Patologia gastrica - afectiunile stomacului

Stomacul reprezinta un organ de importanta majora, care joaca un rol important in digestia alimentelor ingerate, eliberand diverse enzime pentru valorificarea functionalitatii acestuia, protejand in acelasi timp intestinul de agentii nocivi ajunsi la acest nivel pe calea tractului digestiv. Functia secretorie a stomacului este strans corelata cu functia motorie a acestuia atat din punct de vedere fiziologic cat si patologic. Astfel, stomacul poate fi interesat de numeroase afectiuni in care cele doua functii sunt deseori asociate. Cauzele afectiunilor gastrice pot include factori interni, cum ar fi dereglarea nivelului de acid gastric secretat, instalandu-se conditiile de hiperaciditate sau hipoaciditate, precum si evacuarea intarziata sau prea lenta a continutului gastric. De asemenea, factorii externi, precum strestul, dieta necorespunzatoare, consum excesiv de alcool si tutun, anumite medicamente, in special antiinflamoarele nonsteroidiene sau diverse infectii de etiologie bacteriana, sunt de cele mai multe ori responsabili cu dezvoltarea diferitelor afectiuni gastrice.

Gastritele acute

Sunt entitati clinice polietiologice, caracterizate prin procesele inflamatorii acute ce afecteaza mucoasa gastrica sub actiunea factorilor endogeni sau exogeni.
Gastrita acuta eroziva sau hemoragica consta in dezvoltarea unor ulceratii superficiale care nu depasesc musculara mucoasei, cu exceptia eroziunilor de stres, acestea evoluand prin extindere in primele 24 de ore, din stomacul proximal catre antru. Leziunile de stres intereseaza intre 80-100% dintre pacientii aflati in sectiile de terapie intensiva. Hemoragia se manifesta dupa aproximativ 3-4 zile de la aparitia eroziunilor in 10-30% din cazuri, numai 1-3% dintre acestea necesitand transfuzie. Rata de mortalitate a dezvoltarii leziunilor de stres consta in 5-7%. Pe langa hemoragia digestiva superioara, in simptomatologie sunt identificate si dureri epigastrice, greturi si varsaturi, de obicei tabloul clinic diferentiindu-se in functie de forma clinica manifestata de gastrita acuta eroziva corelata indeaproape cu factorii etiologici. Astfel, se disting:
- Eroziuni acute de stres (ulcerul Cushing, ulcerul Curling).
- Gastrita eroziva medicamentoasa manifestata prin multiple eroziuni cu localizare in special in regiunea antro-pilorica. Se vindeca de cele mai multe ori prin suspendarea terapiei medicamentoase.
- Gastrita acuta bacteriana intereseaza frecvent antrul prin aparitia unor eroziuni acute.
- Gastrita alcoolica predilecta antrului, mucoasa la acest nivel devenind hiperemica cu edem si hemoragii. Se vindeca odata cu intreruperea consumului de alcool, de obicei fara interventii terapeutice.
- Gastrita acuta eroziva provocata de substante caustice reprezinta consecinta actiunii necrotizante a acestor substante asupra mucoasei.
- Gastrita de iradiere in functie de dozele de radiatii, poate determina atrofierea glandelor fundico-corporeale, eroziuni ale mucoasei si hemoragie la nivel capilar.
- Gastrita uremica demonstrata prin eliminarea patologica a ureei prin intermediul mucoasei gastrice.
Gastrita flegmonoasa este rar intalnita, manifestata cu precadere la indivizii imunodeficitari, dupa rezectii gastrice sau traumatisme. Tabloul clinic include frecvent pirexie, epigastralgii, greata, varsaturi si uneori hematemeza. Afectiunea poate evolua sever, conducand de obicei la hermoragie digestiva superioara, peritonita sau septicemie.

