Patologia cailor biliare. Sindroame biliare

Autor:

Prin notiunea de angiocolecistopatie se intelege suferinta arborelui biliar extrahepatic, fenomen la care se poate adauga si afectarea cailor biliare intrahepatice, aceasta din urma survenind insa uneori si independent, fara o suferinta evidenta a cailor biliare extrahepatice. Conditii patologice pot aparea numai pe anumite segmente, insa in realitate sufera intreg arborele biliar, cu precadere sectoarele deosebit de active functional. Tabloul clinic al afectiunilor cailor biliare include o serie de sindroame specifice si manifestari rezultate din antrenarea in suferinta a altor organe, in baza unitatii fizio-patologice bilio-duodeno-hepato-pancreatice, ceea ce imprima caracterul polifocal al afectiunilor morfofunctionale din ansamblul biliar, de care trebuie tinut cont in diagnostic si instituirea tratamentului.

Sindroamele biliare

Sindromul dispeptic biliar este reprezentat de un ansamblu de manifestari dispeptice, sistematizate in functie de orar, dependenta de natura alimentelor si sediul simptomelor subiective. Cel mai frecvent este evidentiat prin durere in hipocondul drept accentuata tardiv postprandial, balonare, eructatii, greata, regurgitari, gust amar. De asemenea, intoleranta la grasimi, tulburarile de scaun, astenia, iritabilitatea si pruritul se pot manifesta in perioadele de dispepsie biliara, care evolueaza in faze de 3-4 zile de exacerbare si 1-2 saptamani de atenuare. Urticaria, accesele de migrena biliara, finalizate cu varsaturi, sau semnele de sindrom Meniere sunt manifestarile alergice care pot insoti sindromul dispeptic biliar. La examenul obiectiv se identifica meteorism prehepatic si punct colecistic sensibil.

Colica biliara
reprezinta un accident paroxistic dureros ce urmeaza dereglarilor survenite la nivelul cailor biliare extrahepatice. Punctul culminant al durerii este atins rapid, iar accesul dureros poate dura cateva minute sau chiar zile, mai ales daca evolueaza subintrant. Durerea este localizata in hipocondrul drept, in zona colecistului, cu iradieri frecvente in lungul rebordului costal drept catre coloana vertebrala si in sus in regiunea inter-scapulo-vertebrala. In situatie de coafectare pancreatica, durerea iradiaza in forma de evantai, catre regiunea epigastrica, hipocondru stang si flanc stang. Frecvent, colica biliara este insotita de fenomene de agitatie psihomotorie, meteorism si stari febrile precedate ocazional de frisoane. De asemenea, pot aparea varsaturi biiliare si uneori icter, iar in cazuri rare se poate instala ileusul paralitic, care cedeaza insa spontan. Ruptura vezicii biliare este o complicatie severa, intalnita in colicile puternice, de lunga durata, din cadrul inclavarilor de calculi in ductul cistic.

Icterul
se datoreaza unui proces inflamator dezvoltat pe caile biliare extrahepatice principale care poate interesa prin extindere si segmentul biliar intrahepatic. Se poate instala intr-un puseu angiocolitic, acompaniat de frisoane, febra, hepatomegalie sensibila, sau poate aparea in urma unei obstructii coledociene prin cacul, situatie in care icterul apare imediat la cateva ore sau a doua zi de la criza dureroasa si atinge apogeul in 2-3 zile, intensitatea coloratiei fiind influentata de gradul si durata obstructiei. Icterul asocitat cu colicile biliare este de intensitate moderata, dureaza intre 5-7 zile, dupa care se remite pana la o eventuala noua colica. In oddopapilite si coledocite scleroase, icterul se mentine o perioada mai indelungata, intre 3-6 saptamani, se manifesta mai putin intens si este acompaniat de dureri moderate postprandiale si ascensiuni febrile.

Dischineziile biliare

Sunt afectiunile motorii ale cailor biliare extrahepatice exprimate prin tulburari de tonus si motilitate, care aparent se manifesta pe un arbore biliar lipsit de leziuni organice. Dischineziile biliare pot aparea pe fondul unor distonii neurovegetative, dereglari psihice si endocrine, alergii, parazitoze sau concomitent cu unele afectiuni viscerale la distanta, precum cele abdominale. Aceste dischinezii afecteaza cu predilectie sexul feminin, mai ales dupa sarcina sau la menopauza. Diagnosticarea si tratamentul corespunzator abordat inca din perioada functionala ofera posibilitatea profilaxiei complicatiilor ulterioare, reprezentate intr-o ultima instanta prin inflamatie si litiaza biliara.

Hiperchinezia veziculara
se traduce prin evacuarea rapida a colecistului datorata hipercontractiei veziculare in urma unei hiperexcitatii vagale a motricitatii. Este frecvent de natura psihogena si se activeaza, de regula, prin ingestia unor alimente cu continut bogat in substante colecistochinetice. Tabloul clinic consta in dureri postalimentare cu sediul in hipocondrul drept, ocazional sub forma de colici biliare, asociate cu scaune diareice, greata, varsaturi biliare si migrena.

Atonia veziculara
este consecutiva cu diminuarea tonusului si contractilitatii veziculare, in absenta unui obstacol mecanic, deosebindu-se astfel de colecistatonia secundara, mai frecvent intalnita, cu simptomatologie similara, insa mai atenuata. Un factor important, constitutional sau dobandit, in manifestarea acestei afectiuni il reprezinta dezechilibrul neurovegetativ hipersimpaticotonic. Dilatarea atona a colecistului determina disconfort, cu senzatie de greutate, in hipocondrul drept si regiunea epigastrica, pacientii confruntandu-se in acelasi timp si cu greturi, varsaturi biloase, gust amar. Uneori, balonarile postprandiale, tulburarile dispeptice si migrena pot fi singurele semne de boala, insa exista si cazuri cand tabloul clinic este completat de sindrom asteno-nevrotic si palpitatii.

Dischinezia infundibulo-cervico-cistica
se intalneste cu precadere la sexul feminin, unde aceasta regiune descrie un parcurs angular mai ascutit decat la sexul masculin. Tulburarile functionale survenite la acest nivel au repercusiuni asupra mecanismelor de umplere si evacuare a colecistului. Simptomul cardinal este durerea localizata in hipocondrul drept, cu iradiere catre regiunea epigastrica sau posterior. Intensitatea durerii variaza in raport cu caracterul anxios al pacientului, de asemenea, fiind mai accentuata in legatura cu menstruatia, dupa abaterile de la dieta sau in urma unor traume psihice. Dupa 1-2 zile, durerea poate disparea, in functie de tratamentul utilizat. Tabloul clinic este completat de migrena, gust amar, intoleranta la grasimi, balonari postalimentare, greata si varsaturi biloase.

Dischineziile canalelor hepatic si coledoc
pot fi de tip hiperton sau hipoton si evolueaza pe un fond endocrin si neurotonic particular, cu cai biliare iritabile si hiperestezice. Coledocul poate creste in diametru, in lipsa unui obstacol oddian, prin hipotonie dobandita sau prin anomalie ereditara, situatie clinica etichetata sub denumirea de megacoledoc congenital, care de altfel este bine tolerat si nu necesita interventie chirurgicala. Simptomatologia se caracterizeaza prin dureri biliare mai accentuate si semne extraveziculare, precum migrena, greata, varsaturi, gust amar, mai putin evidentiate.

