Faringele

Faringele este un segment de legatura ce asigura continuitatea traiectului in organism a alimentelor precum si a curentilor de aer, calea digestiva intersectandu-se la acest nivel cu cea respiratorie. De asemenea prin structura, dar si prin localizarea sa, faringele se impune prin functia sa imunologica, actionand ca o bariera protectoare, restrictionand accesul agentilor patogeni ajunsi la acest nivel accidental prin intermediul functiilor sale primordiale.

Raporturile faringelui

Raporturi laterale

In portiunea cefalica corespunzatoare zonei capului, faringele este despartit de ramul mandibulei prin spatiul maxilofaringian. Acesta este impartit de o prelungire profunda a fasciei cervicale superficiale in spatiul glandular, in care sta parotida cu artera carotida externa, vena jugulara interna si nervul facial si spatiul subglandular, in care diafragmul stilian se interpune intre spatiul prestilian cu muschii pterigoidieni, artera maxilara interna si nervul mandibular si spatiul retrostilian cu pachetul vasculo-nervos al gatului, noduli limfatici cervicali profunzi, ramuri din simpaticul cervical.
In portiunea cervicala corespunzatoare zonei gatului, faringele vine in contact cu pachetul vasculo-nervos al gatului, reprezentat de artera carotida care se imparte in ramul intern si extern la nivelul extremitatii superioare a cartilajului tiroid, vena jugulara interna asezata extern de artera si nervul vag care completeaza pachetul. De asemenea, pe peretele faringian se aplica ganglionii limfatici ce insostesc pachetul vasculo-nervos, precum si arterele tiroidiana superioara, linguala si faciala, emise din carotida externa la acest nivel. Superior, nervul hipoglos incruciseaza faringele in traiectul sau, iar la un nivel mai inferior, vin in raport lobii glandei tiroide.

Raporturi posterioare

Posterior, faringele acoperit de adventice vine in raport coloana cervicala acoperita la randul sau de muschii si aponevroza prevertebrala. Intre faringe si corpurile vertebrelor se formeaza spatiul retrofaringian, care se extinde superior si inferior catre baza craniului si respectiv regiunea infrahioidiana. Spre partile laterale, in jurul faringelui, spatiul retrofaringian se continua cu spatiile parafaringiene. Acestea sunt delimitate superior de baza craniului, iar inferior se extind pana la nivelul glandei submandibulare in regiunea suprahioidiana.

Raporturi anterioare

Anterior, peretele faringelui corespunde de sus in jos orificiilor posterioare ale foselor nazale, orificiului posterior al cavitatii bucale propriu-zise si peretelui posterior al laringelui.

Anatomia faringelui

Faringele este un conduct fibromusculos de aproximativ 12 cm lungime, semicircular in sectiune transversala, cu o dispunere verticala, anterior de coloana cervicala si posterior de fosele nazale, cavitatea orala si laringe. Superior faringele se insera pe structuri osoase ce intra in configuratia bazei cutiei craniene, descriind o insertie trapezoida, cu baza mare intre spinele osului sfenoid, intersectand si tuberculul faringian de pe partea bazala a osului occipital si baza mica intre apofizele pterigoide. Inferior faringele se continua cu esofagul de la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid ce corespunde corpului vertebrei C6.

Fiind un organ tubular, faringelui i se descriu 2 suprafete, exterioara (exofaringe) si interioara (endofaringe).

Suprafata exterioara prezinta muschii scheleltici acoperiti de fascia bucofaringiana.
Fascia bucofaringiana se continua de la nivelul muschiului buccinator. Posterior, intre aceasta si fascia prevertebrala se interpune spatiul retrofaringian, in care, usor superior de bifurcatia arterei carotide se gaseste ganglionul limfatic retrofaringian alaturi de alti noduli limfatici mai mici responsabili cu drenajul majoritatii vaselor limfatice de la nivelul faringelui.
Muschii faringelui sunt organizati in 2 grupe in functie de orientarea fibrelor musculare in raport cu peretele faringian. Astfel, se definesc muschii constrictori cu fibre orientate circular si muschi longitudinali cu fibre orientate vertical.