Gastritele cronice

Definesc ansamblul de procese inflamatorii ale mucoasei gastrice de caracter atrofic cu evolutie morfoclinica cronica.
Gastrita cronica bacteriana sau de tip B consta in inflamatia mucoasei gastrice cauzata de Helicobacter pylori. Incidenta gastritei B este direct proportionala cu varsta, iar in aproximativ 70-95% din cazuri Helicobacter pylori intereseaza regiunea antrala. Durerea epigastrica se manifesta in 88% din cazuri, iar greata si varsaturile in 60% si respectiv 16% dintre pacientii cu gastrita de tip B. Simptomele persista luni sau chiar ani, necesitand tratament cu antibiotice. In cazul in care nu este tratata corespunzator infectia se dezvolta sub forma de gastrita cronica atrofica sau apar complicatii precanceroase, precum metaplazie intestinala, displazie gastrica ori cancer gastric, la aproximativ 10 ani de la diagnosticarea infectiei netratate cu Helicobacter pylori. De asemenea, rata de reinfectie la 12 luni consta in 0-50%, depinzand de tratamentul administrat si expunerea la noi surse.
Gastrita chimica de reflux sau de tip C rezulta din inflamatia mucoasei gastrice consecutiva refluxului duodeno-gastric. Datorita tulburarilor de motilitate la acest nivel, refluxul duodeno-gastric apare intre 9-52% din persoanele care prezinta stomac normal din punct de vedere anatomic. Acest fenomen este intalnit cu precadere la persoanele de sex masculin, manifestat de obicei in urma suprimarii barieriei pilorice concomitent cu incompetenta sfincterului de a-si desfasura rolul fiziologic si promovarea undelor antipersitaltice initiate in duoden sau la un nivel mai inferior. Simptomatologia include dureri epigastrice postalimentare, acompaniate de greata si varsaturi biliare frecvente.
Gastrita etanolica reprezinta expresia abuzului indelungat de alcool reflectat asupra mucoasei gastrice. Este manifestata prin durere epigastrica, greata si varsaturi, imediat dupa episoadele de consum, hemoragia digestiva superioara constituind complicatia majora.
Gastrita medicamentoasa se instaleaza la aproximativ 25% din cazurile in care se administreaza antiinflamatoare nonsteroidiene si steroidiene, insa leziuni la nivelul stomacului pot aparea si in urma terapiilor cu tetraciclina, referpina sau citostatice. Doza administrata influenteaza gradul de severitate al afectiunii. Leziunile intereseaza mucoasa gastrica in 93% din cazuri si duodenul la aproximativ 43% din cazuri. Durerea epigastrica este caracteristica gastritei medicamentoase, precum si greturile sau varsaturile, diminuate in contextul intreruperii tratamentului. In cazul in care afectiunea evolueaza, cel mai frecvent apar hemoragii digestive superioare cu anemie secundara.
Gastrita cronica atrofica consta in atrofia mucoasei gastrice, localizata sau difuza, predilecta corpului gastric. Incidenta creste odata cu varsta si variaza de la o tara la alta, fara observatii considerabile intre mediul rural si urban. Manifestarea latenta a gastritei cronice atrofice a fost intalnita in 22-37% din cazuri. Cea mai intalnita forma este gastrita cronica atrofica autoimuna sau de tip A, pentru care pledeaza o suita de anomalii imunologice. Simptomele dispeptice nespecifice, precum inapetenta, greata, balonari postalimentare, asociate cu elemente semiologice de tip hematogenic si neurologic individualizeaza tabloul clinic al gastritei cronice atrofica de tip A.
Gastritele granulomatoase specifice survin in urma afectiunilor digestive sau sistemice, precum boala Crohn, sarcoidoza, tuberculoza, sifilis, histoplasmoza, diverse boli parazitare, candidoza, iar cand etiologia nu este identificata se utilizeaza denumirea de gastrita granulomatoasa idiopatica. Simptomele pot mima uneori ulcerul gastric, iar dintre cele mai frecvent intalnite sunt epigastralgia postprandiala, greata, varsaturi si hemoragia digestiva superioara. Prognosticul este influentat de etiologia afectiunii.
Gastrita Menetrier reprezinta consecinta hipertrofiei pliurilor mucoasei din regiunea fundico-corporeala. Tabloul clinic evidentiaza durere epigastrica, greata si varsaturi, diaree, insa specific afectiunii sunt edemele membrelor inferioare, cauzate in urma hipoalbuminemiei.
Gastrita limfocitara este redata de infiltratia considerabil crescuta a limfocitelor in epiteliul de suprafata. Aceasta forma este rar intalnita, in aproximativ 4% din cazurile de gastrita si este predominanta la sexul feminin. Semnele si simptomele au caracter dispeptic nespecific, insa s-au inregistrat si cazuri de anemie severa si scadere ponderala.

