Cai biliare - Vezica biliara

Caile biliare reprezinta sistemul de canale prin care bila ajunge de la nivelul hepatocitelor, unde este elaborata, in duoden. O parte se gasesc in interiorul ficatului si sunt denumite cai biliare intrahepatice, descrise la structura ficatului. Restul formeaza caile biliare extrahepatice, care vor constitui subiectul acestui articol.

Anatomia cailor biliare extrahepatice

Caile biliare extrahepatice se gasesc in etajul supramezocolic al cavitatii abdominale, sub ficat si raspund jumatatii drepte a regiunii epigastrice. Proiectia la suprafata corpului a zonei corespunzatoare cailor biliare este delimitata superior de un plan ce strabate extremitatile anterioare ale coastelor 9 si inferior de un plan paralel cu acesta, dus prin discul intervertebral dintre L3 si L4, medial de planul medio-sagital al corpului, iar lateral de planul sagital tangent la marginea laterala a muschiului drept abdominal. Ductul hepatic comun si ductul coledoc reprezinta calea biliara principala, iar vezica biliara si ductul cistic formeaza aparatul diverticular.

Ductul hepatic comun rezulta din unirea in unghi obtuz cu deschiderea superioara a canalelor in care se varsa ductele bilifere, si anume ductul hepatic drept, care la iesirea din ficat se pozitioneaza anterior de ramurile drepte ale venei porte si ale arterei hepatice, si ductul hepatic stang, care trece posterior de vasele precendent mentionate. Ductul hepatic stang incruciseaza fata anterioara a bifurcatiei venei porte si este mai lung, determinand ca cele doua radacini ale ductului hepatic comun sa conflueze intr-un plan anterior de hilul ficatului. La un sfert din persoane se constata ca raporturile ductului hepatic comun cu vasele din vecinatate, mai ales cu artera heptica, sunt modificate, iar in unele cazuri pot exista ducte biliare accesorii care se deschid direct in canalele extrahepatice, aceste detalii prezentand importanta chirurgicala.

Ductul hepatic comun masoara intre 5 mm diametru si intre 4,5-5 cm lungime, care poate varia in functie de locul de formare al confluentului biliar superior si al confluentului biliar inferior. Este cuprins in ligamementul hepatoduodenal, iar traiectul sau urmeaza o directie oblica in jos, catre stanga si posterior. De la origine traverseaza fata anterioara a ramurilor drepte ale arterei hepatice si venei porte dupa care descinde in pediculul hepatic pozitionandu-se in partea dreapta a arterei hepatice proprii si anterior de vena porta. Pe flancul stang al ductului hepatic comun ajunge ductul cistic, care il acompaniaza 10-15 mm pentru ca ulterior din confluenta acestora sa rezulte ductul coledoc. Locul acestei confluente variaza, de cele mai multe ori fiind situata posterior de portiunea superioara a duodenului, insa exista si situatii cand confluenta poate avea loc intr-un plan mai inferior, ductului hepatic descriindu-i-se astfel un segment retroduodenal.

Ductul coledoc se afla in continuarea ductului hepatic comun, iar limita dintre aceste doua segmente este marcata de deschiderea ductului cistic in calea biliara principala.
Lungimea ductului coledoc masoara in general aproximativ 3-3,5 cm, insa aceasta variaza in functie de lungimea canalului hepatic comun, fiind invers proportionala cu aceasta. Calibrul sau de 5 mm se diminueaza treptat catre portiunea terminala. Traiectul sau arcuit prezinta doua concavitati, una spre partea dreapta si alta anterioara. De la origine se insinueaza posterior de bulbul duodenal, descinzand inapoia pancreasului catre portiunea descendenta a duodenului in care se deschide. Astfel, din punct de vedere topografic, ductului coledoc i se descriu trei portiuni, retroduodenala, retropancreatica si intraparietala. In unele situatii mai rare, cand jonctiunea hepato-cistica se face la un nivel mai inalt, poate exista si o portiune supraduodenala.

In portiunea retroduodenala, inaintea ductului coledoc coboara artera gastroduodenala, prin intermediul careia se desparte de portiunea superioara a duodenului. Inapoi, vine in raport cu fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, prin care raspunde orificiului epiploic. In aceasta portiune, ductul coledoc mai prezinta raport cu artera pancreaticoduodenala dreapta superioara, vena porta, posterior, si cu artera hepatica, catre flancul stang.