Dischinezia oddiana hipertona
este mai frecvent intalnita la femei, cu tulburari neurovegetative si endocrine evidente. Un rol important in mentinerea spasmului prelungit al sfincterului Oddi il ocupa hipertonia vagala, iar dischinezie oddiana hipertona prin iritatie reflexa poate aparea pe terenul unor afectiuni organice din vecinatate sau de la distanta. De asemenea, acest tip de dischinezie este strans corelat cu starea functionala a duodenului, iar durerile moderate in hipocondrul drept, insotite de tulburari dispeptice sunt principalele manifestari clinice.

Dischinezia oddiana hipotona
este rar intalnita, predilecta persoanelor cu varsta inaintata si teren distonic neurovegetativ sever, dupa interventii de colecistectomie, impuse de afectiuni locale sau la distanta. De obicei, boala evolueaza latent, iar cand se manifesta apar senzatia de plenitudine, durerile in hipocondrul drept si epigastru, diareea.

Inflamatiile colecistului

Colecistita acuta reprezinta entitatea patologica indusa de inflamatia acuta a veziculei biliare. Intereseaza cu predilectie pacientii cu litiaza biliara, avand o prevalenta cuprinsa intre 10-25% din totalul interventiilor chirurgicale pentru afectiuni biliare. Frecventa si gravitatea complicatiilor sunt mai accentuate la subiectii cu varsta mai mare de 60 ani, insa aceasta conditie clinica poate surveni la orice varsta. Factorul incriminator din colecistita acuta il reprezinta staza biliara, in corelatie cu care intervin infectiile bacteriene si eventual ischemia peretelui vezical. In 90-95% din situatii, staza biliara este consecutiva cu obstructionarea ductului cistic printr-un calcul, context in care pacientii sunt diagnosticati cu colecistita acuta litiazica. Daca sunt implicate alte cauze obstructive se descrie colecistita acuta nelitiazica.
Debutul se manifesta prin durere localizata in epigastru cu tendinta de iradiere catre hipocondrul drept si intensitate ce se accentueaza treptat in decursul a 48 de ore. Greturile si varsaturile apar in mod frecvent, mai ales in cadrul coafectarii pancreatice, iar ascensiunea febrila nu depaseste cota de 38C, impreuna cu frisoanele sugerand instalarea unor complicatii, precum angiocolita sau perforatia supurativa. Contractura si apararea musculara limitate la hipocondrul drept se constata la examenul fizic, unde manevra Murphy devine pozitiva. In 25-30% din cazuri se evidentiaza prin palpare un colecist destins, iar la un sfert dintre pacienti se manifesta icterul, de intensitate moderata. Prin instituirea unui tratament corespunzator, colecistita acuta se vindeca in 65-75% din cazuri, semne de ameliorare evidentiindu-se dupa prima zi de tratament, iar vindecarea devine completa dupa o saptamana. Aceste cazuri care raspund tratamentului medical raman grevate de riscul unei recidive apreciat la 60% pentru urmatorii 6 ani.

Hidropsul vezicular
reprezinta expresia persistentei obstructiei canalului cistic si este precedat de cele mai multe ori de un episod dureros moderat.

Pirocolecistul
apare in urma suprainfectarii bilei veziculare in conditii de hidrops vezicular. Retentia de bila provoaca infectie, concomitent cu intensificarea starii febrile, a durerilor in hipocondrul drept si a alterarii starii generale.
10% din cazurile de colecistita acuta se complica cu perforatie, datorita necrozei si gangrenei peretelui vezicular. Forma localizata de perforatie apare de obicei la cateva zile de la debutul colecistitei si conduce la dezvoltarea unui abces pericolecistic, ce determina accentuarea fenomenelor locale si a febrei. Forma libera de perforatie asociata cu peritonita apare precoce, in 1-2% din cazuri si este grevata de un risc de mortalitate cuprins intre 25-30%, manifestandu-se prin febra ridicata, dureri si contractura abdominala cu tendinta de generalizare, perturbarea starii generale si hiperleucocitoza.

Fistulele biliare
pot fi interne, prin intermediul carora se realizeaza o comunicare intre colecist si organele invecinate, sau externe, cand comunicarea se face cu peretele abdominal. Dintre fistulele interne se deosebesc cele biliobiliare de cele biliodigestive. Inclavarea unui calcul voluminos in coletul vezicular duce la aparitia fistulei biliobiliare, dintre vezica biliara si calea biliara extrahepatica principala. Initial, hepatocoledocul este comprimat, dupa care calculul ulcereaza peretele vezicular aderent de calea biliara principala, afectand implicit si peretele acesteia consecutiv cu formarea fistulei si trecerea calcului in calea biliara. Fistula biliodigestiva apare in 80% din cazuri in urma unei comunicari intre coledoc si duoden, in rest comunicarea realizandu-se cu colonul sau alte segmente ale tractului digestiv. Mecanismul de aparitie a fistulei biliodigestive este similar cu cel al fistulei biliobiliare, calculul vezicular voluminos ulcerand peretii organelor cavitare adiacente. In cazul fistulei bilioduodenale simptomatologia se exprima prin angiocolite repetate, dureri colicative la nivelul hipocondrului drept sau ileus biliar, acesta din urma asociind varsaturile precoce, suspendarea tranzitului intestinal si distensia abdominala prin instalarea ocluziei intestinale inalte, intermitente. Exitusul prin colecistita acuta complicata cu ileus biliar, survine in aproximativ 10-20% din cazuri. Fistula biliocolica evolueaza clinic cu angiocolita, dureri abdominale si diaree.
In medie, rata de mortalitate prin colecistita acuta litiazica este evaluata intre 1-5%, ajungand pana la 15% la persoanele de peste 70 ani, unde prognosticul este influentat de complicatiile septice, pulmonare si cardiovasculare. De asemenea, pacientii cu diabet zaharat au un risc crescut de evolutie nefavorabila.

Colecistita acuta nelitiazica este intalnita relativ rar, in 5-10% din totalitatea colecistitelor acute. In general, aceasta afectiune se manifesta prin dureri in hipocondrul drept, cu iradieri catre posterior si umarul drept, la care se adauga greturi, varsaturi, stari febrile insotite sau nu de frisoane, subicter, in aproximativ 20% din cazuri, si alterarea starii generale. La examenul obiectiv se constata aparare musculara si semne de iritatie peritoneala la nivelul hipocondrului drept. Simptomatologia poate fi agravata de alimentatie.

Colecistita tifica
reprezinta grupul colecistitelor acute nelitiazice din starile septicemice, apare de obicei in saptamanile 3-4 din cursul febrei tifoide si poate evolua cataral, supurata sau gangrenoasa cu perforatie colecistica si peritonita.

Colecistitele acute parazitare
sunt rar intalnite si sunt declansate in general de infectia consecutiva stazei biliare survenita prin obstruarea coledocului sau a ductului cistic de catre ascarizii eratici.

