Sanatatea parodontala reprezinta starea de stabiltatea in timp a fiecarui tesut care intra in componenta parodontiului: gingia, cementul radicular, procesele alveolare si ligamentul parodontal. Parodontiul marginal este format din toate tesuturile care mentin si sustin in acelasi timp dintii in oasele maxilare. Parodontiul marginal se intinde de la nivelul margini gingivale libere pana in apropierea apexului, unde nu are o limita clar determinata.

Componentele parodotiului marginal sunt:

A. Parodontiul superficial (de invelis) ce este reprezentat de gingie, aceasta fiind la urma ei formata din:
- epiteliu gingival;
- corion gingival;
- ligamente supraalveolare.

B. Parodontiul profund functional (de sustinere) alcatuit din:
- cement radicular;
- desmodontiu (ligamentul parodontal);
- os alveolar.

A. Gingia (parodontiul de invelis)

Mucoasa gingivala face parte dintr-un teritoriu care este specializat si inalt adaptat ce apartine mucoasei orale. Ca si localizare, ea se gaseste la nivelul coletului dintelui, de jur imprejurul lui, extinzandu-se in sens apical deasupra osului alveolar si avand ca principala caracteristica contactul direct realizat cu suprafata dintelui, prin intermediul jonctiunii dentogingivale. Rolul gingiei este de a furniza un atasament epitelial organic si de a inveli partea coronara a dintelui.
Ca structura, gingia este formata dintr-un epiteliu de suprafata stratificat pavimentos keratinizat si corion subjacent, denumit si lamina propria.

Gingia se diferentiaza in trei mari zone distincte:
- gingia marginala (neatasata sau libera);
- gingia atasata ce are latimi diferite;
- gingia papilara (interdentara) situata intre doi dinti vecini, in ambrazura cervicala.

Aspecte clinice ale gingiei sanatoase:

1. Culoarea gingiei este in general roz-coral, uniform de la gingia atasata pana la creasta gingiei marginale. Prezinta uneori variatii in functie de rasa, datorita prezentei unui numar mai mare de celule care contin pigment melanic. Astfel ca, la persoanele cu pielea inchisa la culoare (negri, filipinezi sau chinezi) gingia prezinta o culoare bruna sau chiar albastru-inchis. Culoarea gingiei depinde intotdeauna de gradul de vascularizatie al tesutului conjunctiv, de grosimea epiteliului, gradul de keratinizare, precum si de cantitatea de melanina din tesuturi.
2. Conturul gingiei sanatoase este festonat, dand aspectul de „linie ghirlandata”.
3. Consistenta trebuie sa fie ferma, elastica, aderand strans la osul alveolar subjacent.
4. Aspectul mucoasei gingivale este comparat cu „coaja de portocala” (aspect granitat), fapt ce se datoreaza unor fasicule de fibre de colagen care au o directie perpendiculara intre mucoasa si periost. Pierderea acestui aspect poate indica instalarea bolii parodontale, luandu-se in considerare toate modificarile care apar la acest nivel precum: inflamatie sau hiperplazie.

Gingia libera

Gingia marginala libera corespunde sulcusului gingval si reprezinta partea cea mai coronara a gingiei. Nu este atasata direct la suprafata dintelui si se intinde de la nivelul jonctiunii dentogigngivale la santul gingival liber, latimea ei variind intre 0, 5-2 mm.
Prezinta doua zone: rebordul si suprafata propriu-zisa. Rebordul gingiei marginale libere este orientat spre suprafata smaltului si are un aspect subtire, efilat, festonat in sens meziodistal. Morfologia si pozitia lui difera in functie de tipul dintelui si de varsta.
Mucoasa gingiei marginale este formata, din punct de vedere histologic dintr-un epiteliu stratificat pavimentos si un tesut conjunctiv dens subjacent.

Santul gingival liber

Santul gingival liber delimiteaza gingia libera de gingia atasata. Imbraca aspectul unei linii fine, situata la aproximativ 0, 5-2 mm de robordul gingiei marginale.
El reprezinta un element cu caracter inconstant, ce poate fi observat doar la 30% din populatie, independent de existenta si dimensiunile sulcusului gingival.
Prezenta santului gingival a fost considerata ca fiind la acelasi nivel cu baza sulcusului, dar studii recente au demonstrat corespondenta cu zona superioara a sulcusului.

