Pancreasul

Pancreasul este o glanda anexata tractului digestiv, de natura mixta, alcatuit din doua componente, exocrina si endocrina, ale caror activitati desfasurate in paralel aloca intregului organ multiple roluri importante in contextul digestiei si metabolismului.

Anatomia pancreasului

Pancreasul este un organ retroperitoneal, situat profud in etajul superior al abdomenlui, posterior de stomac, unde se intinde intre ansa duodenala, dispusa circumferential in jurul extremitatii sale drepte, si splina, in vecinatatea careia ajunge extremitatea stanga. In pozitia sa, pancreasul raspunde fetelor anterioare ale vertebrelor L1 si L2, aderand la peretele abdominal posterior cu ajutorul fasciei de colaescenta retroduodenopancreatica Treitz. La fixarea organului in aceasta pozitie mai contribuie conexiunea cu duodenul, intermediata de canalale pancreatice excretoare, peritoneul, vase si nervi, la care se adauga si presa abdominala.

Regiunea pancreatica se proiecteaza la suprafata corpului superior si inferior prin doua planuri orizontale care trec prin extremitatea anterioara a coastelor 8 si respectiv la 3 cm deasupra ombilicului. La dreapta, este delimitata de un plan sagital dus la 3 cm in dreapta liniei mediane a corpului, iar in partea stanga, planul sagital corespunzator proiectiei trece la 2 cm medial de linia medio-claviculara stanga.

Pancreasul are o directie usor ascendenta, de la dreapta spre stanga, este alungit in sens transversal si turtit antero-posterior. Dimensiunile sale variaza in functie de sex, fiind mai voluminos la barbati, sau varsta, dupa 50 ani acestea descrescand progresiv. Lungimea variaza intre 15 si 20 cm, iar latimea maxima este la nivelul extremitatii sale drepte unde masoara 4-5 cm. In timpul activitatii, culoarea pancreasului devine rosie, ea fiind roz-cenusie in mod normal. Consistena relativ ferma, dar mai ales elasticitatea sa determina ca organele invecinate sa-si lase amprenta pe el.

Configuratia exterioara a pancreasului

Extremitatea dreapta raspunde epigastrului si este reprezentata de regiunea cefalica, mai voluminoasa, sau capul pancreasului, care se continua cu corpul, orientat oblic in sus si catre stanga, prin intermediul colului. Corpul se prelungeste cu coada pancreasului pana in vecinatatea pediculului splenic, nivel la care se proiecteaza in hipocondrul stang.

Capul panreasului prezinta doua fete si o circumferinta, careia duodenul ii imprima un sant, nivel la care pancreasul se muleaza pe duoden, aderenta dintre cele doua organe fiind mediata prin tracturi conjunctive, vase si nervi. Inferior, capul se prelungeste cu procesul uncinat care se poate prelungi pana la flancul drept al aortei. Intre acesta si restul capului se formeaza incizura pancreasului, prin care trec vasele mezenterice superioare.

Colul pancreasului este portiunea ingustata care face legatura intre capul si corpul pancreasului si este cuprinsa intre incizura duodenala, cranial, si incizura vaselor mezenterice superioare, distal.

Corpul pancreasului are forma prismatic triunghiulara si prezinta astfel trei fete si trei margini. Pe fata anterioara proemina in vecinatatea capului tuberozitatea omentala, despartita de tuberculul omental al ficatului prin omentul mic, iar catre partea stanga se distinge impresiunea gastrica ce evidentiaza raportul cu stomacul. Fata posterioara este strabatuta de santurile arterei si venei splenice, iar fata inferioara priveste catre organele din etajul submezocolic. Marginile corpului, superioara, anterioara si inferioara se formeaza prin intalnirea fetelor.

Coada pancreasului continua fara o limita neta de separare corpul si poate avea diferite forme si dimensiuni.

Structura pancreasului

Periferia glandei este constituita dintr-o capsula conjunctiva, subtire, mai putin dezvoltata, care se prelungeste in interiorul organului printr-o retea de septe conjunctivo-vasculare, de asemenea slab dezvoltate, organizate sub forma unei strome, care delimiteaza incomplet lobii si lobulii pancreatici.

Aproximativ 97-99% din volumul glandei este reprezentat de acinii pancreatici, care in ansamblu alcatuiesc pancreasul exocrin. Acinii sunt similari cu cei din glanda parotida, au forma sferica sau ovoidala, iar in structura lor se gasesc celule sero-zimogene. Acestea sunt dispuse pe o membrana bazala, iar la polul lor apical prezinta granule de zimogen. In interiorul acinilor se gasesc celule centro-acinoase, ce constituie segmentul incipient al canalelor intercalare, care se unesc formand canalele colectoare, de nivel interlobular si apoi interlobar. Acestea din urma conflueaza rezultand ductele pancreatice principal Wirsung si accesor Santorini.

Canalul Wirsung traverseaza glanda de la coada spre cap, pastrand distante egale intre marginile superioara si inferioara pe tot traiectul sau, mai aproape insa de fata posterioara. La nivelul capului, se incurbeaza catre inferior, posterior si la dreapta pentru a se alatura ductului coledoc, impreuna cu care perforeaza tunicile peretelui duodenului descendent, deschizandu-se in ampula hepatopancreatica a lui Vater, ce proemina pe suprafata interioara sub forma papilei duodenale mari. In portiunea terminala, inainte de a se deschide in ampula, canalul pancreatic prezinta un sfincter format din condensarea fibrelor musclare netede de la acest nivel.