Colecistita acuta nelitiazica postoperatorie
poate aparea mai ales in urma interventiilor chirurgicale pe tractul digestiv sau urinar. Incidenta maxima se inregistreaza dupa varsta de 60 ani, este mai des intalnita la sexul masculin, iar in peste jumatate din cazuri evolueaza pe terenul unei colecistite gangrenoase, de cele mai multe ori perforata deja. In general, boala se manifesta intre 4 si 15 zile de la interventia chirurgicala suferita, insa in unele cazuri pacientii se pot confrunta cu prelungirea simptomelor pana in saptamanile 4-5 postoperator. Durerea si apararea musculara la nivelul hipocondrului drept, icterul si balonarea abdominala se asociaza pentru a constitui tabloul clinic la care se mai adauga alterarea starii generale, febra ridicata si chiar colaps. Prognosticul este rezervat, fiind influentat de precocitatea colecistectomiei. Pana la 65% din cazuri supravietuiesc in urma interventiei chirurgicale impuse in scop terapeutic, iar rata de mortalitate atinge 85% in situatiile cand pacientii nu sunt tratati in mod corespunzator.

Colecistita acuta nelitiazica posttraumatica
, mai rar intalnita, survine prin necroza aseptica tardiva a veziculei biliare. Frecventa sa este mai crescuta in randul sexului masculin, manifestandu-se deseori la persoane fara antecedente biliare. Necroza colecistului apare intre zilele 5-21 de la traumatismul suferit, care afecteaza de obicei aparatul locomotor, dar si toracele, craniul sau coloana vertebrala. Traumatismul abdominal, care de altfel poate interesa in mod direct vezica biliara, a fost semnalat in cazuri rare. Din punct de vedere clinic, simptomatologia evolueaza insidios, fiind de regula ascunsa de consecintele traumatismului. Febra si icterul sunt semnele care tradeaza, insa, dezvoltarea colecistitei.

Colecistitele acute nelitiazice primitive
sunt rare, dar prezinta o gama variata de factori etiologici, infectiosi, enzimatici, chimici, vasculari sau alergici, de care trebuie tinut cont in stabilirea profilaxiei. Bacteriile pot ajunge la nivelul colecistului prin intermediul bilei, sangelui, limfaticelor sau prin diseminare directa de la organele din proximitate. Refluxul sucului pancreatic in vezicula poate fi incriminat pentru agresiunile enzimatice survenite la acest nivel. Din hidroliza lecitinei, rezulta lizolecitina care are proprietati toxice si iritante la nivelul mucoasei veziculare, iar obliterarea arterei cistice conduce la ischemie si implicit la infarctizarea hemoragica a veziculei. Pe langa acestea, unele afectiuni sistemice, precum poliarterita nodoasa, sarcoidoza, endarterita obliteranta, diabetul zaharat sau uremia terminala se inscriu in categoria factorilor ce pot conditiona manifestarea simptomelor specifice colecistitei acute. Din punct de vedere terapeutic se apeleaza la aceeasi conduita de tratament ca in situatia colecistitelor acute litiazice.

Colecistita cronica este reprezentata de procesul inflamator cronic dezvoltat sau nu pe teren litiazic, cu expresie clinica ce tradeaza suferinta biliara veziculara cu evolutie indelungata jalonata de pusee de colecistita acuta. Frecventa crescuta la sexul feminin este mai atenuata in cadrul colecistitelor cronice nelitiazice, comparativ cu inflamatia cronica litiazica, iar varsta de debut este, de asemenea, mai redusa cand factorii etiopatogenetici sunt de natura nelitiazica, simptomele manifestandu-se de obicei intre 40-50 ani. Cauzele si mecanismul patogenic al colecistitelor cronice nu sunt pe deplin elucidate, insa se admite ca agresiunea chimica si cea mecanica contribuie singular sau se asociaza pentru manifestarea unor pusee infectioase acute sau subacute de colecistita. Afectiunile unor organe adiacente, apendiculare, colonice, gastrice, anomalii metabolice ale colesterolului si calciului sau anumite tulburari hormonale, precum hiperestrogenia sunt factori ce creeaza un mediu favorizant de intretinere a situatiei patologice de colecistita.
Simptomatologia este polimorfa si putin caracteristica, incluzand tulburarile biliare la care se adauga cele dispeptice si alterarea starii generale. Durerea este perceputa la nivelul hipocondrului drept si mai rar in epigastru, uneori resimtita sub forma unui disconfort permanent cu iradieri catre umarul drept. Ocazional, subicterul, febra moderata, migrena, greturile si varsaturile completeaza tabloul clinic, iar eructatiile, pirozisul, flatulenta, senzatia de plenitudine, alterananta dintre diaree si constipatie se incadreaza in categoria semnelor extraveziculare nespecifice, dar frecvent intalnite, ce pot ascunde afectarea biliara, mai putin evidenta. De asemenea, au fost semnalate si manifestari sistemice precum astenie, nervozitate, insomnie, vertij, scadere in greutate, stari depresive sau melancolice. La examenul obiectiv se constata regiune colecistica dureroasa, fara aparare musculara. Abaterile de la regim si infectiile pledeaza pentru agravarea simptomatologiei, iar complicatiile cele mai importante din evolutia bolii sunt litiaza veziculara, pancreatita, angiocolita si in cazuri mai rare calcificarea veziculei.

Colecistozele

Sunt expresia cronica a leziunilor degenerative ce afecteaza colecistul, induse prin mecanisme dismetabolice sau hiperplazice. In jumatate din cazuri, colecistoza evolueaza cu litiaza veziculara, cu sau fara inflamatie. Tabloul clinic al colecistozelor este superpozabil cu cel al unei colecistopatii cronice, pacientii acuzand dureri la nivelul hipocondrului drept, cu sau fara iradieri catre posterior, tulburari dispeptice, greturi, balonari, dereglari de tranzit intestinal si migrena. Prin palpare se atrage atentia sensibilitatii zonei colecistice. Jumatate din colecistoze sunt reprezentate de colesteroloze, 30% de diverticuloze intramurale si 20% de polipoze. Conform unor statistici, pe un numar de 1549 de colecistectomii, s-a constatat ca 22. 3% dintre acestea au fost impuse pentru tratarea colecistozelor.

Colesterolozele
apar in urma depunerii anormale de esteri ai colesterolului in grosimea peretelui veziculei biliare. Acestea au o frecventa relativ crescuta, fiind apreciate in 10% din totalitatea colecistopatiilor. Prevalenta la sexul feminin este mai putin evidenta comparativ cu litiaza biliara, debutand, de asemenea, si la o varsta precoce.

Colesteroloza difuza
se caracterizeaza prin numeroase granule de dimensiuni mici si culoare galbena, proeminente la nivelul mucoasei veziculare, care se prezinta usor ingrosata si congestionata. De cele mai multe ori imbraca tabloul clinic unei colecistopatii cronice, manifestandu-se prin dureri sub rebordul costal drept, tulburari dispeptice si ocazional migrena. In 10% din cazuri este latenta, iar la aproximativ 20% din pacienti s-a semnalat o evolutie severa cu colici biliare frecvente, uneori subintrante si hiperalgice, acompaniate de stari febrile, frisoane, icter, greata si varsaturi, tulburari de ritm cardiac si hidrocolecist intermitent.