Gingia atasata

Gingia atasata se situeaza apical fata de gingia marginala si santul gingival liber, delimitand mucoasa gingivala libera de mucoasa alveolara. Atasarea se realizeaza prin intermediul fibrelor din lamina propria, care adera la suprafetele radiculare si la procesele alveolare subjacente.
Gingia atasata prezinta patru zone distincte situate: vestibular, lingual, interdentar si palatinmaxilar.
Grosimea ei variaza intre 1-9 mm, fiind necesara pentru mentinerea statusului fiziologic. Dispersarea tirajului fibrelor tesutului conjunctiv si a fibrelor musculare in mucoasa alveolara este data de o grosime adecvata a gingiei atasate. In general, inatimea gingiei este mai mare la maxilar decat la mandibula, ea devenind tot mai larga pe masura ce pacientul inainteaza in varsta.
Aspectul normal al gingiei este unul neregulat, inconstant pichetat, comparat deseori cu „coaja de portocala”. Acesta reprezinta un indicator al starii de sanatate, astfel ca in situatii patologice precum edemul, aspectul normal dispare.
Din punct de vedere histologic, mucoasa atasata este formata dintr-un epiteliu stratificat pavimentos cu orto si parakeratinizare si lamina propria subjacenta. Tesutul epitelial formeaza creste adanci, marcate, care patrund in tesutul conjunctiv, spatiind papilele inalte, conferind astfel o rezistenta deosebita.

Jonctiunea mucogingivala

Jonctiunea mucogingivala este foarte abrupta si apare sub forma unei usoare depresiuni sau sub forma unei linii cu aspect de „solzi de peste”, delimitand mucoasa gingivala atasata de mucoasa alveolara.
Din punct de vedere mofologic, ea marcheaza zona de tranzitie de la un epiteliu keratinizat si lamina propria care contin fascicule de colagen grosolan, atasate de periost, la un epiteliu nekeratinizat si lamina proprie mai laxa, bogata in fibre de colagen. Prin inspectie se remarca diferenta dintre culoarea roz mai pronuntata a mucoasei alveolare fata de mucoasa gingivala care reda o culoare roz pal.

Santul interdentar

Santul interdentar reprezinta un sant vertical orientat paralel cu axul longitudinal al dintilor vecini, catre papilele interdentare, ce corespunde depresiunilor dintre radacinile dintilor adiacenti.

Gingia interdentara

Gingia interdentara este acea parte a gingiei care ocupa ambrazura cervicala creata de dintii adiacenti in contact si are o forma de piramida in zona anterioara sau aspectul unui cort cu o depresiune pe muchia superioara la nivelul dintilor laterali.

In sens mezio-distal, forma papilei interdentare, in general triunghiulara, imbraca mai multe forme datorita contururilor proximale ale dintilor care formeaza spatiile interproximale:
- papile proieminente, cand dintii se afla in incongruenta, prezentand un spatiu interdentar mic sau chiar absent;
- papila este scurtata si ingustata atunci cand contururile sunt plate, iar contactele interproximale largi;
- papila este mai larga si inalta atunci cand contururile proximale sunt mai convexe cu o zona de contact mica.

In sens vestibulo-oral, papila interdentara prezinta doua creste de tesut vestibular si oral diferite, unite printr-o depresiune numita col gingival.
Gingia poate ocupa intreg spatiul interdentar atunci cand exista o diastema, cand tesutul gingival s-a retractat sau cand nu mai exista col.
In aria colului, din punct de vedere morfologic, epiteliul de suprafata este de tip stratificat pavimentos, subtire si nekeratinizat, ce trimite multe expansiuni profunde in tesutul conjunctiv subjacent.
Colul prezinta de cele mai multe ori semne de inflamatie (gingivite interdentare), deoarece aceasta zona este foarte greu de mentinut curata, datorita relatiilor existente intre dintii vecini.
Colul capata dimensiuni mari atunci cand gingia este inflamata si hiperemica.

Sulcusul gingival

Sulcusul gingival are forma unui sant adanc fiind delimitat de suprafata dintelui si de gingia libera. El este localizat intre rebordul gingiei marginale si capatul superior al epiteliului jonctional ce adera la smalt. Fiziologic adancimea sulcusului este cuprinsa intre 0,5-3 mm, depasirea acestor valori ducand la transformarea sulcusului gingival in punga parodontala.
La acest nivel se afla o cantitate redusa de fluid crevicular care este secretat in permanenta de tesutul conjunctiv gingival si filtrat de peretele fin sulcular. Rolul acestui fluid este de a sigura o curatire mecanica a sulcusului, posedand in acelasi timp si proprietati antimicrobiene prin continutul in anticorpi, favorizand astfel mecanismul de aparare al gingiei. Cantitatea de fluid creste semnificativ in tipul masticatiei si in inflamatia gingivala.

Structura gingiei

Mucoasa gingivala prezinta elemente particulare in functie de diferitele teritorii in care este localizata.
Morfologia ei este diferita pe suprafetele vestibulare si orale ale gingiei marginale, gingiei atasate si papilelor interdentare si, respectiv la nivelul jonctiunii dentogingivale.

Gingia libera, gingia atasata si papilele interdentare

Epiteliul care se gaseste la acest nivel, se interdigiteaza cu tesutul conjunctiv subjacent, realizand creste epiteliale lungi, interconectate, separate prin intermediul papilelor de tesut conjunctiv ale laminei propria. In general mucoasa gingivala respecta organizarea mucoasei orale, dat fiind faptul ca este componenta a cavitatii orale.