Din locul unde canalul Wirsung se incurbeaza inferior, se desprinde canalul Santorini, care va strabate capul pancreasului, indreptandu-se catre duoden, unde se deschide la nivelul papilei duodenale mici, situata cu aproximativ 3 cm deasupra papilei mari. Calibrul canalului accesor se diminueaza pe masura ce ajunge la duoden, dilatandu-se insa, cand canalul prinicpal este obstruat, pentru a asigura descarcarea sucului pancreatic in duoden.

Pancreasul endocrin este reprezentat de o multime de buchete celulare, dispersate difuz in tesutul exocrin, denumite insule Langerhans. Acestea constituie doar 1-3% din volumul pancreasului si sunt mai numeroase la nivelul cozii. In medie se gasesc in jur de 1 milion de insule Langerhans, cu limite minime si maxime de 200.000 si respectiv 2.000.000. Sunt formate din cordoane celulare conectate intre ele prin capilare, iar catre periferie, sunt inconjurate de o retea reticulo-capilara. Fiecare insula este alcatuita din aproximativ 200 de celule, mai importante deosebindu-se celulele A, secretoare de glucagon si celulele B, secretoare insulina.

Vascularizatia si inervatia pancreasului

Vascularizatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac, de la care pancreasul primeste ramuri prin artera hepatica comuna si artera splenica, si de artera mezenterica superioara.

Arterele supraduodenale superioare corespund clasic arterelor pancreaticoduodenale superioare si sunt ramuri ale arterei gastroduodenale. Aceasta din urma se desprinde din artera hepatica comuna, iar de la origine trece inapoia bulbului duodenal pentru ca, la nivelul marginii inferioare a acestuia sau uneori pe fata anterioara a capului pancreatic, sa emita ramurile sale terminale, artera gastroepiploica dreapta si frecvent o artera supraduodenala superioara. Acest ram supraduodenal superior descinde pe fata anterioara a capului pancreasului, iar la nivelul flexurii inferioare a duodenului trece pe sub marginea inferioara a capului pancreasului, anastomozandu-se cu ramul anterior din artera pancreaticoduodenala inferioara, pentru a constituit astfel arcada pancreaticoduodenala anterioara. Din concavitatea acesteia pleaca ramuri pancreatice, iar din convexitate, ramuri duodenale.

Arterele retroduodenale provin, de asemenea, din artera gastroduodenala, din care se despind posterior de duodenul superior. Dintre acestea, ramura cu calibrul mai mare va trece pe fata posterioara a capului pancreatic, unde prezinta raporturi stranse cu canalul coledoc. Initial se interpunde intre capul pancreasului, situat anterior, si coledoc, situat posterior. Ulterior, descinde pe flancul drept al coledocului, pe care il incruciseaza mai inferior, pe fata lui posterioara, anastomozandu-se cu ramul posterior din artera pancreaticoduodenala inferioara, impreuna cu care alcatuieste arcada posterioara a capului pancreasului, din care pleaca ramuri pancreatice si duodenale.

Arterele pancreaticoduodenale inferioare se formeaza din artera mezenterica superioara, din portiunea retropancreatica a acesteia sau de la nivelul marginii inferioare a corpului pancreatic. Aceste artere, in numar de doua, anterioara si posterioara, pot avea originea separata sau, mai frecvent, pot lua nastere dintr-un trunchi comun. Ambele participa la formarea arcadelor vasculare ale capului pancreasului, prin anastomoza cu ramurile arteriale precendent descrise.

Artera pancreatica dorsala se desprinde din artera splenica, aproape de emergenta acesteia din trunchiul celiac. Decinde pe fata posterioara a corpului pancreasului si trece posterior de vena splenica, dand ramuri colaterale mici pentru fata posterioara a glandei. Se termina ulterior prin doua ramuri drepte, una care ascensioneaza catre lateral pe fata anterioara a capului pancreasului, anastomozandu-se cu arcada anterioara sau direct cu artera gastroduodenala, si una care trece posterior de vena mezenterica superioara, urmand a patrunde in procesul uncinat, unde se anastomozeaza cu arcada posterioara. De asemenea, pe langa cele doua ramuri drepte se distinge si o ramura stanga, omologata sub denumirea de artera pancreatica inferioara. In cazuri rare, din artera pancreatica dorsala poate lua nastere artera colica medie.

Artera pancreatica inferioara de la origine se orienteaza catre marginea inferioara a corpului pancreatic, in lungul careia se pozitioneaza posterior pana la nivelul cozii pancreasului unde se anastomozeaza cu artera acestei portiuni. In traiectul sau, emite numeroase ramuri destinate corpului si cozii pancreasului si se anastomozeaza prin intermediul acestora cu alte ramuri pancreatice, provenite in special din artera splenica. Originea arterei pancreatice inferioare poate varia, identificandu-se cazuri in care aceasta luase nastere independent din artera splenica, artera hepatica comuna, direct din trunchiul celiac sau din artera mezenterica superioara. Prin ligaturarea acestei artere se obtine necroza unui segment din corp sau coada pancreasului.

Artera pancreatica mare se distribuie portiunii stangi a corpului pancreasului si are calibrul mai mare comparativ cu artera splenica, din care ia nastere la nivelul unde cele doua treimi drepte ale pancreasului se unesc cu treimea stanga. Artera pancreatica mare are un traiect descendent pe fata posterioara a corpului, unde la jumatatea distantei dintre marginea superioara si cea inferioara a pancreasului se trifurca in ramurile dreapta, mijlocie si stanga, care se vor anastomoza cu artera pancreatica inferioara.

