Nervul median

Nervul median se formeaza prin unirea a doua radacini, ce provin din fasciculele lateral (C5, 6, 7) si medial (C8, T1), anterior sau lateral de cea de-a treia portiune a arterei axilare. Cateva fibre din nervul C7 se desprind, de regula, din radacina laterala, in partea inferioara a axilei si trec mai la distanta, medial si posterior de radacina mediala si frecvent anterior de artera axilara pentru a se alatura nervului ulnar. Clinic, aceste fibre sunt considerate in principal motorii si cele care inerveaza flexorul ulnar al carpului. Daca radacina laterala este scurta, nervul musculocutanat (C5, 6, 7) se conecteaza cu nervul median la nivelul bratului.  
Nervul median patrunde la nivelul bratului lateral de artera brahiala. Aproape de insertia coracobrahialului trece anterior de artera (rareori posterior), coborand medial de aceasta catre fosa cubitala, unde se afla posterior de aponevroza bicipitala si anterior de muschiul brahial, prin intermediul caruia se separa de articulatia cotului.
Nervul median ajunge de obicei in antebrat printre capetele de insertie ale rotundului pronator. Ocazional, nervul trece posterior de acestea sau numai printre fibrele capului humeral. Se pozitioneaza lateral de artera ulnara, fata de care este separata de capul profund al rotundului pronator si posterior de arcul tendinos dintre capetele humero-ulnar si radial ale flexorului superficial al degetelor; coboara ulterior posterior si aderent de acesta si anterior de flexorul profund al degetelor. Aproximativ la 5 cm de retinaculul flexorilor, nervul median iese din profunzime pe marginea laterala a flexorului superficial al degetelor, devenind superficial proximal de carp. La acest nivel se afla intre tendoanele flexorului superficial al degetelor si flexorului radial al carpului. Trece apoi profund de retinaculul flexorilor in regiunea palmara. In traiectul sau din antebrat, nervul median este acompaniat de ramul median al arterei interosoase anterioare, iar ramurile pe care le da sunt nervul interosos anterior, musculare, articulare si un ram cutanat palmar.

 

Multiple ramuri comunicante iau nastere din nervul median (si uneori nervul interosos anterior), proximal in antebrat, se orienteaza catre medial, trecand printre flexorii superficial si profund ai degetelor, profund de artera ulnara, pentru a se alatura nervului ulnar. Este vorba de conexiunea Martin-Gruber, prezenta la aproximativ 17% din indivizi. Are ca rezultat inervatia de catre nervul median a unui numar variabil de muschi intrinseci ai mainii, explicand de ce leziunile izolate de nerv median sau nerv ulnar pot fi uneori imprevizibile in ceea ce priveste exprimarea paraliziei acestora.

 

Sindromul pronator

Este o neuropatie, mai putin frecventa, de compresiune a nervului median in regiunea cotului. In general, compresiunea poate avea loc in patru locuri. Primul loc predispozant este la nivelul ligamentului lui Struthers. Acest ligament, cand este prezent, se intinde intre un mic tubercul supracondilian si o insertie de origine accesorie a rotundului pronator. Nervul median poate fi comprimat cand trece pe sub acest ligament. De asemenea, nervul poate fi comprimat la trecerea pe sub aponevroza bicipitala; de marginea aponevrotica a capului profund al rotundului pronator; de arcul aponevrotic tendinos ce constituie marginea libera proximala a insertiei radiale a flexorului superficial al degetelor.  
Principalul simptom este durerea, resimtita la nivelul aspectului volar al portiunii distale a bratului si portiunii proximale a antebratului. In functie de cauza incarcerarii, durerea se poate intensifica prin hiperflexia cotului, pronatia exagerata a antebratului sau hiperflexia componentei pentru medius a flexorului superficial al degetelor. Daca nervul interosos anterior este de asemenea comprimat apare o deficienta a musculaturii inervate de nervul median, inclusiv abductorul scurt al policelui si flexorii degetelor, precum si o perturbare senzoriala la nivelul palmei. Tratamentul presupune explorarea nervului si decompresiune chirurgicala.

 

Ramurile musculare se desprind in apropierea cotului si sunt distribuite tuturor muschilor flexori superficiali cu exceptia flexorului ulnar al carpului. Astfel, din nervul median pleaca ramuri pentru rotundul pronator, flexorul radial al carpului, palmarul lung si flexorul superficial al degetelor. Ramul pentru partea flexorului superficial al degetelor care deserveste indexul se desprinde in portiunea mijlocie a antebratului si poate deriva uneori din nervul interosos anterior.  
Ramurile articulare care se desprind la nivelul cotului sau imediat distal, inerveaza articulatia cotului si articulatia radio-ulnara proximala.

