Ficatul

Ficatul, cel mai voluminos viscer, este un organ glandular ce prezinta o gama larga de functii importante in cadrul economiei generale a organismului. Este considerat o glanda anexa a tubului digestiv datorita provenientei sale din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar si prin prisma faptului ca isi elimina produsul de secretie externa in duoden, participand astfel la procesul de digestie.

Anatomia ficatului

Ficatul este un organ glandular, asimetric, raspunzand prin dispozitia sa hipocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang. Este plasat in etajul supramezocolic, astfel incat patrunde in concavitatea diafragmei pana la al 5-lea spatiu intercostal, nivel la care se proiecteaza limita superioara a lojei hepatice. Inferior, loja hepatica este delimitata de colonul si mezocolonul transvers, iar planul orizontal corespunzator acestei limite trece prin vertebra a 12-a toracala. Anterior, lateral si posterior este delimitata de peretii abdomenului, iar medial comunica larg cu loja gastrica, proiectandu-se pana la 5-6 cm la stanga liniei mediane.

In pozitia sa ficatul este mentinut in principal de presa abdominala si de suportul elastic conferit de celelalte viscere abdominale din vecinatate. Vena cava inferioara adera la parenchimul hepatic, iar venele hepatice care se varsa in ea formeaza un pedicul de suspensie, contribuind astfel la ancorarea ficatului la acest nivel. De asemenea, la fixarea sa in pozitie participa si formatiuni peritoneale precum ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare, omentul mic, care il leaga de organele din vecinatate. Cu toate acestea, mobilitatea ficatului este evidentiata in respiratie, acesta coborand in inspir si urcand in expir. Insuficienta sau incompetenta mijloacelor de fixare conduce la deplasarea ficatului, instalandu-se asa-numita hepatoptoza.

La cadavru ficatul cantareste in medie 1,4 - 1,5 kg, iar la omul viu poate ajunge cu pana la 900 g mai greu, in functie de cantitatea sangelui pe care il contine. 28 cm masoara in medie in sens transversal, 8 cm in sens vertical si 18 cm in sens antero-posterior. Volumul oscileaza in functie de varsta, sex, cantitatea de sange continut, perioadele de digestie si diferite stari patologice. La fel ca si celelalte caractere morfologice, intensitatea culorii, rosie-bruna, variaza in raport cu cantitatea de sange continut. Ficatul prezinta o consistenta mai mare comparativ cu celelalte organe glandulare, percutia sa exprima matitate, este friabil si putin elastic, iar plasticitatea marita ii permite sa se muleze dupa organele din proximitate.
Forma ficatului este neregulata, similara unui ovoid cu axa mare orientata transversal si extremitatea mai voluminoasa catre partea dreapta. Prezinta doua fete, inferioara sau viscerala si superioara sau diafragmatica, care anterior si bilateral sunt coalescente, dand nastere unei margini inferioare ascutite, spre deosebire de marginea posterioara care se prezinta rotunjita.

Fata viscerala priveste infero-posterior si se continua cu portiunea posterioara a fetei diafragmatice, astfel incat prin unirea acestora se realizeaza un desen morfologic format din trei santuri dispuse in forma literei „H”.
Santul sagital stang este ingust si delimiteaza lobul anatomic drept de cel stang. Este impartit in doua segmente, anterior si posterior, in care se gasesc doua cordoane fibroase rezultate din obliterarea a doua vene din viata intrauterina. Segmentul anterior contine ligamentul rotund al ficatului, preluand astfel denumirea de fisura ligamentului rotund, iar cel posterior contine ligamentul venos al lui Arantius, in consecinta fiind recunoscut ca fisura ligamentului venos.
Santul sagital drept este larg, alcatuit din fosa vezicii biliare, anterior si santul venei cave, posterior, aceste doua portiuni fiind separate prin procesul caudat ce consta intr-o punte de parenchim hepatic.
Cel de-al treilea sant care definitiveaza forma literei „H”, este santul transversal, asociat cu hilul ficatului prin care trec elementele pediculului hepatic.
Fisura ligamentului rotund descrie o traiectorie oblica, antero-posterior de la stanga la dreapta, intinzandu-se de la nivelul incizurii ligamentului rotund, situate pe marginea inferioara a ficatului pana la santul transvers. De cele mai multe ori este acoperita de parenchim hepatic, fiind astfel transformata in canal. In perioada intrauterina, in locul fisurii se distinge santul venei ombilicale strabatut de vena omonima, iar dupa nastere vena se atrofiaza, in locul sau formandu-se ligamentul rotund, care se prinde de ramura stanga a venei porte si posterior se continua cu ligamentul venos.
Fisura ligamentului venos prelungeste directia fisurii ligamentului rotund si prezinta o traiectorie ascendenta pe fata diafragmatica, de la hilul hepatic catre santul venei cave. In perioara intrauterina, la acest nivel se descrie fosa ductului venos, de forma unui sant larg ce adaposteste ductul venos Arantius, reprezentand canalul de legatura intre vena ombilicala si vena cava inferioara. Dupa nastere, acesta se fibrozeaza.
Fosa vezicii biliare consta intr-o depresiune larga de forma ovoidala determinata de raportul cu corpul vezicii biliare.
Santul venei cave este profund, ascensioneaza vertical si se gaseste in cea mai mare parte pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice.
In hilul ficatului, elementele sunt dispuse astfel: posterior este plasata vena porta, anterior si la stanga de aceasta se situeaza artera hepatica, iar pe un plan mai anterior si la dreapta sta ductul hepatic. De asemenea, pe langa acestea, componenta hilului hepatic este completata de vase limfatice si formatiuni nervoase. Hilul ficatului se prezinta asemenea unei exacavatii profunde, ce masoara aproximativ 6-7 cm lungime si 1,5-2 cm latime, cu o extremitate stanga ce se termina perpendicular, in mod abrupt pe fisura canalului venos si o extremitate dreapta care se incurbeaza anterior si se continua cu fosa vezicii biliare. Buzele santului transversal confera insertia celor doua foite ale omentului mic.