Artera cozii pancreasului provine dintr-o ramura terminala a arterei splenice, de la nivelul hilului splinei. Avand un traiect recurent, patrunde in coada pancreasului si se indreapta catre marginea inferioara unde se anastomozeaza cu artera pancreatica inferioara.

Arterele care patrund in interiorul glandei se vor ramifica la nivelul septurilor conjunctico-vasculare in ramuri interlobare, din care ulterior vor pleca ramuri intralobulare, ce vor traversa tesutul conjunctiv dintre acini, dand nastere arteriolelor si retelei capilare periacinare. De asemenea, din sistemul arterial intrapancreatic, se desprind si ramuri arteriolare destinate retelei capilare a peretelui ductelor excretorii. In insulele Langerhans patrund cate una sau doua arteriole, din care se vor forma capilare de calibrul mai mare decat in restul glandei, acestea favorizand trecerea in sange a hormonilor pancreatici.

Venele pancreasului se aduna in retele paralele si comparabile cu cele formate de artere, avand in general aceeasi dispozitie cu cele pe care le acompaniaza.

Venele pancreaticoduodenale sunt corespondetele arterelor pancreaticoduodenale inferiore si supraduodenale superioare. Din arcadele venoase ale corpului pancreasului, sangele ajunge in vena gastroepiploica stanga, care se varsa in vena mezenterica superioara, dupa ce primeste ca afluent vena colica dreapta. Din arcada venoasa anterioara a capului pancreatic, sangele este drenat in vena pancreaticoduodenala inferioara, tributara venei mezenterice superioare, iar din arcada venoasa posterioara a capului pancreatic, sangele va fi colectat de vena porta si artera pancreaticoduodenala inferioara, realizandu-se astfel o legatura coletarala intre venele porta si mezenterica superioara.

Venele pancreatice dreneaza sangele de la nivelul corpului si cozii pancreasului in vena splenica, iar uneori pot constitui arcada venoasa marginala superioara.

Circulatia limfatica ia nastere la nivelul septurilor interlobulare, unde vasele se organizeaza sub forma retelei limfatice perilobulare, din care se desprind colectoare de calibru crescator ce vor constitui vasele aferente ale ganglionilor pancreaticolienali, mezenterici superiori, uneori pilorici si in final, celiaci. Intre limfaticele pancreasului si ganglionii hepatici, gastrici stangi sau alte grupe ganglionare invecinate se stabilesc legaturi ce determina ca regiunea pancreatica sa fie o zona de convergenta a marilor curente limfatice, pancreasul fiind relativ frecvent sediul metastazelor in unele afectiuni canceroase.

Inervatia pancreasului este asigurata de plexul celiac, de la care ajung fibre simpatice si parasimpatice prin intermediul plexurilor periarterial splenic, hepatic, mezenteric superior. De asemenea, pe calea trunchiului vagal ajung fibre parasimpatice pentru toate segmentele pancreasului. Fibrele parasimpatice actioneaza asupra acinilor glandulari si insulelor pancreatice cu un efect excitosecretor, iar fibrele simpatice sunt responsabile cu inervatia vasomotorie. Terminatii nervoase libere si corpusculi Vater-Pacini se gasesc in tesutul conjunctiv al pancreasului, ceea ce include si capsula acestuia, conferindu-i astfel atributii de zona reflexogena. In general, afectiunile pancreasului sunt insotite de durere severa, datorita abundentei receptorilor de la acest nivel. Nervii splanhnici conduc sensibilitatea dureroasa catre ganglionii simpatico-toracici laterovertebrali 6-11, de unde prin ramuri comunicante stimulii durerosi ajung in nervii spinali toracici, care vor face sinapsa cu cel de-al doilea neuron in maduva spinarii. Existenta fibrelor senzitive, care urmeaza calea nervilor frenici, explica de ce durerile pot iradia in regiunile scapulare.

Raporturile pancreasului

Se descriu in functie de partile sale componente.

Capul pancreasului

Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera diferit, prin tracturi conjunctive solide, in functie de portiunile acestuia. La nivelul duodenului superior, aderenta propriu-zisa lipseste, iar circumferinta capului pancreatic se aplica direct pe acesta. La nivelul duodenului descendent, circumferinta se ingroasa, avand tendinta de a-l imbraca, uneori complet, determinand strangularea si suspendarea tranzitului intestinal. Conturul capului pancreatic se subtiaza din nou catre portiunea orizontala a duodenului, acoperind doar fata anterioara a acestuia.

Fata anterioara a capului pancreasului, impreuna cu elementele vasculare care o strabat, vasele epiploice drepte, inconstant vasele pancreaticoduodenale si vasele mezenterice superioare, ce trec peste procesul uncinat, este tapetata de peritoneul parietal posterior si incrucisata de radacina mezocolonului transvers. Aceasta o imparte intr-o portiune supramezocolica, corespunzatoare vestibulului bursei omentale, si o portiune submezocolica, corespunzatoare cavitatii peritoneale mari. De asemenea, fata anterioara a capului pancreatic este acoperita in partea supramezocolica de portiunea pilorica a stomacului, iar in partea submezocolica vine in raport cu colonul transvers si ansele intestinale.

Pe fata posterioara a capului pancreasului, orientat oblic catre peretele postero-medial al duodenului descendent, este aplicat canalul coledoc, prin intermediul fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, acest raport explicand propagarea inflamatiei prin contiguitate de la segmentul biliar la pancreas. De asemenea, fata posterioara vine in raport cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale, vena cava inferioara, pediculul renal drept si portiunea terminala a venei renale stangi. Tumorile de cap pancreatic pot comprima vena cava inferioara, situatie care se manifesta clinic prin edeme ale membrelor inferioare. Catre partea stanga, se afla pilierul drept al diafragmului.