Ulcerul gastric

Reprezinta leziunea mucoasei gastrice ce depaseste profunzimea muscularei mucoasei, fiind in acelasi timp circumscris de infiltrat inflamator acut sau cronic. La nivel global, aproximativ 10% din populatie dezvolta ulcer gastric si este intalnit in special la persoanele care isi desfasoara a 5-a si a 6-a decada a vietii. Raportul intre sexe, barbati-femei este de 1. 5, mediul rural fiind predominant. De obicei, ulcerele gastrice evolueaza cu sindromul dispeptic ulceros, dominat in special de durere postalimentara, sub forma de arsura sau senzatie de apasare care cedeaza spontan dupa 30-60 min. La palpare se evidentiaza sensibilitate epigastrica, cu durerea localizata la 2-3 cm superior ombilicului, pe linie xifo-ombilicala. Tabloul clinic este completat de greata insotita uneori de vasaturi acide si scadere ponderala si este influentat in special de expunerea la factorii agravanti ce includ consumul de medicamente, fumat, afectiuni asociate.
Evolutia ulcerului gastric conduce in 15-20% din cazuri la hemoragie, aceasta cauza, ulceroasa, constituind 50% din totalitatea hemoragiilor digestive superioare. Hemoragia poate fi acompaniata de melena, hematemeza si uneori de rectoragii. De asemenea, se manifesta simptome ale anemieni acute. Rata de mortalitate prin hemoragie este apreciata la 6-7% si este influentata de varsta de debut.
Forma agresiva de boala ulceroasa se coreleaza cu perforatia ulcerelor, favorizata de locatia acestora sau penetratia ulceroasa, deseori asociata cu administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene. Durerea exacerbata, severa cu posibilitate de iradiere catre umar sau abdomenul inferior predomina in perforatia ulceroasa, pe cand in cazul penetratiei durerea poate iradia catre spate si nu raspunde la tratament. La palpare se constata sensibilitate epigastrica cu aparare musculara moderata.
In 2-4% din cazurile de ulcer se instaleaza stenoza pilorica, reprezentand a 3-a complicatie ca frecventa a ulcerelor, iar persoanele care o dezvolta au manifestat inainte hemoragii in 20% din cazuri si perforatii in aproximativ 18% din cazuri. Din punct de vedere clinic, stenoza determina in principal varsaturi zilnice, consecutive insuficientei ce caracterizeaza evacuarea gastrica in astfel de circumstante patologice. Varsaturile sunt insotite de scadere ponderala constanta, persoanele afectate acuzand si senzatii de satietate precoce, constipatie sau diaree.

Afectiunile stomacului operat

Incadreaza totalitatea entitatilor clinice care debuteaza tardiv postchirurgical la persoanele care au suferit interventii operatorii pentru ulcerul gastric, precum si cel duodenal.
Recurenta ulcerului ia denumirea de ulcer peptic postoperator, iar frecventa sa este influentata de tipul de interventie, minima dupa rezectiile gastrice si maxima dupa gastroenteroanastomoze. Manifestarile clinice ale ulcerului peptic postoperator sunt dominate de durere, intalnita la peste 90% dintre pacienti, insotita uneori de diaree, iar in jumatate din cazuri de anemie consecutiva hemoragiilor oculte si tulburarilor de absorbtie. Perforatia apare in 1-9% din cazuri si poate conduce la lienterie simultan cu scaderea considerabila in greutate. Rareori, ulcerul peptic postoperator se complica cu stenoza, manifestata in acest caz prin sindromul insuficientei evacuatorii.
Riscul de sindrom dumping creste odata cu desfasurarea interventiilor chirurgicale care intereseaza mecanismul antro-piloric, precum piloroplastii sau anastomoze gastro-jejunale. Tabloul clinic reuneste simptome digestive, borborisme, crampe abdominale, diaree, greata si varsaturi cu simptome sistemice precum transpiratii, eritem cutanat, tahicardie si palpitatii. Simptomele apar in decursul primei ore postalimentar evidentiind sindromul dumping precoce spre deosebire de sindromul dumping tardiv exprimat la 2-3 ore postalimentar, amplificat de trasaturi ale hipoglicemiei, cefalee, vertij, tremur.
Diareea apare in 20-30% din cazurile de vagotomie, luand denumirea de diaree postvagotomica, rareori pacientii dezvoltand o forma cronica de diaree. Puseul diareic imperios si abundent este inevitabil la 1-2 ore postalimentar.
Cancerul de bont survine tardiv uneori in urma gastritei de reflux, dar si a rezectiilor gastrice, in special cu anastomoza gastro-jejunala. Plenitudine postprandiala, anemia si scaderea in greutate sunt cele mai comune, insa slab evidentiate simptome ale maladiei.
Rezectia gastrica cu anastomoza gastro-jejunala conduce in unele cazuri la sindromul de ansa aferenta, favorizat si de cicatrizarea repetata a ulcerelor peptice postoperatorii. Durerea in hipocondrul drept amplificata de alimentatie si varsaturile fulminante biloase ce presupun disparitia durerii sunt caracteristice acestei afectiuni.
Maldigestia si malabsorbita in urma gastrectomiei cauzeaza o succesiune de tulburari digestive a caror rezultat consta in slabirea in greutate. De asemenea, anemiile cronice afecteaza frecvent pacientii gastrectomizati, conform absorbtiei deficitare de fier, sub forma anemiilor microcitare sau de vitamina B12 si acid folic, individualizandu-se anemiile macrocitare.
Afectiunile osoase in urma gastrectomiilor sunt comune persoanelor cu varsta inaintata. Acest tip de afectiuni se caracterizeaza prin demineralizare si osteomalacie asociate cu dereglarea absorbtiei de Ca si vitamina D.