Santurile dispuse sub forma literei „H” impart fata viscerala in doua zone marginale, dreapta si stanga, separate de o zona mijlocie.
Zona marginala dreapta corespunde lobului drept si prezinta o serie de impresiuni numite dupa organele cu care ficatul vine in raport la acest nivel. Anterior se distinge impresiunea colica, de forma patrulatera determinata de prezenta flexurii colice drepte. Impresiunea renala vine posterior celei precedent descrise, are forma triunghiulara si este determinata de raportul ficatului cu 1/3 superioara a rinichiului drept. Impresiunea duodenala este identificata imediat la dreapta fosei vezicii biliare, are forma dreptunghiulara conform raportului cu flexura duodenala superioara. Impresiunea suprarenala se datoreaza raportului cu fata anterioara a glandei suprarenale drepte, se intinde mai mult pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice si este lipsita de invelis peritoneal.
Zona marginala stanga are forma usor excavata si raspunde lobului stang anatomic. La acest nivel, ficatul vine in raport cu fata anterioara a stomacului, care lasa impresiunea gastrica, ce ocupa aproximativ intreaga zona. La dreapta de aceasta, in vecinatatea extremitatii stangi a santului transversal si anterior de insertia omentului mic, se observa tuberozitatea omentala a ficatului. In partea posterioara, la stanga fisurii ligamentului venos, conductul esofagian determina impresiunea esofagiana.
Zona mijlocie este divizata de hilul hepatic in doi lobi, unul anterior, lobul patrat si unul posterior, lobul caudat. Lobul patrat este usor convex si este situat inaintea omentului mic, gasindu-se astfel in marea cavitatea peritoneala. Suprafata sa, delimitata de fisura ligamentului rotund, fosa vezicii biliare si hil vine in raport cu portiunea pilorica a stomacului si cu portiunea superioara a duodenului, anterior de care se gaseste portiunea dreapta a colonului transvers. Lobul caudat este cunoscut si sub denumirea de lobul lui Spiegel, are o directie aproape verticala, iar cea mai mare parte a sa corespunde portiunii posterioare a fetei diafragmatice. Lobul caudat formeaza plafonul vestibulului bursei omentale si vine in raport posterior cu stalpul drept al diafragmului, la dreapta cu vena cava inferioara, la stanga cu esofagul, iar in jos raspunde plexului celiac, marginii superioare a pancreasului si curburii mici a stomacului. Prelungirea superioara a lobului caudat trece pe fata posterioara a venei cave inferioare si participa in mod inconstant la transformarea santului ei in canal complet, iar in partea inferioara, inapoia hilului, lobul caudat se prelungeste prin procesul papilar, ce alcatuieste buza posterioara a hilului, si procesul caudat, ce formeaza peretele superior al orificiului epiploic.

Recesul omental superior se insinueaza inapoia lobului caudat, iar recesurile subhepatice se identifica intre fata viscerala, superior si colonul cu mezocolonul transvers, duoden, rinichi drept si glanda suprarenala, inferior.

Fata diafragmatica priveste antero-superior si este tapetata in cea mai mare parte a sa de peritoneu, cu exceptia portiunii posterioare care adera strans la diafragma prin intermediul unor tracturi fibroase. Partea intraperitoneala este impartita de insertia sagitala a ligamentului falciform in lobul drept hepatic, mai voluminos si lobul stang hepatic, de dimensiuni mai reduse. La nivelul lobului drept, pe fata diafragmatica se remarca uneori impresiuni datorate prezentei coastelor, dispuse in sens oblic, sau a unor fascicule ale diafragmei, cu directie verticala. Convexitatea fetei diafragmatice patrunde in torace, adaptandu-se dupa forma boltii diafragmatice, doar o mica parte venind in contact cu peretele abdominal anterior. Astfel, fetei diafragmatice i se descriu o portiune toracica si una parieto-abdominala.
Portiunea toracica atinge punctul culminant de ascensiune la nivelul coastei a 5-a drepte si prezinta raporturi de mare importanta clinica prin intermediul diafragmei cu plamanii, pleurele, inima si pericardul.
Portiunea parieto-abdominala este delimitata de rebordurile costale ale bazei toracelui si de linia ce uneste extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 10-a dreapta cu extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 8-a stanga, directia acestei linii osciland in functie de forma toracelui.
De asemenea, datorita convexitatii sale, fata diafragmatica prezinta 4 portiuni, ale caror orientare este apreciata in directii diferite, iar continuarea intre acestea nu este precizata de linii evidente.
Portiunea superioara este convexa si modelata dupa bolta diafragmei, prin intermediul careia vine in raport cu pleura, baza plamanului drept, inima, pericardul, si catre extremitatea stanga a ficatului cu pleura si baza plamanului stang. La nivelul lobului stang, in aceasta portiune se evidentiaza impresiunea cardiaca, de forma triunghiulara, ce corespunde centrului tendinos al diafragmei.
Portiunea anterioara vine in raport prin intermediul diafragmei cu rebordurile costale si procesul xifoid, iar in partea inferioara direct cu peretele anterior al abdomenului, constituindu-se astfel un camp mijlociu reprezentat de portiunea parieto-abdominala si doua campuri toracice laterale. Astfel, lobul drept vine in raport cu rebordul costal drept, corespunzator cartilajelor costale 8, 9 si 10, fara insinuarea pleurei. Lobul stang prezinta raporturi reduse cu peretele toracic, raspunzand cartilajelor costale 7 si 8.
Portiunea dreapta corespunde coastelor 7-11 si vine in raport succesiv, dinspre superior catre inferior, cu baza plamanului drept, la nivelul coastei a 7-a pe linie axilara mijlocie, cu recesul costodiafragmatic, intre coasta a 7-a si a 10-a pe aceeasi linie axilara mijlocie, si cu diafragma, inferior de coasta a 10-a.
Portiunea posterioara este concava in plan transversal si se adapteaza dupa proeminenta corpurilor vertebrelor T10 si T11. Pe aceasta fata se disting lobul caudat, incadrat de santul venei cave in partea dreapta si fisura ligamentului venos in partea stanga, si aria nuda.
Aria nuda este lipsita de peritoneu si adera intim la diafragma prin intermediul unor tracturi conjunctive scurte si puternice. Ocupa partea dreapta a portiunii posterioare si se contureaza intre foitele ligamentului coronar, situatia si forma sa modificandu-se in raport cu comportamentul acestora. In partea inferioara, se identifica o suprafata care pune in evidenta raportul cu glanda suprarenala dreapta, iar in apropierea liniei mediane se intalneste lobul caudat, care urca de pe fata viscerala, reprezentand partea peritoneala a portiunii posterioare a fetei diafragmatice. La dreapta lobului caudat, pe teritoriul ariei nude se gaseste santul venei cave inferiore strabatut de vena omonima, care este inconstant acoperita complet de parenchim hepatic sau membrana fibroasa, iar la stanga se remarca fisura ligamentului venos.

