Gâtul

Anatomie

Gâtul reprezintă segmentul care face legătura între extremitatea cefalică (capul) și partea centrală (trunchiul) a organismului.

Limita superioară a gâtului, prin care se face separația de cap, coincide cu marginea inferioară a corpului mandibulei, pe care o continuă către posterior cu o linie orizontală trasată până la marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Pe aceasta margine urcă până la baza procesului mastoidian, urmând linia nucală superioară până la protuberanța occipitală externă.
Limita inferioară a gâtului, prin care se face separația de trunchi, este reprezentată anterior de incizura jugulară a sternului și marginea superioară a claviculei, de la articulația sternoclaviculară până la articulația acromioclaviculară. Pe posterior, separația este dată de linia ce unește cele două articulații acromioclaviculare, care trece în același timp prin procesul spinos al vertebrei cervicale 7.

Printr-o secțiune transversală gâtul prezintă aspectul unei loji delimitată antero-lateral de pereți musculo-aponevrotici și posterior de un perete osteo-muscular. Pe linie mediană, loja conține conductul aerian, reprezentat de faringe (2/3 inferioare), laringe și porțiunea cervicală a traheei. Anterior acestuia îi sunt anexate glandele tiroidă și paratiroide, iar posterior se găsește conductul alimentar, reprezentat de faringe (2/3 inferioare) și segmentul cervical al esofagului. Pe părțile laterale trec vasele și nervii principali ai gâtului, artera carotidă comună, care se bifurcă la nivelul vertebrei C4 în arterele carotide externă și internă, vena jugulară internă și nervul vag. Toate organele și structurile de la nivelul gâtului sunt incorporate într-o atmosfera de țesut adipos, ce se continuă cu țesutul adipos al mediastinului și axilei. [2]

În continuare în acest articol vor fi descriși doar pereții gâtului, iar conținutul acestuia, organele de la acest nivel, sunt descrise în secțiunile propriu-zise.

Văzut dinspre anterolateral, gâtul se prezintă ca o regiune oarecum patrulateră, delimitată superior de baza mandibulei și o linie continuată de la unghiul mandibulei la procesul mastoidian, inferior de marginea superioară a claviculei, anterior de linia mediană anterioară și posterior de marginea anterioară a trapezului.

Regiunea antero-laterală a gâtului este divizată în două triunghiuri, anterior și posterior, de către mușchiul sternocleidomastoidian, care traversează oblic regiunea de la stern și clavicula la procesul mastoidian. Trebuie menționat că triunghiurile gâtului și subdiviziunile acestora sunt oarecum arbitrare, dar capătă valoare topografică în descriere chiar dacă multe din structurile majore ale gâtului – artere, vene, limfatice, nervi și unele viscere, depășesc granițele acestora fără întrerupere. De asemenea, câteva subdiviziuni ale acestora sunt ușor de identificat prin inspecție și palpare, conferind o importanță asistență în examinarea anatomică și clinică de suprafață.

Triunghiul anterior al gâtului

Se delimitează între linia mediană a gâtului, spre anterior și marginea anterioară a sternocleidomastidianului, spre posterior. Aceste două laturi se întâlnesc inferior către manubriul sternal, constituind vârful triunghiului, iar superior, baza acestuia este reprezentată de marginea inferioară a mandibulei și linia care se proiectează de pe aceasta pe procesul mastoid. Triunghiul anterior al gâtului poate fi subdivizat de către osul hioid în regiune suprahioidiană și regiune infrahioidiană și de către mușchii digastric și omohioid în triunghiurile digastric, submental, muscular și carotid.

Triunghiul digastric este limitat superior de baza mandibulei și linia care se proiectează de la aceasta pe procesul mastoid, posteroinferior de pântecele posterior al digastricului și de mușchiul stilohioid, iar anteroinferior de pântecele anterior al digastricului. Este acoperit de piele și mușchiul platysma, învelit într-o fascie, a cărei lame profunde este străbătută de ramuri ale nervilor facial și transvers cutanat cervical. Planul cel mai profund este constituit de mușchii milohioid și hiohglos. Regiunea anterioară a triunghiului digastric conține glanda submandibulară, față de care superficial trece vena facială, iar profund trece artera facială. De asemenea, la nivelul glandei submandiblare se găsesc și noduri limfatice submandibulare, care au o situație variabilă față de glandă. Regiunea poterioară a triunghiului digastric conține partea inferioară a glandei parotide. Artera carotidă externă trece profund de mușchiul stilohioid ascensionând spre glanda parotidă în care va pătrunde. Artera carotidă internă, vena jugulară internă și nervul vag se găsesc mai profund și sunt separați de artera carotidă externă prin mușchii stiloglos, stilofaringian și nervul glosofaringian.

Triunghiul submental este demarcat de pântecele anterioare ale celor doi mușchi digastrici. Apexul triunghiului se află la nivelul bărbiei, iar baza este reprezentată de corpul osului hioid. Planul cel mai profund este format de ambii mușchi milohioidieni. Triunghiul submental conține noduri limfatice și vene care se unesc și formează vena jugulară anterioară.

