Anexele globului ocular

Anexele globului ocular includ structurile externe protective și componentele suplimentare extrinseci ale globului ocular, care contribuie în mod indirect la obținerea vederii. Din această categorie fac parte pleoapele, genele, sprâncenele, aparatul lacrimal și mușchii extraoculari. [1]

Pleoapele

Suprafața oculară expusă este protejată de către pleoapele retractabile și o pelicula de fluid produs în principal de glanda lacrimală, cu contribuții ale glandelor palpebrale și conjunctivale (conjunctiva este o membrană mucoasă transparentă care acoperă suprafața internă a pleoapelor și suprafața expusă a sclerei). Pleoapele, superioară și inferioară, acoperă suprafața expusă a globului ocular în timpul somnului, protejează globul ocular de lumina excesivă și obiecte străine și distribuie prin mobilizarea lor (reflexul de clipire) secrețiile lubrifiante peste globul ocular, prevenind desicarea acestuia.

Pleoapa superioară este mai mobilă decât cea inferioară și conține în regiunea superioară mușchiul ridicător al pleoapei superioare. Unele persoane se pot confrunta cu așa-numitele blefarospasme - contracții involuntare întotdeauna inofensive care durează câteva secunde. Blefarospasmul este frecvent cauzat de oboseală, stres și consumul de cafeină. Spațiul dintre pleoapele superioară și inferioară care expune globul ocular se numește fisura palpebrală, iar unghiurile acesteia poartă denumirea de comisuri, laterală, mai îngustă, către osul temporal și medială, mai largă, în apropierea osului nazal. La nivelul comisurii mediale este prezentă caruncula lacrimală, o elevație de culoare roșie, care conține glande sebacee și glande sudoripare. Materialul alb-gălbui care se acumulează în fisura medială provine din aceste glande.

Dinspre superficial către profund, fiecare pleoapă constă din epiderm, derm, țesut subcutanat, fibrele mușchiului orbicularul ochiului, tarsul palpebral (lama de țesut conjunctiv dens care conferă suport și dă forma pleoapei), glandele tarsiene și conjunctiva.

Glandele tarsiene (glandele meibomiene) sunt glande sebacee modificate care secretă un fluid ce ajută la menținerea un anumit grad de aderență între cele două pleoape. Infecțiile glandelor tarsiene pot duce la formarea unui chist, cunoscut sub denumirea de chalazion (lipogranulomul glandelor meiboimiene).

Conjunctiva este o membrană mucoasă protectoare, subțire, formată din epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat cu numeroase celule caliciforme, pe suport de țesut conjunctiv lax. Conjunctiva palpebrală acoperă aspectul intern al pleoapelor și se reflectă pe suprafața globului ocular, unde acoperă sclera sub denumirea de conjunctivă bulbară. Peste scleră, conjunctiva este vasculară, iar infecția sau iritarea locală poate promova dilatarea vaselor de sânge de la acest nivel, ce reprezintă cauza ochilor congestionați.

Genele și sprâncenele

Genele se proiectează din marginea liberă fiecărei pleoape, iar sprâncenele se arcuiesc transversal deasupra fiecărei pleoape superioare. Atât genele cât și sprâncenele contribuie la protecția globilor oculari împotriva obiectelor străine sau a razelor solare. Glandele sebacee de la baza foliculilor piloși ai genelor, denumite glande ciliare sebacee, eliberează un fluid lubrifiant în foliculi. Infecția acestor glande, de obicei de origine bacteriană, duce la apariția orjeletului. [1] [2]

Afecțiuni palpebrale

orjeletul (urciorul) este o infecție a glandelor sebacee, de cele mai multe ori cauzată de bacteria Staphylococcus aureus. Se caracterizează printr-un debut acut al simptomelor, durere locală și edemațierea ușoară a pleoapei, în locul infecției dezvoltându-se un nodul supurativ, de mici dimensiuni. În situații mai avansate, când infecția ia amploare, se pot prescrie antibiotice, iar compresele calde pot reprezenta o alternativă ca remediu pentru promovarea vindecării. Trebuie menționat că în mod normal infecția se limitează prin manifestarea eventualului nodul, nu se complică și nu provoacă daune permanente sau de lungă durata, în general, agentul infecțios este neutralizat de sistemul imunitar în aproximativ o săptămână.