Marginea anterioara sau inferioara este ascutita si prezinta doua scobituri, una catre partea stanga denumita incizura ligamentului rotund si una catre partea dreapta, ocupata de fundul vezicii biliare, denumita incizura cistica.

Marginea posterioara se confunda cu portiunea posterioara a ficatului, este acoperita de diafragm si reprezinta o incurbare pe directie infero-superioara a fetei viscerale a ficatului.

Extremitatatea dreapta este voluminoasa, pozitionata in hipocondrul drept si se identifica cu portiunea dreapta a fetei diafragmatice.

Extremitatea stanga este subtire, turtita si interpusa intre stomac si diafragm.

Structura ficatului

Ficatul este acoperit in cea mai mare parte de peritoneul visceral, ce ii constituie tunica seroasa a acestuia. Astfel, peritoneul tapeteaza fata viscerala si majoritatea fetei diafragmatice. Foitele peritoneale, superioara si inferioara, tind sa se apropie la nivelul portiunii posterioare a fetei diafragmatice, alcatuind ligamentul coronar. De pe ficat pe organele din proximitate, peritoneul constituie ometul mic, ligamentul falciform, coronar sau ligamentele triunghiulare. Intre difragm si organele supramezocolice, printre care si ficatul, se identifica recesurile subfrenice, drept si stang, separate de ligamentul falciform. La acest nivel se pot forma abcesele subfrenice. Pe fata profunda a peritoneului se distinge un strat subtire de tesut conjunctiv lax ce constituie tunica subseroasa.
Sub peritoneu, ficatul este captusit de o membrana rezistenta cu un grad scazut de extensibilitate, denumita tunica fibroasa. Aceasta adera intim la peritoneu, iar suprafata ei profunda vine in contact cu tesutul hepatic. La nivelul hilului, tunica fibroasa se condenseaza si formeaza placa hilara, care se reflecta ulterior si patrunde in interiorul ficatului pe calea ramificatiilor elementelor componente ale pediculului hepatic, imbracandu-le in teci perivasculare. Ansamblul acestor teci constituie capsula fibroasa perivasculara sau capsula Glisson, semitransparenta, ce se prelungeste pana in spatiile porte, unde se organizeaza sub forma stromei conjunctive a ficatului, din care se desprind septuri conjunctive subtiri, al caror traiect se insinueaza printre lobulii hepatici inconjurandu-i partial.
Unitatea anatomica structurala a ficatului este reprezentata de lobulul hepatic. Acesta are forma ovoida, iar dimensiunile lui sunt apreciate in medie la 1,5 - 2 mm lungime si 1 mm latime. Datorita presiunilor reciproce exercitate de lobulii din vecinatate, in numar de 5-6, marginea externa a lobulului hepatic dobandeste fatete plane, forma acestuia devenind poliedrica. Intre lobuli exista stratul de testut conjunctiv interlobular, reprezentat cel mai bine la confluenta a 3-4 lobuli, in locurile care sunt numite si spatii porte Kiernan. Fiecare spatiu interlobular contine cate o ramificatie a venei porte, vena interlobulara, o ramificatie a arterei hepatice, artera interlobulara, un canalicul biliar interlobular, vase limfatice si filete nervoase. Din primele trei elemente, care formeaza triada lui Glisson, se desprind vasele perilobulare ce asediaza periferia lobulului.
Vascularizatia lobulului hepatic cuprinde o retea circulatorie aferenta alcatuita din ramificatiile venei porte si arterei hepatice si o retea circulatorie eferenta, alcatuita din ramificatiile venelor hepatice. Sangele port abordeaza lobulul hepatic prin zona periferica a acestuia, unde se gaseste o ramificatie a venei porte reprezentata de vena interlobulara. Aceasta se anastomozeaza cu similarele ei originare din spatiile porte vecine, constituind reteaua venoasa porta perilobulara, ale carei ramificatii patrund in lobul pentru a se capilariza imediat. La jonctiunea dintre aceste ramificatii venoase si capilarele sinusoide se gaseste un aparat sfincterian ce controleaza fluxul venos portal. Sangele arterial este transportat prin intermediul arterei hepatice si a ramificatiilor sale, urmand un traseu paralel si asemanator cu cel port. Astfel, sangele oxigenat se colecteaza in sinusoidele lobulului hepatic, unde care are loc combinarea dintre sangele venos portal functional ce detine substante hranitoare absorbite la nivel intestinal si sangele arterial nutritiv destinat hepatocitelor. Sangele care circula prin venele hepatice descrie circulatia eferenta. Venele hepatice provin din capilarele lobulului hepatic si converg catre linia axiala a lobului, unde se gaseste vena centrolobulara. Aceasta primeste sangele incarcat cu CO2 si metaboliti rezultati din activitatile complexe ale hepatocitelor si il transporta afara din lobul prin vena supralobulara catre venele suprahepatice, tributare venei cave inferioare.
