Stomacul

Stomacul reprezinta cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind in acelasi timp si cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul indeplineste functii de importanta majora in derularea procesului fiziologic al digestiei si conform ansamblului diversificat de afectiuni pe care le poate dezvolta detine si o mare importanta clinica.

Anatomia stomacului

Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat in loja gastrica, care ocupa cea mai mare parte din regiunea subfrenica stanga si corespunde epigastrului si hipocondrului stang. La acest nivel, stomacul este fixat in principal de presa abdominala exercitata in mod direct prin contractia muschilor peretilor abdominali. De asemenea, interpozitia delimitata superior de esofag si inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traverseaza regiunea precum si formatiunile peritoneale care leaga stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la acest nivel.
In situatia indivizilor normostenici, in ortostatism, stomacul gol are forma literei „J”, cu peretii reciproc aplicati, masurand aproximativ 18 cm lungime si 7 cm latime. In cazul stomacului plin, lungimea poate creste pana la 25 cm, iar latimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluata intre 1-1,5 L.

Configuratie externa pune in evidenta stomacului doua margini (dreapta si stanga), doi pereti (anterior si posterior) si doua orificii (superior si inferior).

Mica curbura

Marginea dreapta sau curbura mica (curvatura ventriculi minor) continua marginea dreapta a esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisa de segmentul vertical si cel orizontal usor ascendent catre partea dreapta, intersectia acestora identificandu-se cu incizura angulara (incisura angularis) sau unghiul gastric. Segmentul orizontal prezinta succesiv incizura pilorica superioara si incizura duodenopilorica superioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac si duoden. Curbura mica impreuna cu bulbul duodenal delimiteaza regiunea celiaca a lui Luschka. In plan posterior, prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mica corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac si plexului solar.

Marea curbura gastrica

Marginea stanga sau curbura mare (curvatura ventriculi major) continua marginea stanga a esofagului. Initial descrie o traiectorie ascendenta, delimitand la exterior versantul drept al fornixului gastric care impreuna cu marginea stanga a esofagului constituie bratele incizurii cardiace (incisura cardica) sau unghiul lui His. Ulterior, limiteaza pe rand fornixul si corpul stomacului, avand un traiect descendent, dupa care de la nivelul antrului se incurbeaza intr-o traiectorie usor ascendenta catre partea dreapta. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura pilorica inferioara si incizura duodenopilorica inferioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac si duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbura mare vine in raport cu colonul transvers.

Marginile stomacului reprezinta limitele de separatie intre peretele anterior si cel posterior.

Peretele gastric anterior(paries anterior)

Priveste inainte, putin in sus si prezinta o portiune toracica si una abdominala.
Portiunea toracica este acoperita in cea mai mare parte de diafragm. La acest nivel se defineste spatiul semilunar Traube, corespunzator proiectiei toracice a fornixului gastric la baza hemitoracelui stang. Astfel, convexitatea limitei superioare desfasoara un arc de cerc care trece prin varful cordului unind extremitatea anterioara a cartilajului 8 costal stang de extremitatea anterioara a coastei 11 stanga, iar inferior, spatiul Traube este delimitat rectiliniu de extremitatile liniei arcuate. La nivelul spatiului semilunar al lui Traube, prin percutie este identificat timpanismul stomacal.
Portiunea abdominala este subimpartita la randul sau in doua regiuni, mediala acoperita de fata viscerala a ficatului, corespunzatoare lobului patrat si stang al ficatului si laterala, care vine in raport direct cu fibrele musculare ce structureaza peretele abdominal anterior la acest nivel. Clinic, zona laterala este recunoscuta ca triunghiul lui Labbe, delimitat la stanga de rebordul costal stang, la dreapta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior corespunde liniei trasata prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte.

Peretele gastric posterior(paries posterior)

Priveste inapoi, putin in jos si constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul careia stomacul vine in raport cu structurile prezente la acest nivel si peretele abdominal posterior.

Cardia si pilorul

Stomacul comunica superior cu esofagul si inferior cu duodenul prin cate un orificiu de forma circulara si anume orificiul cardic (ostium cardicum) si respectiv orificiul piloric (ostium pyloricum).

