Patologia pancreasului

Autor:

O varietate de forme clinice si etiologice, precum si o gama larga de modificari morfopatologice se reunesc pentru a constitui domeniul afectiunilor pancreatice. In cadrul acestuia se disting forme complexe, mixte anatomopatologic si diferite etiologic, care se remarca prin sindroame clinice similare. De asemenea, pot exista forme clinice mai atenuate, ce evolueaza discret in absenta unui substrat histopatologic, evidentiate doar in urma examenului functional al pancreasului. In general, cauzele si mecanismul patogenic al acestor varietati anatomoclinice sunt aceleasi, iar tulburarile interpretate ca fiind pur functionale pot reprezenta in realitate expresia unor leziuni mai dificil de evidentiat in stadiul lor initial.

Pancreatita acuta

Constituie inflamatia acuta a pancreasului, manifestata ca raspuns monomorf la numeroase cauze, ce determina in final revarsarea enzimelor pancreatice activate in parenchimul glandei, zonele adiacente si circulatia sistemica.
Pancreatita acuta

Pancreatita acuta



Conform unor statistici, anual se constata intre 50 si 100 noi cazuri / 1.000.000 locuitori, iar in Romania incidenta sa este evaluata la 77 cazuri / 1.000.000 locuitori. De asemenea, prezenta pancreatitei acute a fost semnalata intre 0,14 si 1,3% din totalul necropsiilor. Se manifesta mai rar la copil, interesand in special adultii intre 30 si 70 ani, varsta medie raportata la numarul cazurilor fiind apreciata la 55 ani. In general, femeile sunt mai afectate intre 50 si 60 ani, iar barbatii intre 30 si 40 ani, raportul 3/2, dintre cele doua sexe, indicand frecventa mai crescuta in randul femeilor.

Cateva statistici din literatura medicala romana incrimineaza litiaza biliara, ca fiind principalul factor predispozant pentru manifestarea pancratitei acute. De asemenea, este cel mai des mentionata in statisticile europene si ocupa pozitia secunda in statisticile americane dupa etilism. In raspandirea geografica a pancreatitei acute se constata suprapunerea acesteia cu litiaza biliara, evidentiindu-se inca o data rolul etiologic al acesteia din urma. Incidenta pancreatitei acute asociata cu litiaza biliara ajunge in unele regiuni pana la 70%, fiind apreciata in medie intre 40 si 45%. Riscul de afectare pancreatica este cu atat mai mare cu cat leziunile biliare sunt situate mai distal.

In antecedentelor pacientilor cu pancreatita acuta, etilismul ocupa pozitia a 2-a, cu o frecventa ce oscileaza intre 11 si 70% in functie de zona geografica, apropiindu-se de valoarea maxima in SUA, Africa de Sud si Australia. Asupra pancreasului, alcoolul poate actiona prin declansarea dramei pancreatice, mai ales in intoxicatia acuta cu necroza hemoragica consecutiva, semnalata in 25% din cazuri, sau prin dezvoltarea unei fibroze pancreatice, de regula in cazurile cronice de consum.

Patogeneza este influentata si de anumiti factori alergici, iar hiperparatiroidismul reprezinta, de asemenea, o conditie clinica optima, in care pancreatita acuta s-a semnalat de pana la 20 de ori mai frecvent decat in cazul populatiei generale.

Frecventa cazurilor de pancreatita in hiperlipidemiile familiare primare sau in cele determinate de utilizarea contraceptivelor atribuie hiperlipemiei un rol important in etiologia bolii. De asemenea, s-a constatat frecventa pancreatitei acute prin asociere cu factori vasculari, precum infarctul miocardic, ateroscleroza sistemica, poliarterita nodoasa sau boala tromboembolica. Se admite ca pancreatita acuta reprezinta o necroza aseptica, potential suprainfectioasa, dand astfel o oarecare importanta factorilor infectiosi in etiologia bolii, prin faptul ca germenii pot invada glanda prin contiguitate, pe cale canaliculara, limfatica sau hematogena. Veninul scorpionului Tityus trinitatis determina cresterea concentratiei enzimatice din sucul pancreatic si hipertonia sfincterului Oddi, favorizand manifestarea pancreatitei acute, care poate fi declansata si de veninul de sarpe prin activarea complementului seric. O gama larga de medicamente sunt susceptibile sa conduca la manifestarea pancreatitei acute, iar printre acestea se numara cortizonicele, diureticele tiazidice, paracetamolul, meprobamatul, heroina, barbituricele, contraceptivele, izoniazida, anticoagulantele, salazopirina si imunosupresoarele. In 1-1,3% din totalitatea cateterismelor endoscopice de papila se obtine opacifiere parenchimatoasa cu risc crescut de pancreatita acuta consecutiva. In 1,7-3,4% din cazuri, pancreasul ramane divizat in perioada fetala, situatie ce in aproximativ jumatate din cazuri a evoluat cu pancreatita acuta, favorizata de calibrul disproportionat de mic al sistemului de canale care asigura drenajul sucului pancratic din portiunea mai voluminoasa a glandei.

