Plexul brahial

Plexul brahial este format prin impletirea ramurilor ventrale ale ultimilor patru nervi cervicali si a celei mai mari parti a primului ram ventral toracic (apartinand bineinteles primului nerv spinal toracic). De asemenea, la constituirea plexului brahial pot contribui si nervii C4 sau T2. Din plex se desprind ramuri care vor inerva articulatiile, musculatura si pielea membrului superior. La origine plexul brahial se afla in triunghiul posterior al gatului, in unghiul dintre clavicula si partea inferioara a marginii posterioare a sternocleidomastoidianului. Iese printre scalenii anterior si mijlociu, superior de cea de-a treia parte a arterei subclaviculare si este acoperit de platysma, fascia profunda si piele. Este incrucisat de nervii supraclaviculari, nervul pentru muschiul subclavicular, burta inferioara a omohioidianului, vena jugulara externa si ramul superficial al arterei cervicale transverse. Plexul se intinde posterior de cele 2/3 mediale ale claviculei, muschiului subclavicular si vasele subclaviculare si se pozitioneaza pe prima digitatie a muschiului dintat aterior si pe subscapular.

 

Ramurile ventrale ale nervilor mentionati anterior constituie radacinile plexului. Acestea sunt aproximativ identice in dimensiuni, dar variabile in ceea ce priveste modul in care jonctioneaza. Contributiile nervilor C4 si T2 sunt inconstante. Cand ramul provenit de la C4 este mare, frecvent cel provenit de la T2 este absent, ramul de la T1 este redus in dimensiuni, iar in situatia de fata se vorbeste despre un plex brahial prefixat. Daca ramul de la C4 este mic sau absent, contributia de la C5 este diminuata, ramul provenit de la T1 este mai voluminos si exista intotdeauna o contribuie de la T2, se vorbeste despre un plex brahial postfixat.
Ramurile ventrale ale nervilor C5 si C6 primesc, aproape de iesirea lor din orificiile intervertebrale corespunzatoare, ramuri comunicante cenusii de la ganglionul simpatic cervical mijlociu, iar ramurile ventrale ale nervilor C7 si C8 primesc de la ganglionul cervicotoracic.

Cel mai frecvent aranjament al plexului brahial este urmatorul: ramurile C5 si 6 se unesc la marginea laterala a scalenului mijlociu constituiund trunchiul superior; ramurile C8 si T1 se unesc posterior de scalenul anterior si formeaza trunchiul inferior; ramul C7 devine trunchiul mijlociu. Cele trei trunchiuri se inclina catre lateral si deasupra sau posterior de clavicula, iar fiecare se bifurca in cate o diviziune anterioara si una posterioara. Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior si mijlociu formeaza un fascicul lateral care se pozitioneaza lateral de artera axilara. Diviziunea anterioara a trunchiului inferior coboara initial posterior si apoi medial de artera axilara constituind fasciculul medial, primind de obicei si o ramura de la ramul C7. Diviziunile posterioare ale celor trei trunchiuri formeaza fasciculul posterior, care se gaseste initial deasupra si apoi posterior de artera axilara.

In axila, fasciculele lateral si posterior ale plexului brahial se situeaza lateral de prima portiune a arterei axilare, iar fasciculul medial se gaseste posterior. Ulterior, fasciculele se dispun in jurul arterei, numele lor indicand pozitia fata de aceasta. In partea inferioara a axilei, fasciculele se divid in nervii care se distribuie membrului superior. Cu exceptia radacinii mediale a nervului median, acesti nervi se gasesc fata de portiunea a treia a arterei axilare la fel cum fasciculele din care provin se gasesc fata de portiunea a doua a arterei axilare. Astfel, ramurile fasciculului lateral sunt lateral de artera, ramurile fasciculului medial sunt medial, iar ramurile fasciculului posterior se gasesc posterior de artera axilara.  Ramurile plexului brahial pot fi grupate in supraclaviculare si infraclaviculare.  