In mod conventional, avand in vedere criterii anatomice, fiziologice si radiologice, stomacul este impartit in doua portiuni, verticala si orizontala, separatia dintre acestea fiind desemnata de incizura angulara si depresiunea formata de sfincterul antrului.

Portiunea verticala sau regiunea fundico-corporeala

Reprezinta aproximativ 2/3 din stomac si este la randul sau subimpartita in fornix si corpul stomacului. De asemenea, la acest nivel este sesizata portiunea cardiaca (pars cardiaca), nedefinita, ce corespunde orificiului cardic si se caracterizeaza prin prezenta glandelor cardiace.

Fornixul sau fundul stomacului (fundus ventriculi)

Reprezinta camera cu aer a stomacului, orientata catre diafragm, prin intermediul caruia vine in raport cu cordul, pleura si plamanul stang. Delimitarea inferioara a acestuia se face prin linia orizontala care strabate unghiul cardic. De la acest nivel stomacul se continua cu corpul (corpus ventriculi) pana la nivelul de separatie cu portiunea orizontala, indicat de linia aproximativ verticala trasata prin unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului antrului.

Portiunea orizontala sau regiunea antro-pilorica

Continua corpul stomacului de la planul ce intersecteaza unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului antrului pana la santul duodenopiloric, in care in mod inconstant se plaseaza vena prepilorica (vena praepylorica) ce marcheaza limita de separatie dintre stomac si duoden. La randul sau, portiunea orizontala este divizata in antrul si canalul piloric.

Antrul piloric (antrum pyloricum)

Este segmentul mai dilatat al portiunii orizontale, iar canalul piloric (canalis pyloricus) este un tub cilindric ce conduce catre pilor (pylorus), portiunea terminala a stomacului prevazuta cu sfincterul piloric. Santul piloric pus in evidenta de incizurile pilorice superioara si inferioara reprezinta un reper prin care se constata separatia dintre cele doua segmente ale portiunii orizontale.

Peretele gastric

Grosimea peretelui gastric masoara aproximativ 3 mm, iar constitutia sa asigura functionalitatea stomacului de a se adapta in vederea depozitarii si degradarii alimentelor concomitent cu evacuarea acestora intermitenta catre segmentul urmator al tractului digestiv.
Structura peretelui prezinta patru tunici, dispuse de la exterior catre interior astfel: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa.
Tunica seroasa (tunica serosa) consta in mezoteliul peritoneal ce captuseste intreaga suprafata exterioara, mai putin fata posterioara a fornixului prin care stomacul adera la diafragm, mentinand aceasta regiune intr-o imobilitate aproape completa. Seroasa se aplica de stomac prin intermediul stratului subseros (tela subserosa) format din tesutul conjunctiv ce prezinta ligamentele stomacului (ligamenta ventriculi) care contribuie la mentinerea formei curbate a organului.
Tunica musculara (tunica muscularis) este responsabila cu tranzitul masei alimentare la acest nivel, fiind constituita dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a caror condensare realizeaza sfincterul piloric, si un strat intern cu fibre oblice, prezent doar in portiunea digestorie a stomacului.
Tunica submucoasa (tela submucosa) se interpune intre musculara si mucoasa, prilejuind adaptarea mucoasei la motilitatea gastrica. Este alcatuita din testut conjunctiv lax, bogat in fibre elastice si formatiuni neurovasculare.
Tunica mucoasa (tunica mucosa) din punct de vedere morfofunctional reprezinta componenta esentiala a peretelui gastric. Mucoasa este separata de tunica submuscoasa prin musculara mucoasei, iar din structura sa fac parte stratul epitelial si corionul (lamina propria). La randul sau, stratul epitelial prezinta epiteliu de suprafata simplu cilindric si aparatul glandular intraepitelial reprezentat de glandele gastrice responsabile cu secretiile digestive la acest nivel. Corionul se interpune intre epiteliul de suprafata si glandele gastrice pana la nivelul muscularei mucoasei si este alcatuit din tesut conjunctiv si limfoid. Pe suprafata mucoasei se observa o serie de santuri care delimiteaza ariile gastrice (area gastricae) corespunzatoare plicilor viloase (plicae villosae) separate la randul lor de criptele sau foveolele gastrice (foveolae gastricae) la nivelul carora se deschid glandele gastrice.

