalnita in fazele incipiente, iar constipatia predomina tardiv. Examenul obiectiv evidentiaza durere la palpare in fosa iliaca dreapta, sediul durerii variind de la un caz la altul in functie de topografia apendicelui.
Complicatiile in apendicectomiei apar in 4-15% din cazuri, iar rata de mortalitate este apreciata la 0. 2-0. 8%, fiind influentata intr-o pondere mai mare de complicatiile afectiunii decat ale interventiei chirurgicale. In cadrul copiilor, rata mortalitatii variaza intre 0,1-1%, iar la pacientii cu varsta de peste 70 ani, rata poate creste pana la 20%, in principal datorita diagnosticului tardiv. Rata de perforatie este evaluata intre 16-40%, cu frecventa mai mare la adolescenti (40-57%) si la pacientii a caror varsta depaseste 50 de ani (55-70%), de asemenea, in cazul intarzierii diagnosticului.

Cancerul de apendice este rar, 0,5% din totalul malignitatilor gastrointestinale, si survine in urma alterarii celulelor prezente la acest nivel, care se multiplica necontrolat avand ca rezultat dezvoltarea formatiunilor tumorale. Tumorile carcinoide si cistadenocarcinomul mucinos sunt cele mai frecvent intalnite.
Tumorile carcinoide apar de cele mai multe ori la nivel apical si reprezinta aproximativ 65% din totalul cazurilor de tumori dezvoltate la nivelul apendicelui. Media de varsta la diagnosticare este de aproximativ 40 ani. De regula, simptomele lipsesc pana cand afectiunea se raspandeste la alte organe, de multe ori evoluand neobservat. Descoperirea accidentala survine in timul examinarilor sau procedurilor efectuate pentru un alt motiv. Eficienta tratamentului chirurgical este crescuta daca tumora carcinoida se limiteaza la regiunea unde s-a format.
Cistadenocarcinomul mucinos este identificat in 20% din cazurile de cancer apendicular. Acest tip de tumora produce o substanta gelatinoasa, care poate patrunde in cavitatea abdominala si poate provoca dureri abdominale, meteorism, precum si tulburari ale functiei intestinale in unele complicatii.

Explorare - Diagnistic

Explorarea apendicelui se face prin palparea peretelui abdominal, examenul radiologic, fiind de asemenea util, realizat dupa ingurgitarea unei paste radioopace. Calea de acces se obtine prin intermediul laparotomiei.
Interesarea apendiculara evidentiata in manifestarile clinice desfasurate poate fi evaluata prin intermediul urmatoarelor tehnici, al caror rezultat ajuta la definitivarea diagnosticului.
- analiza sangelui, hemoleucograma;
- anliza urinei;
- biopsie;
- radiografie, scintigrafie, ecografie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara;
- clisma baritata;
- laparoscopie diagnostica.

Proceduri

Apendicectomie ablatiunea apendicelui.
Apendicostomie deschiderea la piele a apendicelui.
Apendicovezicostomie utilizarea apendicelui pentru creearea unei comunicari intre vezica urinara si suprafata pielii.