 

Leziunile plexului brahial

Intereseaza frecvent partea superioara a plexului, radacinile C5 si C6 si trunchiul superior, sau partea inferioara a plexului, radacinile C8 si T1 si trunchiul inferior. Leziunile care afecteaza partea superioara sunt deseori traumatice, iar cele care afecteaza partea inferioara pot fi cauzate de traume, dar si de invazii maligne sau sindromul de apertura toracica. Traume severe pot afecta plexul brahial in totalitate.  
Sindromul de apertura toracica (sat) se datoreaza unui exces de presiune exercitata la nivelul aperturii toracice superioare asupra unui pachet neurovascular care trece printre scalenii anterior si mijlociu. Poate afecta unul sau mai multi nervi ce inerveaza membrul superior (plexul brahial) si/sau vasele de sange (artera subclaviculara) in traiectul lor din torace in membrul superior.
SAT poate fi cauzat de o compresiune anormala din partea claviculei sau a intregii centuri scapulare asupra bratului aflat in miscare. De asemenea, spasmul diferitilor muschi care vin in raport cu arterele, venele si plexul brahial poate crea simptome de SAT, la fel si o tumora Pancoast (forma rara de cancer ce afecteaza apexul pulmonar) poate duce la manifestarea SAT in unele din stadiile evolutive ale bolii. Cu toate acestea, cele mai frecvente cauze de SAT includ traumatisme fizice prin accidente rutiere si sportive sau defecte anatomice (coaste supranumerare).
O prezentare mai detaliata a afectiunii, semne si simptome asociate, dar si metode de diagnostic si tratament gasiti aici: http://www. romedic. ro/sindromul-de-apertura-toracica

Paraliziile partii superioare a plexului brahial

In timpul nasterii, prin tractiunea in jos a bratului, sau la adulti, printr-o cadere severa ce forteaza deplasarea umarului, frecvent in accidente rutiere, poate avea loc ruperea radacilor C5 si C6. Aceasta conduce la paralizia deltoidului, muschilor scurti ai umarului, bicepsului si brahialului. Ultimii doi sunt flexori ai cotului, iar bicepsul este in acelasi timp si un puternic supinator al articulatiei radio-ulnare superioare. Prin urmare, bratul va atarna cu antebratul in pronatie si palma orientata catre posterior (paralizie Erb-Duchenne). De asemenea, exista pierdere senzoriala pe aspectul lateral al bratului.  
Paralizia Erb-Duchenne consta in paralizia bratului cauzata de leziunea grupului de nervi principali ai bratului care iau nastere din partea superioara a plexului brahial; in special prin ruperea trunchiului superior a plexului brahial. Aceste leziuni apar mai frecvent, dar nu exclusiv, din distocia umarului, in timpul parturitiei. In functie de gravitatea leziunii, paralizia se poate rezolva singura in cateva luni, poate necesita terapie de reabilitare sau interventie chirurgicala.
Alte paralizii de plex brahial, prin traumtism obstetrical la nou-nascut sunt descrise aici: http://www. romedic. ro/traumatismul-obstetrical-la-nou-nascut#paralizia-de-plex-branhial

Paraliziile partii inferoare a plexului brahial

Tractiunea in sus a bratului poate duce la ruperea radacinii T1, ce asigura inervatia segmentara a musculaturii intrinseci a mainii. Mana adopta o postura de gheara, ceea ce reflecta lipsa rezistentei impotriva actiunii flexorilor lungi si extensorilor degetelor (paralizia Klumpke). Exista o pierdere senzoriala pe aspectul medial al antebratului si se asociaza frecvent sindromul Horner (ptoza palpebrala si constrictie pupilara) ce rezulta in urma unei tractiuni de lant simpatic cervical.
Infiltrarea maligna a plexului brahial este consecinta invaziei unui carcinom de apex pulmonar (tumora Pancoast) sau a diseminarii metastatice, de regula a unui carcinom de glanda mamara. Apare progresiv si lent o deficienta care se instaleaza initial la nivelul muschilor mainii (T1) si se raspandeste ulterior sa afecteze si flexorii degetelor (C8). Durerea este principalul simptom, severa in unele situatii. De asemenea, exista pierdere senzoriala pe aspectul medial al antebratului (T1), ce se extinde pe partea mediala a mainii si degetul mic (C8). Sindromul Horner se poate manifesta in aceasta situatie daca sunt implicati ganglionii simpatici cervicali, iar un sindrom similar, dar care nu implica durere, poate aparea in urma radioterapiei pentru un carcinom de glanda mamara. Despicarea sternului in chirurgia toracica poate cauza tractiunea plexului brahial si deseori afecteaza partea inferioara a acestuia.  
Trunchiul inferior al plexului brahial (C8, T1), impreuna cu artera subclaviculara, poate fi rasucit peste o coasta cervicala (sindrom de apertura toracica). Pacientii pot prezenta simptome vasculare, ca un rezultat al rasucirii arterei subclaviculare (frecvent in cazul coastelor mari, osoase) sau deficit neurologic (la pacientii cu coaste rudimentare mici, ce se extind printr-o banda fibroasa care se prinde pe extremitatea anterioara a primei coaste). Deficienta muschilor mainii debuteaza insidios si lent, initial sunt afectati muschii eminentei tenare si primul interosos dorsal. De asemenea, sunt semnalate parestezii si durere in partea mediala a antebratului, cu extindere in degetul mic si accentuate la ridicarea greutatilor.