Glandele stomacului

In raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice difera ca structura morfofunctionala, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise si pilorice.
Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizeaza regiunea cardiala a stomacului si realizeaza bariera alcalina intre stomac si esofag prin secretia de mucus.
Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele mai numeroase, raspandite in fornixul si corpul stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive si mucus.
Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate in regiunea antropilorica a stomacului si secreta mucus.

Vascularizatia stomacului

Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv.
In principal, circulatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac prin artera hepatica, splenica si gastrica stanga. Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta, care dupa ce trece inaintea pilorului se continua ascendent pe curbura mica si artera gastroduodenala, care trece inapoia pilorului si emite artera gastroepiploica dreapta ce ascensioneaza pe curbura mare. Din artera splenica se formeaza artera gastroepiploica stanga care are un traiect descendent in lungul curburii mari, anastomozandu-se in plin cu artera gastroepiploica dreapta formand arcul arterial al curburii mari, si arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixului stomacului, inainte de a patrunde prin ligamentul gastrolienal. Artera gastrica stanga strabate ligamentul gastropancreatic, ascensionand catre regiunea cardica dupa care descrie un traiect descendent in lungul curburii mici, unde se anastomozeaza in plin cu artera gastrica dreapta si formeaza astfel arcul arterial al curburii mici. Din arcurile arteriale corespunzatoare curburilor se desprind ramuri arteriale prin care sangele iriga diferitele tunici ale stomacului.
Circulatia venoasa gastrica corespunde in general circulatiei arteriale de la acest nivel, venele insotind indeaproape arterele omonime. Asadar, venele gastrice ce acompaniaza arcul arterial al curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele gastroepiploice, dreapta si stanga se dreneaza in vena mezenterica superioara si respectiv vena splenica.
In sistematizarea circulatiei limfatice se disting patru teritorii limfatice al caror drenaj final conduce catre nodurile celiace. Cea mai intinsa regiune limfatica este tributara ganglionilor limfatici gastrici stangi, preluand limfa de la nivelul micii fornixului, precum si din cea mai mare parte a corpului gastric si mica curbura. Limfa din partea inferioara a corpului gastric si regiunea antro-pilorica este drenata in ganglionii limfatici gastroepiploici drepti si ganglionii limfatici pilorici inferiori. Zona a treia cuprinde regiunea gastrica corespunzatoare segmentului stang al marii curburii, din care vasele limfatice se varsa in ganglionii limfatici gastroepiploici stangi si splenopancreatici. Portiunea stomacului corespunzatoare segmentului drept al curburii mici alaturi de o parte din regiunea pilorica constituie cea de-a patra arie limfatica, la acest nivel, limfa fiind drenata de ganglionii limfatici gastrici drepti si ganglionii limfatici pilorici superiori.

Inervatia stomacului

Inervatia stomacului este realizata pe cale intrinseca si extrinseca.
Inervatia intrinseca este asigurata de ramurile nervoase din vag si plexul celiac care patrund in peretele gastric la nivelul stratului muscular alcatuind plexul nervos mienteric Auerbach si la nivelul stratului submucos formand plexul nervos submucos Meissner.
Inervatia extrinseca este realizata de fibre parasimpatice din nervul vag si fibre simpatice din plexul celiac.
La nivelul jonctiunii esogastrice, nervii vagi, stang si drept ajung sub forma trunchiurilor vagale anterior, corespunzator vagului stang si posterior, corespunzator vagului drept. Din trunchiul vagal anterior, care se continua in lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet, se desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fata anterioara a stomacului dispersate pana la nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce strabate partea superioara a omentului mic pentru a patrunde in pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior urmareste, de asemenea, curbura mica pe fata ei posterioara, distribuind ramuri catre fata posterioara a stomacului.
Din lantul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung sa se distribuie stomacului de la nivelul curburii mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, in special prin intermediul plexurilor periarteriale ce acompaniaza arterele gastrice.