Chalazionul este cauzat de obstrucția glandelor tarsiene, iar riscul de apariție este egal pentru ambele pleoape. Chalazionul poate fi ușor confundat cu orjeletul, îmbrăcând aceleași aspecte morfo-clinice. Totuși, chalazionul este mai puțin dureros și tinde să fie cronic. Se vindecă în câteva luni dacă tratamentul este administrat în mod corespunzător, iar în caz contrar se resoarbe în maximum doi ani. Chalazionul nu răspunde la medicația topică și deseori necesită intervenția chirurgicală ca ultimă soluție.

Blefarita se caracterizează prin ulcerarea marginilor libere ale pleoapelor, în locul unde genele se proiectează din acestea. Este o condiție ce determină inflamația pleoapelor, relativ dificil de confruntat, fiind asociată cu o oarecare tendință de recurentă. În principal este cauzată de mătreața scalpului sau de o infecție stafilococică, iar senzațiile de arsura și de existență a unui obiect care incomodează globul ocular, lăcrimarea excesivă, vederea neclară (încețoșată), ochii congestionați, pleoapele roșii și edemațiate sunt cele mai frecvente aspecte clinice care caracterizează blefarita, de orice etiologie. Se recomandă respectarea unor norme de igienă locală și aplicarea unor comprese calde pe zona afectată pentru a îndepărtă eventualele cruste, care se fixează de gene. În cazuri mai severe se prescriu antibiotice.

Entropionul este o afecțiune în care marginea liberă a unei pleoape se întoarce către globul ocular, astfel încât genele și stratul cutanat vin în contact cu suprafața globului ocular, rezultând iritație și disconfort. De cele mai multe ori se manifestă la persoanele cu vârsta înaintată și în general afectează doar pleoapa inferioară. Acest defect poate fi permanent, manifestat doar în clipirea forțată sau în urma unor mișcări care supun pleoapele la un anumit grad de stres mecanic prin închiderea fantei palpebrale. Secrețiile lacrimale sau un unguent lubrifiant pot ameliora simptomele entropionului, dar deseori este necesară intervenția chirurgicală pentru a corecta defectul. Netratat, entropionul va leza corneea și va predispune globul ocular la infecții, iar în cazuri extreme, poate duce pierderea vederii.

Inversul entropionului se numește ectropion, caracterizat prin plierea marginii libere a unei pleoape, de regulă pleoapa inferioară, către în afară, expunând suprafața internă a acesteia la factori dăunători din mediul extern. De asemenea, ectropionul este o problema a vârstnicilor și necesită intervenția chirurgicală pentru a corecta defectul.

Laxitatea pleoapelor este o altă problemă cu incidență crescută în rândul persoanelor cu vârsta înaintată și poate fi responsabilă de desicarea și ulcerarea locală a țesuturilor moi. Pentru aducerea pleoapei în poziție naturală se intervine chirurgical. În anumite circumstanțe, laxitatea excesivă a pleoapei inferioare crează fornixul lui Reiss, un spațiu între pleoapa inferioară și globul ocular, ideal pentru administrarea medicației oftalmice locale.

Edemul palpebral rezultă din acumularea excesivă de fluid la nivelul pleoapelor și devine mai important atunci când determină creșterea presiunii intraoculare. Edemul palpebral poate face parte din tabloul clinic al unei infecții (conjunctivita, orjelet) sau poate reprezenta o reacție alergică pe care persoana în cauza o manifestă la un anumit aliment sau medicament. Infecțiile sunt combătute cu antibiotice, iar tratamentul edemului alergic presupune evitarea contactului cu respectivul alergen. Crizele cronice de edem palpebral duc la blefarochalazie și consecutiv la atrofia țesuturilor moi și formarea a numeroase pliuri cutanate la acest nivel.

Dintre tumorile palpebrale, carcinoamele bazocelulare sunt cele mai frecvente, cu o frecvență de 85-95% din totalul malignităților palpebrale. Tumorile maligne au tendință de diseminare în țesuturile adiacente, iar tumorile benigne se limitează la acest nivel și sunt de regulă îndepărtate chirurgical înainte ca transformarea malignă să aibă loc sau înainte de a deveni suficient de voluminoase pentru a împiedica vederea.

Ptoza palpebrală (blefaroptoza) se traduce prin căderea pleoapei superioare și reprezintă expresia deficienței sau paraliziei mușchiului ridicător al pleoapei superioare sau a lezării structurilor nervoase care controlează acest mușchi. Ptoza palpebrală poate fi:

• congenitală
• o manifestare a procesului natural de îmbătrânire a organismului
• consecutivă unui traumatism
• simptomul altei afecțiuni.

Factorii de risc includ diabetul, accidentul vascular cerebral, sindromul Horner, paralizia Bell, miastenia gravis, neoplazii cerebrale sau alte cancere care afectează funcționalitatea nervoasă sau musculară.