Un alt factor important il reprezinta obstructia canalelor pancreatice, declansarea pancreatitei acute fiind demonstrata experimental prin ligaturarea canalelor pancreatice secundare. Astfel, tumorile, unii paraziti, fibroza oddiana sau papilitele stenozante pot fi incriminate de determinarea pancreatitei acute prin obstructie. Din cadrul afectiunilor duodenale, stenoza duodenala, sindromul de ansa oarba si diverticulii juxtapapilari pot conduce la inmultirea rapida microbiana ce favorizeaza aparitia pancreatitei acute.

Pancreatita acuta posttraumatica
se inregistreaza in 1-2% din totalitatea traumatismelor abdominale, care pot interesa pancreasul in mod nepenetrant, in cursul accidentelor rutiere, sau penetrant, prin impuscare sau injunghiere. Aceste traumatisme sunt responsabile de aparitia hematomului si a dilacerarii tesuturilor, care va determina prin extravazarea sucului pancreatic necroza in urmatoarele 16 ore.

Sarcina
poate fi considerata un factor etiologic, pancreatita acuta fiind manifestata de obicei in ultimul trimestru sau in primele 15 zile dupa nastere. In 17% din cazuri nou-nascutul este mort, iar exitusul pacientei survine in 24% din situatii. Factorul canalicular, consecutiv compresiunii exercitate de uterul gravid, litiaza biliara din sarcina, dar mai ales cresterea semnificativa a inhibitorilor enzimatici din pancreas si descresterea spontana a acestora dupa nastere sunt potentialii candidati responsabili de pancreatita acuta a gravidei.

Diabetul zaharat
, ce implica frecvent asocierea stazei veziculare cu litiaza biliara si hiperlipemia, nefropatiile si hipotermia, corelata in general cu o intoxicatie etilica sau medicamentoasa sunt de asemenea factori ce favorizeaza manifestarea pancreatitei acute.

Pancreatita ereditata
este rara, se transmite autosomal dominant si se manifesta sub forma unei pancreatite acute datorita existentei congenitale a unor stricturi pe canalul Wirsung.

Tabloul clinic al pancreatitei acute evolueaza ascendent in primele 72 ore, dupa care se declina pentru ca in 7-8 zile sa se remita. Simptomul major al pancreatitei acute este reprezentat de durerea abdominala, in cazuri rare, 5%, fiind absenta sau minima. Apare rapid si atinge intensitatea maxima in 30 de minute pana la 6 ore, dupa care se mentine constanta, chiar si cateva zile, fara vreun semn de ameliorare. In unele cazuri, durerea este considerata o veritabila catastrofa abdominala, severitatea sa generand apatie, cianoza si soc. Sediul initial al durerii este in epigastru si regiunea periombilicala, cu iradieri, in 50% din situatii, transfixiant in spate si mai rar catre torace, umar sau flancuri. Frecvent, insa, poate fi resimtita si in unul din hipocondre, purtand denumirea caracteristica de durere "in bara". Ulterior, dupa cateva zile, poate migra catre abdomenul inferior, datorita necrozei grase locale induse de scurgerea sucului pancreatic. In timpul crizelor dureroase, pacientii sunt agitati, se afla in cautarea unei pozitii antalgice si respira superficial. Durerea poate fi intensificata in pozitie supina, iar in flexia trunchiului, in pozitie sezanda sau in flexia coloanei lombare in decubit lateral stang se constata o oarecare ameliorare. Varsaturile sunt prezente la 80% din pacienti, au caracter incoercibil, persista cel putin 24 de ore si nu calmeaza durerea. La examenul fizic se constata, distensia si sensibilitatea abdominala in regiunea epigastrica, uneori insotita de aparare musculara, care poate fi depasita prin palpare blanda. In 5% din totalul pancreatitelor acute necrotizante si hemoragice, apar echimoze la nivelul peretelui abdominal ca expresie a difuziunii exsudatului hemoragic din spatiul retroperitoneal. Astfel, se evidentiaza semnul Grey-Turner pe flancuri, si semnul Cullen in jurul ombilicului. Prezenta unei ascite pancreatice mici este semnalata in aproximativ 40% din pancreatitele acute hemoragice, iar dezvoltarea unei ascite voluminoase traduce de obicei constituirea unui pseudochist. La examinarea toracelui se identifica in 30% din cazuri un sindrom pleural sau atelectatic la baza hemitoracelui stang. De asemenea, anxietatea si transpiratiile sunt manifestari cunoscute in pancreatita acuta, la care se adauga febra moderata, intalnita relativ frecvent, intre 70 si 85%, care poate ascensiona in cateva ore pana la valoarea de 38. 5C. Daca febra persista sau reapare ulterior se ia in calcul o suprainfectie a zonelor necrotice. Pacientii cu pancreatita acuta se confrunta cu tahicardie, iar 20-40% dintre acestia au hipotensiune arteriala, in special posturala. Socul, semnalat in 30-40% din cazuri, apare mai ales in formele severe de boala si este grevat de o rata crescuta de letalitate, iar icterul de tip obstructiv, se instaleaza in 10-20% din situatii si se datoreaza edemului capului pancreatic si compresiei coledocului intrapancreatic. Nodulii cutananti eritomatosi sunt rari, numai in 1% din cazuri, si apar datorita necrozei grase subcutanate. Sunt durerosi, similari cu cei din eritemul nodos si pot fi evidentiati atat in pancreatita cronica cat si in cancerul de pancreas, sub denumirea de paniculita lobulara asociata cu afectiuni pancreatice. Aceasta se poate asocia uneori cu artrita la glezne, genunchi, coate, degete, datorita necrozei subcutantate din vecintatea sinovialei articulare.