Hernia paraesofagiana a stomacului si volvulusul gastric

Hernia paraesofagiana a stomacului se asociaza frecvent cu volvulusul gastric, in care factorii predispozanti sunt conturati de diminuarea capacitatii de fixare a mijloacelor ce sustin amplasarea organului in loja gastrica, defecte anatomice sau fiziologice ale stomacului, precum aerofagie cantitativ crescuta, neoplasm sau ptoza, si anomalii ale organelor din proximitate, splenomegalii, volvulus de colon transvers sau hipoplazia lobului stang al ficatului. Forma cronica a volvulusului gastric dezvolta dureri in regiunea epigastrica, balonari insotite de eructatii si pirozis. Forma acuta este caracterizata de triada simptomatica Borchard, prin dureri epigastrice, eructatii intense, imposibilitatea de a varsa precum si imposibilitatea de introducere a unei sonde gastrice. Tabloul clinic este completat de hematemeza.

Tuberculoza gastrica

Reprezinta o afectiune granulomatoasa a stomacului si constituie 2-3% din totalul manifestarilor tuberculoase. De cele mai multe ori, in 80% din cazuri, evolueaza tuberculoza ulceroasa, cu localizare pe curbura mica, complicandu-se ulterior cu sclero-stenoza lumenului piloric. Semnele si simtomele sunt influentate de localizare, astfel pot aparea fenomene clinice de stenoza pilorica, tumori gastrice sau sindrom ulceros. In aproximativ 9% din cazuri, tuberculoza se asociaza cu cancerul gastric, ingreunand definitivarea diagnosticului corect.

Boala Crohn cu localizare gastrica

Este rar intalnita, insa trebuie luata in considerare in special cand pacientii cu enterita regionala acuza perioade frecvente de varsaturi si dureri epigastrice neregulate acompaniate cu alterarea starii generale, pirexie si uneori diaree sau artralgie. Recaderile sunt frecvente, iar complicatiile survenite conduc la stenoza antropilorica si fistule gastrocolice.

Diverticulii gastrici

Sunt asociati cu afectiunea diverticulara, la nivel gastric manifestandu-se rar, in 1% din cazuri. De obicei sunt asimptomatici, insa evolutia lor este in general benigna, in 16% din cazuri conducand la hemoragie, inflamatie, torsionare sau invaginare in esofag.

Gastropareza

Reprezinta o disfunctie frecventa pe termen lung a motilitatii gastrice. Gastropareza afecteaza milioane de persoane, insa este rareori suspectata, de cele mai multe ori diagnosticul punandu-se tardiv. Practic, in gastropareza motilitatea stomacului dispare, motiv pentru care masa alimentara ingerata stagneaza la acest nivel. Cauza cea mai comuna este diabetul zaharat. Simptomele includ dureri abdominale, plenitudine, balonare, greata si varsaturi postalimentare, inapetenta si senzatie de satietate precoce.

Dilatatia acuta gastrica

Este echivalentul ocluziei intestinale paralitice, reprezentand varianta acuta a inhibarii evacuarii gastrice prin cresterea rapida in volum a stomacului determinata de paralizie gastrica. Se deosebeste de gastropareza prin ascocierea hipersecretiei gastrice si ischemiei gastrice parietale, dar si prin gradul de severitate al tabloului clinic ce include varsaturi abundente alimentare si biloase urmate de deshidratare, dureri epigastrice sau periombilicale constante cu senzatii de plenitudine, meteorism localizat initial epigastric si ulterior generalizat.

La nivelul stomacului se pot reflecta si alte afectiuni precum leucemia limfoida, boala Waldenstrom, boala Recklinghausen sau candidozele gastrice, in special Candida albicans, ce insoteste de obicei bolile gastrice primare.