Colul pancreasului

Colul pancreasului este delimitat de superior de o incizura in care se afla duodenul si artera hepatica, din care se desprinde artera gastroduodenala, iar inferior de o incizura strabatuta de vasele mezenterice superioare. De la acest nivel, uneori se formeaza artera colica mijlocie, de care trebuie tinut cont in interventiile pe pancreas, deoarece lezarea acesteia poate genera necroza colonului transvers. Anterior, colul vine in raport cu fata posterioara a stomacului, respectiv cu portiunea sa pilorica, de care este separata prin vestibulul bursei omentale, iar posterior se gaseste originea venei porte, al carei trunchi ascensioneaza ulterior catre pediculul hepatic. Clinic, compresiunea venei porte printr-o tumora pancreatica la acest nivel poate conduce la ascita.

Corpul pancreasului

Corpul pancreasului se proiecteaza in general pe vertebra L1.

Fata anterioara este captusita de peritoneul parietal al bursei omentale, prin care are loc raportul cu fata posterioara a stomacului.

Fata posterioara este invelita de fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, prin intermediul careia se stabilesc raporturi de la drepta catre stanga cu aorta si originea arterei mezenterice superioare, ambele acoperite de plexul celiac, vena renala stanga, situata anterior de rinichiul stang, vasele splenice care parcurg aceasta fata in santurile corespunzatoare si grupul limfodonulilor pancreaticosplenici. Vena splenica conflueaza cu vena mezenterica inferioara constituind un trunchi venos comun splenomezenteric, care participa impreuna cu vena mezenterica superioara la formarea venei porte. Fata posterioara mai vine in raport cu pilierul stang al diafragmului si cu partea inferioara a glandei suprarenale stangi.

Fata inferioara, acoperita de peritoneu, prezinta de la dreapta la stanga, impresiuni lasate de flexura duodenojejunala, ansele jejunale superioare si colonul transvers.

Marginea superioara este parcursa de traiectul sinuos al arterei splenice, care partial trece si pe fata posterioara a pancreasului. De asemenea, tangent la marginea superioara, ce se prelungeste si pe fata posterioara, este trunchiul celiac, ale carui pulsatii se pot simti prin palpare in partea inferioara a epigastrului pe linie mediana, la indivizii slabi.

Marginea anterioara corespunde insertiei mezocolonului transvers, iar marginea inferioara se aplica pe peretele abdominal posterior.

Coada pancreasului

Coada pancreasului se situeaza la nivelul vertebrei T12 si reprezinta singura componenta mobila a glandei, fiind cuprinsa in ligamentul frenicolienal. Alaturi de vasele splenice, ce trec pe fata anterioara, coada pancreasului poate ajunge in contact cu partea inferioara a splinei, retrohilar sau poate ramane la 1-3 cm distanta de splina.

Fiziologia pancreasului

Dezvoltarea mecanismelor in urma carora este rezultata o mare cantitate de combustibil metabolic reprezinta o adaptare importanta in evolutia organismelor complexe. Procesele implicate in utilizarea acestui combustibil necesita un grad ridicat de reglementare si coordonare, iar pancreasul, fiind constituit din doua grupuri functional diferite de celule, joaca un rol vital in initierea acestor fenomene. Cunoasterea fiziologiei pancreasului furnizeaza cheia pentru intelegerea fiziopatologiei diferitelor suferinte pancreatice.

Pancreasul exocrin

Acinii si ductele pancreatice alcatuiesc in ansamblu o glanda digestiva fundamentala pentru procesele de digestie si absorbtie. Produsul de secretie al pancreasului exocrin este reprezentat de sucul pancreatic, care ajunge de la nivelul acinilor pancreatici, prin ductele pancreatice, in duoden, unde substantele din compozitia sa vor participa la desfasurarea proceselor de digestie. Sucul pancreatic este secretat discontinuu, in functie de perioadele alimentare, iar secretia sa, initiata la 2-3 minute de la debutul digestiei, descrie o curba ascendenta ce atinge punctul maxim dupa 2-3 ore si ulterior o curba descendenta care ajunge la 0 in 7-8 ore. Debitul, tipul de evolutie si concentratia enzimatica a secretiei pancreatice exocrine sunt influentate de natura alimentatiei. De asemenea, in stari de inanitie, carentiale si avitaminoze s-a semnalat scaderea semnificativa a secretiei, iar cresterea sa a fost notificata dupa supraalimentatie.

Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, eliberat in cantitate de 1-2 L / 24h. Contine aproximativ 98. 6% apa si reziduu uscat in rest, constituit din substante anorganice si organice.

Componenta hidroelectrolitica este elaborata de celulele epiteliale de la periferia canaliculelor scurte, apa excretandu-se pasiv cu o intensitate influentata de trecerea activa a unor ioni, motiv pentru care sucul pancreatic este initial hiperton in raport cu plasma, devenind izoton pe masura ce ajunge in amula lui Vater. Sodiul si potasiul sunt principalii cationi prezenti in sucul pancreatic, in concentratii similare cu cele din plasma, iar concentratiile principalilor anioni, bicarbonatul si clorul, variaza in functie de intensitatea stimulului secretor. Bicarbonatul imprima alcalinitatea sucului pancreatic, de pH = 8-8,5, ce contribuie la neutralizarea acidului gastric in duoden, asigurand in acelasi timp un mediu optim pentru activarea enzimelor pancreatice digestive.