Sinusoidele hepatice sunt capilarele, fara membrana bazala, situate radiar la periferia lobulului, unde formeaza o retea vasculara intralobulara, in care circulatia sanguina se face in sens centripet catre vena centrolobulara. Capilarele dreneaza aproape in unghi drept, iar deschiderea acestora este prevazuta cu un aparat sfincterian ce regleaza fluxul sanguin intrahepatic. Din alcatuirea sinusoidelor hepatice fac parte celule endoteliale si celule Kupfer, iar intre peretele sinusoidelor si celulele hepatice se definesc spatiile Disse, unde are loc elaborarea limfei la nivelul ficatului.
Celulele hepatice ocupa ochiurile retelei de sinusoide, dispozitia acestora fiind antrenata de organizarea vasculara particulara a lobulului hepatic. Astfel, sunt asezate in cordoane radiate, care se anastomozeaza intre ele pe diferite planuri si sunt orientate de la periferia lobulului catre centru, in aceste conditii celulele aflandu-se in relatii verticale cu sirurile vecine. Hepatocitul prezinta poli vasculari, marcati de sinusoidele care il marginesc la nivelul fetelor respective si poli biliari, pusi in evidenta de canaliculii biliari, prezenti pe celelalte fete aplicate pe cele ale celulelor hepatice adiacente.
Caile biliare constituie un ansamblu complex de canale, prin care produsul de secretie externa a ficatului, bila este transportata de la nivelul hepatocitelor pana in duoden. Segmentele din interiorul ficatului poarta numele de cai biliare intrahepatice, iar cele din exteriorul ficatului sunt caile biliare extrahepatice, care prezinta o deosebita importanta functionala si clinica tratata in detaliu in sectiunea Cai biliare - Vezica biliara.
Caile biliare intrahepatice iau nastere de la nivelul canaliculilor biliare sau capilarelor biliare, care se formeaza intre fatetele aflate in contact ale hepatocitelor adiacente. Canaliculele biliare ale unui lobul hepatic nu detin perete propriu si ca atare se anastomozeaza intre ele sub forma unei retele tridimensionale, iar catre zona periferica formeaza canaliculele intralobulare Hering, care converg spre canaliculele perilobulare, deschise la randul lor in canaliculele interlobulare, situate in spatiile porte. Acestea din urma conduc bila prin canaliculele bilifere catre ductul hepatic drept si respectiv stang.
In general, traiectul cailor biliare intrahepatice respecta modul de ramificatie al venei porte si arterei hepatice, in special in cazul afluentilor mai voluminosi care vor forma ductele hepatice drept si stang. Astfel, ductul hepatic drept rezulta din fuzionarea unei ramuri anterioare si a uneia posterioare, carora li se adauga aproape constant un duct provenit din jumatatea dreapta a lobului caudat. Ductul hepatic stang ia nastere din imbinarea unei ramuri laterale cu o ramura mediala, la care se adauga deseori un duct afluent din jumatatea stanga a lobului caudat. Ductele hepatice drept si stang ies din ficat prin hil, dupa care prin unirea lor se formeaza ductul hepatic comun, prin care bila isi continua traseul catre vezica biliara si mai departe catre duoden.

Vascularizatia si inervatia ficatului

Ficatul prezinta circulatie nutritiva, care asigura aportul de sange hranitor, bogat in oxigen ajuns la acest nivel prin intermediul arterei hepatice si circulatie functionala, prin care sangele incarcat in cea mai mare masura cu substante nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale este adus prin vena porta. De la ficat, in cazul ambelor circulatii sangele este condus prin venele hepatice in vena cava inferioara. Sistemul vascular al ficatului se compune din pediculul aferent al circulatiei de aport, format din artera hepatica si vena porta, carora li se adauga ductul hepatic, vase limfatice si nervi in completarea pediculului hepatic. Exista si un pedicul eferent reprezentat de circulatia de intoarcere, format din venele hepatice.

Artera hepatica se desprinde din trunchiul celiac si traverseaza lungul marginii superioare a corpului pancreasului bifurcandu-se in artera hepatica proprie si artera gastroduodenala. Artera hepatica proprie descrie un traiec ascendent in pediculul hepatic, printre foitele omenului mic si la 1-2 cm inferior de santul transvers, dupa care se divide in doua ramuri terminale, dreapta si stanga. Ramul drept emite artera cistica, dupa care se orienteaza transversal si trimite o ramura care se distribuie lobului caudat. Ulterior, se imparte in artera segmentului anterior si artera segmentului posterior ce ajung sa irige segmentele hepatice corespunzatoare. Ramura stanga trimite o ramura pentru lobul caudat, dupa care se desparte in artera segmentului medial si artera segmentului lateral. Aceste artere segmentare se termina prin ramuri superioare si inferioare destinate subsegmentelor respective. Ultimele ramificatii sunt reprezentate de arterele interlobulare, mentionate la vascularizatia lobulului hepatic. Intre 20-25% din debitul sanguin hepatic aferent ii revine arterei hepatice, restul fiind asigurat de vena porta.

