Patologia colonului. Semne si simptome asociate

Tulburarile digestive afecteaza milioane de persoane anual, iar interesarea colonului reprezinta o cauza semnificativa a vizitelor medicale. Boala diverticulara, afectiunile inflamatorii intestinale si polipii sunt anomalii structurale care solicita deseori tratament medical intensiv. Constipatia si sindromul de colon iritabil sunt dereglari functionale, care nu conditioneaza anomaliile anatomice, dar pot conduce la durere si disconfort.

Circumstantele patologice sunt corelate cu functionalitatea deficitara a colonului, impiedicandu-l pe acesta sa-si desfasoare eficient rolul in organism. Astfel, simptomele manifestate sunt superpozabile cu etiologia afectiunii de baza care implica, in general, perturbarea procesul de absorbtie premergator consolidarii deseurilor toxice ce urmeaza a fi defecate. Examenul fizic si testele de diagnostic ajuta in descoperirea cauzei simptomelor ce se regasesc integrate in tabloul clinic unei afectiuni de colon, prin urmare, facilitand impunerea unui tratament adecvat. Dieta corespunzatoare poate influenta favorabil gestionarea si deprimarea simptomelor in detrimentul afectiunilor colice.

Anomalii structurale parietale si de pozitie ale colonului

Megacolonul este o denumire generica ce corespunde unui grup de entitati clinice, distincte etiopatogenetic, dar care se identifica prin dilatarea congenitala sau dobandita a unor segmente de colon.

Megacolonul congenital (boala Hirschsprung) este secundar aganglionozei, o anomalie congenitala evidentiata prin absenta celulelor ganglionare din plexurile intrinseci, care poate coafecta rectul si colonul sigmoidian in 52% din cazuri sau segmente variabile ca distanta a colonului in 26%, din care in 4% din cazuri este interesat tot colonul. Frecventa afectiunii este evaluata intre 1 / 5000 - 10000 de nou-nascuti, cu predilectie pentru sexul masculin, sugerata de raportul 2,5 - 2,7/1 fata de sexul feminin. Incidenta bolii Hirschsprung creste in familiile cu prezenta constanta de gemeni monozigoti, valorile sale fiind adaptate la legile ereditatii poligenice. De asemenea, se asociaza cu alte afectiuni conditionate prenatal, precum trisomia 21, in 9,5 - 13% din cazuri, cardiopatii congenitale, diverse malformatii si sindroame.
La nou-nascuti, in 85% din cazuri se asociaza lipsa de eliminare a meconiului in primele 48 de ore, iar daca are loc eliminarea, in 15% din cazuri, se instaleaza ulterior constipatia cronica. Este prezenta inapetenta, iar in 80% din situatii afectiunea se manifesta cu varsaturi alimentare. Se evidentiaza distensia abdominala, iar spre sfarsitul perioadei neonatale, apare diareea odata cu complicatia survenita, precum enterocolita.
La sugari si copii, constipatia cronica domina tabloul clinic, care impune tratamentul corespunzator, prin clisme si administrarea de purgative, pe fondul carora sunt manifestate episoade de obstructie intestinala incompleta si, mai rar, encomprezis. De asemenea, inapetenta, varsaturile si distensia abdominala compleaza tabloul clinic, iar manutritia si cresterea deficitara, pe rand in greutate si inaltime survin inexorabil.
In urma nediagnosticarii, afectiunea Hirschprung se poate manifesta la adulti, insa in cazuri rare. Constipatia cronica este dominanta pe aceasta grupa de varsta.
In 15% din cazuri, diagnosticul este pus la varsta de nou-nascut si sub 3 luni la 66%. Din sfera complicatiilor digestive fac parte mai frecvent peritonita, volvulusul intestinal si enterocolita acuta, cu incidenta maxima sub varsta de 3 luni, valoarea sa descrescand pana la 2 ani, iar complicatiile generale includ retard de crestere ponderala si staturala, retard pubertar si anemie carentiala. Complicatiile postoperatorii sunt identificate in 7 - 10% din cazuri, iar rata de mortalitate postoperatorie este evaluata la 1,2%.

Megacolonul dobandit se traduce prin constipatie, al carei debut succede o perioada de tranzit intestinal normal si determina frecvent encomprezis. Absenta aganglionozei sau a leziunilor obstructive sau compresive la nivelul tractului digestiv argumenteaza caracterul dobandit al megacolonului. Cauzele sunt numeroase si includ afectiuni neurologice, intestintale, metabolice sau administrarea unor medicamente.

Dolicocolonul este afectiunea congenitala caracterizata prin dezvoltarea exacerbata in lungime a colonului, care, conform unor statistici, se poate intalni intre 5 - 15% din populatie, iar uneori este asociat cu megacolonul, sub denumirea clinica de megadolicocolon. Simptomele sunt manifestate precoce, din copilarie, dominand triada Chiray, reprezentata de constipatie, care dureaza, de regula 3 - 5 zile, distensie abdominala, provocata de staza stercorala si durere pe traiectul colonului, care incepe in fosa iliaca stanga si se resimte in special la nivelul flexurilor hepatica si splenica. Odata cu progresiunea in varsta, simptomele se accentueaza, devenind mai evidente dupa 30 - 40 ani. Pacientii mai prezinta hipersonoritate abdominala pe zona colonului, precum si borborisme frecvente.

Sindromul Chilaiditi se caracaterizeza prin ascensionarea unui segment al colonului, de regula portiunea dreapta a colonului transvers, care poate ramane fixat in spatiul interhepatodiafragmatic. Incindenta sa variaza intre 0,02 - 0,05% din totalitatea internarilor in serviciul de chirurgie. Tabloul clinic reuneste manifestari digestive, cardiovasculare si pulmonare, corelate cu situatia anormala a formatiunilor anatomice din regiunea interesata.

Diverticulii colonului

Sunt hernierile dobandite ale mucoasei, ale caror forme evolutive strabat straturile musculare ale peretelui intestinal. Diverticuloza colica defineste afectiunea diverticulara necomplicata, in timp ce diverticulita este expresia complicatiilor inflamatorii.

