Esofagul

Esofagul este segmentul tractului digestiv care asigura continuitatea transportului alimentelor de la nivelul faringelui, propulsandu-le prin intermediul mijloacelor proprii in stomac.

Raporturile esofagului

Portiunea cervicala (pars cervicalis)
Anterior traheea.
Posterior muschii prevertebrali si coloana vertebrala.
Lateral lobii tiroidei, nervii laringieni recurenti.

Portiunea toracica (pars thoracica)
Segmentul supraazygoartic
Anterior traheea (astfel denumit si segment retrotraheal) si originea bronhiei stangi.
Posterior coloana vertebrala
Lateral stanga artera carotida comuna stanga, artera subclavie stanga (portiunea ascendenta).
Lateral dreapta trunchiul brahiocefalic.
Segmentul subazygoaortic
Anterior pericardul (astfel denumit si segment retrocardic) si noduli limfatici traheobronhici inferiori.
Posterior separat de coloana vertebrala prin aorta toracica cu arterele intercostale, vena azigos si hemiazigos, ductul toracic.
Lateral stanga pleura mediastinala cu recesul interaorticoesofagian.
Lateral dreapta pleura mediastinala cu recesul interazygoesofagian.

Portiunea abdominala (pars abdominalis)
Anterior lobul stang al ficatului (scobitura esofagiana).
Posterior diafragma si aorta.
Lateral stanga versantul drept al fornixului gastric.
Lateral dreapta lobul caudat al ficatului.

Anatomia esofagului

Esofagul este un tub musculomembranos care vine in prelungirea faringelui de la marginea inferioara a cartilajului cricoid, ce corespunde nivelului vertebrei C6 pana la nivelul vertebrei T11, unde se conecteaza la stomac.
Lungimea esofagului este de aproximativ 25 cm, iar calibrul sau variaza intre 1-3 cm, prezentand in traiectul sau trei stamtori:
- Stramtoarea cricoidiana sau jonctiunea faringo-esofagiana corespunde originii esofagului la nivelul cartilajului cricoid, la aproximativ 15 cm de dintii incisivi de pe arcada superioara.
- Stramtoarea bronhoartica corespunde raportului cu crosa aortica si bronhia stanga, la aproximativ 23 cm de dintii incisivi de pe arcada superioara.
- Stramatoarea diafragmatica determinata de contractia inelului muscular diafragmatic la trecerea esofagului prin diafragma, la aproximativ 40 cm de dintii incisivi de pe arcada superioara.

Esofagului i se descriu 3 portiuni, in functie de regiunea care o strabate succesiv de la origine.
Esofagul in regiunea cervicala traverseaza median gatul, usor deviat catre stanga, pozitionat posterior de trahee si anterior de coloana vertebrala. Originea esofagului cervical corespunde prelungirii constrictorului faringian inferior, reprezentata prin muschiul cricofaringian ce formeaza sfincterul esofagian superior. Fibrele acestuia converg in sens transvers peste peretele posterior al esofagului, pe care il fixeaza la marginile laterale ale carilajului cricoid. Inferior de la acest nivel, se continua musculatura esofagiana pana la nivelul incizurii suprasternale.
Esofagul in regiunea toracica se pozitioneaza intr-un plan mai posterior de trahee, inapoia vaselor mari. Esofagul toracic isi continua traiectul in mediastinul posterior trecand pe rand posterior de bronhia stanga si sacul pericardic, abordand ulterior fata anterioara a aortei dinspre marginea stanga catre linia mediana. Pe flancul stang se alatura nervul vag stang de la nivelul vertebrei T8, iar pe flancul drept, nervul vag drept se alatura esofagului de la nivelul vertebrei T5. Catre hiatusul esofagian, nervul stang se plaseaza anterior de esofag, iar nervul drept se aseaza posterior, determinand trunchiurile vagale anterior si respectiv posterior.
Esofagul in regiunea abdominala patrunde prin hiatusul esofagian al diafragmului masurand lungimi variabile pana la stomac, in functie de miscarile asociate cu procesul respirator, din inspiratie si expiratie precum si de gradul de distensie al stomacului. Prin orificiul cardia, esofagul se conecteaza la stomac, nivel la care jonctiunea esogastrica se prezinta sub forma sfincterului esofagian inferior ce previne refluarea continutului gastric in esofag.