In portiunea retropancreatica, canalul coledoc strabate fata posterioara a capului pancreasului, patrunzand frecvent in parenchimul glandei, impreuna cu care se proiecteaza pe peretele abdominal in zona denumita pancratico-coledociana, delimitata de linia verticala ce ascensioneaza de la nivelul ombilicului, si bisectoarea unghiului drept format de linia verticala cu cea orizontala, care trece prin ombilic catre partea dreapta. Mai exact, in aceasta proiectie, zona pancreatico-duodenala nu depaseste in sus 5 cm, iar in jos nu atinge ombilicul. In traiectul sau retropancreatic, ductul coledoc se angajeaza prin patrulaterul lui Quenu, format de primele trei portiuni ale duodenului cu vena mezenterica superioara si vena porta. Inapoi este acoperit de fascia retroduodenopancreatica Treitz, prin intermediul careia se stabilesc raporturi cu vena cava inferioara si vena renala dreapta. De asemenea, in aceasta portiune prezinta raport si cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale, fapt ce explica hemoragiile survenite uneori in urma izolarii coledocului.

Portiunea intraparietala a coledocului perforeaza, alaturi de ductul pancreatic mare, peretele medial al duodenului descendent, in mod normal, la unirea celor 2/3 superioare cu 1/3 inferioara a acestuia. In peretele duodenului, cele doua ducte fuzineaza formand ampula hepatopancreatica, cunoscuta sub denumirea de ampula lui Vater, care se deschide la randul ei printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari.

Ductul cistic stabileste legatura dintre vezica biliara si calea biliara principala. Are un traiect oblic, catre inferior, la stanga si este flexuros, prezentand dilatatii ce alterneaza cu portiuni mai inguste, care favorizeaza stationarea calculilor ajunsi la acest nivel din vezica biliara. Ductul cistic masoara in medie 4 cm lungime si are un diametru de 4 mm, este cuprins in grosimea omentului mic, inaintea si la dreapta venei pilorice. Posterior prezinta raport cu vena porta, iar deasupra si medial trece artera cistica, raport de mare importanta in colecistectomie. Intre ductul cistic, situat in stanga, si ductul hepatic comun, la dreapta, se formeaza triunghiul cistico-hepatic al lui Budde, ce cuprinde in interiorul sau o serie de formatiuni anatomice de care trebuie tinut cont in colecistectomie. Inainte de a jonctiona cu canalul hepatic comun, canalul cistic are un traiect paralel cu acesta, dupa care se deschide pe flancul lui drept.

Vezica biliara sau colecistul este o anexa a cailor de excretie biliare, cu rol de rezervor, in care se acumuleaza bila in perioada interprandiala. Are forma ovoidala si este plasata in fosa vezicii biliare de pe fata viscerala a ficatului, avand o directie aproximativ sagitala, putin oblica, antero-posterior si de la dreapta la stanga. Lungimea vezicii biliare masoara in medie 8-10 cm, iar capacitatea sa este de 40-60 cmc.

Extremitatea anterioara este data de fundul vezicii biliare, rotunjit si orientat catre marginea inferioara a ficatului, nivel la care raspunde incizurii cistice. In stare de plenitudine moderata, acesta depaseste cu pana la 2 cm marginea ficatului, proiectandu-se pe peretele anterior al abdomenului, in locul unde linia ombilico-axilara dreapta intersecteaza arcul costal. Din cauza pozitiei sale declive, fundul vezicii biliare reprezinta in mod frecvent sediul dezvoltarii calculilor biliari.

Corpul vezicii biliare continua fundul, pe o directie ascendenta catre hil, adera la fata viscerala a ficatului si se ingusteaza treptat spre ultima sa portiune care poarta numele de infudibul. Superior raspunde fosei vezicii biliare, aderand prin intermediul unui strat de tesut conjunctiv lax, strabatut de vene porte accesorii. Inferior, corpul vezicii biliare vine in raport cu colonul transvers si cu segmentul supramezocolic al duodenului descendent. La acest nivel, vezica este acoperita de peritoneu, care se reflecta de pe fata viscerala a ficatului si este legata de colonul transvers printr-o prelungire a omentului mic, denumita ligamentul cistico-colic, ce deserveste in reperarea orificiului epiploic, situat posterior de acesta. In unele cazuri, vezica biliara este acoperita in intregime de peritoneu, care formeaza o plica, denumita mezocist, prin intermediul caruia este legata de fata viscerala a ficatului.