Diverticuloza este cea mai frecventa afectiune organica ce intereseaza intestinul gros, iar aria sa de manifestare predilecta este rezervata de colonul sigmoidian, 95% din cazuri, din care in 50% este afectat solitar, si descendent. Prevalenta afectiunii nu depaseste 5%, sub varsta de 40 ani, insa la persoanele de peste 80 ani, devanseaza cota de 50%, oglindind, astfel, influenta varstei, din punct de vedere epidemiologic. Pentru dobandirea afectiunii pledeaza diminuarea continutului de fibre vegetale din alimentatia moderna, raspandirea geografica devenind disproportionata, Europa Occidentala si America de Nord regasindu-se in categoriile de incidenta maxima. Diverticuloza poate evolua asimptomatic, insa, in caz contrar, tabloul clinic se identifica, de obicei, cu cel al colonului iritabil, manifestandu-se prin dureri in fosa iliaca stanga sau hipogastru, balonari influentate favorabil prin defecatie, senzatie de evacuare rectala incomplet, constipatie sau diaree si evacuari de mucus.

La 70% din pacienti, diverticuloza colica ramane necomplicata, iar diverticulita se instaleaza in 10 - 25% din cazuri, incidenta sa fiind direct proportionala cu varsta si numarul de diverticuli. In astfel de cazuri, peretele inflamat al diverticulului se necrozeaza, facand posibila contaminarea fecala si infectarea tesutului pericolic, sub denumirea de peridiverticulita. Perforatia in peritoneul liber si fistulizarea in organele de vecinatate sunt, de asemenea, posibile, iar hemoragia digestiva si ocluzia intestinala pot surveni in 5% si respectiv 2%.

Afectiuni functionale

Constipatia este una dintre cele mai frecvente acuze gastrointestinale in practica clinica si poate reprezenta un simptom prin care unele boli gastrointestinale sau extradigestive se manifesta sau se poate instala sub forma unei afectiuni propriu-zise, sub denumirea de constipatie cronica. Exonerarea intarziata ce caracterizeaza constipatia se traduce prin eliminarea continutului intestinal la peste 48 ore de la ingerararea produselor alimentare, ca atare la mai putin de 3 evacuari saptamanale sau la eliminari zilnice, insa fractionate si insuficiente, cu consistenta crescuta.

Constipatia habituala este forma primara, simpla, care consta in incapacitatea cronica de evacuare suficienta si spontana a bolului fecal, fara a fi indusa de cauze evidente. In 80% din cazuri se intalneste la sexul feminin, iar predominant este mediul urban cu 87%.
Simptomatologia variaza in functie de localizarea proceselor perturbatoare ale tranzitului intestinal. Astfel, constipatia pe colon ascendent este predominant atona si trebuie luata in considerare cand istoricul deceleaza fenomene de alterare a starii generale din perioada copilariei sau la pubertate, manifestari alergice, exteriorizate cutanat sau, uneori, simptome de sindrom enterorenal si enterobiliar. Tabloul clinic este intregit de dureri pe traiectul colonului ascendent cu iradieri in regiunea lombara si chiar coapse, intensificate in timpul mersului si in ortostatism. Acumularea de materii fecale si gaze pot determina aparitia colicilor abdominale in regiunea respectiva. Constipatia pe colon descendent este cea mai frecvent intalnita si, in acelasi timp, cel mai bine tolerata. Scaunul se elimina la peste 2 - 3 zile, iar durerile in lungul colonului descendent se resimt cand constipatia se accentueaza. Tulburarea starii generale este rar intalnita, insa se pot instala unele afectiuni anorectale. Constipatia pe colon transvers este rara, deseori intalnita la sexul feminin, persoanele longiline si astenice, iar tabloul clinic este relativ similar cu cel al colonului iritabil.

Constipatia simptomatica este corelata cu alte afectiuni colonice sau extracolonice preexistente. Tabloul clinic este dominat de dureri abdominale difuze, balonari si scaune la intervale de 2 - 4 zile, uneri sub forma de pseudodiaree.

Constipatia functionala se caracterizeaza prin ocazionalitate, manifestata pe perioade scurte si asociata, de regula, cu modificarea obiceiurilor alimentare. Scaunele prezinta consistenta crescuta, iar frecventa lor este sub 3/saptamana. In general, suspendarea factorilor de cauzalitate compromite exprimarea constipatiei, insa daca aceasta persista in decurs a 2 - 3 saptamani este necesara examinarea complexa a pacientului pentru stabilirea cauzelor ce deregleaza tranzitul intestinal.

Falsa diaree se datoreaza secretiei hidroionice crescute de la nivelul colonului, fara accelerarea semnificativa a tranzitului intestinal. Cauzele manifestarii acesteia sunt diverse, de la anumite conjuncturi de constipatie cronica pana la complicatii ale hemicolectomiei sau boala laxativelor. De obicei, acestea se desfasoara in prezenta unui fond psihic particular sau distonic vegetativ ori sub influenta stresului emotional sau modificari ale dietei si ale obiceiurilor specifice cotidiene. In formele severa de manifestare, falsa diaree se evidentiaza prin tulburari de tranzit, dureri abdominale, balonari accentuate insotite de borborisme si flatulenta, greata, somnolenta postprandiala, slabire ponderala, emisiuni anale de sange si tulburari neuropsihice, precum anxietate, stari depresive.

Colonul iritabil se caracterizeaza prin dereglarea tranzitului intestinal in absenta unui substrat organic decelabil, sub influenta unor factori neuropsihici. In statele dezvoltate, afectiunea este raspunzatoare in peste jumatate din consultatiile desfasurate in sectiile de gastroenterologie. Cauza relativ frecventa consta in absenteismul din activitatea profesionala. Incidenta se concentreaza intre 20 - 50 ani, iar raportul de 2/1 indica predilectia pentru sexul feminin. Intre 40 - 80% dintre subiecti, colonul iritabil se instaleaza pe fondul unor tulburari psihonevrotice, iar factorii de ordin alimentar contribuie, de asemenea, in patogeneza prin mesele neregulate si necorespunzatoare in asociatie, frecvent, cu excesul de tutun sau alcool. Durerea abdominala care se remite dupa evacuarea continutului, modificarea tranzitului intestinal in care predomina constipatia, emisia de mucus si balonarile sunt cele mai intalnite simptome ale colonului iritabil. Disparitia permanenta a simptomelor este rara.