Epiteliul de suprafata

La acest nivel epiteliul este stratificat pavimentos cu ortokeratinizare, dar pot apare in acelasi timp si variante epiteliale nekeratinizate sau cu parakeratinizare. Epiteliul cu oto si parakeratinizare prezinta patru straturi celulare: bazal, spinos, granulos si cornos.
Epiteliul ortokeratinizat are ca si caracteristica principala faptul ca, celulele ce apartin stratului cornos, si-au pierdut nucleii, iar citoplasma a fost inlocuita de filament de keratina. Stratul granulos ramane fosrte bine reprezentat.
Epiteliul parakeratinizat prezinta o citoplasma cu putine filamente de keratina, uneori chiar absente, iar celuele de suprafata prezinta nuclei picnotici, intens colorati. Stratul cornos nu se formeaza, iar cel granulos fie nu exista, fie este slab reprezentat.
Epiteliul nekeratinizat prezinta o citoplasma fara filamente de keratina, iar celulele de suprafata prezinta nuclei mentinuti. Stratul cornos si cel ganulos lipsesc complet din acest epiteliu.

Cele patru straturi celulare ale epitelului stratificat pavimentos cu ortokeratinizare sunt:
1. Stratul bazal- contine celule dispuse pe un singur rand pe membrana bazala, cu o activitate mitotica intensa, de forma cubica sau prismatica, cu nuclei ovali.
2. Stratul spinos- prezinta 4-5 randuri de celule de forma poliedrica, cu prelungiri scurte in citoplasma, unite prin intermediul jonctiunilor de tip desmozomi, dar separate in acelasi timp prin cantitati diferite de fluid intercelular.
Celulele pozitionate in randul superior al stratului contin in citoplasma granule acoperite de membrane, acestea fiind de fapt granule sferice dense asociate intim cu membrana. Fuzionand cu membrana citoplasmatica, ganulele elimina continutul lor in spatiul intercelular.
3. Stratul granulos
Este format la randul lui din 3-5 staturi de celule, ce contin in citoplasma numeroase granule dense de dimensiuni mari, fiind asociate cu microfilamente numeroase si cu ribozomi. Aceste granule sunt de keratohialina si participa la formarea filamentelor de keratina ce se gasesc in straturile superficiale.
4. Stratul cornos
La nivelul acestui strat, celulele au forme variate, extrem de turtite, fiind lipsite de nuclei dar pline de filamente de keratina inconjurate de o matrice.
Celulele din straturile subjacente migreaza permanent, inlocuind si reinnoind continuu celulele de suprafata.

Limita dintre epiteliu si lamina propria

Tesutul epitelial de suprafata este separat de tesutul conjunctiv subjacent prin intermediul unei membrane bazale obisnuite, ce prezinta in componenta sa trei subunitati specifice: lamina lucida, lamina densa si lamina reticularis.
Hemidesmozomii sunt cei care ancoreaza celulele epiteliale din stratul bazal de suprafata membranei si sunt formati dintr-o placa de atasare modificata intercelular de tonofilamente ce penetreaza membrana celulara, terminandu-se in structura membranei bazale.
Fibrele de ancorare sunt fibre fine de colagen tip VII si sunt pozitionate la distante diferite de-a lungul membranei celulelor bazale.

Lamina propria

Lamina propria poseda proprietati inductive, favorizand procesul de maturare, prin intermediul tesutului conjunctiv ce exercita control asupra epiteliului de suprafata.
Prezinta doua straturi distincte: stratul papilar localizat superficial si stratul reticular, localizat profund.
Ligamentul dentogingival se insera in zona gingiei atasate si libere, avand originea in cementul cervical. Ligamentul alveologingival are aceeasi insertie dar origine la nivelul crestelor alveolare. Ligamentul circular are insertia si originea la nivel gingival. Ligamentul dentoperiostal are insertia in cementul adiacent dintelui si la nivelul periostului placilor corticale externe avand insa originea in cementul cervical.
Celulele reprezentative ale laminei propria sunt cele ale tesutului conjunctiv: mastocite, macrofage, fibroblaste, adipocite, limfocite, celule nedierentiate, eozinofile, plasmocite, celule care insotesc elemente vasculare (celule musculare netede, pericite) si nervoase (celule Schwann).

Jonctiunea dentogingivala

Epiteliul localizat la acest nivel poate fi divizat in doua compartimente: epiteliu jonctional si epiteliu sulcular.