Pseudochistul, supuratia pancreatica si epiploita pseudotumorala sunt cele mai frecvente complicatii. In situatii mai rare, pancreatita acuta se poate complica cu hemoragie digestiva, fistule pancreatice, perforatia ulceratiilor digestive, diabet zaharat, insuficienta respiratorie, insuficienta renala acuta, tulburari ale hemostazei, tulburari cardiovasculare, encefalopatie pancreatica.

Prognosticul este rezervat, in formularea sa tinandu-se cont de varsta, forma anatomoclinica evolutiva, etiologie, afectiuni preexistente, complicatii sau raspunsul la tratament. In pancreatita edematoasa, rata de mortalitate variaza intre 3 si 7%, in formele hemoragice moderate este de aproximativ 10%, iar in cazurile severe poate atinge valoarea de 50%. Formele necrozante totale sau subtotale conduc la exitus in 100% din cazuri. De asemenea, prognostic nefavorabil au si pancreatitele acute alcoolice, secundare corticoterapiei si postoperatorii, unde rata de mortalitate este de 40-60%. In schimb, cele de origine biliara evolueaza letal doar in 7% din cazuri. Complicatiile agraveaza evolutia bolii si implicit prognosticul, care este, de asemenea, nefavorabil, in conditii de varsta inaintata, diabet, obezitate, nefropatii cronice sau sarcina. Exitusul survine, deseori, in prima saptamana de boala si se datoreaza socului sau intensitatii durerii, iar tardiv cauzele principale sunt dereglarile metabolice si complicatiile.

Forme clinice ale pancreatitei acute

Pancreatita edematoasa reprezinta o forma benigna, caracterizata prin hipertrofia glandei. Manifestarile clinice sunt de o severitate minima, cu evolutie spre vindecare in doar 3-4 zile, timp in care poate trece frecvent neobservata.

In forma nedureroasa, intalnita doar in 5% din cazuri, pacientii prezinta ileus paralitic si ocazional o masa tumorala localizata la nivelul mezogastrului si hipocondrului stang. Cu toate ca durerea absenteaza, evolutia acestei forme de boala este grevata de un prognostic nefavorabil.

Tabloul clinic din forma supraacuta de pancreatita este dominat de soc si stare toxemica, exitusul survenind in majoritatea situatiilor.

Pancreatita acuta recidivanta
se caracterizeaza prin manifestarea repetata a crizelor pancreatice la anumite intervale de timp in care starea organului se prezinta aparent normala.