Colite de etiologie bacteriana

Shigeloza se caracterizeaza prin dizenteria bacilara, survenita, in special, in conditii sanitare precare. Germenii Shigella disenteriae patrund in organism prin alimentele astfel contaminate, acestia fiind supusi unei actiuni partial distructive a sucului gastric, pentru ca, in continuare, la nivelul intestinului sa intre in competitie cu flora colibacilara. Astfel, la nivelul colonului terminal si al rectului se multiplica, elaboreaza toxine care agreseaza peretele colonului, conducand la inflamatii, necroze si ulceratii, procese care stau la baza spectrului morfologic al dizenteriei. Simptomatologia manifestata este corelata cu tipul de dizenterie. In consecinta, forma acuta debuteaza spontan prin dureri abdominale colicative, varsaturi, diaree, stare generala alterata, iar forma cronica evolueaza cu scaune dizenterice alternante cu perioade aparent asimptomatice, anemie, stari alergice, dereglari hepatice, manifestari de malabsorbtie.

Salmoneloza este entitatea clinica reprezentata de toxiinfectia alimentara cauzata de bacteria Salmonella. Simptomele apar dupa o perioada de incubatie de cateva ore pana la o zi de la ingestia alimentelor infectate. Debutul este spontan cu varsaturi, diaree apoasa abundenta, dureri abdominale colicative, iar interesarea colonului este evidentiata prin scaune sanguinolente, tenesme, dureri, in special, pe colonul sigmoidian.
Tulpinile toxigenice de Escherichia coli de la nivelul colonului pot provoca simptome consecutiv cu extinderea retrograda din jejun. Tabloul clinic si evolutia infectiei endogene, astfel induse de Escherichia coli enteropatogen, sunt superpozabile cu cele descrise de salmoneloze.

Enterocolitele necrozante infectioase sunt, in special, cauzate de germeni gram-pozitivi, precum Clostridium Welchii, ai caror colonii patogenetice populeaza tunicile peretelui intestinal, localizandu-se, de regula, pe vene. Manifestarile clinice sunt dominate de durere abdominala accentuata, neinsotita de diaree sau melena, insa cu varsaturi, colaps si perete abdominal contracturat, mimandu-se astfel tabloul clinic unei perforatii. Prin intermediul interventiei chirurgicale impuse, sunt identificate portiunile de necroza, ce argumenteaza gangrena parietala totala. Prognosticul afectiunii este rezervat.

Colitele care succed terapiile cu antibiotice se manifesta precoce sau tardiv, imbracand aspecte de dizenterii simple, colite micotice sau enterocolite severe, in urma disparitiei complete din flora bacteriana a Escherichia coli sau Clostridium Welchii, in locul acestora instalandu-se bacterii rezistente, precum Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Etiologia este controversata si se refera la mecanismul de selectionare al microorganismului prin tratamentul cu antibiotice.

Tuberculoza colonica este rar intalnita si prezinta distributie geografica variabila, incidenta sa atingand valori minime in tarile dezvoltate si maxime in state precum Irak, India, Africa de Sud sau Israel. Interesarea colonului poate fi primara sau secundara leziunilor ileocecale sau pulmonare. Frecvent se instaleaza la nivelul colonului descendent si sigmoidian, dar si rect.

Colite asociate cu neoplaziile colonice

Mai importante dintre acestea se detaseaza colitele in amonte de cancerele colonului, in 1 - 2% din cazurile de carcinoame colonice, 60% dintre acestea localizandu-se la nivelul segmentului sigmoidian. Subiectii manifesta forma ulceroasa in 60% din cazuri, iar in 38% afectiunea simuleaza colita acuta gangrenoasa sau infarctul enteromezenteric. Dinamica tumorala influenteaza evolutia colitelor in amonte.

Tiflocolita

Se coreleaza cu afectiunile din proximitate, similar cu cazurile de sindroame tiflogenitale, tiflovezicale sau tiflorenale. Tabloul clinic este dominat de durere abdominala, in general simptomele asociate fiind dificil de sistematizat, obligand diagnosticarea diferentiala cu apendicita cronica, anomalii de pozitie, pericolite etc.

Colitele parazitare

Sunt puse in evidenta in special de amoebiaza, insa interesarea colonului poate fi identificata si in bilharzioza, tricocefaloza, oxiuraza. De asemenea, lambliaza, cu sediul in intestinul subtire, poate genera colite prin dereglarile de tranzit si absorbtie care conduc progresiv la aparitia leziunilor colonice mediate de mecanisme colereice. In general, simptomatologia colica in parazitoze nu prezinta particularitati, iar manifestarile majore constau in diaree, scaune mucosanguinolente, iar uneori sindrom dizenteric.

Colitele micotice

Colita cu Candida albicans este frecvent intalnita in urma administrarii pe scara larga a antibioticelor, citostaticelor sau corticosteroizilor. Din punct de vedere clinic, au fost descrise forme severe pe fond holeriform sau dizenteriform. Localizarea micozelor, in special a candidozelor, pe colon este predilecta in cadrul leucemiilor sau agranulocitozelor. De asemenea, interesarea colonului a mai fost identificata in cazuri de actinomicoza, criptococoza si histoplasmoza.

Colita ischemica

Se manifesta predominant la persoanele de peste 60 ani pe fond vascular ateromatos si constituie rezultatul procesului ischemic al ramurilor mezenterice superioare si inferioare. Tabloul clinic este dominat de durere abdominala, insotita uneori de aparare localizata, febra usoara si diaree, de cele mai multe ori sanguinolenta, in functie de situatia procesului ischemic, acut sau cronic.