Epiteliul jonctional

Epiteliul jonctional are o forma unica, se afla in contact cu suprafata mineralizata a dintelui formand un guler in jurul zonei cervicale a dintelui. Se intinde pe o lungime de 2-3 mm de la nivelul jonctiunii amelocementara, in sens coronar pana la baza sulcusului gingival, fiind adiacent smaltului.
Epiteliul jonctional este reprezentat de un epiteliu stratificat, subtire, de forma triunghiulara, dispus in evantai. La baza sulcusului acest epiteliu prezinta o zona mai larga, unde celulele sunt suprapuse in 15-30 de randuri si o zona ingusta apical cu celule dispuse in 3-4 randuri, ce corespunde jonctiunii amelocementara.
Acest epiteliu este limitat de o membrana bazala externa, ce il separa de corionul subjacent, si o membrana bazala interna, produsa doar de celulele epiteliale atasate de dinte.
Membrana bazala interna se diferentiaza de toate celelalte membrane bazale prin faptul ca fibrele nu contin colagen tip IV. La nivelul ei, celulele epiteliale de suprafata prin intermediul hemidesmozomilor realizeaza ancorarea reala a gingiei la suprafata dintelui. Membrana bazala interna este constituita doar din lamina densa si lamina lucida.

Straturi celulare diferentiate ce caracterizeaza epiteliul:

1. Stratul bazal este constituit din celule de forma ovalara sau cuboidala, cu o activitate mitotica intensa si este ancorat de membrana bazala prin intermediul hemidesmozomilor.
2. Stratul suprabazal este constituit din celule care isi modifica in timp aspectul. La inceput celulele au un aspect stelat si un contur neregulat, capatand in timp o forma aplatizata, turtita, fiind dispuse paralel cu dintele.

Jonctiunile care predomina intre celule sunt de tip gap, stranse si foate putine de tip desmozomi.
Epiteliul jonctional este un epiteliu nediferentiat imatur, fapt indicat de IHC, cei care au analizat proteinele componente ale unei familii mutagene- keratinele, prezente la nivelul citoplasmei celulare, precum si carbohidrati existenti pe suprafata celulara. Citokinele care au fost identificate sunt distribuite astfel:
- pe toata mucoasa gingivala, incusiv la nivelul jonctiunii cementogingivale, in stratul bazal- citokeratinele 5 si 14;
- in epiteliul sulcular- citokeratine 4 si 13;
- in epiteliul de jonctiune- citokeratinele 19, 8 si 18;
- in toate celelalte straturi ale epiteliului gingiei libere, interdentare si atasate- citokeratinele 1 si 10.
Adancirea sulcusului gingival poate fi datorata deteriorarii si pierderii de atasament epitelial in urma unui proces patologic ce se poate datora unor factori diversi precum: o iritatie mecanica rezultata in urma folosirii instrumentarului, un raspuns de tip imun la antigeni bacterieni, agresiunea unor alimente dure, depozitele de tartru.

Tesutul conjunctiv subjacent epiteliului jonctional si epiteliului sulcular

Epiteliul sulcular este sustinut de un tesut conjunctiv ce se aseamana celui din lamina propria a epiteliului oral gingival, care influenteaza maturarea epiteliala si are capacitati instructive. Epiteliul jonctional este sustinut de un corion mai profund localizat fata de ligamentul parodontal, care contine doar factori permisivi ce sunt implicati doar in sustinerea epiteliului, neavand si rol in maturare. Epiteliul de jonctiune poate forma legaturi de tip hemidesmozomi la contactul cu dintele datorita caracterului sau imatur.
Elucidarea mecanismelor care stau la baza parodontitelor depind in cea mai mare masura de aceste diferente structurale care se afla intre cele doua tipuri de tesuturi.
Tesutul conjunctiv care este subjacent epiteliului sulcular si jonctional, prezinta o trasatura ce consta in prezenta unei populatii de celule inflamatorii, chiar si in conditii fiziologice. Aceasta caracteristica il diferentiaza de lamina propria gingivala. Inca de la eruptia dintelui, se instaleaza un anumit grad de inflamatie la nivelul jonctiunii dentogingivala.
Transformarea unui model de maturare in altul se poate datora tocmai acestui proces inflamator, prin deprimarea unei trasaturi morfologice. Turn-overul epiteliului jonctional este rezultat in urma inducerii preoliferarii epiteliale de catre acest infiltrat inflamator.
Poate aparea o deplasare a zonei de atasment datorata inaintarii in varsta, probabi din cauza ca nivelul procesului inflamator al tesutului conjuctiv scade odata cu trecerea timpului. Daca procesul inflamator depaseste insa un anumit grad, se instaleaza o proliferarea activa la nivelul epiteliului de jonctiune, urmata in cele din urma de migrarea lui. Rezulta astfel o punga parodontala, semn ce sta la baza debutului bolii parodontale.
Transformarile resturilor Malassez existente la nivelul ligamentului parodontal intareste afirmatia ca procesul inflamator are un rol cheie in stimularea unui proces de proliferarea epiteliala.