Intre 6 si 20,5% din totalitatea pancreatitelor acute survin postoperator, riscul crescut fiind in cazul interventiilor pe pancreas, cai biliare si gastro-duoden, mai ales cand se produc traumatisme directe asupra pancreasului. Mai rar, interventiile la distanta, pe prostata sau vezica urinara, dupa fracturi craniene sau ale membrelor, dupa electrocutare, tiroidectomie, mastoidectomie sau suprarenalectomie pot induce pancreatita acuta pe cale neuroreflexa. In transplantul de rinichi, pancreatita acuta are o frecventa de 3% si este grevata de o rata de mortalitate de pana la 70%, in patogeneza afectiunii concurand si medicamentele cu care sunt tratati pacientii. Durerile in epigastru, vomismele si balonarile sunt frecvent intalnite dupa operatii, iar pentru certitudinea diagnosticului de pancreatita se impune analiza lipazei si amilazei din sange. Pancreatita postoperatorie poate evolua benign, sub forma edematoasa, sau mai sever, grevata de o letalitate importanta, datorita complicatiilor respiratorii si renale care pot aparea.

Inflamatia acuta a pancreasului a fost semnalata si in oreion, scarlatina, febra tifoidia, tifos exantematic, hepatita endemica, pneumonie, boala reumatismala acuta.

Pancreatita cronica

Reprezinta inflamatia pancreasului asociata cu fibroza, de caracter stabil si evolutiv, ce favorizeaza atrofierea progresiva a tesutului glandular concomitent cu pierderea treptata a functiilor pancreatice.

Conform unor statistici, incidenta pancreatitei cronice este de 3,5 - 4 / 100.000 de locuitori, predominant intalnita la sexul masculin. Varsta medie de debut este intre 33 si 38 ani, in Romania, la barbati apare intre 40 si 50 ani, iar la femei intre 34 si 42 ani. Raspandirea geografica urmareste interventia factorilor etiologici majori, etilismul si malnutritia. Etilismul este principala cauza a pancreatitei cronice, care raspunde in unele regiuni de pana la 70% din cazurile de pancreatita cronica. Se considera ca persoanele devin afectate daca vor consuma zilnic, timp de 6-12 ani, o cantitate minima de 140-175g de alcool. De asemenea, au fost identificate cazuri cand consumatori de lunga durata, de peste 10 ani, a unor cantitati mai mici de alcool au dobandit pancreatita cronica. Totusi nu este obligatoriu ca alcoolicii cronici sa dezvolte panceatita cronica, fapt ce presupune interventia altor factori, precum cel alimentar. Se contureaza astfel, cel de-al doilea factor etiologic important, si anume malnutritia, incriminta mai ales in statele slab dezvoltate. Cea mai cunoscuta forma de cauza nutritionala este pancreatita tropicala, in care se constata aportul deficitar sever de proteine, asociat unui factor ereditar si ingestiei de produsi toxici, continuti de unele plante utilizate in scop alimentar.

Pancreatita cronica poate aparea si pe fondul hiperparatiroidismului, in care mutatiile de calciu favorizeaza formarea calculior pancreatici, care vor obstructiona sistemul canalicul, iar in hiperlipoproteinemii, dobandirea bolii este avantajata de cresterea concentratiilor de proteine din sucul pancreatic, care va determina precipitarea acestora si formarea dopurilor proteice. In Romania, in etiologia pancreatitei cronice intervin si afectiunile hepatice cronice, asociate etilismului, in 54% din cazuri, cu lipoproteinemie, in 34% sau cu ulcer gastroduodenal in 10% din cazuri.