Afectiuni inflamatorii intestinale nespecifice

Prezinta cauze necunoste, deosebindu-se, astfel, de restul entitatilor patologice entero-colonice, ale caror cauze se caracterizeaza prin specificitate. Rectocolita hemoragica si boala Crohn fac parte din aceasta categorie, iar in 10% din cazuri, din punct de vedere clinic, radiologic si histologic nu se pot face distinctii intre cele doua, conducand la premisa argumentarii unei singure afectiuni. La nivel global, prevalenta este cuprinsa intre 40 - 100 cazuri /100000 locuitori pentru rectocolita hemoragica si 30 - 50/100000 pentru boala Crohn. Sexul feminin este mai afectat in rectocolita hemoragica, iar varsta predilecta este sub 35 ani in rectocolita si 45 in boala Crohn. Modul de viata contribuie semnificativ la dobandirea afectiunilor, in boala Crohn remarcandu-se o evidenta corelare cu consumul exacerbat de zahar rafinat, grasimi industriale prelucrate termic si cu alimentatia deficitara de fructe si vegetale crude. Relatia cu fumatul este oglindita de frecventa crescuta a rectocolitei hemoragice la nefumatori si bolii Crohn la fumatori. Dupa unele statistici, factorul etnic pare a fi implicat prin frecventa ridicata la evreii din SUA si mai scazuta la negri, insa deosebirile sunt corelate, de asemenea, cu modul de viata si nu de factorii genetici sau gruparile etnice in mod deosebit.

Debutul rectocolitei hemoragice este dominat de scaune diareice, precedate inconstant de tenesme, si rectoragie. Evolutia insidioasa poate avea loc fara dureri abdominale, prezente insa in situatiile severe. Astfel, puseele se manifesta prin diaree si rectoragii in 4/5 din cazuri, iar durerea abdominala in 3/5. Tabloul clinic poate fi completat de inapententa, greata si varsaturi, stari febrile, scadere ponderala, tahicardie. In 60% din cazuri, afectiunea se evolueaza clinic sub forma cronica intermitenta, caracterizata prin alternanta de durata variabila a puseelor, iar in aproximativ 30% din cazuri se instaleaza forma cronica continua, persistenta timp de peste 6 luni, fara remisiuni complete. In rest, forma acuta fulminanta este rara, intre 5 - 15% din situatii pacientii acuzand un debut spontan febril, stare generala alterata si scadere ponderala rapida.
Complicatiile de ordin local apar in timpul puseelor sau ca urmare a evolutiei cronice indelungate. Perforatia este identificata cel mai frecvent in cauzele de deces in rectocolita hemoragica severa. Dilatatia acuta toxica a colonului se manifesta, in special, in decursul primului puseu, necesitand de cele mai multe ori interventii chirurgicale. Supuratiile perianorectale sunt consecutive cu agresiunile asupra mucoasei anorectale in timpul examinarilor sau a metodelor curative efectuate la acest nivel. Stenozele sunt rar intalnite, precum si hemoragiile masive, care insa pot pune viata in pericol daca instalarea lor are loc intr-o maniera spontana. Cancerul de colon survine in medie cu 10 ani mai devreme la rectocolitici decat la restul persoanelor, fiind, in acelasi timp, de 30 ori mai frecvent.
Complicatiile de ordin general includ deseori manifestari articulare, precum artrita monoarticulara si asimetrica, expresiva in formele cronice continue extinse, si spondilita, care se manifesta de 20 ori mai frecvent in cadrul rectocolitei hemoragice decat la restul persoanelor, in aceeasi masura distribuita ambelor sexe. Eritemul nodos gambier este constant acompaniat de artralgii, iar manifestari oculare, precum uveita, irita sau episclerita, sunt intalnite cu precadere in puseele severe de colite extinse. La nivel cutanat, pyoderma gangrenosum este caracteristica rectocolitei, iar stomatita aftoasa este cea mai des intalnita la nivelul mucoaselor. Manifestarile hepatice sunt asociate cu extinderea lexiunilor si istoricul bolii. 70% din cazurile de colangita scleroasa, sunt manifestate in rectocolita hemoragica, independent de trasaturile clinico-evolutive, iar riscul de tromboze venoase poate creste pe fond de hipercoagulabilitate si trombocitemie, in repausul prelungit la pat impus de puseele ireversibile.

Boala Crohn coafecteaza ileonul si colonul intre 50 - 55% din cazuri, iar la 15 - 20% din pacienti, numai intestinul gros este interesat. In 75% din cazuri este acompaniata de leziuni perineale. Debutul si evolutia afectiunii se desfasoara lent, progresiv cu pusee intermitente, facand ca, potrivit unor statistici, interesarea exclusiv rectocolica sa fie diagnosticata cu o intarziere, in medie, de 29 luni. Simptomele se grupeaza in manifestari digestive, in ordinea frecventei identificandu-se diaree, dureri abdominale leziuni anale, varsaturi si rectoragie temporara, manifestari generale, in ordinea frecventei de la debut, scadere ponderala, astenie, anemie, febra prelungita, si manifestari extraintestinale, de regula articulare. Stadiul 0 corespunde afectiunii inaparent macroscopic, iar stadiul 1, al bolii inactive, se caracterizeaza prin aparitia leziunilor intestinale decelabile radiologic sau endoscopic, insa cu simptomatologie minima sau absenta. Stadiul 2 corespunde formei active de boala Crohn, in timp ce stadiul 3 coincide cu complicatiile clinico-evolutive.
Complicatiile de ordin local sunt cel mai frecvent intalnite. Leziunile perianale sunt constate atat in cazul ileocolitelor, dar mai ales in colite, iar leziunile orale sunt reflectate in 6 - 20% din cazuri, predominant in localizarea afectiunii la nivel colorectal. Ocluziile, fistulele si abcesele se manifesta cu precadere in ileite, insa pot fi descoperite si in interesarea colonului. Dilatatia acuta a colonului este evidentiata la 25% din subiectii care ajung inexorabil la colectomie.
Complicatiile de ordin general includ fenomene osteoarticulare, cutaneomucoase, oculare, hepatobiliare, urogenitale, iar de cele mai multe ori sunt reprezentate de artrita, spondilita, pyoderma gangrenosum si uveita.
Dispozitia la declansarea complicatiilor si la recidiva este caracteristica bolii Crohn. Dupa unele statistici, rata de mortalitate intr-o perioada medie de 4 ani este apreciata la 5%, desi majoritatea subiectilor evaluati prezentau leziuni extinse, iar 60% au necesitat cel putin o interventie chirurgicala majora. Totusi, in ultimii ani, tratamentele medicamentoase corespunzatoare au redus semnificativ numarul pacientilor operati si frecventa recidivelor, in acelasi timp crescand intervalul dintre demararea simptomelor si momentul interventiei chirurgicale.