Muschii constrictori aduc cea mai considerabila contributie la structura peretelui faringian, fiind denumiti in functie de pozitia lor, constrictor superior, mijlociu si inferior. Fibrele constrictorilor de pe fiecare parte converg catre posterior unde se unesc la rafeul faringian. Anterior, acesti muschi se ataseaza de laringe sau de oasele si ligamentele asociate cu marginile laterale ale cavitatilor orala si nazala. Muschii constrictori se suprapun reciproc, cel inferior se suprapune marginii inferioare a constrictorului mijlociu, iar acesta din urma se suprapune la randul sau marginii inferioare a constrictorului superior. Activitatea colectiva a muschilor are ca rezultat ingustarea faringelui, actionand ca un sfincter de propulsie in actul deglutitiei, impingand bolul alimentar catre esofag. Toti muschii constrictori sunt inervati de ramul faringian din nervul vag.
Constrictorul superior prezinta insertie de origine multipla, pe marginea rafeului pterigomandibular, carligul pterigoidian a osului sfenoid si partea posterioara a liniei milohioidiene a mandibulei. Fibrele converg catre partea posterioara a faringelui unde se ataseaza rafeului faringian si mai departe tuberculului faringian de pe osul occipital.
Cand constrictorul superior se contracta in timpul deglutitiei se formeaza o creasta proemeninta pe aspectul profund al peretelui faringian care prin colaborare cu palatul moale sigileaza istmul dintre nazofaringe si orofaringe.
Deasupra muschiului constrictor superior se afla fascia faringobazilara, ce fixeaza faringele la baza craniului. Fascia faringobazilara este interpretata ca o fascie submucoasa distincta ce se interpune intre stratul muscular si mucoasa peretelui faringian. Aceasta se ataseaza la partea bazilara a osului occipital, stanca temporalului precum si la rafeul pterigomandibular. Muschiul levator al valului palatin, extremitatea cartilaginoasa a tubei auditive si artera palatina ascendenta perforeaza fascia deasupra marginii superioare a muschiului constrictor superior.
Constrictorul mijlociu prezinta insertie de origine multipla, atat pe ligamentul stilohioid cat si pe coarnele mici si mari ale osului hioid. Pe masura ce fibrele musculare converg catre posterior unde se ataseaza la rafel faringian, o parte se suprapun peste marginea inferioara a constrictorului superior, iar o parte sunt acoperite de fibrele contrictorului inferior.
Constrictorul inferior este separat in muschii tirofaringian si cricofaringian, acestia avand origini, insertii terminale si functii diferite. Fibrele muschiului tirofaringian provin de pe cartilajul tiroid si se insera distal in rafeul faringian. In cazul muschiului cricofaringian, insertia de origine se face pe fata laterala a cartilajului cricoid si spre deosebire de ceilalti constrictori faringieni, fibrele inferioare ale acestuia trec de rafeul faringian si se insera pe fibrele circulare ale esofagului. Din acest motiv, muschiul cricofaringian contribuie la activitatea sfincterului esofagian superior, fiind mentinut intr-o stare de contractie tonica pana cand deglutitia este initiata, pentru a preveni regurgitarea continutului esofagian in faringe.

Cei trei muschi longitudinali ai faringelui sunt denumiti in functie de origine, astfel ca muschiul stilofaringian provine de pe procesul stiloid al osului temporal, muschiul salpingofaringian de pe partea cartilaginoasa a tubului faringotimpanic (grecescul „salpinx” inseamna „tub”), iar muschiul palatofaringian vine de pe palatul moale. Din perspectiva insertiei de origine, fibrele acestora coboara si se ataseaza la peretele faringian. Astfel, muschii longitudinali ridica peretele faringian, fiind implicati in propulsia bolului alimentar catre esofag.
Muschiul stilofaringian provine de pe fata mediala a bazei procesului stiloid al osului temporal. O parte din fibre patrund intre contrictorii superior si mijlociu pentru a se contopi cu suprafata profunda a peretelui faringian, iar restul se insera pe marginea posterioara a cartilajului tiroid. Inervatia muschiului este realizata de nervul glosofaringian.
Muschiul salpingofaringian este un muschi mic ce provine de pe aspectul inferior al tubei faringotimpanice. Acesta coboara ulterior pentru a se contopi cu suprafata profunda a peretelui faringian. Inervatia muschiului salpingofaringian este intretinuta de nervul vag.
Muschiul palatofaringian este atasat la aponevroza palatina de unde trece postero-inferior catre suprafata profunda a peretelui faringian unde se insera. Fibrele muschiului palatofaringian intra in alcatuirea arcului palatofaringian, vizibil prin cavitatea orala, reprezentand un punct de reper in vederea descoperirii amigdalelor palatine, pozitionate anterior de acesta in peretele orofaringian. Pe langa faptul ca palatofaringienii sunt implicati in elevarea faringelui, acestia participa si la inchiderea istmului orofaringian prin deprimarea palatului. Inervatia se face prin intermediul nevului vag.