Tabloul clinic al pancreatitelor cronice este dominat de durere, prezenta in aproximativ 80-90% din cazuri. Poate avea caracter permanent sau intermitent, in accese sau cu exacerbari postalimentare, motiv pentru care, de teama durerii, persoanele afectate tin dieta, care le poate accentua scaderea ponderala. Durerea se localizeaza in epigastru cu iradieri catre unul din hipocondre, in functie de topografia leziunilor. Astfel, daca leziunea se gaseste la nivelul capului pancreatic apare durerea in regiunea ombilicala, in jumatatea dreapta a epigastrului si in hipocondrul drept, iar in cazul leziunilor cozii, durerea se resimte in jumatatea stanga a epigastrului si in hipocondrul stang. Frecvent apar si iradieri catre posterior, in regiunea corespunzatoare vertebrelor T10 si T12 si interscapular. Durerea se intensifica in accese, care pot dura pana la 2-3 zile. Periodicitatea acestora se poate scurta progresiv, crizele devenind persistente, sau se pot diminua in intensitate odata cu instalarea fibrozei. Abuzul de alcool sau mesele consistente in grasimi pot declansa crizele dureroase, care sunt precedate de obicei de greturi si varsaturi. Pentru a calma durerea, pacientii sunt in cautarea pozitiilor antalgice si recurg la analgezice, in doze crescande care ii pun in pericol de intoxicare. Slabirea ponderala apare lent, urmarind evolutia bolii, frecventa crizelor si perioadele de acalmie. In medie se inregistreaza, o scadere ponderala de 10-15kg in 1-2 ani. De asemenea, diabetul este prezent la majoritatea persoanelor afectate ca expresie a diminuarii tolerantei la glucoza, iar in aproximativ 75% din cazuri s-au raportat greturi, varsaturi si balonari. In faze mai avansate apar tulburarile de malabsorbtie, manifestate, in general, prin scaune steatoreice, prezente in 33% din cazuri. Icterul poate sugera pancreatita cronica, daca evolueaza regresiv, dupa un puseu dureros abdominal neacompaniat de frison si febra. La examenul fizic se constata sensibilitatea abdominala la nivelul hipocondrului stang, prin palpare profunda, iar in 33% din cazuri se percepe o masa tumorala care traduce un pseudochist.

Pancreatitele cronice, in special cele dureroase, altereaza nutritia pacientului si antreneaza implicatii psihice si sociale majore, datorita caracterului incoercibil spre care acestea evolueaza. In ordinea frecventei, complicatiile pancreatiei cronice sunt chistele si pseudochistele pancreatice, supuratiile pancreatice, diabetul zaharat, hipoglicemia, hemoragiile digestive, ascita recurenta, stenoza colonului transvers si fibroza retroperitoneala.

In general, orice pancreatita cronica ajunsa in stadii avansate are o finalitate tragica. Prognosticul este influentat de severitatea complicatiilor si forma clinica in care evolueaza boala, avand un caracter nefavorabil mai ales in pancreatitele recurente si calcifiante.

Forme clinice ale pancreatitei cronice

Pancreatita cronica dureroasa nu pare a fi corelata cu abuzul de alcool, apare la varste mai inaintate si este repartizata aproximativ egal pe sexe. Evolueaza progresiv cu dureri intense si permanente, ajunge rapid la casexie si poate avea un sfarsit letal.

Pancreatita cronica recurenta
se traduce prin manifestarea repetata a acceselor dureroase, similare celor din pacreatita acuta. Intre episoadele acute se intregistreaza perioade de relativa remisiune, cu disconfort epigastric, accentuat dupa consumul de alcool sau postalimentar, ceea ce conduce la abordarea unor diete necorespunzatoare si scadere ponderala progresiva. In fazele tardive, se instaleaza diabetul, malabsorbia cu steatoree si calcificarea pancreasului, iar uneori pot sa apara hemoragii digestive.

Pancreatita cronica nedureroasa
este o forma clinica mai dificil de diagnosticat, se manifesta in special la persoanele cu varsta inaintata, cu slabire ponderala progresiva, steatoree si uneori diabet.

Pancreatita cronica calcifianta
este expresia calcifierilor parenchimatoase, apare in 25-50% din totalul pancreatitelor cronice, de regula in jurul varstei de 40 ani, frecvent prin asociere cu ciroza hepatica. Tabloul clinic este dominat de durere, insuficineta pancreatica, manifestata prin steatoree si diabet, si mai rar, icter prelungit, hemoragie digestiva superioara, tumora abdominala, obstructie piloro-duodenala.

Cancerul pancreatic

Este reprezentat in peste 90% din cazuri de un adenocarcinom ductal, iar in rest tumorile au punctul de plecare de la nivelul componentelor insulo-celulare. Incidenta cancerului pancreatic este apreciata la 11-12 / 100.000 locuitori, predomina in mediul urban, mai frecvent de 1,5-2 ori la barbati. 80% din cancere sunt diagnosticate intre 60 si 80 ani, rareori fiind intalnite inainte de 50 ani. Datorita faptului ca patogeneza cancerului pancreatic ramane inca neelucidata, conditiile implicate in etiologia acestuia sunt considerate drept potentiali factori de risc. Singura legatura demonstrata a fost cea cu fumatul, aproximativ 30% din totalul cancerelor pancreatice fiind atribuite acestui factor. In raport cu nefumatorii, cancerul pancretic este de 2,5 ori mai frecvent intalnit la persoanele care fumeaza intre 20 si 30 tigari / zi, riscul crescand de pana la 5 ori pentru cei care fumeaza peste 40 de tigari / zi. In cazul renuntarii la fumat, incidenta scade pana la nivelul corespunzator al nefumatorilor dupa cel putin 10 ani. Pancreatita cronica este asociata cu risc crescut de cancer pancreatic, din aceasta categorie facand parte si diabetul zaharat, etilismul sau consumul de cafea. Alimentatia vegetariana pare a exercita o actiune protectoare asupra pancreasului, spre deosebire de excesul de grasimi, carne, proteine animale, oua si lapte, care expune consumatorul la un risc crescut de cancer pancreatic.