Colesteroloza polipoasa
se manifesta cand la nivelul mucoasei veziculare se dezvolta polipii colesterolici, care pot fi multipli, in numar de 4-5, sau solitari, uneori cu aspect multilobat sau verucos. Simptomatologia clinic este atenuata si putin semnificativa, polipii colesterolici fiind in general bine tolerati.

Vezicula calcara
apare in urma hipersecretiei de saruri de calciu in bila veziculara. Astfel, continutul colecistului se prezinta sub forma unui lichid alb-cremos, iar peretii pot avea impregnatii calcice. Afectiunea poate evolua o vreme indelungata latent, iar simptomatologia clinica este slab reprezentata, fiind de cele mai multe ori descoperita radiologic.

Vezicula de portelan
se deosebeste de vezicula calcara prin modificarea mai evidenta a peretelui vezicular, care prezinta pe langa infiltratiile mari de saruri de calciu si lipide, o retea conjunctiva ce conduce frecvent la scleroza si fibroza. Simptomatologia se asociaza mai des cu litiaza si inflamatie, iar la examenul obiectiv se percepe vezicula voluminoasa ca o tumora dura si rotunjita.

Colecistozele hiperplazice
sau polipozele veziculare rezulta din modificarile arhitecturii tisulare datorita hiperplaziei elementelor epiteliale si musculare ale peretelui vezicular. Din punct de vedere histologic, polipozele sunt reprezentate de papiloame sau adenoame, iar in unele cazuri aceste forme pot coexista. Papiloamele sunt localizate preponderent pe corpul si in regiunea fundica, iar adenoamele apar in special in regiunea infundibulara si sunt consecinta hiperplaziei glandelor mucoase de la acest nivel. Tabloul clinic este similar unei colecistopatii cronice, cu evolutie indelungata si frecvent asimptomatica. In general devine manifesta dupa varsta de 50 ani si afecteaza mai des sexul feminin.

Diverticuloza intramurala
poate fi congenitala sau castigata, localizata sau generalizata si se traduce prin invaginari ale mucoasei, ce patrund in profunzime sau chiar depasesc musculara mucoasei, dezvoltandu-se pe seama sinusurilor Rokitansky-Ashoff. Frecvent este asimptomatica sau sunt prezente dureri la nivelul hipocondrului drept, de caracter biliar. Diagnosticul se stabileste, de regula, intraoperator cu ocazia unei colecistectomii sau prin examen radiologic.

Angiocolitele

Sunt infectiile acute sau cronice ale cailor biliare intra- si extrahepatice, fara interesarea veziculei biliare. In etiopatogenie concura cel putin doi factori si anume obstructia partiala sau completa a cailor biliare si contaminarea cu germeni bacterieni a bilei din sistemul canalicular biliar. Obstructia apare in 85% din cazuri in urma litiazei coledociene, iar in rest se datoreaza stenozelor benigne postoperatorii si neoplazice ale cailor biliare. Contaminarea bilei se realizeaza pe cale ascendenta, printr-o fistula biliodigestiva, hematogena, in stari septice, sau pe cale limfatica, prin contiguitate de la organele invecinate. Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus si alti enterococi sunt germenii aerobi cel mai des implicati, alaturi de care pot participa si o serie de germeni anaerobi, precum Perfringens.
Tabloul clinic se caracterizeaza de cele mai multe ori prin triada Charcot, ce asociaza febra, in 95% din cazuri, durerea de tip biliar, in 90% si icterul, prezent in 80% din situatii. Frisoanele anticipeaza febra care se instaleaza brusc si poate ajunge pana la 39-40C. Durerea se aseamana cu colica biliara litiazica, iradiind catre posterior si in umarul drept. Icterul este oscilator, releva variabilitatea gradului de obstructie si se manifesta in general dupa 1-2 zile de la debutul febrei. Alterarea progresiva a starii generale este influentata de intensitatea si durata episodului angiocolitic. Hepatomegalia dureroasa si sensibilitatea zonei colecistice sunt descoperite la examenul fizic. Angiocolitele diagnosticate precoce sunt grevate de un prognostic bun, infectia biliara fiind stapanita prin tratament, spre deosebire de cele diagnosticate tardiv in care prognosticul sever se datoreaza in general complicatiilor majore, care se pot instala rapid, septicemia, socul toxico-septic, perforatia colecistica cu peritonita, fistula biliodigestiva, abcesul subfrenic, tulburari cardiocirculatorii, dereglari de coagulare si in faze mai avansate ciroza biliara secundara, fiind doar cateva dintre acestea.

Angiocolita acuta anicterica
la persoanele in varsta se manifesta sub forma unor pusee infectioase cu febra, frisoane si transpiratii abundente, in intervale variabile de timp, fara a fi insotite de dureri cu caracter biliar si icter. In antecedente se constata simptomatologie specifica litiazei biliare.

Angiocolita acuta supurata
este forma severa de boala, produsa de obicei prin obstructie biliara completa. Asociaza triada Charcot cu stare toxico-septica, alterare rapida a starii generale, hipotensiune marcata, confuzie mentala, apatie. Frecvent se complica cu abcese hepatice si insuficienta renala acuta, exprimata prin oligo-anurie, retentie azotata, albuminurie.

Angiocolita icterouremigena
este secundara unei angiocolite supurate, caracterizata prin insuficienta renala acuta. Conform unor statistici, complicatiile renale ale angiocolitei au o frecventa de 10-19%, iar de cele mai multe ori se constata litiaza coledociana asociata cu colici biliare, urmate dupa 1-2 zile de frisoane, stari febrile, icter, alterarea starii generale, colaps. La acestea se adauga semnele de insuficienta renala acuta cu oligourie, dereglari hidroelectrolitice si retentie azotata rapid progresiva.

Angiocolita cronica
evolueaza progresiv intr-o perioada indelungata de timp, cu stari subfebrile, dureri sub rebordul costal drept, alterarea moderata a starii generale si ocazional subicter. La unii pacientii, angiocolita este asimptomatica, fiind greu de diagnosticat.

Colangita sclerozanta

Este afectiunea in care procesul inflamator cronic, de cauza necunoscuta, dezvoltat la nivelul arborelui biliar se exprima clinic printr-un sindrom colestatic cu evolutie frecvent severa, datorita ingustarilor si stenozelor aparute pe caile biliare.

Colangita sclerozanta primitiva
consta intr-o inflamatie activa insotita de fibroza si distructie difuza a cailor biliare. Conform statisticilor, limitele de varsta in care afectiunea se poate manifesta sunt 2 si 75 ani, iar intervalul de incidenta maxima este cuprins intre 25-45 ani, sexul masculin fiind mai frecvent afectat, in proportie de 70%. La 65% din pacienti se semnaleaza coexistena unei afectiuni inflamatorii intestinale, de cele mai multe ori, in 87% din cazuri, aceasta fiind reprezentata de colita ulceroasa. 10% din totalitatea cazurilor de colangita sclerozanta primitiva sunt urmate de aparitia colangiocarcinomului.