Ablefaria este termenul care definește absența sau hipoplazia congenitală a pleoapelor. Ablefaria este o componentă a unui sindrom mai complex, extrem de rar, transmis autozomal recesiv și caracterizat prin malformații ale craniului, pielii, degetelor și organelor genitale.

Madaroza definește absența genelor și, în cazuri severe, a sprâncenelor. Madaroza poate fi cauzată de arsuri, radioterapie, neoplazii infiltrante, alopecie generalizată, psoriazis, sifilis, lepră sau lupus sistemic eritematos. [3]

Conjunctivita reprezintă infecția conjunctivei, membrana transparentă care tapetează suprafața internă a pleoapelor și sclera globului ocular. Când vasele de sânge din conjunctiva bulbară se inflamează devin vizibile și „înroșesc” albul ochiului. Factorul etiologic este un agent bacterian sau viral, un alergen sau, la nou-născuți, un duct lacrimal rămas parțial obliterat. Deși devine iritantă, conjunctivita afectează vederea doar în cazuri extreme și, fiind contagioasă, diagnosticul și tratamentul timpuriu previn răspândirea bolii. [4]

Aparatul lacrimal

Aparatul lacrimal este un grup de structuri care produce și drenează fluidul lacrimal. Glandele lacrimale, fiecare de forma și mărimea unei migdale, secretă fluidul lacrimal în 6-12 ducte lacrimale care se deschid la suprafața conjunctivei pleoapei superioare. De aici, prin reflexul de clipire, secrețiile lacrimale sunt dispersate pe toată suprafață expusă a globului ocular, în sens medial, către comisura medială, la nivelul căreia vor pătrunde prin două orificii, denumite puncte lacrimale, în canalele lacrimale, care conduc în sacul lacrimal prelungit cu ductul nazo-lacrimal, către cavitatea nazală, unde se deschide în meatul inferior.

Fiecare glandă produce aproximativ 1 mL de fluid lacrimal pe zi, sub influența fibrelor parasimpatice din nervul facial. Fluidul lacrimal este o soluție apoasă ce conține săruri, mucus și lizozim, o enzima bactericidă cu rol protector. Fluidul lacrimal protejează, lubrifiază și umectează globul ocular. În mod normal, secrețiile lacrimale sunt îndepărtate imediat ce sunt eliberate, fie prin evaporare, fie prin mobilizarea lor în canalele lacrimale și apoi în cavitatea nazală. Totuși, dacă o substanță iritantă vine în contact cu conjunctiva, glandele lacrimale sunt stimulate să suprasecrete fluidul lacrimal care se va acumula. Astfel are loc lăcrimarea, care capătă astfel valoarea unui mecanism protector ce va dilua și înlătura substanța iritantă. De asemenea, lăcrimarea ochilor poate avea loc când o inflamație a mucoasei nazale, provocată de exemplu de o viroza respiratorie, obstrucționează ductele nazo-lacrimale și blochează drenajul secreției lacrimale. [1]

Afecțiunile sistemului lacrimal

Keratoconjunctivita sicca sau sindromul ochilor uscați este o oftalmopatie cauzată de diminuarea producerii de secreții lacrimale sau de evaporarea prea rapidă a peliculei de fluid de la suprafața globului ocular. Conform unor statistici, afectează 5-6% din populație, iar prevalența crește la 6-10% în rândul femeilor după menopauză și până la 34% la persoanele cu vârstă înaintată. Evaluarea clinică corectă a pacientului este o componentă cheie în diagnosticul sindromului ochilor uscați, în măsura în care acesta poate fi ușor confundat cu simptomul unei alte afecțiuni. Simptomele tipice ale keratoconjunctivitei sicca sunt uscăciunea locală cu agravare progresivă în timpul zilei, senzații de arsură și de prezență a unui corp străin la acest nivel. De asemenea, daunele provocate la suprafața oculară de insuficiență lacrimală sporesc disconfortul și sensibilitatea la lumină. De regulă, ambii ochi sunt afectați. Iritarea globilor oculari poate induce o creștere a eliminării de secreție lacrimală de tip apos, specifică leziunilor oculare sau emoțiilor, care însă nu ameliorează simptomele de uscăciune locală, neavând prin compoziția sa proprietățile lubrifiante necesare. Reflexul de clipire distribuie pelicula de fluid lacrimal peste globul ocular și astfel simptomele sunt amplificate când rata de clipire este redusă de activitatea prelungită a ochilor. Se poate întâmpla când persoana afectată citește, utilizează excesiv computerul sau conduce un autovehicul. De asemenea, simptomele sunt exacerbate în medii uscate, în prezența fumului de țigară, la altitudini înalte sau în zilele cu umiditate atmosferică scăzută. În majoritatea cazurilor, boala se limitează la iritarea globului ocular, iar leziunile sunt reversibile la instituirea tratamentului corespunzător. Dacă este nu este tratată în mod adecvat se poate complica, determinând tulburări de vedere și, rareori, pierderea vederii.