Activitatea enzimatica a sucului pancreatic se exercita asupra principiilor alimentare, proteine, lipide si glucide. Cantitatea de enzime pancreatice, secretata ca raspuns unei ingestii alimentare de dimensiunea unui pranz, este cu aproximativ 90% in exces, in raport cu necesitatea efectuarii unei digestii normale, iar simptome de malabsorbtie pot aparea in conditiile cand secretia este diminuata pana la 10% sau mai putin, prin valoarea normala.

Enzimele proteolotice sunt responsabile de hidrolizarea proteinelor pana la stadiul terminal de oligopeptide.

Deoarece in conditii fiziologice, sucul pancreatic pur este inactiv fata de substantele proteice, este nevoie de enterokinaza, eliberata din mucoasa duodenala, pentru a activa tripsina, prin degradarea tripsinogenului, care va suferi o reactie autocatalitica favorizata de ionii de calciu. Tripsina continua procesele de scindare a proteinelor, initiate in etajul digestiv superior in prezenta sucului gastric, activitatea sa castigand in eficacitate daca substantele proteice ajunse la acest nivel au fost supuse in prealabil la actiunea pepsinei.

Tripsina, la randul sau, activeaza prin ruperea secventiala a mai multor legaturi peptidice, chimotripsinogenul, care este precursorul inactiv, produs de celulele pancreatice glandulare, al chimotripsinei. Chimotripsina are proprietatea de a coagula laptele, fiind implicata si in scindarea proteinelor alaturi de tripsina, amestecul dintre aceste doua enzime continuand procesul de digestie, chiar mai departe decat fiecare enzima separat, fapt ce sugereaza diferenta dintre sediul lor de actiune.

Carboxipeptidaza provine din activarea precarboxipeptidazei, de catre tripsina, in prezenta zincului. Aceasta scurteaza polipeptidele cu un aminoacid.

Colagenaza este, de asemenea, activata de tripsina, si scindeaza legaturile peptidice ale colagenului de la nivelul prolinei, hidroxiprolinei si glicinei.

Elastaza rezulta din activarea proelastazei de catre tripsina si enterokinaza. Aceasta enzima actioneaza in special asupra legaturilor peptidice ale alaninei, serinei si glicinei.

Datorita faptului ca proteazele sunt secretate sub forma de precursori inactivi, care sunt activati numai in duoden, pancreasul este astfel protejat de autodigestie. De asemenea, tesutul glandular pancreatic are capacitatea de a neutraliza enzimele proprii prin intermediul unei antienzime, denumita antitripsina, ce previne exagerarea activarii tripsinei la acest nivel. In acelasi timp, antitripsina mentine inactivitatea altor enzime proteolice care pot fi activate de catre tripsina. Inhibitorul de tripsina poate fi insa depasit, in situatii patologice, cand se acumuleaza suc pancreatic in cantitati crescute datorita leziunilor grave sau canaliculelor panceratice obstructionate. Astfel, se activeaza secretiile enzimatice, care vor digera pancreasul in doar cateva ore.

Amilaza pancreatica este o enzima glicolitica, cu actiune similara amilazei salivare, insa cu un grad mai inalt de eficacitate decat aceasta, avand capacitatea de a digera in 30 minute cantitati de amidon mai mari de 20.000 ori decat greutatea sa. Ionul de clor este prezent la activarea enzimei, care, de asemenea, necesita si un mediu optim de pH, cuprins intre 6,5 si 7,2.

Lipaza pancreatica este cea mai activa enzima lipolitica digestiva. Activitatea sa de a separa prin hidroliza acizii grasi de glicerol solicita prezenta ionilor de calciu si magneziu si un mediu de pH cuprins intre 7 si 8. Sarurile biliare favorizeaza indirect activarea lipazei, datorita proprietatii de emulsionare a grasimilor, prin care se mareste suprafata de contact dintre substrat si enzima. In lipsa lipazei pancreatice apare steatoreea, grasimile trecand nedigerate in materiile fecale.

Colesterolaza, in prezenta sarurilor biliare, descompune colesterolul alimentar esterificat in colesterol liber si acid gras, iar lecitinaza actioneaza asupra fosfoaminolipidelor, pe care le scindeaza in glicerofosfat de colina si acizi grasi.

Reglarea secretiei pancreasului exocrin

Activitatea secretorie a pancreasului exocrin este adaptata la cantitatea si calitatea continutului intestinal. Secretia pancreasului exocrin este subordonata unui complex neurohormonal, iar in desfasurarea acesteia se pot distinge trei faze, cefalica, gastrica si intestinala.

In cursul fazei cefalice, reglarea secretiei se desfasoara predominant pe cale nervoasa si poate incepe prin vederea, mirosul si anticiparea alimentelor, insa principalul stimul declansator este reprezentat de deglutitie. Fibrele parasimpatice din nervul vag stimuleaza secretia, in timp ce fibrele simpatice din nervul splanhnic au actiuni inhibitorii. In urma vagotomiei, secretia nu mai are loc. Se admite ca efectul reglarii nervoase din cadrul etapei cefalice este potentat de o componenta umorala, reprezentata de gastrina. Stimularea secretiei de gastrina este realizata, de asemenea, pe cale vagala, iar in urma actionarii acesteia se activeaza secretia acida a stomacului, care odata ajunsa in duoden va intensifica secretia de suc pancreatic concomitent cu necesitatea bicarbonatului in vederea neutralizarii mediului acid.