 

Nervul interosos anterior

Se desprinde catre posterior din nervul median, printre cele doua capete ale rotundului pronator, distal de originea ramurilor pentru flexorii antebrahiali superficiali si proximal de locul unde nervul median trece sub arcul tendinos al flexorului superficial al degetelor. Impreuna cu artera interosoasa anterioara coboara anterior de membrana interosoasa, intre si profund de flexorul lung al policelui si flexorul profund al degetelor, pe care ii inerveaza; cu specificatia ca din flexorul profund al degetelor numai partea laterala a acestuia este inervata de nervul interosos anterior, si anume cea care trimite tendoane indexului si mediusului. In portiunea terminala, nervul interosos anterior se afla posterior de patratul pronator, pe care il abordeaza prin fata profunda. De asemenea, trimite ramuri pentru articulatiile radio-ulnara distala, radio-carpiana si articulatia pumnului.

 

Leziunile nervului interosos anterior
Nervul interosos anterior poate fi afectat impreuna cu nervul median sau izolat de aceeasi factori ce conditioneaza si sindromul pronator. Compresiunea nervului median este tipic cauzata de presiunea exercitata de benzile fasciale de pe capul profund al rotundului pronator sau de insertia radiala tendinoasa a flexorului superficial al degetelor. Paralizia nervului interosos anterior poate fi cauzata de presiune exercitata din exterior, o forma de “paralizie de sambata noaptea”, sau uneori prin prinderea stransa a anteratului aflat in pronatie, fara o cauza evidenta. De asemenea, poate fi o manifestare a amiotrofiei nevralgice, ce se poate rezolva spontan in cateva luni. O varietate de muschi aberanti, de exemplu un cap accesor al flexorului lung al policelui, palmarul profund sau scurtul flexor radial al carpului sunt toti descrisi ca factori ce pot cauza o neuropatie de compresiune a nervului interosos anterior.  
Paralizia de nerv interosos anterior cauzeaza deficienta in prinderea unui obiect intre degetul mare si index, datorita afectarii flexorului lung al policelui si componentei pentru index a flexorului profund al degetelor. Inervatia componentei pentru medius a flexorului profund al degetelor este variabila si astfel acest muschi poate sau nu sa fie deficient. Daca ramurile pentru acesti trei muschi (flexor lung al policelui si componentele pentru index si medius ale flexorului profund al degetelor) iau nastere separat din nervul median pot aparea deficiente izolate la nivelul falangelor terminale ale policelui si indexului. Patratul pronator este de asemenea implicat, dar clinic insignifiant. Paralizia nervului interosos anterior se diferentiaza de sindromul pronator prin faptul ca nu apar simptome senzoriale. Tratamentul presupune explorarea nervului si decompresiunea chirurgicala.

 

Proximal de retinaculul flexorilor, nervul median este lateral de tendoanele flexorului superficial al degetelor si intre tendoanele flexorului radial al carpului si palmarului lung. Trece pe sub retinaculul flexorilor in tunelul carpian unde poate fi comprimat in sindromul de tunel carpian. Distal de retinacul, nervul median se mareste si in acelasi timp se turteste, divizandu-se de obicei in 5-6 ramuri, ce descriu o distributie variabila.

 

Ramul cutanat palmar

Ia nastere la aproximativ 3 cm proximal de retinaculul flexorilor. Trece printr-un mic tunel din teaca flexorului radial al carpului, inainte de a perfora fascia profunda si se divide in ramuri laterale si mediale. Ramurile laterale inerveaza pielea eminentei tenare si se conecteaza cu nervul antebrahial cutanat lateral. Ramurile mediale inerveaza pielea regiunii mediopalmare si se conecteaza cu ramul cutanat palmar al nervului ulnar.

 

Ramul muscular (recurent)  

Este scurt si gros, se desprinde de pe flancul lateral al nervului si poate fi primul ram palmar sau un ram terminal care ia nastere la acelasi nivel cu ramurile digitale. Se indreapta catre lateral, imediat distal de retinaculul flexorilor, descriind o curba usor recurenta pe sub partea aponevrozei palmare ce acopera muschii eminentei tenare. De la nivelul marginii distale a retinacului, se pozitioneaza superficial de scurtul flexor al policelui, pe care de obicei il inerveaza. Da un ram pentru scurtul abductor al policelui, ce abordeaza muschiul pe marginea mediala, trece apoi profund de acesta si patrunde in opozantul policelui prin marginea sa mediala. Din partea sa terminala, de obicei, pleaca un ram pentru primul interosos dorsal, ce poate constitui unica sa inervatie.  
Ramul muscular poate lua nastere in tunelul carpian si perfora retinaculul flexorilor, tinandu-se seama in interventiile chirurgicale.