Ulcerele colonului

Ulcerul nespecific izolat se localizeaza in ordine descrescatoare a frecventei la nivelul colonului transvers, descendent si sigmoidian. Simptomele includ durere abdominala, hemoragii digestive sau semne de abdomen acut.

Ulcerul Dieulafoy intereseaza stratul submucos si poate determina hemoragie digestiva inferioara, de regula masiva.

Afectarea colonului in colagenoze

In sclerodermie, participarea colonului poate fi mimata impreuna cu alte localizari digestive, de la nivelul esofagului sau intestinului subtire sau succesiva acestora. Fenomenul de baza consta in condensarea peretelui intestinal cu fibre de colagen si testut elastic care substituie stratul muscular propriu. Astfel, modificarile structurale conduc la atrofierea mucoasei, diminuarea lumenului colonic si a circulatiei arteriolare in zonele afectate. Ca atare, survin dereglari ischemice parietale cu infarctizari ocazionale si dilatatii segmentare colonice cu aspecte sacciforme, frecvente mai ales catre partea mezenterica a peretelui. Fibroza parietala este cauza constipatiei in acest caz, iar staza stercorala se poate exprima prin suprainfectie si scaune diareice de fermentatie sau putrefactie. Fenomenele obstructive si manifestarile sistemice progresive completeaza tabloul clinic.

In situatii exceptionale, periarterita nodoasa sau lupusul eritematos diseminat pot determina manifestari colonice.

Colita colagena si colita limfocitara reprezinta entitati anatomo-clinice ce evolueaza cu diaree cronica apoasa, fara cauza evidenta. Intre cele doua forme se disting similaritati, in tabloul clinic si cateva caracterstici morfologice, si diferente, care constau in principal in predominanta depozitelor de colagen subepitelial in cazul colitei colagene. Ambele afectiuni sunt identificate predominant la sexul feminin, cu preponderenta semnificativ mai crescuta pentru colita colagena. Sindromul diareic, influentat inconstant de restrictiile alimentare, domina tabloul clinic. Emisia scaunelor are loc sub forma diareei apoase, lipsita de produse patologice, in cantitati de pana la 2L/zi. Acesteia i se pot asocia dureri abdominale, greata si varsaturi. Sunt cunoscute remisiuni spontane si recaderi, iar complicatii majore, precum hemoragii, perforatii, ocluzii sau degenerari maligne nu au fost identificate.

Cancer colorectal

Consta in procesele neoplazice maligne, al caror reper de plecare este reprezentat, de cele mai multe ori, de mucoasa sau submucoasa colonica, evoluand in intreg intestinul gros. Localizarea colorectala a tuturor cancerelor intalnite in practica clinica este identificata in 15% din din cazuri, avand mari posibilitati de profilaxie si tratament cand diagnosticarea se face precoce. Totusi, diagnosticul este deseori pus tardiv, depasind posibilitatile terapeutice radicale, astfel incat perspectiva supravieturii la peste 5 ani este cotata cu 50%. La nivel global, distributia geografica este neuniforma, incidenta crescuta inregistrandu-se in statele dezvoltate, al caror nivel de viata este ridicat, iar in Romania, cancerul de colon si rect este evaluat la 6/100000 si respectiv 17/100000 locuitori, valori aflate in usoara crestere. Unele statistici semnaleaza cifre aproximativ identice in repartitia pe sexe, iar altele indica o usoara dominanta a sexului masculin. La persoanele sub 40 ani, in manifestarea cancerului colorectal sunt implicati de cele mai multe ori factori genetici, iar frecventa pe aceasta grupa de varsta este evaluata sub 3%. Cu prioritate, cancerul de colon este semnalat in decada a 7-a a vietii, iar perioada medie de debut este considerata in prima jumatate a decadei a 5-a, incidenta dublandu-se cu fiecare decada, astfel incat in decada a 8-a se ajunge, in unele regiuni geografice, pana la aproximativ 140/100000 locuitori.

Aparitia cancerului, in 15-23% din cazuri, este influentata de entitati conditionate genetic, aceste afectiuni ereditare fiind relevate la persoanele sub 50 ani. Astfel, in polipoza adenomatoasa familiala si sindromul Gardner riscul dezvoltarii de cancer colonic este de 100%, pana la varsta de 50 ani la 93% dintre pacienti fiind deja semnalat, iar in sindromul Peutz-Jegherz si polipoza juvenila potentialul de malignizare este relativ redus, intre 9-15%. Sindromul Lynch se semnaleaza la 5% din subiectii care fac parte din familie cu cancere de colon. Rolul predominant al factorilor de mediu in carcinogeneza colorectala este pus in evidenta, in special, de obiceiurile alimentare, consumul de alcool si tutun, iar fenomenele de industrializare sunt incriminate de diferentele notabile dintre zonele urbane, unde incidenta este semnificativ mai crescuta fata de zonele rurale. Un sfert din pacientii cu polipi adenomatosi neereditari dezvolta cancerul de colon, iar numeroase observatii clinice contureaza asocierea cancerului colorectal cu afectiunile endocrine, precum anemia Biermer cu hipergastrinemie, acromegalie sau adenom paratiroidian. De asemenea, conform unor cercetari, s-a elaborat premisa ca unii hormoni, precum gastrina, hormonul paratiroidian, somatotrop sau estrogenii ar stimula proliferarea tumorala.
Distributia pe segmentele colonului este inegala cu mici diferente, statisticile indicand afectarea colonului ascendent in 21 - 22% din cazuri, transvers in 5,6 - 11%, descendent in 5 - 11% si sigmoidian in 20 - 26%. Cecul poate fi interesat in 8,3 - 12% din cazuri, iar rectul intre 22 - 40%.