Tumorile gastrice benigne

Constau in proliferarea diferitelor straturi tisulare ce structureaza peretele gastric, cu evolutie de obicei catre lumen.
Cel mai frecvent este leiomiomul gastric, apreciat la 50% din persoanele cu varsta de peste 50 ani cu tumori gastrice benigne. Cei mai multi dintre pacienti sunt asimptomatici, afectiunea fiind descoperita intamplator in interventii chirurgicale sau la autopsie. Totusi, odata ce tumora creste in dimensiuni, pacientii acuza dureri abdominale cu hemoragii digestive prin exulcerare.
Polipii hiperplaziogeni reprezinta aproximativ 75-90% din totalul de polipi gastrici, a caror incidenta variaza intre 1-5%. Acestia nu se malignizeaza, spre deosebire de polipii adenomatosi, al caror risc de malignizare este de 40%. Polipii adenomatosi intereseaza antrul si apar la 1-2% din pacientii aclorhidrici. Deseori, polipii gastrici evolueaza asimptomatic, insa cand simtomele sunt evidentiate, pacientii acuza discomfort abdominal superior, hemoragie digestiva prin exulcerare acompaniata de anemie secundara, in aproximativ 25% din cazuri, greata si varsaturi.

Limfoamele maligne Hodgkin sau non-Hodgkin

Sunt tumori ale sistemului limfatic, afectarea stomacului regasindu-se in peste 50% din cazuri, limfoamele gastrice constituind aproximativ 2-5% din totalitatea tumorilor maligne dezvoltate la acest nivel. Afectiunea intereseaza persoanele cu varsta de peste 50 de ani, cu precadere sexul masculin. Tabloul clinic include durere epigastrica (54-90% din cazuri), hemoragie digestiva (9-30%), inapetenta (5-30%) si scadere ponderala (21-31%). De cele mai multe ori, simptomele mimeaza ulcerul sau cancerul gastric.

Cancerul gastric

Unul dintre cele mai frecvente cancere la nivel global este localizat la nivelul stomacului. Din punct de vedere geografic, raspandirea cancerului gastric este inegala, tarile cu frecventa crescuta fiind reprezentate de Japonia, Columbia, Islanda, Ungaria si Polonia. In Romania, ocupa pozitia secunda ca frecventa dupa cancerul colorectal, rata de mortalitate consemnand 30 / 100 000 de locuitori. Raportul dintre barbati-femei este de 2:1, iar incidenta creste concomitent cu varsta, riscul major fiind intalnit la persoanele cu varsta cuprinsa intre 50-70 de ani. Dintre formele de evolutie a cancerului gastric se evidentiaza adenocarcinoamele in 94% din cazuri, in timp ce 5% sunt limfoame primare, iar 1% sunt sarcoame.
Sexul, varsta, incidenta crescuta la indivizii cu grupa sanguina A2, situatia economico-sociala precara, precum si istoricul familial, ereditatea acantozei nigricans sunt factori ce pot influenta carcinogeneza gastrica. De asemenea, datorita faptului ca stomacul se afla in contact prelungit cu alimentele ingerate, alimentatia necorespunzatoare este desemnata un factor de risc de importanta majora in influentarea incidentei cancerului gastric. Leziunile precanceroase sunt factori de risc locali ai debutului de cancer gastric, prin modificarile histologice survenite in metaplazia intestinala sau displazia gastrica si afectiunile gastrice, precum gastrita atrofica, polipi adenomatosi sau boala Menetrier.
In fazele initiale, cancerul gastric este deseori asimptomatic sau manifesta simptome dispeptice nespecifice de tip ulceros in aproximativ 25% din cazuri. In etapele avansate durerile in regiunea epigastrica, greata si varsaturile, inapetenta, astenia, fatigabilitatea si scaderea ponderala sunt caracteristice. De asemenea, in cazul in care metastaza este prezenta la nivelul ficatului, debutul cancerului gastric avansat este manifestat prin icter si ascita ori daca exista metastaza pulmonara, dispneea poate fi evidentiata.
Complicatii frecvente sunt reprezentate de hemoragii oculte acompaniate de anemie secundara, in timp ce hemoragia digestiva superioara cu hematemeza sau melena apare la aproximativ 10% dintre pacienti. De asemenea, evacuarea gastrica insuficienta, sindromul esofagian sau cardiopatii ischemice, precipitate de anemie severa pot indica evolutia severa a cancerului gastric.
In cazul cancerului gastric avansat, prognosticul este rezervat, rata de supravietuire in decursul a 5 ani fiind de numai 10-15%, spre deosebire de forma incipienta, care prin intermediul rezectiilor curative, rata de supravietuire in termen de 5 ani poate creste pana la 90-95%.