Faza gastrica debuteaza odata cu patrunderea alimentelor in stomac, care determina distensia peretelui gastric si implicit declansarea reflexului vago-vagal, prin intermediul caruia se stimuleaza secretia sucului pancreatic bogat in enzime, mentinuta si intensificata ulterior prin stimularea eliberarii de gastrina. Efectul stimulator al gastrinei are loc si in conditiile vagotomiei, dupa distensia antrala, ceea ce demonstreaza contributia acestui hormon in reglarea secretiei.

Faza intestinala urmeaza din momentul cand se desfasoara evacuarea gastrica, chimul gastric acid determinand la nivelul duodenului, prin mecanism dublu, hormonal, in principal, si nervos, secundar, stimularea secretiei de suc pancreatic. Prin derularea acestei etape se realizeaza aproximativ 80% din raspunsul secretor pancreatic, corespunzator gradului de aciditate si compozitiei chimului gastric. De asemenea, faza intestinala joaca un rol important in mentinerea descarcarii enzimatice, pe masura ce distensia stomacului diminueaza. Cand se pierde efectul de tamponare al alimentelor, pH-ul duodenal scade, la o valoare mai mica decat 4 eliberandu-se secretina care va stimula productia de suc pancreatic bogat in bicarbonat.

Asupra pancreasului exocrin cu efect stimulator actioneaza si colecistochinina, peptidul eliberator de gastrina, bombezina, neurotensina sau polipeptidul vasoactiv intestinal. In contradictie cu acestea, se consemneaza substantele cu efect inhibitor, in grupul carora se pot inscrie polipeptidul pancreatic, peptidul YY, neuropeptidul Y sau somatostatina.

De asemenea, exista o stransa corelatie functionala intre pancreasul exocrin si cel endocrin. Sangele ajunge in compartimentul exocrin dupa ce in prealabil a perfuzat insulele Langerhans, la nivelul carora se incarca cu insulina si glucagon, care vor influenta activitatea celulelor acinare si sinteza de enzime. Insulina stimuleaza secretia amilazei pancreatice, in timp ce glucagonul exercita un efect inhibitor asupra raspunsului secretor al glandei exocrine.

Pancreasul endocrin

Pe langa activitatea exocrina, indispensabila digestiei intestinale, pancreasul indeplineste si un important rol endocrin, prin intermediul insulelor Langerhans, raspandite in intreg parenchimul glandei. In zona centrala a fiecarei insule sunt dispuse celulele secretoare de insulina, ce reprezinta intre 60 si 80% din totalul celulelor. Catre periferie, se disting celule secretoare de glucagon, in proportie de 15-20%, celule specializate in secretia de somatostatina, 5-10%, si celule secretoare de polipeptid pancreatic, intre 15 si 20%.

Insulina este un polipeptid alcatuit din 51 aminoacizi, organizati pe doua lanturi peptidice unite prin doua punti disulfidice. Este sintetizata prin intermediul proinsulinei, la nivelul celulelor B. Insulina este implicata in metabolismul glucidic, protidic si lipidic si actioneaza in principal la nivelul ficatului, fibrei musculare si testului adipos. Stimuleaza captarea glucozei de catre celulele organismului, avand astfel efect hiperglicemiant. In acelasi timp intensifica glicogeneza si inhiba gluconeogeneza. De asemenea, stimuleaza lipogeneza, are efect inhibitor asupra lipolizei si creste sinteza proteica.

Excitantul fiziologic al insulinosecretiei este reprezentat de concentratia de glucoza din sange. Astfel, o crestere a glicemiei stimuleaza secretia si descarcarea insulinei in sange in doua faze. La 3-5 minute dupa instalarea hiperglicemiei se declanseaza prima faza in care se secreta insulina in abundenta, de aproximativ 7-10 ori mai multa decat in secretia bazala. In urmatoarele 5-10 minute se inregistreaza o scadere, initiindu-se cea de-a doua faza, mai ampla si de lunga durata. In general, secretia de insulina este proportionala cu glicemia, diminuandu-se imediat ce valoarea acesteia se va normaliza. De asemenea, insulinosecretia este reglata si prin intermediul unui mecanism secundar, neuro-reflex, declansat de vatiatiile glicemice care stimuleaza receptorii specializati din sistemul vascular. Astfel, ajung impulsuri la centrii glicoreglatori din hipotalamus, de unde pornesc comenzi spre centrii parasimtici care vor stimula secretia de insulina.

Pe langa glucoza, acizii grasi si aminoacizii, precum arginina si lizina detin proprietati insulinosecretoare, iar alti hormoni care influenteaza insulinosecretia sunt adrenalina si noradrenalina, cu efect inhibitor si secretina, colecistochinina, gastrina, cu efect stimulator moderat.

Glucagonul este un peptid format dintr-un singur lant de 29 aminoacizi, secretat de celulele A. Reprezinta cel de-al doilea hormon pancreatic a carui activitate intervine in echilibrul glicemic. Spre deosebire de insulina, acesta actioneaza in sens hiperglicemiant, cu efect de 30-50 ori mai puternic decat al adrenalinei, stimuland glicogenoliza hepatica si gluconeogeneza. De asemenea, relaxeaza si dilata fibra musculara neteda, precum cea a stomacului, duodenului sau sfincterului Oddi, iar la nivelul tesutului adipos are efect lipolitic.

Factorul principal de control si reglare a secretiei de glucagon este reprezentat de concentratia de glucoza din sange, a carei valoare scazuta are efect glucagonosecretor. La fel se comporta si unii aminoacizi, precum alanina si arginina, care dupa un pranz hiperproteic pot stimula secretia alfa-insulara de glucagon. De asemenea, catecolaminele pot avea efect stimulator, fapt dovedit de cresterea secretiei de glucagon de pana la 4-5 ori mai mult in perioadele de efort fizic sau stres. Colecistochinina si gastrina cresc, iar secretina, alaturi de insulina si hiperglicemie inhiba eliberarea de glucagon. La fel ca in situatia insulinei, componenta umorala este completata de cea nervoasa in mecanismul de autoreglare. Simpaticul are cu rol stimulator, iar parasimaticul, inhibitor, ambele tipuri de fibre vegetative fiind subordonate centrilor glicoreglatori hipotalamici.