Vasularizatia gingiei

Sangele ce asigura vasculatizatia foarte bine reprezentata a gingiei, provine in principal din vasele supraperiostale, a caror origine se gaseste in arterele linguala, buccinatorie si mentala. Arterele ce apartin osului alveolar si ligamentului parodontal fuzioneaza cu vasele supraperiostale, apoi se ramifica intr-o directie perpendiculara, si formeaza un plex gingival, constituit la randul lui din arteriole, capilare si venule mici. In papilele de tesut conjunctiv ale laminei propria se distribuie anse capilare.
Jonctiunea dentogingivala este vascularizata cu sange provenit din vase care deriva din continuarea arterelor intraalveolare. Acestea patrund prin creasta alveolara, fiind paralele cu epiteliul sulcular, si formeaza o retea bogata de capilare, cu orientare catre suprafata externa a gingiei. Troficul leucocitar la acest nivel este facilitat de prezenta venulelor postcapilare cu endoteliu inalt care exprima molecule ICAM.
Vascularizatia gingiei poate fi compartimentata in trei zone: cu orientare spre ligamentele parodontale, spre gingia adiacenta dintelui si spre gingia cu fata spre cavitatea orala. Circulatia colaterala este realizata prin conexiunile ce se realizeaza inte cele trei compartimente.

Inervatia gingiei

Gingia este inervata de ramuri terminale ale fibrelor nervoase parodontale si de ramuri ale nervilor mentonier, bucal, infraorbitar si palatin sau lingual.
Pot fi observate doua tipuri de terminatii nervoase care se termina in lamina propria si patrund printre celulele epiteliale: corpusculii Missner sau corpusculii Krause, bulbi terminali, anse, sau fibre fine ce intra in epiteliu sub forma de fibre ultraterminale.

Functiile gingiei

Mucoasa gingivala are un rol foarte important in procesul masticator, si de aceea toata structura sa este conceputa pentru a rezista fortelor pe care bolul alimentar le exercita asupra sa. In timpul procesului de masticatie, gingia nu actioneaza singura, astfel ca i se alatura si limba, mucoasa palatina si dintii. Alimentele care ajung in cavitatea orala sunt orientate de la gingie spre limba, si apoi sunt directionate spre dinti.
Gingia prezinta receptori pentru durere, presiune si temperatura, indeplinind astfel functia senzitiva ce confera in acelasi timp protectie. Gingia, unul dintre cele mai importante componente ale parodontiului asigura in acelasi timp si protectia cementului, ligamentului parodontal, precum si a osului alveolar impotriva factorilor agresivi ce pot actiona la nivelul lor in cavitatea orala.

B. Cementul

Cementul radicular este un tesut dur, mineralizat, care acopera radacina dintilor si osul alveolar, cu dispunere in straturi concentrice in jurul dentinei, si furnizeaza un mijloc de ancorare a fibrelor din ligamentul parodontal pe suprafata dintelui.
Limita dintre dentina si cement este una liniara, neteda in cazul dentitiei permanente si uneori ondulata in cazul dintilor temporari. Aceasta limita reprezinta jonctiunea cementodentinara ce ofera un bun atasament al cementului de dentina.
In jurul apexului si in zona de furcatie a dintilor pluriradiculari cementul imbrca un strat mai gros in comparatie cu celelalte zone.
Smaltul si cementul formeaza o limita distincta intalnindu-se la nivel cervical, formand o jonctiune sub forma de „lama de cutit” numita jonctiune amelocementara.

La intalnirea cu smaltul, cementul se poate prezenta sub trei forme:

a) Smaltul poate fi acoperit pe o distanta scurta de cement;
b) Cementul poate realiza cu smaltul un raport de cap la cap;
c) Smaltul si cementul pot fi despartite printr-un spatiu, situatie ce poate explica frecventa leziunilor carioase de la acest nivel.
Din punct de vedere structural, cementul se aseamana foarte mult cu osul, prin prezenta cementoblastelor si cementocitelor- celule proprii ce sunt localizate in lacune (cementoplaste). Cementul nu contine insa canale Havers, vase si nervi, dar prezinta depuneri incrementale, exprimate prin linii de crestere.
Originea cementului este mezenchimala.

Compozitia cementului:

- materii anorganice 45- 50%;
- materii organice 50- 55%;
- apa.

Componenta anorganica
Are la baza fosfat tricalcic ce ia forma cristalelor de hidroxiapatita. Pot fi prezente si cantitati mici de elemente minerale precum magneziu, fluor, cupru, fier, plumb si carbonat.

Componenta organica
Este formata din colagen tip I si glicozaminoglicani.

Din punct de vedere fizic, cementul prezinta o culoare galben deschis, duritate mai mica in comparatie cu dentina si o suprafata mata ce nu prezinta luciul caracteristic smatului.
La nivel radicular, cementul poate fi intalnit sub doua forme: acelular (primar) si celular (secundar).