Colangita sclerozanta secundara
survine in conditiile persistentei unor obstacole pe calea biliara, din litiaza, leziuni postoperatorii sau traumatice, atrezie. Este intalnita frecvent si la persoanele cu SIDA sau poate evolua prin contiguitate de la un proces inflamator din vecinatate. Cei mai multi dintre pacienti sunt asimptomatici, boala fiind decelata accidental cu ocazia unei laparotomii. Doar in 10-15% din cazuri, tabloul clinic imbraca forma unei angiocolite recurente. Dintre manifestarile clinice cel mai des intalnite se numara fatigabilitatea, pruritul, icterul si hepatomegalia.

Hemobilia

Se traduce prin prezenta sangelui in canalele biliare, fapt ce se datoreaza traumatismelor, in 55% din cazuri, sau unor afectiuni hepatice. 10% din totalul hemobiliilor sunt provocate de anevrismele arterei hepatice sau ramurilor sale, iar in 6% din cazuri apare in prezenta tumorilor hepatice. Melena semnalata la 90% dintre pacienti, durerea colicativa biliara la 70% si icterul de tip obstructiv la 60%, se reunesc sub forma unei triade simptomatice ce caracterizeaza tabloul clinic al hemobiliilor. In 40% din cazuri, cheagurile de sange au obstructionat canalul pancreatic provocand pancreatita.

Coledocitele

Apar cand procesul inflamator se localizeaza la nivelul coledocului. De cele mai multe ori sunt de natura litiazica, insa se pot manifesta si ca urmare a extinderii inflamtiei de la vezica biliara. Daca evolutia este lenta cu scleroza si reducerea calibrului coledocian se vorbeste despre coledocita scleroatrofica. Tabloul clinic include durere in hipocondrul drept, in special postprandial, cu ascendiuni subfebrile. In fazele mai avansate se poate instala icterul de tip mecanic, iar daca procesul inflamator se limiteaza la portiunea terminala, coledocitele imbraca tabloul clinic al oddo-papilitelor, cu subfebrilitati si subicter pe perioade mai indelungate, de 3-6 saptamani.

Anomaliile veziculei biliare

Vezica biliara dubla este o situatie rara, intalnita mai frecvent la sexul feminin. Comunicarea celor doua vezicule cu calea biliara principala poate fi realizata prin cate un canal propriu sau un canal cistic comun. Vezica biliara dubla se descopera de obicei in urma colecistografiei. De asemenea, exista situatii de vezica biliara tripla, insa sunt extrem de rare.

Agenenzia totala a veziculei
poate fi izolata sau asociata cu alte anomalii, precum atrezia cailor biliare sau canal hepatic dublu. Absenta colecistului nu influenteaza functia digestiva si in rare cazuri poate fi acompaniata de dilatatie compensatorie a coledocului. Astfel, este bine tolerata, insa se poate complica frecvent cu litiaza coledociana.

Vezica biliara bilobata
favorizeaza ocazional stagnarea bilei si formarea calculilor, determinand in acelasi timp tulburari de evacuare a veziculei care poate necesita colecistectomie.

Vezicula in forma de ”boneta frigiana”
este cel mai des intalnita anomalie veziculara, se datoreaza plicaturarii peretilor in regiunea fundica si nu afecteaza functia veziculara, manifestandu-se clinic prin latenta. Devine simptomatica cand apar complicatii prin infectie si litiaza.

Vezica rudimentara
sau hipoplazica se caracterizeaza prin reducerea semnificativa in volum a veziculei. La persoanele tinere este congenitala, iar la varstnici, volumul se diminueaza printr-un mecanism sclerotrofic care se datoreaza unei colecistite cronice.

Vezicula intrahepatica
poate fi acoperita partial sau complet de parenchimul hepatic. Frecventa anomaliei este crescuta la copii si adulti de pana in 35-45 ani. Se poate complica cu litiaza veziculara, iar exereza chirurgicala este consecutiva cu probleme importante de hemostaza.

Vezicula de partea stanga
a ligamentului falciform, pozitionata sub lobul stang al ficatului este o anomalie rara, asimptomatica, diagnosticata prin colecistografie, cu mentiunea ca poate fi omisa in cazul cand filmele radiologice sunt centrate numai pe hipocondrul drept.

Diverticulii veziculari
favorizeaza formarea de calculi si pot provoca dureri in conditiile de staza biliara prelungita la nivelul acestora.

Anomaliile cailor biliare

Sunt des intalnite datorita variantelor anatomice multiple din acest teritoriu, aspectul anatomic normal al cailor biliare extrahepatice fiind deseori inconstant. Pe colangiografiile efectuate preoperator se apreciaza frecventa acestor anomali la o valoare cuprinsa intre 5-13%.

Canalele hepatice supranumerare
pot fi hepatoveziculare, cand acestea se deschid in colecist sau canal, si hepatocoledociene, cand se deschid in coledoc. Aceasta anomalie pune probleme in timpul interventiilor chirurgicale, cand canalele hepatice pot fi usor sectionate conducand la instalarea peritonitei biliare. Coledocul dublu si canalul cistic dublu sunt anomalii extrem de rare.

Anomaliile de pozitie
intereseaza modalitatea cailor biliare de unire. Canalele hepatice pot conflua la un nivel mai superior sau mai inferior, doar situatia din urma avand importanta clinica mai importanta, deoarece in aceasta eventualitate canalul cistic poate jonctiona cu canalul hepatic comun sau chiar cu canalul hepatic drept.

Dilatatia chistica congenitala
a coledocului intereseaza partial sau intreg canalul si poate fi impartita clinic in dilatatie chistica propriu-zisa, diverticul coledocian si coledococe. Chistul este de marime variabila si poate lua proportii semnificative, iar simptomatologia asociaza tumora subhepatica palpabila, icterul intermitent si durerile recidivante in abdomenul superior sub forma unei triade caracteristice. Notabile sunt complicatiile acestei anomalii, reprezentate de angiocolite acute supurative sau cronice cu leziuni hepatice secundare, calculi, reflux de suc pancreatic in calea biliara principala, ocluzie coledociana, malignizare.

Boala Caroli
este expresia dilatarilor multiple sacciforme ale arborelui biliar intrahepatic. Rar intalnita, afectiunea este distribuita in mod echivalent ambelor sexe, iar debutul manifestarilor clinice este evidentiat in 60% din cazuri sub varsta de 30 ani. In mod obisnuit se asociaza cu fibroza hepatica congenitala, chiste coledociene sau polichistoza renala. Spectrul clinic consta in pusee repetate de angiocolita acuta, de scurta durata, iar cand se asociaza cu fibroza hepatica congenitala exista riscul de hemoragie digestiva superioara prin ruptura de varice esofagiene. Litiaza biliara intrahepatica, colangiocarcinomul, amiloidoza sunt complicatii mai frecvent semnalate.

Atrezia biliara congenitala
poate interesa atat caile biliare extrahepatice cat si cele intrahepatice. Nu este des intalnita, insa este grevata de un prognostic nefavorabil, exitusul survenind precoce, durata medie de viata fiind de numai 2-3 ani. Tabloul clinic include hepatomegalie si icter obstructiv ce evolueaza rapid spre ciroza biliara.

Papilomatoza cailor biliare
apare cand mucoasa arborelui biliar este acoperita de tesut polipoid. Afectiunea se manifesta clinic similar cu o angiocolita recidivanta, la care se adauga hemobilia. De cele mai multe ori, papiloamele sunt natura benigna, iar prognosticul este rezervat.