Somatostatina este un polipeptid format din 14 aminoacizi, sitetizat de celulele D si are o durata de viata in sangele circulant de aproximativ doua minute. Secretia sa este stimulata atat de principalii nutrienti administrati oral sau intravenos, cat si de cresterea concentratiilor unor hormoni gastrointestinali, precum secretina sau pancreozimina, descarcati sub influenta alimentelor ingerate. In general, somatostatina are proprietati inhibitorii, suprimand eliberarea unor hormoni precum insulina, gastrina, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul pancreatic, glucagonul. De asemenea, are efect inhibitor si asupra motilitatii intestinale, biliare si gastrice.

Polipeptidul pancreatic, alcatuit din 36 aminoacizi, este secretat de catre celulele PP, intalnite preponderent la nivelul capului pancreatic si procesului uncinat. Acesta actioneaza asupra pancreasului exocrin, inhiband secretia de bicarbonati, atat in conditii bazale, cat si sub actiunea secretinei. Activitatea sa este dublata de cresterea motilitatii gastrice si intestinale. Alimentele cu un continut crescut de proteine, stimularea colinergica si hipoglicemia sunt potentiali stimulatori ai secretiei de polipeptid pancreatic. De asemenea, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul inhibitor gastric si bombezina au influente stimulatoare.

Semne si simptome asociate afectiunilor pancreatice

In general, datorita dualitatii pancreasului, afectiunile acestuia sunt studiate separat, insa trebuie mentionat faptul, ca in unele situatii patologice ambele compartimente pot fi interesate.

Simptome asociate tulburarilor pancreasului exocrin

Sunt reprezentate in special de manifestarile clinice ale hipopancreatismului exocrin, care se traduce printr-un sindrom dispeptic pancreatic revelator pentru existenta insuficientei totale sau partiale a secretiei pancreatice. Sindromul dispeptic pancreatic survine in afectiunile pancreatice primitive, care pot interesa difuz sau extins pancreasul, sau in afectiunile de insotire, precum hepatite cronice, ciroze hepatice, colecistopatii, suferinte cronice duodenale. Semnele clinice in fazele precoce sunt inconstante si nu foarte caracteristice. Anorexia se constata frecvent, alaturi de simptome precum greata, varsaturi, regurgitatii. De asemenea, tulburarea tranzitului intestinal poate completa simptomatologia. In cazuri mai rare, s-a constatat sialoreea, iar unii pacienti au acuzat gust metalic continuu sau intermitent. In faze mai avansate, apar simptome caracteristice, precum diareea si scaderea ponderala, cu subnutritie si anemie consecutiva. Exceptional, in cursul sindroamelor pancreatice cronice au fost notate melanodermia si, mai frecvent, tulburari trofice ale pielii, simptome care insa trec pe plan secundar, alaturi de pruritul si urticaria semnalate in unele cazuri de pancreatita cronica.

In opozitie cu sindromul indus de insuficienta partiala sau totala a pancreasului exocrin, exista si sindromul de hiperfunctie, exprimat clinic de hiperpancreatismul exocrin, mai putin evidentiat, insa constatat clinic, functional si provocat experimental. Manifestarea acestuia a fost remarcata in unele cazuri de ulcer duodenal, in fazele incipiente ale tuberculozei pancreatice si in diareile micotice. Simptomele includ hiperorexie, scadere ponderala mai mult sau mai putin importanta, hipoglicemie probabil reflexa a insulinosecretiei.

Simptome asociate tulburarilor pancreasului endocrin

Sunt expresia tulburarilor functiei insulare, iar cele mai importante sunt grupate in sindroamele de hipoinsulinism, hiperinsulinism si disinsulinism.

Hipoinsulinismul constituie sindromul diabetului pancreatic de diferite grade, cu hiperglicemie constanta, glicozurie, tulburari de insuficienta pancreatica externa si tulburari metabolice generale.

Hiperinsulinismul conduce la manifestarea sindromului hipoglicemic, exprimat clinic sub diferite aspecte, de la forme usoare, cu tulburari discrete care dispar in general dupa ingestia unei doze de zahar, pana la forme grave, care pot evolua pana la coma. Tabloul clinic al sindromului hipoglicemic include senzatie de foame imperioasa, astenie musclara si nervoasa, tulburari vizuale, migrene, transpiratii, agitatie, vertij. In situatiile severe, apar stari sincopale, tremor, convulsii si coma. Crizele hipoglicemice survin in special dimineata, cand micul dejun nu a fost servit, sau in efort fizic si intelectual.

Disinsulinismul, exprimat de o stare inconsecventa a aparatului insular, se poate manifesta clinic prin stari alternative morbide din sfera sindroamelor de hipoinsulinism si hiperinsulinism. Astfel, pacientii se pot confrunta atat cu socuri hipoglicemice, cat si cu anumite manifestari ce sugereaza epuizarea functiei insulare.

Simptome asociate pancreasului si rapoartelor cu organele invecinate

Sunt expresia morfopatologiei pancreasului si a rapoartelor sale cu diferite structuri anatomice din vecinatate, precum ansa duodenala, coledocul, stomacul si canalul piloric, formatiuni vasculare, ramificatii nervoase.