Cementul primar acelular fibrilar intrinsec

Ca si localizare, cementul primar acelular fibrilar intrinsec ocupa zona imediat adiacenta dentinei si este primul cement depus de dentina, inainte ca ligamentul parodontal sa se formeze.
Cementoblastele sunt cele care initiaza formarea lui si care sintetizeaza colagenul din matricea cementara, motiv ce impune considerarea fibrelor ca fiind intrinseci. Celulele cementoblaste nu vor ramane insa incorporate in matrice, iar fibrele colagenice vor ocupa o pozitie paralela cu suprafata radiculara.
Zona de conectare a fibrelor de colagen cu origine in ligamentul parodontal o reprezinta marginea externa.

Cementul primar acelular fibrilar extrinsec

Baza sa de depunere o reprezinta cementul acelular fibrilar intrinsec. In cele doua treimi cervicale ale radacinii, cementul primar acelular extrinsec reprezinta cel mai adesea singurul tip de cement prezent la acest nivel.
Este format prin procesul de mineralizare progresiva a fibrelor colagenice provenite din ligamentul parodontal, fibre ce au fost denumite ulterior fibre Sharpey.

Cementul secundar celular fibrilar intrinsec

Are o localizare limitata la nivelul zonelor interradiculare si apicale, exceptand intotdeauna regiunea incisivilor si caninilor.
Acest tip de cement este format din cementoblaste diferite din punct de vedere fenotipic. Aceste cementoblaste sunt asemanatoare osteoblastelor si raman captive in lacune ce apartin matricei organice, dupa care se mineralizeaza.

Cementul intermediar

Reprezinta o varianta de cement secundar celular fibrilar intrinsec, cu localizare apicala, cu un continut important de detritusuri celulare provenite din fragentarea tecii epiteliale radiculare Hertwig sau din stratul de celule odontoblaste.
Pana in prezent nu se cunoaste functia sa, dar cu certitudine nu are contributie in atasament.

Cementul secundar celular fibrilar mixt

Este localizat in treimea apicala a radacinii si are o functie adaptativa, fapt pentru care distributia si dimensiunile sale sunt variabile.
El incepe sa se formeze destul de tarziu, succesiv definitivarii ligamentului parodontal sau uneori dupa ce dintele a inceput sa erupa.
Cementul secundar celular fibrilar mixt se formeaza prin depunere succesiva de cement celular, dar si prin incorporarea in matricea acestuia a fasciculelor de fibre colagenice provenite din ligamentul parodontal.
Din punct de vedere morfologic, cementul contine fibre si celule adulte numite cementocite care sunt aranjate dispersat, aleator in lacune. Corpul celular este ovalar sau poligonal si prezinta prelungiri ramificate, radiare, cu orientare spre ligamentul parodontal. Prelungirile, situate in canaliculi realizeaza jonctiuni de tip gap cu celulele provenite din ligamentul parodontal.

Cementul acelular afibrilar

Apare in apropierea jonctiunii amelocementare, neavand un rol in procesul de atasare. Apare ca rezultat al rupturii epiteliului redus al organului smaltului, fiind o anomalie de dezvoltare si permite celulelor ectomezenchimale din sacul dentar sa ajunga in contact direct cu suprafata smaltului. Ulterior, celulele se vor transforma in cementobaste si vor initia depunerea de matrice care se va mineraliza formand succesiv insule mici, izolate de cement. In final, aceste celule nu raman inglobate in matrice.

Cementul stratificat mixt

Apare ca o forma particulara a cementului, ce se gaseste in zona apicala a radacinii si se prezinta sub forma unui aranjament concentric, stratificat format din cement celular fibrilar intrinsec si cement acelular fibrilar extrinsec.

Cementul epitelial- stratul hialin Hopewell- Smith

Este localizat intre cementul propriu-zis si dentina, reprezentand un strat special de cement. Apare in cementogeneza.
Structural, este format dintr-un amestec de celule ectomezenchimale si epiteliale, precum si produsi de sinteza. Imbraca forma unui strat amorf, lipsit de prelungiri odontoblastice, cu un continut de proteine aproape identice cu cele ale smaltului, care poseda un grad ridicat de mineralizare.

Din punct de vedere morfologic, cementul poate suferi unele modificari:

1. Resorbtia cementului
Cementul reprezinta un tesut foarte dur care se caracterizeaza prin rezistenta la procesul de resorbtie, astfel ca permite realizarea de miscari ortodontice simultan cu remodelarea proceselor alveolare. Odata cu aparitia zonelor de resorbtie pe suprafata cemetului, se initiaza depunerea de cement nou, favorizand astfel atasarea ligamentului parodontal la acest nivel.
2. Hipercementoza
Consta intr-o crestere anormala a grosimii cementului, cu caracter difuz. Hipercementoza poate provoca afectiuni la nivelul unui singur dinte sau asupra intregii dentitii.
3. Cementiculii
Apar sub forma de corpuri calcificate, cu localizare preponderenta in structura cementului sau pe suprafata acestuia, precum si in interiorul ligamentului parodontal. Formarea lor este conditionata de traumatisme locale sau de hiperactivitatea cementara, aparitia lor fiind corelata cu procesul de imbatranire.
Hiperplazia cementara se instaleaza la nivelul dintilor nonfunctionali sau la nivelul acelora ce nu sunt implicati intr-o functionalitate crescuta. Aceasta apare limita sau extins, situatie in care inconjoara intreaga radacina.
Hipertrofia cementara creste functionalitatea cementara. Apar extensii cementare ce confera o suprafata mai mare de ancorare a fibrelor Sharpey, in cazul dintilor supusi la stress-uri importate.