Din punct de vedere histologic, esofagul este alcatuit din 4 tunici concentrice:
- Mucoasa (la interior) cu epiteliu pavimentos stratificat si cilindric de tip gastric la nivelul extremitatii inferioare.
- Submucoasa adera slab la musculoara mucoasei.
- Musculara bistratificata cu fibre circulare intern si longitudinale extern.
- Adventicea (la exterior) cu tesut conjunctiv lax strabatut de numeroase vase si nervi.

Vascularizatia esofagului

Arterele provin din surse diferite in functie de regiunea traversata de esofag.
Esofagul cervical este vascularizat de ramuri din artera tiroidiana inferioara.
La esofagul toracic, sangele ajunge prin ramuri din arterele bronhice si intercostale, la care se adauga superior ramuri descendente din artele gatului si inferior ramuri ascendente din arterele diafragmatice.
Esofagul abdominal este irigat de arterele diafragmatice inferioare si artera gastrica stanga.
Majoritatea venelor formeaza plexul venos periesofagian drenat de vena tiroidiana inferioara in regiunea cervicala, vena azygos, hemiazygos, venele bronhice si diafragmatice in regiunea toracica si sistmul venos gastric, in special de vena gastrica stanga in regiunea abdominala.
Vasele limfatice sunt drenate de sus in jos in ganglionii limfatici jugulari, traheo-bronhici, mediastinali posteriori, gastrici si celiaci.

Inervatia esofagului

Inervatia extrinseca este realizata de plexul periesofagian, alcatuit din fibre simpatice din ganglionii simpatii toracali si plexul periaortic si parasimpatice din nervul vag si ramurile laringiene recurente.
Inervatia intrinseca este realizata de plexul nervos mienteric Auerbach si plexul nervos submucos Meissner.

Fiziologia esofagului

Esofagul asigura continuitatea digestiei, efectuand transportului masei alimentare prelucrate in cavitatea bucala, din faringe catre stomac prin intermediul deglutiei. Etapa esofagiana este consecutiva celei faringiene si dureaza pana cand bolul alimentar este propulsat in stomac, in aproximativ 6-8 secunde. Constitutia bolusului poate influenta pozitiv sau negativ durata.

Jonctiunea faringoesofagiana este prevazuta cu sfincterul esofagian superior (SES) ce mentine extremitatea proximala a esofagului inchisa, prevenind refluxul esofaringian prin care continutul esofagului ar putea reflua in faringe, de unde exista posibilitatea sa fie aspirat catre laringe sau nazofaringe. In desfasurarea deglutiei, deschiderea orificiului esofagian superior este determinata de relaxarea fibrelor musculare ce constituie SES, prin impulsurile descarcate de centrul deglutiei din bulb care inhiba neuronii vagali responsabili cu intretinerea tonusului caracteristic SES.
Mai multe despre deglutitie cititi aici

Patologia esofagului. Semne si simptome asociate

Patologia esofagului este variata, iar afectiunile implicate pot deriva din conditii congenitale sau pot fi dobandite in decursul vietii. Cele mai caracteristice si frecvente simptome ale tulburarilor esofagului sunt disfagia esofagiana si durerea retrosternala de origine esofagiana.
Disfagia reprezinta dificultatea manifestata in deglutie, iar la nivelul esofagului este perceputa similar unei senzatii de incetinire sau oprire a masei alimentare la un anumit nivel pe traiectul esofagian.
Durerea retrosternala de origine esofagiana este cunoscuta sub denumirea de durere retrosternala necardiaca si poate fi manifestata sub mai multe forme
- durerea retrosternala propriu-zisa este usor confundata cu angina pectorala, fiind caracterizata printr-o durere constrictiva de sfasiere, junghi, ce poate iradia catre spate, umeri sau gat.
- pirozisul consta in senzatia de arsura retrosternala.
- odinofagia reprezinta durerea ce apare in timpul deglutiei, de obicei dupa ingestia alcoolului sau lichidelor fierbinti, dar si in unele stari patologice.