Suprafata interioara este subimpartita in trei etaje de sus in jos in functie de raporturile majore cu care realizeaza conexiuni sau dupa pozitie: nazofaringe (epifaringe sau rinofaringe), orofaringe (mezofaringe sau bucofaringe) si laringofaringe (hipofaringe).

Nazofaringele

Ocupa regiunea superioara a palatului moale ce comunica cu cavitatile nazale prin intermediul coanelor. Plafonul sau este constituit din structuri osoase ce intra in configuratia bazei craniului. Impreuna cu peretii laterali ai nazofaringelui, plafonul formeaza fornixul faringelui, ce adera intim la structurile osoase. Mucoasa care captuseste plafonul nazofaringelui cuprinde o colectie de testut limfoid ce formeaza amigdala faringiana. Marirea in dimensiuni a acesteia, intalnita in cazuri patologice, poate determina oculzarea nazofaringelui consecutiv cu limitarea procesului de respiratie la nivelul cavitatii nazale.
Inferior cavitatea nazofaringiana este despartita de cea orofaringiana prin intermediul unui istm, a carui pozitie este marcata pe peretele faringian de un pliu al mucoasei determinat de suprapunerea sfincterului palatofaringian, structura musculara din alcatuirea muschiului constrictor faringian superior. Elevarea palatului moale si constrictia sfincterului palatofaringian sunt urmate de inchiderea istmului in timpul deglutitiei, servind astfel la separatia propriu-zisa intre nazofaringe si orofaringe.
Lateral, pe fiecare parte peretele, nazofaringele prezinta deschiderea tubului faringotimpanic (tuba auditiva sau trompa lui Eustachio), proiectat in nazofaringe pe directie postero-laterala. Posterior orificiul tubei este delimitat de o proeminenta cartilaginoasa, torus tubarius, situata anterior de recesul faringian denumit si foseta lui Rosenmuller. De asemenea, peretii laterali prezinta si repliuri ale mucoasei asociate la acest nivel cu prezenta tubei auditive, si anume repliul salpingofaringian, ce se suprapune cu muschiul salpingofaringian si torus levatorius, o elevare a mucoasei care emerge imediat inferior de deschiderea tubei faringotimpanice, continuat medial pe fata superioara a palatului moale unde se suprapune muschiului ridicator al valului palatin.
Mucoasa nazofaringelui este de tip respirator, cu epiteliu cilindric ciliat, iar in grosimea corionului sau pe peretele lateral in jurul orificiului de deschidere al tubei auditive se gasesc conglomerate de tesut limfoid ce formeaza tonsilele tubare.

Orofaringele

Este segmentul mijlociu al faringelui ce continua nazorafaringele de la nivelul palatului moale si comunica anterior cu cavitatea bucala propriu-zisa prin intermediul istmului orofaringian, care este delimitat superior de palatul moale, lateral de arcurile palatoglose si inferior de 1/3 posterioara a limbii. Inferior orofaringele se continua pana la marginea superioara a epiglotei.
Peretele anterior al orofaringelui, inferior de istmul orofaringian este continuat de extremitatea posterioara a limbii, nivel la care se gasesc numerosi foliculi de tesut limfatic ce formeaza tonsila linguala. In apropierea acestora, suprafara linguala a epiglotei se curbeaza anterior dupa care se anexeaza la extremitatea posterioara a limbii, formand pliurile glosoepiglotice median si lateral, iar depresiunile create intre acestea iau denumirea de valecule epiglotice.
Arcul palatoglos ce formeaza stalpii istmului orofaringian cuprinde muschiul palatoglos, orientat antero-inferior, de la palatul moale pana pe aspectul lateral al limbii. Posterior de arcul palatoglos, se intalneste arcul palatofaringian care cuprinde muschiul palatofaringian, orientat postero-inferior, de la palatul moale pana pe aspectul lateral al faringelui. Datorita diferentelor de directie si puncte de insertie ale arcurilor, se creeaza un spatiu triunghiular intre acestea numit fosa amigdaliana, ce contine testut limfoid sub forma tonsilelor palatine.
Mucoasa orofaringelui este de tip digestiv, cu epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat.