Raporturile stomacului

Peretele anterior (fata anterioara)
Diafragma
Lobul patrat si stang al ficatului (medial) si peretele abdominal anterior (lateral)
Peretele posterior (fata posterioara)
Fata gastrica a splinei
Glanda suprarenala stanga
Polul superior al rinichiului stang
Artera lienala
Corpul pancreasului
Flexura duodenojejunala si anse jejunale (prin intermediul mezocolonului transvers)
Curbura mica
Omentul mic cu vasele gastrice
Lobul caudat al ficatului
Curbura mare
Ligamentul gastrolienal cu vasele gastrice scurte si artera gastroepiploica stanga
Ligamentul gastrocolic cu vasele gastroepiploice

Fiziologia stomacului

Digestia gastrica

Dupa procesele de insalivatie si masticatie derulate in cavitatea bucala, alimentele sub forma bolului alimentar sunt transportate prin faringe si esofag catre stomac. Rolul fundamental al stomacului consta in stocarea masei alimentare in vederea desfasurarii proceselor gastrice specifice prin care alimentele sunt descompuse fizic si chimic pentru a fi ulterior evacuate fractionat catre segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea si derularea proceselor secretorii si motorii ce caracterizeaza functionalitatea stomacului se desfasoara digestia gastrica.

Functia secretorie

Digestia propriu-zisa este declansata la nivel gastric in principal sub actiunea echipamentului enzimatic continut de sucul gastric elaborat si secretat de celulele glandelor prezente la nivelul mucoasei gastrice. Glandele cardiale sunt alcatuite din celule epiteliale ce produc mucus si celule endocrine. Glandele gastrice propriu-zise reprezinta 75% din totalitatea glandelor de la nivelul stomacului si sunt formate din celule epiteliale, parietale, responsabile in principal cu secretia de HCl, celule zimogene si endocrine. Din structura glandelor antro-pilorice fac parte celulele epiteliale si endocrine, in principal celulele G, care elaboreaza gastrina si celulele D, ce produc somatostatina.

Sucul gastric reprezinta amestecul produsilor de secretiei a celulelor tuturor glandelor gastrice. Zilnic, se secreta aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit din 99% apa si 1% substante organice, enzime, mucus, factorul intrinsec si substante anorganice, HCl, Na, K, Ca, Mg etc.
Mai multe despre compozitia sucului gastric cititi aici.

Fenomenul gastrosecretor este controlat prin intermediul mecanismelor nervoase si umorale, fiind in acelasi timp influentat de calitatea si cantitatea alimentelor ingerate. Nervul vag si gastrina sunt principalii responsabili ai secretiei gastrice.
Calitatea alimentelor introduse in cavitatea bucala stimuleaza receptorii gustativi, care emit impulsuri catre centrul gastrosecretor de la nivelul bulbului guvernat de centri nervosi superiori din hipotalamus si scoarta cerebrala. Astfel, pe calea fibrelor vagale, la glandele gastrice ajung impulsuri ce declanseaza secretia sucului gastric, determinand descompunerea iminenta a alimentelor abia propulsate in stomac.
In continuare, la nivelul stomacului, reglarea secretiei gastrice este realizata prin mecanisme nervoase, dar si umorale. Distensia stomacului provocata de prezenta masei alimentare are efect gastrosecretor, acest reflex realizandu-se pe cale nervoasa prin intermediul cailor aferente si eferente vagale. Intre regiunea glandelor gastrice propriu-zise si regiunea antro-pilorica exista un mecanism de feed-back permanent. Astfel, produsii de secretie eliberati pe cale nervoasa concomitent cu distensia gastrica conduc la descarcarea gastrinei in circulatia sanguina, care de asemenea, stimuleaza procesul fiziologic gastrosecretor.
Pe masura ce chimul gastric ajunge la nivelul duodenului, la contactul cu mucoasa duodenala se declanseaza eliberarea hormonilor precum gastrina duodenojejunala sau gastrica, secretina, colecistokinina care stimuleaza in continuare secretia gastrica. De asemenea, odata cu evacuarea gastrica, distensia duodenala exercita un mecanism reflex cu efect gastrosecretor.

Tulburarile secretiei gastrice se intalnesc in diferite afectiuni ce influenteaza direct sau indirect substratul secretor de suc gastric. Astfel, cresterea masei de celule parietale coroborate cu cresterea capacitatii de reactie la stimulii secretori sau conform intensificarii stimulilor nervosi si umorali, conduce la hipersecretie cu hiperaciditate. De asemenea, hiposecretia cu hipoaciditate se poate manifesta pana la fenomenul de achilie gastrica, instalata consecutiv distrugerii mucoasei secretoare prin diverse mecanisme.