Atrezia esofagiana reprezinta cea mai frecventa anomalie congenitala la nivelul esofagului intalnita in aproximativ 90% din cazuri. De cele mai multe ori, atrezia de esofag se asociaza cu comunicarea anormala dintre esofag si caile aeriene.
Stenoza congenitala esofagiana consta in diminuarea calibrului esofagului, cauzata de prezenta anomaliei congenitale la nivelul peretelui esofagian. Estimativ, frecventa cazurilor variaza intre 1 / 25.000 si 1 / 80.000 de nou-nascuti vii. Principala manifestare este disfagia. De cele mai multe ori, in aproximativ 80-90% din cazuri, diagnosticul se face inainte de varsta de 2 ani.

Acalazia este o tulburare neuromusculara a esofagului caracterizata prin relaxarea insuficienta a sfincterului esofagian inferior in actul deglutiei si hipertonia acestuia in perioadele de repaus, precum si prin dilatarea retrogradata a esofagului distal concomitent cu diminuarea capacitatii musculaturii pana la imposibilitatea acesteia de a transmite unde peristaltice primare in 2/3 inferioare ale esofagului. Frecventa afectiunii este estimata la 1 / 100.000 pe teritoriul Europei si SUA. Incidenta creste odata cu varsta, interesand persoanele cu varste cuprinse intre 25-60 ani. Tabloul clinic include dominant disfagia, durerea toracica (30-40% din cazuri) caracterizata prin presiune retrosternala intermitenta sau continua, intensificata in procesul alimentar, odinofagie, pirozis (25-45% din cazuri), regurgitare de alimente nedigerate si saliva (60-90% din cazuri) urmata de tuse si dispnee in decubit, scadere ponderala, sughit in evolutia tardiva a afectiunii.
Spasmul esofagian difuz determina contractii neperistaltice, puternice si repetitve in absenta unor afectiuni declansatoare. Simptomele cuprind disfagie si durere toracica. Diagnosticul de spasm esofagian difuz este constatat intre 5-15% din cazurile de durere retrosternala necardiaca.

Refluxul gastroesofagian, caracterizat prin procesul de refluare a continutului gastric in esofag datorita tulburarilor de motilitate la nivelul tractului digestiv superior, este frecvent intalnit dupa ingerarea alimentelor, medicamentelor sau alcoolului. Uneori, factorii declansatori pot fi reprezentati de diferite afectiuni locale, esogastrice sau sistemice, precum hernia hiatala, obezitatea, diabet zaharat, sclerodermia. Expresia patologica a refluxului gastroesofagian ia denumirea de boala de reflux gastroesofagian, care este premergatoare unor afectiuni locale si la distanta.
Esofagita de reflux inglobeaza ansamblul manifestarilor clinice cauzate prin inflamatia mucoasei esofagului in urma refluarii continutului gastroduodenal in esofag. Se diferentiaza in acest caz, esofagita peptica determinata de acidul gastric si pepsina si esofagita non-peptica declansata de echipamentul enzimatic pancreatic si acizii biliari. Aproximativ 10% dintre pacientii cu simptome dispeptice sunt diagnosticati cu esofagita de reflux, iar dintre acestia, aproximativ 75% au varsta peste 55 ani, sexul masculin fiind prevalent. Pirozisul este manifestarea clinica caracteristica, accentuata in decubit, postalimentar. Tabloul clinic este completat de durerea toracica, regurgitari, disfagia, odinofagie dar si de manifestari extradigesitve, in special respiratorii datorate aspiratiei bronsice a continutului refluat.
Esofagul Barret este o stare precanceroasa care se dezvolta ca un rezultat al bolii de reflux gastroesofagian. Refluarea acida sau non-acida intr-o maniera repetitiva transforma epiteliul scuamos esofagian in epiteliu cilindric caracteristic stomacului si intestinului. Aceasta transformare este interpretata ca un mijloc de aparare a esofagului impotriva continutului gastric refluat, insa se poate complica cu adenocarcinomul in aproximativ 10-40% din cazuri.