Din totalitatea cancerelor pancreatice, 70% sunt localizate la nivelul capului pancreasului, 20% la nivelul corpului pancreatic si doar 10% la nivelul cozii.

In momentul diagnosticului, 90% dintre pacienti acuza scadere ponderala, durere abdominala, iar cancerul se afla deja in faza de invazie ganglionara si metastatica.

Durerea survine in aproximativ 75% din totalul cancerelor de cap pancreatic si in 90% din cancerele de corp si coada. Se localizeaza in epigastru si iradiaza in unul din hipocondre in functie de sediul carcinomului. Este descrisa ca o durere surda, dezagreabila, progresiva, cu intensitate crescanda in decubit dorsal si noaptea, cand poate trezi pacientul din somn. Durerea se poate amelioara in pozitie sezanda, uneori in decubit lateral sau in pozitie genupectorala, iar agravarea sa este determinata de ingestia de alimente.

Scaderea ponderala cu peste 10% din greutatea corporala survine la 90-100% dintre pacienti si este pusa pe seama anorexiei, insotita uneori cu o oarecare aversiune fata de carne. Gustul metalic contribuie la pierderea apetitului, pacientii alimentandu-se ulterior doar conform unui automatism, la orele obisnuite de masa. Scaderea ponderala este potentata de malabsorbtia, manifestata in 75% din cazuri fata de grasimi si in 50% din cazuri fata de proteine. Constipatia, datorita ingestiei defectuoase de alimente, greata si varsaturile, prezente in 33% din cazuri, sunt alte simptome ale cancerului pancreatic ce participa la scaderea in greutate. Diareea si scaunele steatoreice sunt semnalate in fazele tardive.

Icterul este prezent in 80% din totalul cancerelor de cap pancreatic, survine precoce si este de tip obstructiv, datorat compresiei exercitate asupra coledocului de catre tumora sau invazia tesutului tumoral. Se instaleaza lent si progresiv, colorand urina si decolorand fecale. Pruritul este constatat frecvent, iar starile febrile sunt ocazionale. In cancerele corpului si cozii pancreatice, icterul se manifesta doar in 10% din cazuri si reprezinta un semn tardiv, cauzat de compresia adenopatiei din hilul ficatului sau metastazelor hepatice.

Diabetul este rareori notificat, insa se constata, variabil intre 6 si 50% din cazuri, o toleranta diminuata la glucoza. Hepatomegalia insoteste aproximativ 80% din cancerele de cap pancreatic si 33% din cancerele de corp si coada, datorandu-se de obicei metastazelor, care pot determina chiar triplarea volumului ficatului. Splenomegalia este secundara invaziei canceroase catre vena splenica, iar ascita, prezenta in 15-20% din cazuri, se datoreaza ocluziei canceroase a venei porte sau metastazelor periteoneale si poate fi acompaniata de edeme periferice. O masa tumorala dura este palpabila in 13% din cancerele capului pancreatic si in 23% din cancerele de corp si coada, iar daca se invecineaza direct cu aorta, tumora se poate evidentia similar unei mase pulsatile. Aproximativ 33% din subiectii cu cancer al cozii pancreatice se confrunta cu labilitate emotionala, iar unii dintre acestia sufera tulburari de personalitate. Destul de frecvent se intalneste depresia, potentata de presimtirea unei afectiuni foarte grave. Tardiv apare semnul Trousseau, corespunzator unei faze metastatice, inoperabile, si hemoragia digestiva, manifestata prin hematemeza sau melena. Se remarca si sindromul anemic, consecutiv deficitului nutritiv si pierderii oculte de sange, iar in rare cazuri apar paniculita, poliartralgia, artrita.

Dupa diagnosticare, supravietuirea medie, in lipsa rezectiei este cuprinsa intre 3 si 8 luni. Conform unor statistici, la nivel global doar 10-15% din totalul cancerelor sunt operabile, cu mentiunea ca doar tumorile capului pancreatic pot fi rezecate, din care doar 10% din pacienti reusesc sa supravietuiasca cel putin 5 ani.