Odata cu inaintarea in varsta, suprafata cementului apare mai neregulata, cementocitele sunt viabile doar in stratrile externe, iar numarul fibrelor de colagen scade semnificativ.

Functiile cementului

Cementul este implicat in principal in atasamenul dintelui si in adaptarea la modificarile ce sunt determinate de miscarile si uzura acestuia.

Functia adaptativa este realizata prin mai multe mecanisme:
- repararea radacinilor in cazul fracturilor orizontale;
- izolarea, prin depunerea pulpei dentare afectate la nivelul foramenului apical;
- permiterea, prin depunere apozitionala, a eruptiei verticale precum si migrarea in sens mezial;
- compensarea, prin depunere apozitionala, pirderea lungimii totale dentare, reazultata in urma fenomenului eruptiv;
- reglarea, asociata cu procesele alveolare si a lungimii ligamentului.

C. Ligamentul parodontal

Este reprezentat de un tesut conjunctiv dens, ordonat, bine vascularizat, ce realizeaza conexiuni puternice intre procesele alveolare si cement.
Prin limita sa interna, se ancoreaza in cement, acoperind astfel radacinile dintilor, iar prin ancorarea in osul alveolar, prin intermediul limitei externe, imbraca peretii proceselor alveolare.

Structura ligamentului parodontal:

Ligamentul parodontal este constituit din matrice extracelulara si celule.
Fibrele ligamentului parodontal sunt orientate in fascicule, fiind reprezentate de fibrele de colagen de tip I si III.

In functie de localizare pot fi descrise 5 tipuri:

- grupul orizontal este localizat la nivelul radacinii in regiunea medie si este orientat perpendicular pe directia radacinii, orizontal de la cement la procesul alveolar. Indeplineste functia de rezistenta impotriva fortelor ce actioneaza in sensorzontal si oblic ;
- grupul crestei alveolare cu localizare cervical are orientare de la cement spre creasta alveolara a osului alveolar propriu-zis;
- grupul oblic se gaseste in treimea apicala a radacinii si este orientat oblic ascendent, de la cement spre un punct osos localizat mai coronar fata de cement;
- grupul apical este localizat la nivelul apexului radacinii si este dispus radiar in jurul radacinii, cu rol de rezistenta impotriva fortelor ce actioneaza in sens vertical;
- grupul interradicular este prezent doar la dintii pluriradiculari si are o orientare de la nivelul furcatiei radacinii in sens perpendicular pe creasta septului interradicular. Se opune fortelor verticale.

Mai exista un tip de fibre care nu se gasesc insa in componenta ligamentului parodontal, grupul gingival ce este constituit din 5 grupuri de fibre:
- grupul dentogingival ce pleaca de la cement si se termina in lamina proprie a gingiei marginale si atasate;
- grupul alveologingival ce este localizat intre osul crestei alveolare si finalizandu-se in lamina proprie a gingiei libere si atasate;
- grupul circular cu orientare radiara in jurul dintelui, in zona cervicala;
- grupul dentoperiostal ce se insera la nivelul proceselor alveolare;
- grupul transseptal cu orientare interdentara.
La nivelul ligamentului parodontal pot apare unele modificari la nivel structural datorita diferitelor traumatisme sau forte ce pot fi exercitate la nivelul ariilor ocluzale. Una din aceste modificari poate fi ruptura de ligament, ce se insoteste de hemoragie, necroza, fractura sau resorbtie cementara si resorbtiea osului. Astfel ca, in aceasta situatie, dintele pierde semnificativ din atasamentul ce il mentine in alveola si devine lax. Procesul de reparare se poate desfasura rapid datorita proprietatilor specifice de sinteza pe care le detine colagenul.

Celulele pe care le detine ligamentul parodontal sunt: fibroblaste, osteoblaste, osteoclaste, cementoblaste, resturi celulare Malassez, macrofage, celule asociate cu structurile vasculare si nervoase.

Vascularizatia ligamentului parodontal

Vascularizatia limfatica
Vasele limfatice sunt orientate paralel cu venele si ies prin canalul inferior al mandibulei.

Vescularizatia sanguina
Este asigurata de arterele alveolare superioare si inferioare ce se ramifica in interiorul osului alveolar luand forma de artere interalveolare.

Inervatia ligamentului parodontal

Fibrele nervoase amielinice asigura inervatia ligamentului parodontal, asigurand senzatia de durere, tactila, proprioceptiva si cea de presiune.