Laringofaringele

Este ultimul segment ce continua orofaringele de la marginea superioara a epiglotei pana la nivelul cartilajului cricoid al laringelui.
Peretele anterior al laringofaringelui prezinta orificiul de deschidere al laringelui, aditusul laringian. Inferior de acesta peretele anterior isi continua raportul cu peretele posterior al laringelui.
Laringofaringele are forma conica, cu baza superior, ingustandu-se pana la nivelul cartilajului cricoid, de unde se continua cu esofagul. La acest nivel, laringofaringele se extinde catre aspectele laterale ale laringelui, fiind delimitat medial de pliurile ariepiglotice si lateral de cartilajul tiroid si membrana hiotiroidiana, formand astfel un sinus care ia denumirea de recesul piriform.
Mucoasa laringofaringelui este de tip digestiv, cu epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat.

Vascularizatia faringelui

Alimentarea faringelui cu sange este realizata printr-o varietate de surse, in functie de localizarea anatomica.
Arterele care iriga partile superioare ale faringelui provin din artera carotida externa si includ artera faringiana ascendenta, ramurile palatine ascendente si descendete si amigdaliene din artera faciala si ramuri numeroase din arterele maxilare si linguale.
Arterele care iriga partile inferioare ale faringelui includ ramurile faringiene din artera tiroida inferioara, originara din trunchiul tirocervical al arterei subclaviculare.
Venele faringelui formeaza plexul venos faringian, drenat superior in plexul venos pterigoidian la nivelul fosei infratemporale si inferior in venele faciala si jugulara interna.
Vasele limfatice din jurul faringelui se dreneaza in ganglionii retrofaringieni, dintre nazofaringe si coloana cervicala, paratraheali si infrahioidieni.
Tonsilele formeaza cercul limfatic Waldeyer, iar limfa de la nivelul lor este drenata in nodulii jugulodigastrici, in regiunea in care vena faciala se dreneaza in vena jugulara interna, inferior de burta posterioara a muschiului digastric.

Inervatia faringelui

Inervatia motorie si senzitiva a faringelui este realizata prin intermediul nervului vag si glosofaringian, din care pleaca ramuri ce se anastomozeaza si formeaza plexul nervos faringian localizat in fascia peretelui faringian. Exceptie face regiunea anterioara a faringelui, inervata senzitiv printr-un ram din nervul maxilar.
Plexul nervos faringian este format din:
- Ramul faringian din nervul vag, format din partea superioara a ganglionului sau inferior, deasupra originii nervului laringian superior si reprezinta cel mai important nerv motor al faringelui, in acelasi timp conducand si informatiile senzitive de la nivelul laringofaringelui.
- Ramuri din nervul laringian extern, provenit din ramul laringian superior al nervului vag;
- Ramuri faringiene din nervul glosofaringian.
Toti muschii faringelui sunt inervati motor de nervul vag, in principal prin intermediul plexului nervos faringian, cu exceptia muschiului stilofaringian, a carui inervatie provine direct dintr-un ram al nervului glosofaringian.
Fiecare segment al faringelui prezinta inervatie senzitiva diferita:
- Nazofaringele este inervat de un ram faringian din nervul maxilar, originar din fosa pterigopalatina ce trece prin canalul palatovaginal de pe fata inferioara a procesului vaginal al sfenoidului pentru a ajunge ulterior la nivelul plafonului faringian.
- Orofaringele este inervat de nervul glosofaringian prin intermediul plexului nervos faringian.
- Laringofaringele este inervat de nervul vag prin intermediul plexului nervos faringian.

Fiziologia faringelui

Datorita pozitiei, structurii si relatiilor cu organele invecinate, faringele reprezinta locul unde se intretaie calea digestiva cu cea respiratorie, cu rol in conducerea alimentelor si respectiv a aerului catre segmentele urmatoare ale sistemelor implicate.