Tumorile pancreasului endocrin

Au ca punct de plecare orice tip celular al insulelor pancreatice si se traduc clinic prin consecintele organice sau metabolice ale secretiilor hormonale pe care le produc.

Gastrinomul
are ca punct de plecare celulele G insulare, secretoare de gastrina. Sta la baza sindromului Zollinger-Ellison, care in 60% din cazuri se datoreaza unei forme maligne de gastrinom. Acest sindrom se caracterizeaza prin hiperaciditate masiva, ulcere peptice grave in 66% din cazuri, din care 75% se localizeaza la nivelul gastroduodenului, iar in rest se intalnesc pe esofagul inferior sau jejun, si Diaree cu steatoree, in 33% din cazuri, datorita pH-ului acid din jejunul proximal ce favorizeaza inactivarea lipazei si precipitarea acizilor biliari. Gastrinomul se manignizeaza in 40-66% din cazuri, iar pe plan clinic, simptomele apar intre 30 si 60 ani. Se localizeaza frecvent in capul pancreasului si se poate prezenta in dimensiuni de la 2 mm pana la 20 cm. Evolutia sa lenta poate fi depasita in agresivitate de potentialele metastaze ale acestuia, din ficat, ganglioni limfatici regionali, piele, peritoneu, mediastin sau oase. In 10% din cazuri coexista o hiperplazie a celulelor insulare, iar in aproximativ 20-25% se asociaza cu sindromul Wermer. Rata de supravietuire cu gastrinom la 10 ani este de numai 25%.

Insulinomul
are ca punct plecare celulele B, secretoare de insulina. De obicei, in 80% din cazuri, tumora masoara pana in 2 cm si este solitara. 90% din cazuri raman benigne, in rest devine maligna cu posibilitate de mestazare ganglionara si hepatica. Unele statistici apreciaza incidenta insulomului la 1 nou caz / 250.000 locuitori, anual. Pe scara varstei, frecventa crescuta este evidentiata intre 40 si 60 ani, iar intre sexe se remarca predominanta feminina. Tabloul clinic este reprezentat de un sindrom hipoglicemic, care se manifesta precoce si de regula intens. In edificarea diagnosticului se iau in calcul manifestarile neuropsihice ale hipoglicemiei acute, precum cefalee, dificultate si lentoare in exprimare, slabire musculara, tulburari vizuale, convulsii, confuzie. De asemenea, catecolaminele eliberate secundar hipoglicemiei determina tulburari adrenergice, cu lipotimii, tremor, transpiratie, paloare, artimii cardiace, iritabilitate nervoasa. Simptomele sunt accentuate de efort, consum de alcool, dieta necorespunzatoare, iar in unele situatii, afectarea psihica progreseaza pana la stadiul de coma si chiar moarte. In 10% din cazuri, insulomul evolueaza odata cu sindromul Wermer. Vindecarea prin indepartarea chirurgicala a tumorii se apropie de 90%.

Vipomul
are ca punct de plecare celulele D1 insulare, secretoare de peptid vasoactiv intestinal, responsabil de sindromul Verner-Morrison. In mai mult jumatate din cazuri, vipomul se prezinta in dimensiuni mari si deja metastazat la momentul diagnosticului. Intereseaza cu predilectie corpul sau coada pancreasului, iar in 20% din cazuri se asociaza cu hiperplazia celulelor insulare. Tabloul clinic este dominat de diaree apoasa severa cu eliminari ce pot ajunge pana la 10 L / 24h. Astfel, apar deshidratarea si hipokaliemia importanta, ce determina fatigabilitatea musculara, greata si chiar insuficienta renala cu exitus. De asemenea, au mai fost semnalate tulburari de tip diabetic, hipercalcemie, anaclorhidrie si eruptii de tip flush. Exereza chirurgicala a tumorii este urmata de vindecare in 50% din cazuri.

Glucagonomul
are punct de plecare celulele insulare A, secretoare de glucagon. Este o tumora rar intalnita, predominanta la sexul feminin, evolueaza solitar, in dimensiuni mari si este deja metastazata in aproximativ 80% din cazuri la momentul diagnosticului. Evolueaza lent, malignizandu-se in peste 75% din cazuri. Pe plan clinic debuteaza frecvent in jurul varstei de 50 ani, si poate aparea in asociere cu sindromul Wermer. Tabloul clinic include diabet zaharat moderat, eritem pemfidoid necrolitic migrator, stomatita, vulvovaginita, anemie, bilant ponderal negativ. Prin rezectia tumorii, simptomele dispar doar in 33% din cazuri.