Colul vezicii biliare reprezinta extremitatea profunda a acesteia, situata in stanga corpului. Este o dilatatie conica ce se continua cu canalul cistic, descriind un traiect sinuos, cu doua inflexiuni. Initial traiectul sau face cu corpul un unghi ascutit, orientandu-se catre antero-superior si la stanga, iar ulterior se incurbeaza brusc, catre posterior, continuandu-se fara o limita precisa cu segmentul urmator. Pe suprafata exterioara se disting o serie de umflaturi, dintre care cea mai mare corespunde bazinetului, situat pe partea dreapta a colului, unde este separat de corp printr-un sant bine marcat. In partea opusa, se evidentiaza o depresiune unghiulara in care se plaseaza nodulul limfatic al lui Mascagni. De ficat colul este ancorat printr-o prelungire a omentului mic, intre foitele caruia se insinueaza artera cistica, acest raport avand o deosebita importanta chirurgicala. Superior si la stanga trece ramura dreapta a venei porte, iar inferior se invecineaza cu bulbul duodenal sau cu flexura duodenala superioara.

Structura cailor biliare extrahepatice

Peretele ductelor biliare este constituit dintr-o tunica mucoasa, la interior, si o tunica fibromusculara, la exterior.
Pe langa epiteliul de tip intestinal si corion, mucoasa prezinta si glande mucoase, ce cresc numeric spre ampula hepatopancreatica. Acestea sunt responsabile cu secretia mucusului ce protejeaza tunica agresiunile substantelor din compozitia bilei.

In portiunile initiale, tunica externa este fibroasa, devenind musculofibroasa pe masura ce ductul coledoc se apropie de duoden. In portiunea terminala fibrele musculare circulare se dezvolta sub forma unui aparat sfincterian complex, din alcatuirea caruia fac parte sfincterul ductului coledoc si sfincterul ampulei hepatopancreatice, cunoscut ca sfincterul lui Oddi. De la nivelul bazinetului pana la deschiderea canalului cistic in coledoc se distinge o serie formatiuni musculare care insa nu sunt bine diferentiate incat sa poata fi individualizate morfologic intr-un sfincter. Cu toate acestea, se considera ca formatiunile musculare de la nivelul colului vezicii biliare construiesc sfincterul lui Lutkens in baza plicii spirale, iar in mod asemanator, formatiunile musculare spiralate de pe canalul hepatic comun au fost etichetate drept sfincterul lui Mirizzi.

Peretele vezicii biliare este format la exterior din tunica seroasa, reprezentata de peritoneul care tapeteaza vezica pe o intindere variabila. Urmeaza tunica subseroasa, bine reprezentata de un epiteliu de tip conjunctiv lax, iar sub aceasta se remarca tunica fibromusculara, formata predominant din tesut colagen si fibre elastice, ce cuprind fibre musculare netede in cantitate variabila, dispuse oblic, longitudinal si circular. Pe interior, vezica biliara este captusita de tunica mucoasa, din alcatuirea careia fac parte epiteliul simplu, inalt si corionul mucoasei. Epiteliul este constituit din celule absorbante, cu platou striat, si in numar mai redus, celule caliciforme. La nivelul colului, sunt identificate glande Luschka, al caror produs de secretie se amesteca cu bila. Corionul mucoasei cu tesut conjuctiv lax si reticulat prezinta infiltratii limfocitare si uneori foliculi limfoizi.

La interior, cand vezica este goala, mucoasa se ridica sub forma plicelor tunicii mucoase, ce delimiteaza mici depresiuni, conferindu-i acesteia la interior un aspect de fagure. Aceste plice au caracter temporar, deoarece dispar pe masura ce vezica se umple, distingandu-se doar crestele anastomozate, care sunt permanente. La nivelul colului se identifica o depresiune ce corespunde bazinetului, delimitat spre corp de o valvula incompleta. Inferior de bazinet, mucoasa se organizeaza sub forma unor cute, care constituie in totalitate plica spirala, denumita si valvula lui Heister. Aceasta se extinde si in portiunea incipienta a ductului cistic.

Vasele si nervii cailor biliare extrahepatice

Principala sursa de vascularizatie arteriala a vezicii biliare este artera cistica, care isi are originea in ramura dreapta a arterei hepatice proprii, de unde initial parcurge un traiect cu directie anterioara, dupa care trece superior de canalul cistic, pentru a se pozitiona ulterior pe flancul stang al acestuia. La nivelul colului vezicii biliare, se bifurca intr-un ram anterior, care se distribuie peretelui vezical ce corespunde fetei peritoneale, si un ram posterior, care ajunge pe peretele in raport cu ficatul. La peretele superior al vezicii vin si artere perforante de la ficat, acestea determinand hemoragiile din fosa vezicii biliare dupa ligaturarea arterei cistice in procedurile de colecistectomie.
Venele de pe fata aderenta a vezicii biliare dreneaza in ramurile intrahepatice ale venei porte, iar cele din peretele captusit de peritoneu se aduna in vena cistica, care se varsa la randul ei in vena porta.