Triunghiul muscular este delimitat anterior de linia mediană a gâtului de la osul hioid la stern, posteroinferior de marginea anterioară a sternocleidomastoidianului și posterosuperior de burta superioară a omohioidului. Triunghiul conține mușchii omohioidian, sternohioidian, sternotiroidian și tirohioidian.

Triunghiul carotidian este limitat posterior de sternocleidomastoidian, anteroinferior de pântecele superior al omohioidianului și superior de stilohioidian și pântecele posterior al digastricului. Triunghiul ia aspectul unei depresiuni, cel mai bine observată când capul și coloana vertebrală cervicală sunt ușor în extensie și capul rotit contralateral. Triunghiul carotidian este acoperit de piele și mușchiul platysma, învelit într-o fascie, a cărei lame profunde este străbătută de ramuri ale nervilor facial și cutanați cervicali. Planul profund al triunghiului este format de porțiuni din mușchii tirohioidieni, hioglos și constrictori faringieni mijlociu și inferior. Triunghiul carotidian conține partea superioară a arterei carotide comune și bifurcația acesteia în arterele carotide externă și internă. Întretăiată de marginea anterioară a muschiului sternocleidomastoidian, artera carotidă externă se găsește inițial anteromedial și apoi anterior de artera carotidă internă. Cu excepția arterei auriculare posterioare, care ia naștere deasupra triunghiului, toate celelalte ramuri ale arterei carotide externe se desprind de la acest nivel. Artera tiroidiană superioară se îndreaptă către anteroinferior, artera linguală face o buclă și se orientează către anterior și superior, artera facială se îndreaptă, de asemenea, către anterosuperior, artera occipitală se îndreaptă către posterosuperior, iar artera faringiană ascendentă se poziționează medial de artera carotidă internă. Pulsația arterială este resimțită în acest triunghi de degetul examinator. Cel mai frecvent venele însoțesc arterele corespunzătoare și toate drenează în vena jugulară internă. Nervul hipoglos în traiectul său întretaie arterele carotide externă și internă și se incurbează în jurul originii celui mai inferior ram pentru sternicleidomastoidian din artera ocipitală, nivel la care se desprinde ansa cervicală ce coboară anterior de teaca carotidiană. Nervii laringieni intern și extern se găsesc medial de artera carotidă externă, inferior de osul hioid. Alte structuri ale acestei regiuni, precum artera carotidă internă, vena jugulară internă, nodurile limfatice cervicale profunde, nervul vag, se găsesc profund de mușchiul sternocleidomastoidian.

Triunghiul posterior al gâtului

Este delimitat anterior de marginea posterioară a sternocleidomastoidianului, posterior de marginea anterioară a trapezului și inferior de 1/3 mijlocie a claviculei. Apexul triunghiului se formează între inserțiile sternocleidomastoidianului și trapezului pe occiput, iar în unele situații aceste inserții se află la o oarecare distantă, astfel încât triunghiul devine un patrulater. Planul cel mai profund este reprezentat de fascia prevertebrală, ce învelește mușchii splenius ai capului, ridicător al scapulei și scaleni. Triunghiul posterior al gâtului este traversat la aproximativ 2,5 cm deasupra claviculei de pântecele inferior al omohioidianului, ce reprezintă un element de subdiviziune a triunghiului posterior al gâtului în două triunghiuri mai mici, occipital și supraclavicular. Triunghiul posterior al gâtului conține țesut adipos, noduri limfatice, nervul accesor spinal, ramuri cutanate desprinse din plexul cervical, pântecele inferior al omohioidianului, ramuri ale trunchiului tirocervical, mai exact arterele suprascapulară și cervicală transversă, a treia porțiune a arterei subclaviculare și vena jugulară externă.

Triunghiul occipital reprezintă regiunea superioară și cea mai mare subdiviziune a triunghiului posterior al gâtului, cu care are aceleași limite, cu excepția faptului că inferior, triunghiul occipital este limitat de pântecele inferior al omohioidianului. Planșeul acestei regiuni este constituită dinspre superior spre inferior de spleniusul capului, ridicătorul scapulei și scalenii mijlociu și posterior. Triunghiul occipital este acoperit de piele și mușchiul platysma. Nervul accesor spinal perforează sternocleidomastoidianul și întretaie ridicătorul scapulei oblic către inferior și posterior pentru a ajunge pe fața profundă a trapezului. La suprafață traiectului nervului accesor spinal poate fi marcat printr-o linie ce unește joncțiunea dintre 1/3 superioară cu 2/3 inferioare ale sternocleidomastoidianului cu joncțiunea dintre 2/3 superioare cu 1/3 inferioară ale trapezului. Ramuri cutanate și musculare din plexul cervical emerg la nivelul marginii posterioare ale sternocleidomastoidianului. Inferior triunghiul este străbătut de nervii supraclaviculari, vasele cervicale transverse și partea cea mai superioară a plexului brahial. De la procesul mastoidian la rădăcină gâtului, în lungul marginii posterioare ale sternocleidomastoidianului se găsesc noduri limfatice.