Somatostatinomul
are punct de plecare celulele D, secretoare de somatostatina. Se malignizeaza in 70% din cazuri, iar la momentul diagnosticului se prezinta deja in stadiul metastatic. Tulburarile care apar in urma dezvoltarii somatostatinomului sunt rezultatul hipersecretiei de somatostatina si ale efectelor sale inhibitoare. Astfel, se constata, anorexie cu slabire ponderala, litiaza biliara, hipoinsulinemie, hipoglucagonemie si hipoglicemie endogena. Tratamentul curativ nu este intotdeauna posibil, pe langa rezectia chirurgicala si chimioterapia impunandu-se si anumite masuri corective pentru deficientele nutritionale survenite.

Carcinoidul
este constituit din celule argentafine si se manifesta clinic prin sindromul carcinoid, care include flush, asociat in 75% din cazuri cu diaree, in 50% cu dureri colicative si in 25% cu accese astmoide.

Anomalii congenitale ale pancreasului

Aplazia si hipoplazia

Absenta congenitala totala a pancreasului este foarte rara si deseori asociata cu alte malformatii severe. Daca exista compatibilitatea cu viata, principalele simptome clinice sunt steatoreea si diabetul zaharat. Mai frecvent a fost descrisa hipoplazia glandei cu aplazia pancreasului ventral sau dorsal.

Pancreasul inelar

In pancreasul inelar un inel de tesut pancreatic, derivat din mugurele ventral al glandei, circumscrie duodenul descendent sau, in cazuri mai rare, flexura duodenala superioara. Incidenta acestei anomalii a fost apreciata la 1/20.000 de indivizi, predominant intalnita la sexul masculin. Pancreasul inelar se asociza in 40% din cazuri cu stenoza duodenala si atrezie. La o treime din cazuri apar semne de obstructie duodenala in prima saptamana de viata, recunoscute ulterior la jumatate din subiecti in decursul primului an. La restul persoanelor, anomalia evolueaza asimpatomatic, pana in perioada adolescentei cand pot aparea durerea abdominala, greata si varsaturile. Totusi, exista cazuri cand simptomele continua sa nu se manifeste, iar afectiunea ramane nediagnosticata.

Pancreasul ectopic

De obicei, apare la nivelul stomacului sau duodenului, insa au fost semnalate cazuri cand tesutul pancreatic s-a dezvoltat in jejun, ileon, diverticulul Meckel, colon, apendice, vezica biliara, ficat, splina. Este rareori simptomatic, manifestandu-se clinic in functie de sediul in care se dezvolta. Astfel, poate determina obstructie pilorica, ulceratii gastroduodenale, apendicita, hemoragii.

Chisturile congenitale ale pancreasului

Sunt intalnite extrem de rar, pot fi solitare sau multiple, si apar, de regula, prin asociere cu bolile polichistice ale rinichiului si ficatului sau cu unele afectiuni ale sistemului nervos central, precum sindromul von Hippel-Lindau.

Data actualizare: 26-02-2014 | creare: 11-12-2012 | Vizite: 20556
Bibliografie
1. Pancreasul - V. Papilian - Anatomia omului, vol. II, 1982, pag. 137
2. Pancreasul - V. Ranga - Anatomia omului, vol III, Tubul digestiv abdominal si glandele anexe, pag. 155
3. Bolile aparatului digestiv - R. Paun - Tratat de medicina interna, partea a 2-a, 1986, pag. 596
4. Patologia clinica a pancreasului - Dr. I. Radvan - 1956
5. Bolile pancreasului exocrin - O. Fodor - Tratat elementar de medicina interna, vol. 2, 1974, pag. 610
6. The exocrine pancreas - J.O'D. McGee, P.G. Isaacson, N.A. Wright - Oxford Textbook of Pathology, vol. 2a, 1992, pag. 1429
7. Digestia intestinala, Pancreasul endocrin - I. Haulica - Fiziologie umana, ed. III, 2007, pag. 503, pag. 681
8. Afectiunile pancreatice - L. Gherasim - Bolile digestive hepatice si pancreatice - Tratat de medicina interna vol. 3, 1999, pag. 1013
9. Pancreasul - S. I. Schwartz - Principiile chirurgiei, 2005, pag. 1464
10. Information and help about pancreatic diseases - link: http://pancreas.org/

Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.