Vena porta ia nastere posterior de colul pancreasului, prin confluenta venelor mezenterica superioara, splenica si mezenterica inferioara. Lungimea sa variaza intre 5,5 -8 cm, iar calibrul sau este apreciat intre 12-15 mm. Dupa ce descrie un traiect ascendent se imparte in profunzimea santului transvers in ramurile dreapta si stanga. Ramura dreapta este mai voluminoasa si continua directia trunchiului venei porte, primeste vena cistica si trimite cateva ramuri de mici dimensiuni pentru lobul caudat, dupa care se termina prin ramurile anterioara si posterioara ce se distribuie segmentelor omonime ale ficatului. Ramura stanga este mai lunga, insa mai subtire si prezinta de la origine un segment, denumit portiunea transversala, de 3-5 cm, ce strabate de la dreapta la stanga hilul hepatic, emitand cateva ramuri pentru lobul caudat. In fisura ligamentului rotund, se incrubeaza sub un unghi drept, descriind portiunea ombilicala a sa, care se orienteaza inainte, iar la aproape 2 cm de marginea inferioara a ficatului, lumenul sau se termina in fund de sac, continuandu-se cu ligamentul rotund al ficatului. In traiectul sau, ramura stanga trimite cateva ramuri laterale si mediale, ce ajung la segmentele respective ale ficatului. Ramurile segmentare de ambele parti, se impart in ramuri superioare si inferioare, care se indreapta ca si ramurile paralele ale arterei hepatice catre subsegmentele corespunzatoare. Ultimele ramificatii ale venei porte sunt reprezentate de venele interlobulare, din care se formeaza reteaua perilobulara.

Venele porte accesorii provin din teritorii diverse si patrund in ficat unde se capilarizeaza. Conform zonelor din care provin, acestea sunt impartite in 5 grupe, din care mai importante sunt grupul paraombilical si grupul ligamentului falciform, care cuprind o serie de vene mici desprinse din peretele abdominal anterior si respectiv diafragma, strabat ligamentul falciform si ajung in ficat sau vena porta. Restul venelor accesorii se incadreaza in grupul gastrohepatic, care pleaca de la nivelul stomacului si ajung la ficat traversand omentul mic, grupul cistic, in care venele iau nastere de la nivelul colecistului si grupul vaselor nutritive, originare din peretii arterei hepatice, ductelor buliare si chiar ai venei porte.

Sistemul port comunica in anumite puncte cu sistemul cav, formandu-se asa-numitele anastomoze portocave. Cele mai importante se gasesc la nivelul rectului si cardiei. La nivelul rectului, venele rectale superioare, tributare sistemului port se anastomozeaza cu venele rectale mijlocii si inferioare, ce apartin sistemului cav inferior. La nivelul orificiului cardic, radacinile venei gastrice stangi si ale gastricelor scurte, reprezentand teritoriul port se anastomozeaza cu venele esofagiene, care dreneaza in sistemul cav superior.

Venele porte accesorii si anastomozele portocave asigura circulata colaterala hepatopeta si hepatofuga in diferite situatii patologice, in special in sindromul de hipertensiune portala. Un obstacol pe vena porta conduce la ascita, splenomegalie si dezvoltarea circulatiei colaterale pentru devierea sangelui portal. In situatia in care obstacolul este intrahepatic, in ciroza, sau posthepatic, in tromboza venelor hepatice, sangele portal nu va putea trece prin ficat, fiind astfel deviat catre anastomozele portocave descrise anterior. In consecinta, dilatarea retelelor venoase anastomotice va surveni inevitabil explicand aparitia hemoroizilor si a varicelor esofagiene, in fiecare caz. Prezenta obstacolului prehepatic, pe fodul unei circulatii intrahepatice posibile, determina ca o parte din sangele portal sa ajunga la ficat prin intermediul grupelor de vene porte accesorii, cu specificatia ca prin venele paraombilicale si ale ligamentului falciform, care sunt avalvulate, este permisa trecerea sangelui atat in sens hepatopet cat si hepatofug.

Venele hepatice constituie in ansamblul lor pediculul eferent, ce nu acompaniaza ramurile pediculul portal, avand o directie perpendiculara pe acestea. Sangele drenat din lobulii hepatici prin vena centrolobulara trece in vene din ce in ce mai mari, din care se formeaza ulterior trei vene hepatice. Vena hepatica stanga se angajeaza printre segmentul medial si lateral, vena hepatica mijlocie strabate scizura principala a ficatului printre cei doi lobi, iar vena hepatica dreapta se insinueaza intre segmentele anterior si posterior. Sangele din aceste vene este preluat de vena cava inferioara, in care se varsa in partea superioara a portiunii hepatice a acesteia. Aproape constant, vena stanga se uneste cu cea mijlocie, iar cea dreapta ramane independenta.