 

Ramurile digitale palmare

De obicei, nervul median emite 4-5 ramuri digitale. Frecvent, se divide initial intr-un ram lateral ce furnizeaza ramuri digitale pentru police si jumatatea radiala a indexului si un ram medial ce distribuie ramuri digitale pentru fetele adiacente dintre index, medius si inelar.
Ramurile digitale trec profund de arcul palmar superficial si vasele digitale emergente, intial anterior de tendoanele flexorilor. Nervii proprii ai policelui pot forma uneori un trunchi comun, urmand ulterior sa se distribuie fiecarei jumatati a degetului; nervul care inerveaza jumatatea radiala a policelui trece inaintea tendonului lung al policelui. Nervul digital palmar propriu al partii laterale a indexului inerveaza si primul lombrical. Doi nervi digitali palmari comuni se indreapta distal printre tendoanele flexorilor. Cel lateral se divide in portiunea distala a palmei in doi nervi digitali palmari proprii care traverseaza fetele adiacente dintre index si medius. Cel medial se divide in doi nervi digitali palmari proprii care inerveaza fetele adiacente dintre medius si inelar. Nervul digital comun lateral inerveaza al doilea lombrical, iar cel medial primeste un filet de la ramul digital palmar comun al nervului ulnar si poate inervra al treilea lombrical. In portiunea distala a palmei, arterele digitale trec profund printre diviziunile nervilor digitali: nervii stau anterior arterelor pe fetele laterale ale degetelor.

Nervul median de obicei da ramuri digitale cutanate palmare pentru trei degete si jumatate, police, index, medius si jumatatea laterala a inelarului, cea din urma putand fi uneori inervata de nervul ulnar. Ocazional, exista un ram comunicant intre nervul digital comun pentru medius si inelar (derivat din nervul median) si nervul digital comun pentru inelar si auricular (derivat din nervul ulnar), exemplificand variatii senzoriale.  
Nervii digitali palmari proprii care se distribuie fetei palmare a indexului, ambelor fete ale medisului si fetei laterale a inelarului ajung la nivelurile corespunzatoare, trecand, cu lombricalii si arterele digitale palmare, dorsal de ligamentul metacarpian transvers superficial si ventral de ligamentul metacarpian transvers profund. In degete, nervii inainteaza distal in afara tecilor fibroase ale tendoanelor flexorilor, la nivelul suprafetelor anterioare a falangelor si anterior de arterele digitale, intre ligamentele Grayson si Cleland. Fiecare nerv emite numeroase ramuri pentru pielea de pe fetele anterioara si laterale ale degetelor (multe dintre acestea se termina in corpusculii Pacini) si trimit ramuri catre articulatiile metacarpofalangiene si interfalangiene.  
Nervii digitali inerveaza tecile fibroase ale tendoanelor flexorilor, arterele digitale (vasomotori) si glandele secretorii (secretomotori). Distal de baza falangei distale, fiecare nerv digital da un ram ce trece dorsal catre patul unghiei. Frecvent acest nerv se trifurca, inervand atat pulpa cat si pielea portiunii terminale a degetului. Distal de baza falangei proximale, fiecare nerv digital propriu da, de asemenea, un ram dorsal ce inerveaza pielea ce acopera fetele posterioare ale falangelor medie si distala. Nervii digitali palmari proprii ai policelui si jumatatii laterale a indexului apar cu tendoanele flexorilor de sub marginea laterala a aponevrozei palmare. La nivelul degetelor respecta aranjamentul descris anterior, cu o mica exceptie, la nivelul policelui, unde ramurile distale scurte inerveaza numai pielea de pe fata posterioara a falangei distale.

 

Alte ramuri

In plus fata de ramurile nervul median descrise mai sus, exista, cu o oarecare variabilitate, si ramuri vasomotorii ce inerveaza arterele radiala si ulnara si ramurile lor. Cateva dintre articulatiile intercarpiene, carpometacarpiene si intermetacarpiene sunt considerate a fi inervate de nervul median sau ramul sau interosos anterior, insa detalii precise sunt momentan incerte.

 

Sindromul de tunel carpian

Este cea mai frecventa mononeuropatie de compresiune. Este cauzata de comprimarea nervului median la trecerea acestuia prin tunelul fibro-osos de sub retinaculul flexorilor. De obicei, conditia este idiopatica, insa ingustarea tunelului carpian poate fi cauzata de modificarile artritice de la nivelul articulatiei pumnului, spre exemplu in artrita reumatoida; de ingrosarea tesuturilor moi, din mixedem sau acromegalie; sau se poate asocia cu obezitate sau sarcina. In mod normal, nervul median aluneca cu usurinta inauntrul si in afara tunelului carpian in timpul flexiei si extensiei articulatiei pumnului, iar cand nervul este comprimat, daune suplimentare pot fi produse in timpul acestor miscari. De obicei, sindromul se manifesta prin durere, parestezie si senzatii de amorteala in police, index, medius si partea mediala a inelarului. Simptomele se accentueaza pe timpul noptii si la strangerea obiectelor in mana. Ramul cutanat palmar al nervului median nu este implicat, deoarece acesta nu trece prin tunelul carpian. In timp, compresiunea nervului poate conduce la pierderea actiunii abductorului scurt al policelui. De obicei, tratamentul presupune decompresiunea chirurgicala a nervului prin divizarea retinaculului flexorilor.  
Detalii despre sindromul de tunel carpian aici: http://www. romedic. ro/sindrom-de-tunel-carpian