Stenozele biliare

Sunt in principal de origine traumatica, 95% dintre acestea survenind consecutiv unui traumatism iatrogen, din colecistectomie, iar restul de 5% sunt secundare traumatismelor extraabdominale. Stenozele aparute postoperator sunt determinate in general de transsectia, incizia, dilatarea instrumentala, excizia segmentara sau ligatura caii biliare. In categoria celor de provenienta netraumatica se inscriu stenozele provocate de calculi inclavati, pancreatita cronica, oddita scleroasa, colangita sclerozanta. Strictura biliara si severitatea infectiei consecutive influenteaza secventialitatea, precocitatea si intensitatea icterului colestatic care completeaza tabloul clinic, alaturi de alte simptome ce mimeaza forma clinica a unei angiocolite acute. In obstructia completa postoperatorie, icterul este precedat de o fistula biliara externa si se instaleaza precoce, in maxim 2 zile, spre deosebire de situatia unei obstructii partiale cand se instaleaza tardiv, premergator unor pusee acute de angiocolita, manifestate postoperator chiar si dupa 2 ani.

Oddita

Este expresia clinica a leziunilor scleroase de la nivelul sfincterului Oddi. Sunt relativ frecvente si pot aparea izolat sau in asociere cu litiaza coledociana sau veziculara. Simptomatologia este nespecifica, pacientii acuzand tulburari dispeptice, dureri la nivelul hipocondrului drept, uneori colicative. Complicatiile apar concomitent cu angiocolita, durerile, frisoanele, febra si icterul completand in acest caz tabloul clinic. In formele avansate, progresivitatea icterului de tip obstructiv nu mai raspunde la tratamentul medical. De asemenea, au fost raportate si complicatii pancreatice, de genul pancreatitei acute.

Litiaza biliara

Se traduce prin prezenta calculilor la nivelul veziculei si cailor biliare. Afecteaza intre 10-30% din populatia globala de peste 40 ani si este de 2-3 ori mai frecventa la sexul feminin. Incidenta sa creste odata cu varsta, poate aparea si in copilarie, insa la persoanele de peste 70 ani este prezenta la 35% din femei si 20% din barbati. In Romania, studii mai vechi indica o prevalenta de 8. 4% la femei si 5% la barbati, insa fenomenul de industrializare a marcat o redimensionare a acestor valori, care ajung pana la aproximativ 17% in randul femeilor si 8% la barbati. Etiologia litiazei biliare este multifactoriala, pentru manifestarea acesteia concurand o serie de factori, care prin cunoasterea lor se pot stabili date utile in fixarea unui diagnostic precoce, in profilaxia afectiunii si chiar in conduita de tratament ce urmeaza a fi abordat. Influentele genetice corelate cu modificarea continutului colesterolic al bilei pot avea rasunet asupra litogenezei, explicandu-se astfel predominanta colelitiazei in unele familii sau grupari etnice. Varsta crescuta reprezinta un factor predispozant, iar distributia inegala pe sexe poate evidentia relatia dintre litogeneza si hormonii estrogeni. Obezitatea si dietele alimetare hipercalorice au in comun cresterea sintezei hepatice de colesterol, ceea ce conduce implicit la suprasaturarea bilei in colesterol si formarea ulterioara a calculilor colesterolici. Diabetul zaharat este prezent in 30% din cazurile de litiaza biliara, iar afectiunile tubului digestiv caracterizate prin perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliari cresc riscul litogenetic.
Litiaza biliara

Litiaza biliara


Calculii colesterolici rezulta din formarea bilei litogene, care creeaza mediul optim pentru precipitarea cristalelor de colesterol. Calculii pigmentari apar cand in continutul bilei exista cantitati mari de bilirubina neconjugata sau monoconjugata, aceasta precipitandu-se datorita proprietatii de insolubilitate ce o caracterizeaza. Calculii mixti sunt semnalati in aproximativ 80% din totalul litiazelor biliare si sunt formati din colesterol, bilirubina si carbonat de calciu in cantitati variabile.
In aproximativ 80-82% din cazuri, litiaza biliara este asimptomatica, fiind descoperita intamplator cu ocazia unei radiografii abdominale sau in timpul explorarilor efectuate pentru afectiuni asociate, precum diabet zaharat, obezitate, triada Saint. Manifestarile clinice apar cand un calcul migreaza in canalul cistic sau calea biliara principala, unde genereaza obstructie si procese inflamtorii. Obstructia este consecutiva cu staza retrograda, distensia si cresterea presiunii intramurale a colecistului si hepatocoledocului, concomitent cu declansarea unor contractii repetate ale segmentelor afectate, cu scopul de a invinge obstacolul. Acest fenomen se exprima clinic prin durere, preceputa sub forma colicativa. Colica biliara debuteaza spontan cu durere la nivelul hipocondrului drept sau epigastru. Creste rapid in intensitate, progresand doar in cateva minute catre apogeu, care se mentine relativ constant pe toata durata colicii, persistenta chiar si dupa 3-4 ore in absenta complicatiilor. Iradierile sunt caracteristice, catre posterior, varful scapulei si in umar. De cele mai multe ori, durerea apare in timpul noptii si este acompanita de greturi, varsaturi biloase, transpiratii si uneori febra, cu caracter tranzitoriu. Dispare aproape brusc, iar posibilitatea de a se manifesta din nou este corelata cu repozitionarea calcului, reluarea tranzitului biliar sau debutul complicatiilor. Coloratie subicterica conjunctivala si urini hipercrome pasagere au fost semnalate dupa crizele dureroase, iar in grupa simptomelor de insotire se inscriu tulburarile dispeptice, greata, gust amar, senzatie de plenitudine postalimentara, disconfort epigastric, eructatii, pirozis, flatulenta. Fenomenele dispeptice persista in 20-40% din cazuri chiar si dupa colecistectomie. La examenul fizic se constata prin palpare superficiala sau profunda hipocondrul drept dureros, pacientul de regula incercand sa-si mentina o pozitie astfel incat durerile sa nu se accentueze si evitand pe cat posibil miscarile bruste, trepidatiile sau respiratiile profunde. Persistenta colicii peste 4-6 ore, starile febrile prelungite insotite de frisoane sau iradierea durerilor catre hipocondrul stang sunt semne sugestive pentru prezenta unei complicatii.
Din cazurile asimptomatice, in primii 5-6 ani de la diagnosticare, doar 10-17% devin simptomatice, ajungand la 18-20% dupa 15-20 ani. Anual, in 0. 3% din totalitatea cazurilor survin complicatiile, care intrica frecvent procese infectioase, mecanice si iritative, corelate cu afectarea peretelui vezicular sau aparute in consecinta unui accident de migrare litiazic. Colecistita acuta domina tabloul complicatiilor veziculare, cu o incidenta de 70% la subiectii simptomatici, iar litiaza coledociana se asociaza in 10-15% din situatii. Printre alte complicatii importante ale litiazei biliare se numara hidropsul vezicular, litiaza biliara intrahepatica, colecistita cronica si pericolecistita, pancreatita acuta biliara, angiocolita acuta, oddita sclerozanta, hemobilia si fistulele biliodigestice. Mai rar, in 0. 7% din cazuri se poate complica cu sindrom Mirizzi, iar in 1-3% din litiazele simptomatice si 0. 2-0. 5% din cele asimptomatice s-a semnalat cancerul vezical, a carui frecventa creste pana la 10% dupa varsta de 70 ani.
Litiaza biliara reprezinta o afectiune relativ usor tolerabila si lipsita de risc vital, execeptand cazurile in care apar complicatiile care pot imprima prognosticului un caracter defavorabil.