Diferentierea dintre venele hepatice si ramurile venei porte se face in mod evident sub mai multe aspecte. Venelor hepatice li se descriu o directie sagitala spre deosebire de ramurile portei care urmeaza o directie transversala. Planul venelor hepatice in care sunt dispuse este situat mai superior decat cel al ramificatiilor portale si din comportamentul lor in interiorul ficatului se observa pe sectiune ca venele hepatice sunt deschise, traversand parenchimul hepatic de care adera, iar ramificatiile portale sunt colabate, datorita traiectului prin tecile fibroase perivasculare. De asemenea, din structura venelor hepatice face parte o tunica musculara mai dezvoltata decat a ramurilor portale.

Vasele limfatice se diferentiaza in superficiale si profunde.
Limfaticele superficiale iau nastere din spatiile interlobulare de la suprafata ficatului, infiltrandu-se pe sub peritoneu. Acestea sunt impartite intr-un grup ce trece prin ligamentul falciform si diafragma catre nodurile limfatice parasternale, un grup ce strabate ligamentul coronar si diafragma indreptandu-se catre nodurile frenice si un grup care preia limfa de pe fata viscerala a ficatului, dirijand-o spre nodurile hepatice.
O parte din limfaticele profunde se orienteaza ascendent si acompaniaza venele hepatice, vena cava inferioara, dupa care patrund in torace ajungand in nodurile frenice, iar restul descriu o directie descendenta si insotesc elemnentele triadei portale in tecile fibroase perivasculare, termianandu-se in nodurile hepatice si celiace.

Nervii contin fibre simpatice si parasimpatice provenite din nervii vagi si plexul celiac. La nivelul ficatului, ramurile nervoase formeaza plexul hepatic anterior, ce cuprinde fibre venite in special din ganglionul celiac stang, dar si din nervul vag drept, si plexul hepatic posterior format din fibre din ganglionul celiac drept si vagul stang.

Impartirea segmentara a ficatului

Descrierea vascularizatiei ficatului pune in evidenta pediculii aferent si eferent, ce contribuie la individualizarea unor unitati teritoriale ale parenchimului hepatic, denumite segmente hepatice.

Segmentarea dupa pediculul aferent sau portal este cea principala din punctul de vedere al interesului chirurgical si are ca substrat ramificatiile venei porte, insotite de ramificatiile arterei hepatice si de ductele biliare. In mod conventional se duc trei planuri separatoare sagitale, care sunt denumite scizuri.
Scizura principala este cea mai importanta linie topografica, pentru orientarea in interventiile chirurgicale pe ficat. Aceasta formeaza cu planul orizontal un unghi de 75 grade, deschis spre stanga, iar cu planul medio-sagital al corpului un unghi de 35 grade, cu deschiderea anterioara. Planul scizurii principale intretaie fata diafragmatica printr-un punct situat la dreapta liniei de insertie a ligamentului falciform si fata viscerala in lungul liniei care strabate fosa vezicii biliare, hilul hepatic la nivelul de bifurcatie al venei porte si se termina pe fata stanga a venei cave inferioare.
Scizura stanga corespunde santului sagital stang pe fata viscerala si liniei de insertie a ligamentului falciform pe fata diafragmatica. Se suprapune cu un plan oblic, dinspre superior catre inferior si de la dreapta la stanga sub un unghi de aproape 45 grade.
Scizura dreapta se proiecteaza pe fata diafragmatica in lungul liniei care uneste punctul situat la jumatatea distantei dintre fundul vezicii biliare si extremitatea dreapta a ficatului cu locul desemnat de varsarea venei hepatice drepte in cava inferioara, iar pe fata viscerala coincide aproape in totalitate cu scizura principala.
Scizura principala imparte ficatul intr-un lob drept, in care parenchimul hepatic de la acest nivel se asociaza cu ramurile drepte ale pediculului vasculo-biliar portal si un lob stang, in care parenchimul hepatic se asociaza cu ramurile stangi corespunzatoare. Scizura dreapta imparte lobul drept intr-un segment anterior si un segment posterior, iar cea stanga intr-un segment medial si un segment lateral. Fiecare segment hepatic detine un pedicul vasculo-biliar propriu, iar denumirile ramurilor respective corespund segmentelor respective. Separarea fiecarei ramuri ce apartine unui pedicul segmentar intr-un ram superior si unul inferior, conduce la subimpartirea segmentelor mentionte precedent in cate un subsegment superior si altul inferior.

Segmentarea dupa pediculul eferent se face prin intermediul scizurilor ce corespund afluentilor venelor hepatice situate in planul celor trei scizuri portale descrise anterior. Astfel, se duc doua scizuri, dreapta si stanga ce impart ficatul in trei sectoare, drept, mijlociu si stang, din care sangele este drenat de fiecare vena hepatica in parte. Scizura dreapta separa segmentul portal anterior intr-o parte mediala si una laterala, in timp ce scizura stanga se suprapune cu scizura portala stanga.

Fiziologia ficatului

Ficatul reprezinta o statie intermediara interpusa intre intestin, unde are loc aportul exogen al constituentilor necesari intretinerii echilibrului metabolic normal, si sangele circulant sistemic, care transporta respectivii constitenti catre celule, incarcandu-se cu produsi de catabolism ce trebuie eliminati. Multiplele functii ale ficatului sunt realizate prin activitatea coordonata a heptocitelor si a celulelor ce apartin sistemului reticuloendotelial.

Implicarea ficatului in procesele metabolice

In cadrul proceselor metabolice, ficatul ocupa o pozitie centrala, indeplinind peste o mie de procese chimice de importanta vitala pentru organism. Fiind dotat cu sisteme autoreglatoare si supus unui control endocrino-vegetativ complex si eficient, ficatul este capabil sa-si adapteze activitatea metabolica conform necesitatilor tisulare, mentinand astfel homeostazia diversilor constituenti biochimici plasmatici, prin procese de stocare, transformare, metabolizare sau eliminare.
Citeste mai multe despre ficat si procesele metabolice aici.