Diverticulul Zenker este un diverticul de pulsiune amplasat la nivelul jonctiunii faringoesofagiene ce intereseaza persoanele cu varsta inaintata. Simptomele sunt corelate cu dimensiunile diverticulului, incluzand perceperea unei senzatii de corp strain in procesul deglutitiei sau tuse si infectii respiratorii repetate.
Varicele esofagiene pot determina hemoragii la acest nivel insotite de hematemeza si uneori de melena. Acestea completeaza tabloul clinic al cirozei hepatice, peste 90% dintre persoanele in cauza dezvoltand varice esofagiene in stadiile evolutive ale afectiunii.
Inelul Schatzki este o afectiune rar intalnita ce determina o ingustare inelara a lumenului esofagului la nivelul imediat superior diafragmei. Simptomatologia este reprezentata predominant de disfagie intermitenta.

Tumorile benigne esofagiene sunt rare, reprezinta aproximativ 0. 85% din totalul tumorilor la nivelul esofagului. In 50% din cazuri diagnosticul se stabileste intamplator, afectiunea dezvoltandu-se latent. In majoritatea tumorilor benigne predomina disfagia si regurgitatiile, iar de obicei persoanele afectate nu acuza dureri. Cel mai frecvent este leiomiomul esofagian, intalnit in 50-70% din cazurile benigne. Acesta intereseaza cu precadere persoanele de sex masculin, cu varsta de peste 50 ani.
Cancerul esofagian reprezinta aproximativ 15% din cancerele localizate la nivelul sistemului digestiv. Datorita manifestarii latente indelungate, diagnosticul se pune tardiv. In aproximativ 75% din cazuri, neoplasmul esofagian a fost depistat la sexul masculin, iar varsta medie de debut este de aproximativ 60 de ani. Principalii factori de cauzalitate includ tutunul, alcoolul si carentele alimentare, predominante in randul persoanelor ce fac parte din categorii sociale defavorizate. Disfagia survine in 90% din cazuri si este acompaniata tardiv de sughit, eructatii, halena. Regurgitarile sunt prezente in 20% din cazuri si pot aparea cu continut sanguinolent. Tabloul clinic este completat de dureri toracice, cu iradieri dorsale sau cervicale, greata, varsaturi, sialoree, stari subfebrile, inapetenta, scadere ponderala si disfonie. Cancerul esofagian conduce la exitus in urma complicatiilor ce implica denutritia, insuficienta respiratorie sau diverse infectii resporatorii. Supravietuirea la nivel global pe o perioada de 5 ani este de 5%.

Evaluarea si diagnosticul problemelor esofagiene

Conform circumstantelor anatomice in care se afla esofagul, metodologia clasica de investigatie, ce include inspectia, palpatia, percutia sau ascultatia, detine un rol absolut insignifiant pentru explorarea esofagului. Astfel, pentru definitivarea unui diagnostic prezumtiv corelat cu semnele si simptomele care se reunesc sub tabloul clinic unei afectiuni esofagiene, se poate recurge la urmatoarele mijloace de explorare a esofagului:
- manometrie, pH-metrie, scintigrafie esofagiana;
- testul Bernstein;
- test clearence acid;
- analiza biochimica aspirant esofagian;
- examen radiologic baritat;
- radiografie, scanare CT toracica;
- esofagoscopie;
- biopsie esofagiana, examen histologic.

Proceduri specifice esofagului

Scleroterapia endoscopica - injectarea unei solutii in varice.
Ligaturarea endoscopica - deserveste la strangularea varicelor cu benzi cauciucate.
Esofagotomia - incizarea peretelui esofagian.
Terapia endoscopica cu laser - ablatia neoplasmului obstructiv.
Diatermia endoscopica a esofagului - cresterea temperaturii esofagiene.
Esofagostomie - deschidere chirurgicala la piele a esofagului.
Esofagectomie - rezectia partiala sau totala a esofagului.
Esofagoplastia - reconstructia esofagului.