Din punct de vedere macroscopic, dintre formele de cancer colorectal se disting cancerul polipoid, proeminent in lumen in special la nivelul cecului si colonului ascendent, cancerul ulcerativ, prezent mai ales pe colonul transvers si descendent sub aspectul unei ulceratii cu margini nergulate, cancerul infiltrativ, stenozant cu interesare frecventa pe colonul stang, cancerul coloid, predominant la tineri, indeosebi pe colonul drept reprezentat printr-o tumora gelatinoasa, friabila si hemoragica. De asemenea, se pot intalni forme mixte, ulcero-polipoide sau infiltrativ-ulcerative. Din punct de vedere microscopic, cancerele la acest nivel se diferentiaza in epiteliale si mezenchimale. Cele epiteliale sunt puse in evidenta de adenocarcinoame, cele mai frecvente, carcinomul coloid, aproximativ 10 - 20% din totalitatea cancerelor colorectale cu un grad inalt de malignitate, carcinoame epidermoide, rare, predilecte rectului, carcinom schiros si neuroendocrin. Din tumorile mezenchimale fac parte melanoblastomul, liposarcomul, leiomioscarcomul.

In raport cu alte tumori, cancerul colorectal prezinta un ritm de evolutie lent, dublarea tumorii producandu-se intre 120 - 400 zile, iar metastazele sunt frecvente in ganglioni, ficat, peritoneu, dar si in ovare, plamani, pleura sau oase. Dezvoltarea fiind lenta, persoanele afectate pot fi asimptomatice, in general, intre primele simptome si momentul diagnosticarii intervalul este apreciat in medie la 10 - 12 luni. In general, cresterea tumorii se asociaza cu tabloul clinic din care fac parte manifestari generale, care includ asternie, inapetenta, scadere ponderala pana la casexie, si sindrom obstructiv colonic relativ cu constipatie sau complet in ocluzie, intermitent sau continuu, acompaniat de distensie abdominala, dureri si uneori greata si varsaturi. In completare sunt identificate hemoragii digestive inferioare, secundare tumorii exulcerate si simptome determinate de fenomenul de invazie a tumorii, manifestate in principal prin durere. In particular, topografia tumorii conditioneaza unele manifestari clinice care sunt argumentate de localizarea acesteia. Astfel, simptomele revelatoare in cancerul de colon drept sunt diareea sau alternanta cu constipatia, anemia feripriva si durerea de intensitate variabila, mai discreta in fosa iliaca dreapta si persistenta in localizarea pe flexura hepatica. In cancerul de colon stang, perioada de latenta a simptomatologiei este mai redusa, palparea tumorii realizandu-se mai devreme, iar constipatia, durerile, sindromul obstructiv intestinal si scaunele mucosanguinolente pot decela prezenta cancerului la acest nivel. In situatia cancerului de colon transvers, tabloul clinic este similar altor localizari ale cancerului colic.
Complicatiile sunt variate si fac parte, de regula, din spectrul clinic ale stadiilor avansate de cancer, iar prognosticul este sever, depinzand de factori precum momentul diagnosticarii, varsta pacientului, afectiuni asociate si de utilizarea mijloacelor terapeutice adecvate.

Alte cancere colonice

Limfomul primar al colonului se intalneste in 20 - 30% din totalitatea limfoamelor la nivelul segmentelor tubului digestiv, iar incidenta din totalul cancerelor colorectaleb este de aproximativ 0,5 - 1%. Varsta medie este cuprinsa intre 55 - 60 ani cu predilectie usoara pentru sexul feminin, raportul barbati/femei fiind estimat la 0,6/1. Durerea abdominala este acuzata de jumatate din pacienti, iar hemoragia digestiva se intalneste in 62% din cazuri. Tabloul clinic este completat de anorexie si scadere ponderala in 12% din cazuri, diaree in 50%. Rata de supravietuire la 2 ani este apreciata la 38%.

Tumora carcinoida evolueaza din celule argentafine si este intalnita in specil pe apendice (47% din cazuri) si rect (17%), dar si pe colon (2%).

Endometrioza intestinala

Se traduce prin prezenta ectopica, in afara uterului, a tesutului endometrial. La nivel intestinal, localizarea rectosigmoidiana este intalnita intre 75 - 90% din cazuri. Simptomele debuteaza frecvent intre 30 - 40 ani, la femeile aflate in perioada genitala activa, intalnindu-se rar dupa menopauza, la persoanele care utilizeaza substituiv estrogeni sau pe fondul unei fibroze sau obstructii intestinale preexistente. Afectarea rectosigmoidului este decelata de durerile abdominale sau sacrale, constipatie sau diaree si tenesmele rectale, intensitatea acestora nefiind corelata obligatoriu premestrual sau de ciclu. Obstruarea partiala a lumenului determina constipatie progresiva, dureri in regiunea abdominala inferioara si disconfort rectal. Interesarea colonului proximal este deseori asimptomatica. Prognosticul este influent de varsta pacientei si extinderea leziunilor, dar in general este bun.

Anomalii de dezvoltare

Atreziile si stenozele colonului sunt rare, 1/10 din totalitatea cazurilor la nivel intestinal. Determina ocluzie neonatala joasa completa, in lipsa complicatiei de tip perforativ. De asemenea, se asociaza cu absenta emisiei meconiale, meteorism abdominal si varsaturi biloase tardive.