Vascularizatia arteriala a caii biliare principale este asigurata de ramuri ce provin din artera cistica, artera hepatica proprie, artera gastroduodenala si artera retroduodenala. Din artera cistica se desprind ramuri pentru ductul hepatic comun si portiunea incipienta a ductului coledoc, iar din artera retroduodenala, ramuri pentru segmentele retroduodenal si retropancreatic ale coledocului. Astfel, intre cele doua artere, cistica si retroduodenala, ia nastere o anastomoza longitudinala pozitionata pe flancul drept al coledocului, denumita arcada marginala. La nivelul ampulei hepatopancreatice, artera supraduodenala sau, uneori, artera retroduodenala se anastomozeaza cu ramura posterioara a arterei pancreatico-duodenala inferioara. Din aceste surse arteriale, ascensioneaza ramuri care se anastomozeaza la randul lor intre ele constituind un plex arterial pericoledocian, din care se vor desprinde ramuri responsabile cu microirigatia peretilor ductelor biliare principale.
Venele caii biliare principale se organizeaza, de asemenea, sub forma unui plex pericoledocian, tributar venei porte sau afluentilor sai.

Limfaticele cailor biliare extrahepatice se colecteaza in limfonodulii hepatici, de unde ajung in ganglionii celiaci.

Inervatia cailor biliare extrahepatice, simpatica si parasimpatica, este asigurata de fibre provenite din plexul hepatic. Din punct de vedere topografic, plexul hepatic este subdivizat intr-un plex anterior, ce insoteste artera hepatica, si un plex posterior, ce abordeaza vena porta in lungul flancului sau drept. Fibre din ganglionul celiac stang, la care se adauga fibre din nervul vag drept, predomina in plexul hepatic anterior, din care se desprind filete nervoase pentru canalul cistic si vezica biliara. Din plexul hepatic posterior, constituit din fibre cu originea in ganglionul drept si nervul vag stang, ajung ramuri nervoase la ductul hepatic comun si coledoc. Intre cele doua plexuri se stabilesc legaturi la nivelul confluentei biliare inferioare. Fibrele parasimpatice, de provenienta vagala, determina contractia musculaturii vezicii biliare si relaxarea sfincterului Oddi, spre deosebire de fibrele simpatice care au actiune inversa.

Fiziologia cailor biliare extrahepatice

Caile biliare extrahepatice deservesc in principal la transportul si depozitarea bilei, insa la nivelul acestora se desfasoara si o serie de procese prin care bila hepatica sufera modificari cantitative si calitative. Canaliculii biliari secreta in permanenta bila, insa aceasta ajunge in duoden doar in perioadele digestive, datorita sfincterului Oddi, al carui mecanism de deschidere este declansat la presiuni de 100-200 mm apa, presiunea bilei in sistemul ductelor bilioare fiind de numai 50-70 mm apa. Astfel, traseul bilei este deviat catre vezica biliara, care detine capacitatea de a se relaxa adaptativ in functie de continut, concentrand in acelasi timp bila, pe care o va depozita in perioadele interprandiale.

Zilnic, hepatocitele elaboreaza intre 500-1.000 ml bila, iar capacitatea colecistului este de 30-60 ml, ceea ce explica faptul ca bila hepatica este concentrata in perioadele interdigestive de 4-10 ori, aceste procese de concentrare prevenind cresterea anormala a presiunii in sistemul cailor biliare. Astfel, bila colecistica devine tulbure, de culoare verde inchis, este filanta, contine 90% apa si are reactie aproape neutra, datorita pH-ul sau cuprins intre 7-7,4.