Litiaza biliara veziculara este forma clinica cel mai frecvent intalnita din totalitatea cazurilor de litiaza biliara. Poate fi asimptomatica sau manifesta, imbracand tabloul clinic descris anterior.

Litiaza biliara coledociana
este identificata intre 20-24% din totalul cazurilor de litiaza biliara. Este intalnita de doua ori mai frecvent la femei, distributia pe sexe egalizandu-se odata cu inaintarea in varsta, raportul femei/barbati ajungand la valoarea 1 in jurul varstei de 60 ani. In 30-40% din cazuri poate evolua asimptomatic, iar in rest manifestarile clinice sunt expresia obstructiei caii biliare principale, partiala si intermintenta, si eventual a infectiei consecutive de la acest nivel. Debutul are loc brusc cu colica biliara localizata in hipocondrul drept sau epigastru. Iradierile sunt obisnuite, catre posterior si ascendent, doar ocazional catre hipocondrul stang, cand se complica cu pancreatita acuta. Durerile preced, in mod caracteristic, un frison intens urmat de febra de tip septic, ce poate ajunge pana la 39-40C. Dupa 1-2 zile de la colica biliara, se instaleaza icterul, acompaniat de urini hipercrome, scaune acolice si prurit. Se defineste astfel triada Charcot, ce constituie manifestarea clasica a litiazei coledociene.

Litiaza biliara intrahepatica
prespune stationarea calculilor intre canalele biliare extralobulare si confluenta celor doua canale hepatice. Constituie aproximativ 1% din totalitatea litiazelor biliare. In tarile mai dezvoltate prezinta o incidenta redusa, cuprinsa intre 0. 7-6%, afectand preponderent femeile cu varsta inaintata, iar in tari din Orient si Asia de Sud-Est, incidenta este semnificativ crescuta, intre 25-30%, fiind grevata de lipsa diferentierilor pe sexe si manifestarea la varste mai tinere, datorita numarului crescut de infestari parazitare biliare, aparute in diastomiaza sau ascaridioza. Conditiile etiologice si prezenta infectiei biliare influenteaza simptomatologia clinica. Migrarea calculilor catre hepatocoledoc este insotita de dureri colicative, iar angiocolita debuteaza cu febra si frisoane. Obstructia caii biliare principale favorizeaza instalarea icterului de tip colestatic.

Litiaza biliara postoperatorie a cailor biliare principale
are o prevalenta apreciata in 3% din cazuri. Clinic se exprima printr-o litiaza reziduala, consecutiva unei explorari necorespunzatoare a caii biliare principale cu ocazia interventiei initiale, sau printr-o litiaza recidivanta, rezultata din neeradicarea completa, de la prima interventie, a calculului, care de regula este de natura pigmentara si aparut in conditii de staza biliara intraductala. In prima situatie, simptomele variaza in functie de perioada in care se manifesta, mai mult sau mai putin indepartata fata de prima interventie. Astfel, daca apar precoce, manifestarile sunt consecutive fistulei biliare sau obstructiei delicve a coledocului, iar tardiv adopta triada Charcot. In cea de-a doua situatie, de litiaza recidivanta, simptomatologia clinica se manifesta dupa luni sau chiar ani postoperator si releva frecvent un proces obstructiv coledocian.

Torsiunea veziculei biliare

Apare de obicei dupa varsta de 60 ani, in situatii de ptoza veziculara sau prin diminuarea mijloacelor de fixare, in urma traumatismelor sau cand artera cistica este modificata aterosclerotic. Torsiunea completa poate conduce la leziuni gangrenoase ale peretelui vezicular si peritonita biliara daca nu se intervine chirurgical. Tabloul clinic este necaracteristic, fiind de regula interpretata ca perforatie veziculara, colecistita acuta, colica biliara, ileus, pancreatita acuta. Durerile dispar sau se amelioreaza in pozitie de decubit lateral. Daca se intervine chirurgical la timp, rata de mortalitate este apreciata intre 5-12. 8%.

Cancerul veziculei biliare

Reprezinta cea mai frecventa leziune maligna a arborelui biliar extrahepatic determinand aproximativ 1% din decesele survenite prin afectiune neoplazica. Din totalul cancerelor digestive, este apreciat in 3. 8%, iar la necropsii a fost decelat in 3-6%. Din categoria afectiunilor neoplazice, cancerul vezical ocupa pozitia a 5-a in randul femeilor si a 8-a la barbati. Frecventa la sexul feminin este 3-4 ori mai mare, iar pe scara varstei prezinta incidenta maxima in cursul decadelor a 6-a si a 7-a de viata. Etiopatogenia nu este pe deplin elucidata, iar ca factori de risc se admit prezenta litiazei biliare veziculare la femei, varsta, etnia si expunerile profesionale la anumite substante industriale toxice. In 80-95% din veziculele degenerate malign este prezenta litiaza biliara. La japonezi, mexicani si indieni americani s-a semnalat frecventa cancerului vezical mai mare de 6-10 ori decat la populatia generala.

Din punct de vedere histologic, adenocarcinomul este intalnit in 80-90% din cazuri, iar pe scara frecventei este urmat de epiteliomul epidermoid, in 5-10% din cazuri si forma mixta, adenocantom. Tabloul clinic este polimorf si nespecific incluzand dureri intermitente sau persitente la nivelul hipocondrului drept, sindrom dispeptic, febra si icter obstructiv. Uneori manifestarile clinice pot imbraca forma unei colecistite acute. Tardiv, se constata bilant ponderal negativ, stare generala alterata si sindrom anemic. Aproximativ 75% din cancerele vezicale sunt diagnosticate intr-un stadiu depasit terapeutic, fapt ce determina gravitatea prognosticului. Postoperator, supravietuirea la 1 an este de 12%, iar la 5 ani se reduce pana la 5%. Tumora descoperita in fazele initiale de dezvoltare creste teoretic speranta de viata, insa interventia de exereza tumorala radicala este grevata de o rata de mortalitate operatorie apreciata la o valoare de 15%.

Cancerul cailor biliare principale

Formeaza aproximativ 15% din totalitatea malignitatilor de origine biliara. Incidenta este usor crescuta in randul barbatilor, iar pe scara varstei se constata frecventa mai crescuta intre 50-70 ani. Etiologia este inca necunoscuta, insa se admit o serie de factori predispozanti printre care unele anomalii congenitale de cai biliare, precum dilatatii chistice sau boala Caroli, colita ulceroasa, asociata in mod obisnuit cu colangita sclerozanta, infestatii parazitare cronice cu tropism hepato-biliar si expunere profesionala la carcinogeni de ordin industrial. 70% din totalitatea colangiocarcinoamelor sunt localizate in cele doua treimi superioare ale cailor biliare extrahepatice. Icterul cu evolutie progresiva, acompaniat de prurit si scaune decolorate, durerile la nivelul hipocondrului drept si scaderea in greutate sunt manifestarile clinice dominante. De asemenea, este prezenta hepatomegalia dureroasa, iar in cazuri mai rare s-au constatat pusee de angiocolita cu frisoane si febra. Formele netratate corespunzator au un prognostic grav, cu exitus ce survine dupa cateva luni de la instalarea icterului. Exereza radicala a tumorii, in special in stadiile precoce, poate creste durata de viata la peste 5 ani.