Functia motorie - motilitatea gastrica

Musculatura neteda a stomacului impreuna cu mecanismele reglatoare neuro-endocrine, demarate si influentate in permanenta de volumul si compozitia chimica a masei alimentare ingerate, asigura functia motorie a stomacului, al carei rezultat constituie amestecul alimentelor cu sucul gastric, formarea chimului gastric si evacuarea acestuia in duoden.
Bolul alimentar pe masura ce patrunde in stomac determina cresterea relativa a presiunii intraluminale, desfasurandu-se procesul de distensie gastrica. Astfel, stomacul se acomodeaza la continut, pe care il stocheaza temporar, repartizandu-l in mod egal intre peretii sai. Aceasta relaxare adaptativa a peretelui gastric pune in evidenta functiunea peristolica sau tonicitatea stomacului.
Mai multe despre motilitatea gastrica cititi aici.

Absorbtia gastrica

Absorbtia la nivelul stomacului este minima datorita structurii inadecvate a celulelor mucoasei pentru indeplinirea acestui proces. Exceptie fac apa, mucoasa gastrica prezentand permeabilitate bidirectionala pentru aceasta, anumiti electroliti, substante hidrosolubile, resorbite din stomac in cantitati neglijabile si etanolul, a carui rata de absorbtie este direct proportionala cu concentratia acestuia, nefiind influentat de concentratia HCl sau alte substante din compozitia sucului gastric.

Patologia gastrica

Stomacul reprezinta un organ de importanta majora, care joaca un rol important in digestia alimentelor ingerate, eliberand diverse enzime pentru valorificarea functionalitatii acestuia, protejand in acelasi timp intestinul de agentii nocivi ajunsi la acest nivel pe calea tractului digestiv. Functia secretorie a stomacului este strans corelata cu functia motorie a acestuia atat din punct de vedere fiziologic cat si patologic. Astfel, stomacul poate fi interesat de numeroase afectiuni in care cele doua functii sunt deseori asociate. Cauzele afectiunilor gastrice pot include factori interni, cum ar fi dereglarea nivelului de acid gastric secretat, instalandu-se conditiile de hiperaciditate sau hipoaciditate, precum si evacuarea intarziata sau prea lenta a continutului gastric. De asemenea, factorii externi, precum strestul, dieta necorespunzatoare, consum excesiv de alcool si tutun, anumite medicamente, in special antiinflamoarele nonsteroidiene sau diverse infectii de etiologie bacteriana, sunt de cele mai multe ori responsabili cu dezvoltarea diferitelor afectiuni gastrice.
O prezentare detaliata a afectiunilor stomacului cititi aici.

Evaluarea stomacului - diagnostic

In functie de simptomalogia manifestata corelata cu afectiunile gastrice, urmatoarele metode de investigatie pot determina sau clarifica diagnosticul.
- istoric familial;
- inspectie, palpatie, percutie;
- manometrie, scintigrafie, electrogastrografie;
- ecografie in timp real si Doppler;
- examen radiologic pe gol sau cu substanta de contrast, scanare CT, RMN;
- gastroscopia;
- analiza sange, hemoleucograma, test Helicobacter pylori;
- test pH, biopsie gastrica.

Proceduri specifice stomacului

Gastroenteroanastomoza anastomozarea stomacului cu o ansa jejunala.
Gastrectomie rezectia unei portiuni din stomac.
Gastrostomie deschiderea directa a stomacului.
Gastrorafie sutura peretelui gastric.
Vagotomie sectionarea chirurgicala a nervului vag.
Piloromiotomie sectionarea chirurgicala a muschiului piloric.
Piloroplastie vizeaza largirea pilorului prin incizia longitudinala si sutura transversala a acestuia.
Fundoplastie repozitionarea fornixului gastric.
Inel gastric laparoscopic introducerea unui inel gonflabil la un nivel inferior de jonctiunea esogastrica.
Bypass gastric pe cale laparoscopica se creeaza un circuit prin care alimentele sunt deviate catre intestinul subtire.