Polipii colonului

Sunt reliefuri tumorale benigne pe suprafata mucoasei cu potential evolutiv. Prevalenta polipilor adenomatosi este proportionala cu varsta, afectand intre 25 - 50% dintre persoanele peste 60 ani. Distributia geografica nu este influenta de rasa, etnie sau facori climatici, ci de obiceiurile alimentare, in cadrul adenomogenezei contribuind fumatul, la 55% din pacienti, si consumul excesiv de alcool care favorizeaza rata cresterii. Diferentierile intre sexe nu sunt semnificative, iar studiile genetice incrimineaza erediatatea in 20 - 30% din cazuri. Dintre polipii adenomatosi in 60% din cauzuri se remarca forma tubulara, iar 10% constituie incidenta formei viloase, restul excrescentelor evoluand sub forme mixte, tubulo-viloase. Polipii harmatosi sunt cei mai frecventi, inregistrati la 80% din examinari endoscopice sau studii necroptice, iar polipii inflamatori evolueaza in afectiuni inflamatorii intestinale, care in unele cazuri se pot complica cu cancer. In perioada asimptomatica polipii colonului sunt descoperiti intamplator, iar manifestarile clinice cand apar includ predominant diareea, iar in 20% din cazuri, pacientii pot dezvolta episodic mici hemoragii si anemie secundara. Intensitatea simptomelor este influentata de dimensiunea, numarul si forma polipilor, precum si de eventualele complicatii, necroze, ocluzie, malignizare.

Sindromul polipozei multiple se traduce prin numarul mare de polipi, distribuiti difuz pe colon. In cele mai multe cazuri, ereditatea este factorul principal care pledeaza pentru dezvoltarea polipilor.

Polipoza adenomatoasa familiala este pusa in evidenta cand polipii adenomatosi, depistati in general pana la varsta de 40 ani, depasesc numeric cota de 100. Transmiterea este autosomal-dominanta cu penetranta de 80 - 100%, iar aproximativ 30% din cazuri se pot manifesta fara antecedente familiale. De regula, polipii se dezvolta in decursul decadei a 2-a si a 3-a de viata, iar momentul diagnosticului se desfasoara in intervalul 22-35 ani. Diametrul de 0. 5 cm al polipilor este identificat in 80% din cazuri, iar din distributia acestora pe tot colonul, in situatiile cand numeric trec de cota 1000, reies zonele cu densitate crescuta in jumatatea distala. Riscul de dobandire a cancerului de colon este de 100%, diagnosticul fiind stabilit, in medie, in jurul varstei de 39 ani. Majoritatea subiectilor sunt asimptomatici pana la debutul complicatiilor, in principal prezenta polipilor fiind tradata de instalarea cancerului. La pacientii simptomatici, debutul manifestarilor are loc in medie la varsta de 33 ani. Tabloul clinic este evidentiat prin rectoragie (in 80% din cazuri), diaree (70%), durere abdominala (40%), iar icterul sau pancreatita acuta sunt implicate in asocierea cu polipoza tractului digestiv superior.

Sindromul Gardner este mai rar intalnit decat polipoza adenomatoasa familiala si este similar cu aceasta, elementul distinctiv fiind redar de manifestarile extraintestinale benigne, precum osteoame, fibroame cutanate, anomalii dentare, fibroza mezenterica. Din pacientii cu sindrom Gardner, 10% prezinta tumori maligne cu localizari distincte, tiroidiene, suprarenaliene, hepatobiliare.

Sindromul Turcot este expresia asocierii polipozei adenomatoase cu tumori de sistem nervos. Se transmite autosomal-recesiv, este foarte rar intalnit si se evidentiaza prin numarul mic al polipilor, insa cu dimensiuni mari de peste 3 cm diametru.

Sindromul Peutz-Jeghers este corelat cu prezenta polipilor hamartomatosi si a petelor caracteristice evidentiate pe diferite zone ale corpului. Intestinul subtire constituie sediul polipilor in 80 - 96% din cazuri, iar localizarea in colon este predilecta in 60% din cazuri. Jumatate din subiecti, pana in 50 ani au asociat un cancer digestiv sau extradigestiv. Debutul manifestarilor poate aparea in perioada copilariei, iar media de varsta la momentul diagnosticului variaza intre 23 - 26 ani, suspiciunea fiind ridicata de prezenta petelor melanice si mai rar de manifestarile clinice, care pot include hemoragie digestiva inferioara, ocluzie intestinala, dureri abdominala, prolabare anala a polipului.

Polipoza juvenila familiala este transmisa autosomal-dominant, iar antecedentele familiale sunt semnalate la 20-50% din pacienti. Frecventa diagnosticului este maxima in cursul decadei a 2-a, la adult inregistrandu-se in 15% din cazuri. Hemoragiile, diareea, enteropatia exsudativa sau prolapsul rectal descriu tabloul clinic. Intre 10 - 50% este cuprins riscul de cancerizare.

Sindromul Cowder este rar si nu se malignizeaza, insa se poate asocia cu cancer de san, tiroida sau piele.

Sindromul Cronkhite-Canada se semnaleaza rar si frecvent la sexul masculin, iar, in medie, momentul diagnosticarii este apreciat in jurul varstei de 60 ani. Nu prezinta caracter ereditar. In 15% din cazuri, afectiunea se malignizeaza. Diareea si sindromul carential sever domina tabloul clinic. Din cadrul polipozelor neereditare face parte si hiperplazia limfoida difuza nodulara, frecventa la copii cu o incidenta de 3/1000, constatata la necropsii. Din punct de vedere topografic, in jumatate din cazuri este afectat doar colonul, iar coafectarea cu intestinul subtire survine la 40% din pacienti. Simptomele revelatoare sunt absente sau minore.

Pseudoobstructia colonica

Sindromul Ogilvie se caracterizeaza prin ileus colonic, de etiologie necunoscuta, manifestat la pacienti aflati in stare critica. Afectiunea este rar intalnita, iar tabloul clinic este dominat de distensia abdominala progresiva care poate conduce la ischemie intestinala, perforatie, in 15% din cauzuri si peritonita. Pe langa acestea, pacientii acuza dureri abdominale sau tulburari de respiratie. Evolutia este severa, cauzand exitus in 33% din cazuri.