Deglutitia - timpul faringian

In cadrul sistemului digestiv faringele este implicat in deglutitie.
Deglutitia reprezinta un act complex reprezentat printr-o serie de reflexe ce se desfasoara secvential pentru a transporta masa alimentara prelucrata in cavitatea bucala prin faringe si esofag in stomac.
La nivelul faringelui se desfasoara etapa faringiana a deglutitiei involuntar in aproximativ 0,1s.
Mai multe despre deglutitie cititi aici

Functia respiratorie

In cadrul sistemului respirator faringele asigura pasajul bidirectional al curentilor de aer, contribuind in acelasi timp la incalzirea, umectarea si purificarea acestora.

Functia imunologica a faringelui este asigurata de

Cercul limfatic perifaringian al lui Weldeyer, format din tesutul limfoid colectat sub forma tonsilelor (faringiana, palatine, tubare si linguala) ancorate la diferite nivele ale faringelui si responsabile in principal cu combaterea agentilor patogeni ajunsi la acest nivel pe traseul cailor digestiva sau respiratorie. Astfel, amigdalele modifica compozitia limfei, adaugand fibrinogen si diastaze proteolitice si intervin in hematopoieza prin producerea de globule albe.

In fonatie, faringele este implicat in modularea sunetelor emise de corzile vocale prin aplicarea timbrului vocal. De asemenea, asigura ventilatia urechii medii prin intermediului tubului faringotimpanic si intervine in unele reflexe, precum stranut, tuse sau voma.

Patologia faringelui. Semne si simptome asociate

Inflamarea faringelui

Cele mai frecvente procese inflamatorii ale faringelui sunt faringita si amigdalita (angina). Desi bacteriile pot fi de multe ori cauza infectiei, etiologia cea mai des intalnita ramane in infectiile virale ale tractului respirator superior. Printre cei mai frecventi agenti patogeni virali se numara rinovirus, coronavirus, adenovirus si virusul gripal. Manifestarea generala tipica etiologiei virale implica tuse, eritem, edem al mucoasei fara exsudat precum si umflarea amigdalelor. De asemenea, faringita si amigdalita pot prezenta si etiologie bacteriana, de multe ori cu implicarea streptococilor beta-hemolotici si Staphylococcus aureus. Manifestarea generala tipica etiologiei bacteriene include febra, dureri de gat, adenopatie cervicala si eritemul mucoasei acoperite de exsudat.

Tumori la nivelul faringelui

Angiofibromul nazofaringian este o tumora bogat vascularizata care intereseaza de cele mai multe ori persoanele de sex masculin aflate la pubertate. Dintre tumorile benigne ale nazofaringelui angiofibromul survine in 50% din cazuri.
Din punct de vedere epidemiologic, carcinomul nazofaringian este o tumora distribuita distinct geografic, afectand cu precadere populatia tarilor mediteraneene si din Orientul indepartat. Incidenta variaza in functie de forma in care evolueaza carcinomul, si anume carcinom scuamos keratinizat (25%), carcinom scuamos nekeratinizat (15%) si carcinom nediferentiat (60%). Recesul faringian este cea mai frecventa locatie anatomica pentru carcinomul nazofaringian. Factorii care afecteaza distributia geografica sunt ereditatea, varsta, dar si expunerea la infectia cu virusul Epstein-Barr. Spre exemplu, in Africa carcinomul nazofaringian debuteaza inca din perioada copilariei, in sud-estul Chinei este mai frecvent la adulti, iar in Statele Unite se manifesta rar atat la adulti cat si la copii.
Cel mai frecvent tip de tumora la nivelul laringofaringelui, in 95% din cazuri este carcinomul scuamos. De obicei apare la persoanele de sex masculin in a 6-a si a 7-a decada a vietii. Desi poate sa se dezvolte la nivelul regiunii postcricoide sau a peretelui posterior, carcinomul scuamos este intalnit de cele mai multe ori la nivelul recesului piriform. Factorii majori predispozanti sunt tutunul si alcoolul.

Evaluare si diagnostic

In functie de simptomatologia manifestata la nivelul faringelui se pot efectua diferite examinari ale faringelui in vederea obtinerii unui diagnostic definitiv.
- Rinoscopie anterioara sau posterioara;
- Tuseu rinofaringian;
- Palpare directa sau instrumentala;
- Epifaringoscopie;
- Hipofaringoscopie directa sau indirecta;
- Radiografii;
- Tomografii;
- Examen bacteriologic;
- Analiza sange, hemoleucograma.
- Biopsie.

Proceduri

Faringotomie incizie chirurgicala a faringelui.
Faringectomie ablatiune chirurgicala a faringelui.