Cancerul ampulei Vater

Reprezinta intre 10-20% din totalul cancerelor sistemului biliar extrahepatic. Conform unor statistici, sexul masculin este mai frecvent afectat, iar varsta de incidenta maxima este cuprinsa intre 50-70 ani. Tumorile benigne de la acest nivel sunt considerate leziuni preneoplazice, acestea prezentand zone de degenerescenta maligna incipienta, chiar si dupa interventiile de rezectie. Domina adenocarcinomul care poate fi papilar, cu evolutie lenta si metastaze tardive, sau infiltrativ, cu potential crescut de invazivitate. Icterul fluctuant sau lent progresiv constituie elementul clinic distinctiv. Este acompaniat frecvent de prurit si scadere ponderala, iar instalarea anemiei sugereaza necrozarea tumorii. De asemenea, poate aparea obstructia ampulara care conduce la distensia veziculei biliare, devenind palpabila si la hepatomegalie. Rata de supravietuire la 5 ani dupa rezectia tumorala variaza intre 40-50%, iar in conditii de metastaze aceasta se reduce pana la 5-10%.

Tumorile benigne ale colecistului

Pot fi epiteliale, papiloame, adenoame, sau in mod exceptional mezenchimatoase, schwannom, leiomiom, hemangiom. Dintre acestea, papiloamele prezinta cel mai mare risc de malignizare. Tratamentul presupune colecistectomie.

Tumorile benigne ale ductelor biliare

Pot fi epiteliale, papiloame, adenoame, de origine conjunctiva, fibroame, sau mixte, adenofibroame, adenomioame. Tabloul clinic coicinde cu cel al unei angiocolite, cu triada Charcot.

Perforatia spontana a cailor biliare extrahepatice

Este mai rar intalnita, insa cu o letalitate crescuta, evaluata la 40% din cazuri. Raportul femei/barbati este de 3/1, iar decada a 6-a de viata constituie varful de incidenta. Printre factorii patogenici se numara hipertensiunea in caile biliare, necroza parietala a hepatocoledocului, digestia peretelui coledocian prin refluarea sucului pancreatic. Debutul clinic se manifesta prin febra cu subicter, urmata rapid de aparitia simptomelor de peritonita biliara.

Sindromul postcolecistectomie

Consta in totalitatea suferintelor care persista sau apar in urma unei colecistectomii. Din aceasta categorie nu fac parte complicatiile postoperatorii precoce, care de regula sunt consecinta unor incidente postoperatorii. Pe statistici, incidenta este apreciata diferit, variind intre 5-43%, din totalul colecistectomiilor. Predilectia pentru sexul feminin nu influenteaza debutul precoce sau tardiv postoperator al simptomelor, care survine in proportie aproximativ egala pentru ambele sexe. Afectiunile biliare netratate prin intermediul interventiei chirurgicale sau cele aparute ulterior si suferintele intraabdominale extrabiliare necunoscute in momentul interventiei creeaza o conjunctura favorizanta pentru manifestarea sindromului postcolecistectomie. Durerile biliare care pot evolua pana la colici biliare, icterul obstructiv intermitent sau continuu si episoadele angiocolitice cu frison si ascensiune febrila moderata constituie cele mai importante manifestari clinice. Pacientii cu afectiuni extrabiliare preexistente, manifestarile clinice nu sunt caracteristice, reunindu-se sub un sindrom dispeptic ce cuprinde gust amar, greturi, dureri in hipocondrul drept sau epigastru, intoleranta fata de alimente colecistochinetice, flatulenta.
Colecistectomia

Colecistectomia



Litiaza postoperatorie a caii biliare principale
este descrisa in sectiunea Litiaza biliara.

Bontul cistic lung
survine in urma unei greseli de tehnica chirurgicala, fiind consecinta unei colecistectomii incomplete. Rolul patogen al acestei situatii i se atribuie in cazul cand bontul cistic este dilatat de continut litiazic, ce poate creea conditii favorabile suprainfectiei. Manifestarile clinice variaza de la puseuri scurte de angiocolita sau icter pana la aspect de colecistita acuta postcolecistectomie.

Stenozele biliare postoperatorii
pot aparea precoce, cu instalarea rapid progresiva a icterului si dezvoltarea unei fistule biliare externe, sau tardiv, dupa o perioada de latenta, prin simptome episodice de angiocolita cu tendinta de supuratie hepatica, icter colestatic cronic si litiaza secundara. In general, stenozele biliare postoperatorii sunt diagnosticate in faze mai avansate, conducand astfel frecvent la ciroza biliara secundara.

Stenoza ampulara
determina staza in amonte consecutiva cu dureri biliare, pusee angiocolitice, icter colestatic intermitent sau pusee de pancreatita acuta, indiferent de natura organica sau functionala spre care aceasta evolueaza.

Oddita scleroasa primitiva
se asociaza ocazional cu litiaza biliara, situatie in care poate persista si postoperator.

Dischinezia sfincterului Oddi
conduce la staza in caile biliare, prin hipertonia si perturbarea capacitatii de contractilitate a acestuia. Clinic, se traduce prin dureri la nivelul hipocondrului drept. In 3-8% din totalul interventiilor de sfincteroplasie sau sfincterotomie Oddiana, disfunctia sfincteriana determina tardiv, chiar si dupa 6 ani postoperator, aparitia angiocolitei.

Anastomozele biliodigestive
se pot manifesta clinic precoce, dupa cateva luni, sau tardiv, dupa luni sau chiar ani postoperator, prin icter si angiocolita cu supuratie hepatica.

Pancreatita cronica
este evidentiata in urma unor litiaze coledociene restante sau stenoze ampulare, evoluand postoperator cu dureri abdominale si eventual pusee angiocolitice. Icterul se instaleaza rapid in timpul crizelor dureroase, mai ales cand inflamatia pancreasului are loc in prezenta litiazei coledociene. Frecvent se impune reinterventie chirurgicala.

Data actualizare: 26-02-2014 | creare: 04-12-2012 | Vizite: 46816
Bibliografie
1. Caile biliare - V. Papilian - Anatomia omului, vol. II, 1982, pag. 159
2. Caile biliare - V. Ranga - Anatomia omului, vol III, Tubul digestiv abdominal si glandele anexe, pag. 151
3. Bolile aparatului digestiv - R. Paun - Tratat de medicina interna, partea a 2-a, 1986
4. Angiocolecistopatiile - O. Fodor - Tratat elementar de medicina interna, vol. 2, 1974, pag. 581
5. Afectiunile veziculei si cailor biliare - L. Gherasim - Bolile digestive hepatice si pancreatice - Tratat de medicina interna vol. 3, 1999, pag. 1091
6. Afectiuni ale veziculei si cailor biliare - Harrison - Principiile medicinei interne, editia 14, vol. 2, pag. 1902

Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.