Pseudoobstructia colonica cronica consta in ocluzia functionala recidivanta la nivelul colonului, uneori asociata cu pseudoobstructia intestinala fata de care sub forma izolata este mai frecventa. Printre cauzele acesteia se pot numara boala Hirschshprung, boala von Recklinghausen, tumorile retroperineale, psihozele sau colonul catarctic. Indiferent de etiologie, tabloul clinic este invariabil, subiectii acuzand dureri postalimentare si distensie abdominala, in special in etajul abdominal inferior. Greata si varsaturile sunt rare, iar constipatia este deseori manifestata. Perforatia colonului este rar intalnita.

Enterocolita cauzata de Clostridium difficile

Este expresia manifestarilor intestinale determinate de Clostridium difficile, in corelatie cu antibioterapiile. Este frecvent intalnita in mediul spitalicesc, in conditiile in care germenele este deseori cultivat de pe diverse obiecte prezente in salonul in care pacientul isi desfasoara o spitalizare prelungita.

Tabloul clinic este variat cuprinzand un spectru larg de manifestari, al caror debut are loc, in general, in decursul a cateva zile de la inceputul administrarii de antibiotice. Purtatorii asimptomatici se intalnesc in 1% din populatia generala, iar un sfert din acestia sunt tratati cu antibiotice. Diareea asociata cu antibioterapiile, dar fara instalarea colitei este insotita, deseori, de dureri abdominale colicative si migrante, in absenta manifestarilor sistemice. Suspendarea tratamentului conduce la disparitia acuzelor. Colita asociata cu antibioterapia fara pseusdomembrane este evidentiata prin diaree apoasa moderata sau severa, acompaniata de dureri abdominale, localizate in regiunea suprapubiana si fosa iliaca stanga. Colita pseudomembranoasa se manifesta mai pregnant, simptomele digestive, diareea profuza, tenesmele, colicile abdominale greata si varsaturile corelandu-se cu simptomele sistemice precum febra, frisoane sau deshidratare esvera. Colita fulminanta poate conditiona aparitia megacolonului toxic si este predispusa la complicatii, precum perforatii concomitent cu instalarea peritonitei localizate. Sub aceasta forma, manifestarile clinice prezinta un grad ridicat de severitate, subiectii acuzand stare generala alterata, febra, tahicardie, stare toxica, iar in completare vin diareea inconstant intalnita, durerea persistenta si distensia abdominala cu sensibilitate exprimata.

Colita eozinofilica

Se incadreaza in spectrul gastroenteritei eozinofilice, manifestarile digestive superioare mascand frecvent participarea colonului. Repartitia pe sexe este egala, iar raspandirea pe scara varstei este variata. Tabloul clinic prezinta simptome nespecifice, incluzand dureri abdominale, diaree, greata, varsaturi, scadere ponderala, rectoragii. Daca afectiunea imbraca forma pericriptica singura manifestare poate fi reprezentata de diareea apoasa, in timp ce pacientii cu forma difuza acuza un grad de severitate mai ridicat al simptomatologiei. Complicatiile survenite constau in hemoragii, perforatii si ocluzie, iar din punct de vedere clinico-evolutiv s-au semnalat si cazuri de exitus, prin fibroza extinsa si atrofia musculaturii, proprii tractului gastrointestinal, cu ileus secundar.

Colita neutropenica

Este tradusa prin prezenta procesului inflamator septic, ce intereseaza colonul si segmentul terminal al ileonului, aparuta pe fondul unei neutropenii de cauze diverse. Simptomatologia este nespecifica, iar semnele majore includ febra, diareea uneori sanguinolenta si durerea abdominala cu localizare frecventa in fosa iliaca dreapta, insa poate fi si difuza. Evolutia afectiunii este influentata de restaurea hematologica, iar complicatiile constau in stari de soc septic, bacteriemie si fungemie.

Colita de derivatie

Infatiseaza un mecanism patogenetic necunoscut, iar ipoteza propusa, care pledeaza pentru dezvoltarea procesului insidios inflamator, incrimineaza contactul prelungit al mucoasei colonului exclus prin realizarea ”pungii” Hartmann cu toxine endoluminale, perturbarea echilibrului microbian si lipsa componentelor nutritive ale celulelor epiteliului intestinal. Din punct de vedere morfopatologic, se prezinta deseori sub forma hiperplaziei difuze foliculare, iar in rest sunt identificate abcese criptice si ulceratii aftoide. Simptomatologia este in general absenta sau slab evidentiata, diagnosticarea realizandu-se in urma endoscopiei. 33% din pacienti prezinta scaune cu mucus, precedate de tenesme, durei anorectale si uneori rectoragii.

Leziuni colonice iatrogene

Colita chimica este indusa de o gama variata de agenti chimici administrati in timpul clismelor cu scop terapeutic, din neglijenta sau in mod deliberat. Amploarea transformarilor morfologice este corelata cu gradul de agresivitate al substantei incriminate, concentratia agentului, timpul de contact cu mucoasa intestinala si prezenta eventuala a unei afectiuni colonice preexistente. Scara lezionala se intinde de la modificari inflamator-iritative usoare pana la necroza transmurala.

Sidroamele determinate de laxativele stimulante se prezinta sub aspectul a doua particularitati morfo-clinice, precum melanosis coli si colita catarctica. Melanosis coli se datoreaza administrarii prelungite de laxative antrachinonice si se poate inregistra la toate varstele, fiind prevalenta insa la persoanele varstinice si in special la sexul feminin. Colita catarctica intereseaza in acelasi timp si ileonul terminal, iar cauza acesteia este reprezentata de utilizarea prelungita a laxativelor in compozitia carora se gasesc emodina, rezine, uleiuri iritante sau fenolftaleina. Simptomatologia include dominant diareea, care contrasteaza cu starea generala conservata, uneori producandu-se scaderile ponderale marcate care pot evolua pana la casexie. Astenia, hipotensiunea arterala ortostatica si edemele completeaza ocazional tabloul clinic