In aceasta categorie se incadreaza sindromul dureros, ce constituie un element important in semiologia clinica a pancreasului. Durerea nu este corelata in mod deosebit cu orarul meselor, insa poate fi declansata dupa un pranz abundent in grasimi insotit de ingestia de bauturi alcoolice. Atinge rapid intensitatea maxima, dupa care persista in platou timp de cateva ore sau chiar zile, sub forma variabila de la o simpla presiune epigastrica pana la o veritabila criza solara. Este localizata profund, deseori in epigastru, iar iradierile catre spate si in umar sunt frecvent intalnite. De asemenea, poate avea sediul principal in hipocondrul stang, cu iradiere in regiunea lombara stanga, si in situatii mai rare, in hipocondrul drept, simuland criza biliara.

Icterul aparut in afectiunile pancreatice este de tip obstructiv. Poate fi intens, cu evolutie progresiva si acompaniat de prurit si decolorarea fecalelor sau mai putin intens, cu evolutie regresiva, insotind puseele dureroase.

Tulburarile de tranzit intestinal se datoreaza afectiunilor tumorale ale pancreasului, care pot comprima caile digestive, conducand in general la stenoza incompleta.

Ascita si edemele pot aparea consecutiv cu evolutia malignitatilor pancreatice cu generalizare peritoneala, prin compresiunea venei porte sau a venei cave inferioare.

Patologia pancreasului

O varietate de forme clinice si etiologice, precum si o gama larga de modificari morfopatologice se reunesc pentru a constitui domeniul afectiunilor pancreatice. In cadrul acestuia se disting forme complexe, mixte anatomopatologic si diferite etiologic, care se remarca prin sindroame clinice similare. De asemenea, pot exista forme clinice mai atenuate, ce evolueaza discret in absenta unui substrat histopatologic, evidentiate doar in urma examenului functional al pancreasului. In general, cauzele si mecanismul patogenic al acestor varietati anatomoclinice sunt aceleasi, iar tulburarile interpretate ca fiind pur functionale pot reprezenta in realitate expresia unor leziuni mai dificil de evidentiat in stadiul lor initial.
Cititi mai multe despre patologia pancreasului aici..

Evaluare – Diagnostic

Recunoasterea clinica a afectiunilor pancreatice intampina dificultati, datorita simptomatologiei nespecifice a acestora, care poate simula tabloul clinic unei alte entitati patologice, mai ales din sfera digestiva. Acest aspect este intarit atat de localizarea profunda abdominala a glandei, ce determina ca palparea directa a acesteia sa reprezinte doar un privilegiu chirurgical, cat si de situatia sa anatomica la confluenta hepato-bilio-duodenala, ceea ce influenteaza pancreatopatiile sa imprumute manifestari clinice caracteristice organelor vecine respective. Astfel, s-a dezvoltat o metodologie complexa pentru explorarea functionala si morfologica a pancreasului, cu scopul de a furniza datele necesare diagnosticului si de a exclude, in acelasi timp, potentialele suferinte ale organelor din vecinatate luate in calcul inainte de definitivarea diagnosticului.

Interogatoriul reprezinta o etapa esentiala pentru detectarea simptomelor ce permit orientarea diagnosticului, oferind, de asemenea, si informatii despre dieta pacientului, existenta intoxicatiei alcoolice sau utilizarea unor medicamente. In examenul fizic se poate recurge la palpatie si auscultatie, insa simptomele descoperite prin intermediul acestor metode nu sunt patognomonice, amplificand doar, intr-o oarecare masura, orientarea diagnosticului catre o afectiune pancreatica. Metodele imagistice, precum pancreatocolangiografia retrograda endoscopica, radiografia abdominala pe gol, tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, ecografia sau ecografia endoscopica, sunt utile in identificarea maselor tumorale, leziunilor, chisturilor, calculilor, edemelor sau a altor procese patologice care pot modifica aspectul pancreasului sau sistemului canalicular. De asemenea, acestea pot oferi informatii valoroase despre unele complicatii care apar la nivelul structurilor din vecinatatea pancreasului. Sucul pancreatic poate fi recoltat prin aspiratie din duoden sau prin cateterizarea papilei. Testele functionale, care presupun prelevarea de suc pancreatic, a unor probe de sange, urina sau coprologice, urmaresc sa determine daca pancreasul functioneaza sau nu la la parametri normali. Deoarece afectiunile pancreasului se asociaza cu diferite forme de malnutritie, solicitarea anumitor teste, pentru determinarea albuminelor, prealbuminelor, vitaminelor liposolubile, vitaminei B12 si antioxidantilor, precum seleniul, zincul, glutationul si calciul, pot fi utile in evaluarea alimentatiei pacientului.

Proceduri

Rezectia Whipple - presupune rezectia stomacului distal, vezicii biliare, caii biliare principale, capului pancreatic, duodenului, jejunului proximal si limfaticelor regionale.
Rezectia Transverso - Longmire - este o varianta a rezectie Whipple, efectuata insa cu prezervarea pilorului.
Procedura Beger - extirparea capului pancreasului cu prezervarea duodenului.
Procedura Frey - extirparea capului pancreasului in portiunea anterioara, cu prezervarea unei lame posterioare de parenchim pancreatic.
Pancreatectomie subtotala - extirparea pancreasului cu prezervarea unei lame de tesut pancreatic la nivelul ansei duodenale.
Pancreatectomie totala - extirparea chirurgicala a pancreasului.
Transplant de pancreas - implantarea unui pancreas sanatos morfofunctional in locul pancreasului explantat.