Localizarea neurologica a unei leziuni

In practica clinica este necesara doar testarea unui numar relativ mic de muschi in vederea determinarii sediului leziunii. Orice muschi ce urmeaza a fi testat trebuie sa satisfaca anumite criterii. Ar trebui sa fie vizibil, astfel incat deficienta sau fasciculatiile sa poata fi observate, precum si consistenta muschiului in contractie. Ar trebui sa aiba o actiune izolata, astfel incat functia sa sa fie testata separat. Ar trebui sa ajute usor la diferentierea intre leziunile situate la diferite nivele in nevrax si in nervul periferic, sau intre nervii periferici. De asemenea, muschiul ar trebui sa fie testat in asa fel incat comportamentul sau anormal poate sa fie usor diferentiat de cel normal, pentru ca usoarele deficiente sa fie detectate timpuriu cu exactitate. O oarecare prioritate ar trebui acordata muschilor ce implica un reflex usor de obtinut.  
De asemenea, cfunoasterea secventei in care ramurile motorii parasesc un nerv periferic pentru a inerva anumiti muschi este absolut necesara in localizarea leziunii. Spre exemplu, daca nervul radial este lezat si tricepsul implicat, atunci leziunea se afla la nivelul axilei, iar daca tricepsul nu este interesat, dar brahioradialul, extensorii carpului si ai degetelor, precum si nervul radial superficial sunt toti afectati, atunci leziunea se afla la nivelul bratului, unde nervul radial este vulnerabil la compresiune pe humerus. Daca extensia carpului este normala, extensia degetelor deficienta si nervul radial superficial neafectat, atunci leziunea se afla la nivelul ramului interosos posterior al nervului radial.  
O prezentare detaliata a examenului neurologic gasiti aici: http://anatomie.romedic.ro/examenul-neurologic

  

Ramurile supraclaviculare din radacinile plexului sunt reprezentate de:

- Ramuri din radacinile plexului:

Nervi pentru scaleni si lung al gatului – C5, 6, 7, 8

Ram pentru nervul frenic – C5

Nervul scapular dorsal – C5

Nervul toracic lung – C5, 6 (7)  

- Ramuri din trunchiurile plexului:

Nerv pentru subclavicular – C5, 6

Nervul suprascapular – C5, 6

 

Ramuri infraclaviculare pleaca din fasciculele plexului astfel:

- Din fasciculul lateral:
Nervul pectoral lateral – C5, 6, 7
Nervul musculocutanat – C5, 6, 6
Radacina laterala a nervului median – C (5), 6, 7

- Din fasciculul medial:

Nervul pectoral medial – C8, T1

Nervul antebrahial cutanat medial – C8, T1

Nervul brahial cutanat medial – C8, T1

Nervul ulnar – C (7), 8, T1

Radacina mediala anervului median – C8, T1

 

- Din fasciculul posterior:

Nervul subscapular superior – C5, 6

Nervul toracodorsal – C6, 7, 8

Nervul subscapular inferior – C5, 6

Nervul axilar – C5, 6

Nervul radial – C5, 6, 7, 8, (T1)