Functia biligenetica

Bila, produsa de ficat, strabate caile biliare si se acumuleaza in vezicula biliara, de unde in decursul proceselor de digestie este descarcata in duoden. Bila hepatica si cea veziculara difera prin aspect si compozitie, datorita perioadelor interprandiale, cand stagnarea in colecist favorizeaza declansarea unor procese de concentrare, secretie de mucus si cationi si absorbtie de anioni. Astfel, bila hepatica prezinta culoare galbena, limpede, este aproape izotonica cu plasma, contine 97% apa si are pH alcalin, cuprins intre 7,8 - 8,6, spre deosebire de bila veziculara, a carei culoare devine verde inchis, tulbure, este filanta, compusa din aproximativ 90% apa, iar pH-ul sau variaza intre 7 - 7,4.
La polul sinusoidal al hepatocitelor ajung diversi constituenti plasmatici, care impreuna cu substantele sintetizate intrahepatocitar si cu o cantitate adecvata de apa sunt eliberati prin polul biliar in canaliculii biliari. Bila continuu secretata atinge cantitati cuprinse intre 500-1000 mL/zi. Este un lichid complex si contine 97% apa si 3% reziduu uscat, din care fac parte saruri anorganice si substante organice, precum saruri si pigmenti biliari, lecitina, colesterol, proteine, mucus si saruri anorganice.
Sarurile biliare, ce constituie aproximativ 50% din reziduul uscat, prezinta roluri fundamentale in cadrul digestiei si absorbtiei lipidelor si vitaminelor liposolubile. Astfel, sarurile biliare reduce tensiunea superficiala si favorizeaza emulsionarea grasimilor, avantajand astfel digestia lor, activeaza lipazele si formeaza micelii cu lipidele, care avand caracter hidrosolubil se pot resorbi din intestin. Capacitatea de absorbtie a acestora este direct proportionala cu concentratia lor, iar absenta sarurilor biliare din intestin este consecutiva cu pierderea a 25-40% din lipidele ingerate. Organismul uman contine intre 3-4 g acizi biliari, in timp ce ficatul sintetizeaza doar 0,5g/24h, iar bila conduce in intestin 20- 30 g/24h. Astfel, se explica faptul ca 90-95% din acizii biliari in urma proceselor de digestie sunt reabsorbiti in ileonul terminal, de unde ajung la ficat pe cale portala intrand din nou in procesele de conjugare, urmate de reexcretarea acestora in bila. Se formeaza un circuit hepato-enteric prin care fiecare molecula de saruri biliare poate participa zilnic de 15-20 ori inainte de a fi eliminata. La nivelul colonului, acizii biliari stimuleaza mucoasa sa secrete electroliti si apa, avand astfel un efect laxativ.
Pigmentii biliari reprezinta 15-20% din totalitatea substantelor solide aflate in compozitia bilei hepatice. Bilirubina este principalul pigment biliar, iar aceasta se sintetizeaza in conditii normale, in cantitati de 250-300 mg/zi. In proportie variabila de 80-95%, bilirubina provine din hemoglobina descarcata prin liza eritrocitelor imbatranite, catabolismul unui gram de hemoglobina generand 36, mg bilirubina. Restul este de provenienta extracelulara, in special medulara.
Lecitinele sunt reprezentatii principali ai fosfolipidelor biliare, ce reprezinta 20% din reziduul uscat continut de bila. Acestea sunt sintetizate la nivelul reticulului endoplasmatic neted hepatocitar, in functie de circulatia enterohepatica a acizilor biliari.
Colesterolul constituie aproximativ 4% din totalul substantelor solide biliare si 6% din cel al lipidelor biliare, iar excretia sa pe aceasta cale contribuie la reglarea nivelului colesterolic al organismului. In bila, colesterolul este prezent in cea mai mare parte sub forma neesterificata si chiar daca este insolubil in apa, mentinerea sa in solutie se datoreaza prezentei sarurilor biliare si a fosfolipidelor, alaturi de care formeaza micelii mixte. Raportul dintre concentratia biliara a colesterolului si cea a sarurilor biliare variaza intre 1/20 si 1/30, iar in situatiile in care valoarea acestui raport scade sub 1/13 are loc precipitarea colesterolului. Cantitatea de colesterol excretata in intestin este aproape pe jumatate recuperata printr-un circuit enterohepatic, restul fiind eliminat sub forma de coprostanol prin scaun.
Abundenta secretiei biliare este evidentiata postprandial. Parasimpaticul stimuleaza secretia, in timp ce simpaticul o inhiba. De asemenea, produsii de degradare ai proteinelor sau anumiti constituenti alimentari, precum grasimile au efect stimulator asupra secretiei biliare.

Functia de detoxifiere

Ficatul poate capta, metaboliza si elimina diverse substante proprii sau straine organismului, absorbite din lumenul intestinal sau extrase din sangele care il perfuzeaza. Procesele de detoxificare sunt rezultatul activitatii unor sisteme enzimatice variate, care desfasoara intr-o prima faza reactii de oxidare, reducere sau hidroliza, avand ca rezultat final hidroxilarea substratului, pentru ca in faza urmatoare sa aiba loc conjugarea compusului hidroxilat. In urma acestor procese chimice se formeaza structuri care pot fi mai usor eliminate prin bila sau urina.