Prin patrunderea unor cantitati de chim gastric in duoden si in fuctie de cantitatea si calitatea chimului se demareaza evacuarea bilei din vezica biliara. Lipidele sunt colecistochinetice puternice, urmate de proteine, in timp ce glucidele nu determina eliminarea bilei in duoden. In perioadele digestive au loc contractii puternice ale musculaturii veziculare, iar bila este astfel impinsa catre calea biliara principala, de unde se scurge in duoden in urma relaxarii sfincterului Oddi. Motricitatea acestui sfincter se deosebeste de cea a duodenului prin activitatea electrica ritmica, pe care o desfasoara concomitent cu declansarea unor potentiale de actiune consecutive cu o succesiune de contractii inelare ce se propaga atat proximal, generand inchiderea ductelor, cat si distal, realizand descarcari biliare ritmice in duoden. Bila este evacuata in duoden daca presiunea coledociana creste suficient, fie activ cand sfincterul este contractat, fie pasiv in timpul relaxarii sfincteriene. De asemenea, contractiile musculaturii duodenului interfereaza cu evacuarea bilei in duoden. Pe masura ce unda peristaltica ajunge in apropierea sfincterului Oddi, aceasta formatiune impreuna cu peretele intestinal adiacent se relaxeaza temporar, permitand evacuarea bilei in duoden, daca presiunea intracoledociana este suficient de mare. Din cauza alternantei blocajului sfincterian si a permeabilitatii oddiene, ce rezulta din interrelatiile dinamice dintre factorii colecisto-coledocieni si motricitatea duodenala, eliminarea bilei in duoden va avea loc sub forma de jeturi.

Mecanismul de evacuare colecistica are loc predominant pe cale umorala si in mod secundar pe cale nervoasa, fapt argumentat de desfasurarea procesului si dupa denervarea colecistului. Contractia musculaturii vezicale, concomitent cu relaxarea sfincterului Oddi, sugereaza o activitate coordonata pe cale nervoasa, plexurile nervoase intrinseci din peretii structurilor implicate influentand acest aspect, iar datorita faptului ca in urma actionarii colecistochininei sunt exercitate aceleasi efecte asupra colecistului si sfincterului Oddi, se admite ca reglarea evacuarii bilei constituie rezultatul mecanismelor umorale si nervoase, perfect coordonate in conditii fiziologice. Gastrina are acelasi efect, insa mai putin intens, iar secretina amplifica activitatea colecistochinetica. Vagotomia tronculara este consecutiva cu atonia veziculara si generand prin urmare intarzieri in evacuarea bilei.

Patologia cailor biliare. Sindroame biliare

Prin notiunea de angiocolecistopatie se intelege suferinta arborelui biliar extrahepatic, fenomen la care se poate adauga si afectarea cailor biliare intrahepatice, aceasta din urma survenind insa uneori si independent, fara o suferinta evidenta a cailor biliare extrahepatice. Conditii patologice pot aparea numai pe anumite segmente, insa in realitate sufera intreg arborele biliar, cu precadere sectoarele deosebit de active functional. Tabloul clinic al afectiunilor cailor biliare include o serie de sindroame specifice si manifestari rezultate din antrenarea in suferinta a altor organe, in baza unitatii fizio-patologice bilio-duodeno-hepato-pancreatice, ceea ce imprima caracterul polifocal al afectiunilor morfofunctionale din ansamblul biliar, de care trebuie tinut cont in diagnostic si instituirea tratamentului.
Cititi mai multe despre patologia cailor biliare aici..

Evaluare - Diagnostic

Informatiile utile descoperite prin anamneza contribuie semnificativ in orientarea diagnosticului care poate fi stabilit ulterior prin efectuarea unor examinari paraclinice, auxiliare pentru inlaturarea eventualelor incertitudini. Pentru identificarea afectiunilor biliare se poate recurge la:
- Ecografie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara;
- Examen radiologic simplu;
- Colecistografie orala, colangiocolecistografie intravenoasa, colangiografie endoscopica retrograda, colangiografie percutana transhepatica;
- Scintigrama biliara;
- Investigatii biologice.

Proceduri

Colecistostomie - deschiderea si legarea operatorie a colecistului la piele.
Colecistotomie - incizia colecistului.
Colecistectomie - ablatiunea chirurgicala a colecistului.
Colecistogastrostomie - legarea chirurgicala a vezicii biliare la stomac.
Colecistoduodenostomie - legarea chirurgicala a vezicii biliare la duoden.
Colecistoenterostomie – legarea chirurgicala a vezicii biliare la intestin.
Litotripsie extracorporeala cu unde soc - metoda neinvaziva de distructie a calculilor biliari.
Sfincterotomie Oddiana - sectionarea sfincterului Oddi.
Sfincteroplastie Oddiana – reconstructia sfincterului Oddi.
Coledoctomie - extirparea operatorie a ductului coledoc.
Coledocogastrostomie - legarea chirurgicala a canalului coledoc la stomac.
Coledocoenterostomie – legarea chirurgicala a canalului coledoc la intestin.