Triunghiul supraclavicular reprezintă regiunea inferioară și cea mai mică subdiviziune a triunghiului posterior al gâtului, cu care are aceleași limite, cu excepția faptului că superior, triunghiul supraclavicular este limitat de omohioidian. Triunghiul corespunde părții inferioare a unei depresiuni, denumită fosa supraclaviculară mare. Planșeul acesteia conține prima coastă, scalenul mediu și prima digitație a dințatului anterior. Triunghiul este acoperit de piele și mușchiul platysma și traversat de nervii supraclaviculari. Imediat deasupra claviculei, cea de-a treia porțiune a arterei subclaviculare se incurbează inferolateral de la nivelul marginii laterale a scalenului anterior peste prima coastă către axilă. Vena subclaviculară de obicei nu reprezintă un element de conținut al triunghiului, trecând înapoia claviculei. Plexul brahial însoțește îndeaproape artera subclaviculară. Trunchiurile plexului brahial pot fi relativ ușor palpate la acest nivel dacă gâtul este flectat contralateral, iar degetul examinator face unghi drept cu traiectul acestora. Relaxarea musculaturii poate permite resimțirea pulsului pe artera subclaviculară. Vasele suprascapulare trec transversal înapoia claviculei și dedesubt de vasele cervicale transverse. Vena jugulară externă coboară înapoia marginii posterioare a sternocleidomastoidianului și se varsă în vena subclaviculară. Primește venele suprascapulara și cervicală transversa, care formează un plex înaintea celei de-a treia porțiuni a arterei subclaviculare. De asemenea, în triunghiul supraclavicular se găsesc noduri limfatice și nervul pentru mușchiul subclavicular. [1]

Patologie

Orice structură de la nivelul gâtului, mușchi, oase, articulații, tendoane, ligamente sau nervi, poate fi interesată în anumite condiții patologice ce creează diverse probleme de sănătate. Durerea de gât este relativ frecvent întâlnită, poate avea originea la acest nivel sau poate iradia din umăr sau braț, maxilar sau cap.

Întinderea musculară, de exemplu în urma dormitului într-o poziție necorespunzătoare, sau leziunile provocate în căderi sau accidente rutiere sunt o cauza des întâlnită a durerii de gât.
Tratamentul durerii depinde de cauză, dar în general se aplică gheață, se administrează medicamente analgezice, se recomandă fizioterapie sau se instalează un guler cervical, care va stabiliza gâtul. [3]

Torticolis

Este o tulburare distonică, de etiologie variată, ce rezultă într-o poziție anormală, asimetrică a capului și gâtului. Spasmele sternocleidomastoidianului, trapezului și a altor mușchi ai gâtului, de obicei mai proeminente pe o parte decât pe cealaltă, determină modificarea poziției capului și gâtului, iar în funcție de aceasta, s-au descris mai multe tipuri de torticolis. Când capul este înclinat spre umăr se numește laterocolis, torticolis rotațional se descrie atunci când capul privește într-o parte, anterocolis înseamnă flexia înainte a capului și gâtului, iar retrocolis se traduce prin hiperextensia capului și gâtului, spre înapoi. De asemenea, pot fi întâlnite și combinații între aceste tipuri.

În funcție de momentul instalării torticolisului se disting torticolis congenital și torticolis câștigat.

Incidența torticolisului muscular congenital se estimează la 0,3-2%, iar etiologia nu este pe deplin elucidată. Traumele din timpul nașterii sau malpoziția intrauterină a fătului sunt considerate cauzele principale ale lezării mușchiului sternocleidomastoidian, ce duc la contracția excesivă a mușchiului. Astfel, capul va fi înclinat către lateral, spre partea mușchiului afectat și rotit către partea opusă. În alte situații, este vorba despre o tumoră de sternocleidomastoidian, adesea constatată până în primele 4 săptămâni de viată. Tumora dispare treptat în primele 8 luni, dar țesutul muscular rămâne fibrozat. Într-o primă faza, se recurge la fizioterapie, dar se poate instala la nevoie și un guler cervical. 5-10% din cazuri nu răspund la fizioterapie, intervenindu-se chirurgical.

Torticolis muscular noncongenital (câștigat) poate rezulta din afecțiuni ale coloanei cervicale, adenită (inflamația ganglionilor limfatici), tonsilită (inflamația amigdalelor), reumatism, abcese retrofaringiene, neoplazii cerebeloase. Poate fi smasmodic, cu contracții tranzitorii, recurente ale mușchiului gâtului, mai ales a sternocleidomastoidianului, sau permanent, datorat de exemplu tuberculozei coloanei vertebrale, boala Pott.

O abordare cuprinzătoare a îngrijirii medicale a torticolisului include mai multe obiective de tratament. Toate cauzele reversibile ale torticolisului trebuie analizate și corectate în mod corespunzător. [4][5]