Sindromul Sjogren este o boala autoimună cronica, în care celulele albe ale organismului atacă și distrug glandele exocrine, inclusiv glandele lacrimale, conducând la manifestarea keratoconjunctivitei sicca.

Epifora este o anomalie în care drenajul fluidului lacrimal nu are loc în sens anatomic, prin căile lacrimale, iar secrețiile lacrimale se scurg pe obraji. Entropionul sau obstrucția cailor lacrimale sunt potențiale cauze, iar fracturile faciale cu implicarea structurilor moi sau reconstrucția incorectă a sistemului nazolacrimal pot duce la manifestarea anomaliei. Obiectivul tratamentului este eliminarea cauzei.

Dacrioadenita este inflamația glandelor lacrimale. Forma acută a bolii este expresia unei infecții virale sau bacteriene, fiind incriminați, oreionul, virusul Epstein-Barr, Staphylococcus spp., Gonococcus spp. Dacrioadenita cronică este cauzată, de regulă, de afecțiuni inflamatorii neinfecțioase, precum sarcoidoza sau pseudotumora orbitală. Edemul pleoapei superioare, durerea locală și lăcrimarea în exces sunt simptomele clasice. Examenul oftalmologic este suficient în diagnosticarea dacrioadenitei, iar investigații suplimentare, precum tomografia computerizată, se impun pentru a înlătura eventualele suspiciuni în ceea ce privește etiologia bolii. Biopsia poate fi utilă în confirmarea absenței unei formațiuni tumorale. Dacă este provocată de o condiție virală, precum oreionul, repausul și compresele calde ramân singurele opțiuni, iar în rest, tratamentul este specific factorului determinant.

Infecția sacului lacrimal se numește dacriocistită. Este frecvent cauzată de o infecție bacteriană ce determină blocarea ductelor nazo-lacrimale.

Adenomul pleomorfic este o formațiune tumorală benignă, de origine epitelială, nu este dureros și se dezvoltă lent într-o masa nodulară dură, palpabilă, ce determină proptoză (exoftalmie) non-axială și astigmatism. Rezecția în bloc se asociază cu un prognostic bun. Carcinomul este de origine epitelială, dureros, se dezvoltă rapid și determină local eroziune osoasă. [5]

Mușchii extrinseci ai globului ocular

Globii oculari sunt situați în depresiunile osoase ale craniului, denumite orbite. Orbitele protejează globii oculari, îi stabilizează într-un cadru tridimensional și îi ancorează de mușchii care le asigură mișcările esențiale vederii binoculare și orientării în spațiu. Mușchii extrinseci ai globului ocular se întind între pereții osoși ai orbitei și sclera globului ocular și sunt înconjurați de o cantitate semnificativă de țesut adipos periorbital.

Mușchii extraoculari, în număr de 6, sunt capabili să imprime globului ocular mișcări în toate direcțiile: dreptul superior, dreptul inferior, dreptul lateral, dreptul medial, oblicul superior și oblicul inferior.

Mușchiul oblic superior este inervat de nervul IV (nervul trohlear), mușchiul drept lateral este inervat de nervul VI (nervul abducens), iar restul mușchilor sunt inervați de ramura motorie a nervului III (nervul oculomotor). Particularitatea inervației mușchilor extraoculari constă în faptul că unii neuroni motori deservesc doar două sau trei fibre musculare, mai puține decât în orice altă parte a corpului, cu excepția laringelui. Astfel de unității motorii asigură mișcarea fină, precisă și rapidă a globilor oculari. Prin acțiunea lor conjugată, mușchii extraoculari orientează globii oculari către lateral, medial, superior și inferior. De exemplu, pentru a privi către dreapta este necesară contracția mușchilor drept lateral drept și drept medial stâng, simultană cu relaxarea mușchilor drept medial drept și drept lateral stâng. În același timp, stabilitatea rotaționala a globului ocular este conservată de mușchii oblici, iar în ansamblu coordonarea și sincronizarea mișcărilor globului ocular sunt guvernate de circuitele neurale din trunchiul cerebral și cerebel. [1] [2]