Functiile pe care le indeplineste ligamentul parodontal

Functiile pe care ligamentul parodontal le realizeaza sunt: senzoriala, nutritiva, de sustinere si formativa.

1. Functia senzoriala asigura perceperea senzatiilor tactile si de presiune ce se exercita asupra dintelui. Aceasta functie este asigurata de miscarea pe care dintele o realizeaza in interiorul alveolei, stimuland astfel terminatiile nervoase de tip receptor tactil si de presiune, cere declanseaza un raspuns.
2. Functia nutritiva asigura cantitatea de nutrimente, de care intreg parodontiul depinde, prin intermediul vaselor de sange.
3. Functia de sustinere ancoraza dintele in alveola dentara si diminueaza fortele externe ce se exercita asupra lui.
4. Functia formativa consta in calitatea ligamentului parodontal de a participa la formarea osului, a cementului si respectiv la resorbtia osului.

D. Procesele alveolare

Reprezinta zonele maxilare sau mandibulare ce realizeaza alveolele dentare ce adapostesc dintii.
Osul alveolar este o componenta parodontala cea mai insabila, ce are o activitate metabolica foarte intensa ce se manifesta prin procesele de formare si resorbtie.

Structura proceselor alveolare

Structura proceselor alveolare este reprezentata de trei elemente: osul fascicular, asul spongios si placa corticala. Ele realizeaza doua structuri, dispuse dinspre interior spre exterior: osul alveolar propriu-zis, osul alveolar de suport.
Creaste alveolara este rotunjita spre anterior si plata in zona molarilor, fiind definita si ca marginea coronara a proceselor alveolare.
In situatia in care eruptia dintelui se realizeaza in pozitie bucala sau linguala, procesele alveolare pot fi partial absente sau foarte subtiri.

Osul alveolar propriu-zis denumit si lamina dura sau lamina cribla, reprezinta partea osoasa a atasarii fibrelor ligamentare si coincide cu osul fascicular.
Osul alveolar de suport include si spongioasa si placa corticala si reprezinta corpul si limita externa a procesului alveolar.

Odata cu inaintarea in varsta, pierderea dintilor duce la maxilare edentate, fapt ce conduce la descresterea in marime a proceselor, ducand in cele din urma la pierdere de os.
Procesele alveolare sunt extrem de sensibile la transmiterea senzatiilor de presiune si tensiune, care prin natura lor stimuleaza procesul de formare osoasa.

• Osul fascicular
Are origine in foliculul dentar, si reprezinta punctul de atasament al fasciculelor de fibre din ligamentul parodontal.
Denumirea de os fascicular se datoreaza fibrelor Sharpey si perforatiilor numeroase care conduc elemente vasculare si nervoase, fapt pentru care a mai fost si denumit placa cribiforma.

• Osul spongios
Este localizat intre placa corticala si osul fascicular. Ocupa mijlocul proceselor alveolare si este de natura trabeculara.

• Placa corticala
Este localizata la suprafata proceselor alveolare si se extinde dinspre creasta alveolara spre limitele inferioare ale alveolelor.
Este un os compact fin fibrilar ce este format din lamele longitudinale, canale Havers, ce formeaza impreuna sisteme haversiene de o grosime ce variaza semnificativ.

Vacularizatia proceselor alveolare

Vascularizatia proceselor alveolare este asigurata de arterele interdentare sau intraseptale.

Functiile proceselor alveolare

Procesele alveolare indeplinesc functia de protectie, sustinere si de atasare a dintelui si intervin in acelasi timp in asigurarea homeostaziei, precum si in mentinerea echilibrului mineral.

Semne care pot sa apara la nivelul parodontiului

A. Modificari de culoare localizate la nivelul gingiei
- gingia palida- apare atunci cand apare un proces inflamator, degenerativ sau distructiv, consecutiv inschemiei prelungite;
- coloratia rosie-violacee- se datoreaza stazei prelungite in tulburarile circulatorii;
- congestia gingivala- apare in procese inflamatorii acute: gingivita, papilita, parodontita sau procese inflamatorii ce apar in urma actiunii unor factori iritativi locali: depozite tartrice, carii in zona coletului, lucrari protetice, placa bacteriana;

B. Modificari de contur ale gingiilor ce pot aparea sub forma de: recesiune, pungi parodontale adevarate sau false, leziuni de furcatie. Ele sunt datorate tumefierii si edematierii mucoasei gingivale sau scaderii in volum a gingiei.

C. Modificari de volum la nivelul mucoasei gingivale
Scaderea in volum ce poate fi fiziologica sau patologica. Cele fiziologice sunt datorate procesului de imbatranire, iar cele patologice se datoreaza formelor distrofice de parodontopatie.
Cresterea in volum sunt datorate hiperplaziei si hipertrofiei gingivale.

D. Modificari de textura si consistenta ale gingiilor- gingivoragii.
E. Migrari dentare
F. Mobilitatea dintilor
G. Tartrul ce se poate depune atat supra cat si subgingival.