Functia de epurare plasmatica

Ficatul raspunde de 80-90% din capacitatea functionala a sistemului reticuloendotelial, ce cuprinde macrofagele tisulare si circulante cu rol de a fagocita si distruge diverse substraturi coloidale sau particulate straine organismului sau proprii devenite „nonself”, ca urmare a denaturarii de catre diversi agenti. Sistemul macrofagic constituie 35% din totalul celulelor hepatice si este reprezentat de celulele sinusoidale, dintre care se remarca celulele Kupffer si cele endoteliale.
Epurarea substantelor antigenice de origine intestinala este strict necesara, in lipsa efecuarii acesteia, de exemplu in cazul unor anastomoze intra- sau extrahepatice, inducandu-se un raspuns imunologic intens. De asemenea, la nivelul ficatului are loc si epurarea endotoxinelor bacteriene de provenienta digestiva, prezenta acestor endotoxine in circulatia sistemica reprezentand un indice al perturbarii activitatii hepatice.

Regenerarea masei ficatului

Ficatul detine o capacitate remarcabila de a se restabili dupa o pierdere semnificativa de tesut, in urma unei hepatectomii partiale sau pe fondul unei afectiuni hepatice acute, atat timp cat leziunea nu se complica cu infectie virala sau inflamatie. Controlul procesului de regenerare a ficatului nu este pe deplin elucidat, iar teoriile admise pana in prezent sunt construite in jurul factorului de crestere al hepatocitelor, elaborat de celulele mezenchimale din ficat.

Patologia ficatului. Sindroame hepatobiliare

Afectiunile hepatice si spectrul manifestarilor clinice ale acestora presupun cunoasterea fundamentala a structurii si functiilor hepatice normale. Complexitatea proceselor desfasurate in ficat valideaza etichetarea organului drept un laborator central al organismului. Interdepenendeta in infrastructura fiecarei celule este evidentiata atat in conditii normale, cand constituentii acesteia colaboreaza in vederea realizarii activitatilor metabolice, cat si in diverse stari patologice, cand este favorizata agravarea leziunilor morfofunctionale. Implicarea in afectiunile hepatice a variatelor celule din structura ficatului si a componentelor intrastructurale ale acestora nu se petrece simultan si nu atinge acelasi grad, conturandu-se astfel un asincronism evolutiv si o asimetrie lezionala, care explica in unele situatii neconcordanta dintre debutul manifestarilor clinice si severitatea acestora.
O prezentare detaliata a afectiunilor ficatului cititi aici.

Evaluare - Diagnostic

Varietatea functiilor ficatului precum si perturbarea acestora de catre un spectru larg de tulburari exclude posibilitatea utilizarii unui singur test in vederea evaluarii cu precizie a functionalitatii hepatice in intreaga sa complexitate. Datorita faptului ca nu exista un sablon de teste universal aplicabil, trebuie astfel selectate testele corespunzatoare situatiei clinice cu care se confrunta pacientul. De asemenea, trebuie tinut cont de valoarea potentiala a testelor, pentru a stabili competenta functiilor hepatice, si de riscurile pe care le implica, rezultatele fiind interpretate in contextul datelor clinice generale in vederea evaluarii evolutiei afectiunii si prognosticului acesteia. Anamneza ocupa o pozitie importanta in patologia ficatului care alaturi de progresul tehnic indeplinit prin explorarea paraclinica dirijeaza deseori pacientul catre diagnosticul final. Astfel, componenta genetica, posibilitatile infectioase, factorii alimentari hepatonocivi, medicamentatia hepatotoxica, afectiunile preexistente si expunerile profesionale sunt informatii anamnestice care pot ajuta in stabilirea diagnosticului. In literatura de specialitate, s-au descris peste 200 de teste pentru depistarea leziunilor hepatice, semnificatia lor interpretandu-se numai prin integrarea in circumstantele anatomoclinice. Transferazele, fosfataza alcalina, albumina, timpul de protrombina, bilirubina, gama-glutamil transpeptidaza, 5’nucleotidaza sunt teste care pot pune in evidenta defecte ale functiei hepatice. Biopsia hepatica este o metoda sigura si valoroasa, utila pentru evaluarea diagnostica cu acuratete a functiilor hepatice. Explorarea laparoscopica vizeaza rezolvarea unor situatii contradictorii intre diferite investigatii. Arteriografia hepatica este utilizata pentru evaluarea preoperatorie a pacientilor, relevand pe langa leziunea propriu-zisa si tipul anatomic vascular, ce constituie un element important in adoptarea tacticii chirurgicale. Scintigrafia, ecografia si tomografia computerizata sunt metode neinvazive de vizualizare, bine suporate si acceptate de pacient, care pot fi abordate in vederea confirmarii unei suspiciuni clinice majore, pentru a rezolva anumite ambiguitati diagnostice sau daca se impune analizarea in timp a evolutiei unor leziuni cunoscute, de regula in decursul unor terapii de durata.

Proceduri

Hepatotomia - incizia chirurgicala a ficatului.
Lobectomia - ficatului ablatiunea unui lob al ficatului.
Hepatectomie - rezectia unei portiuni din ficat.
Segmentectomie hepatica - rezectia unui segment al ficatului.
Sectorectomie hepatica - rezectia unui sector al ficatului.
Transplantul hepatic - presupune prelevarea masei de ficat de la donor si transplantarea acesteia la primitor in locul explantat.
Chistectomie - extirparea chirurgicala a unui chist, la nivelul ficatului este aplicabila in cazul chistului hidatic.
Crioterapia ficatului - utila in distructia tumorilor hepatice prin congelarea si decongelarea acestora.
Coagularea laser interstitiala - pentru distrugerea tumorilor obstructive.
Ablatia cu radiofrecventa - presupune utilizarea unor curenti de inalta frecventa care prin transformarea lor in caldura poate determina distrugerea tumorii hepatice.