Echilibrul hidro-electrolitic

Apa reprezinta 60-65 % din greutatea adultului. La copil procentul este mai mare, iar la varstnici procentul este mai mic.
Procentul de apa variaza invers proportional cu cantitatea de tesut adipos, deci femeile au un procent mai mic decat barbati.
Un individ obez are mai putina cantitate de apa deoarece se instituie o reechilibrare hidrica mult mai devreme.

Distributia apei in organism

Apa este repartizata in compartimentul celular si in cel extracelular. Compartimentul extracelular este impartit in compartiment interstitial si compartiment vascular.
Apa celulara ocupa un procent de 40-45 % din greutate, iar apa din compartimentul extracelular reprezinta 20-25%, compartimentul vascular reprezinta 5%, iar cel interstitial 15-20%.
Modificarea acestor procente caracterizeaza cele doua sindroame majore: hiperhidratare si deshidratare. Ambele pot fi celulare, extracelulare sau globale (mixte).

 

Factorii care controleaza deplasarile hidrice intre celule si mediul extracelular:

Sunt reprezentati de presiunea osmotica.

Posm = 300-310 mosm/L

Factorii care asigura presiunea osmotica sunt:
- sodiul (Na) = 140-150 mosm/L (atat in vas cat si in interstitiu, insa este o mare diferenta intre mediul celular si cel extracelular)
- clorul (Cl) = 100 mosm/L
- bicarbonatul (HCO3) = 27 mosm/L
- glucoza = 5 mosm/L
- ureea = 5 mosm/L (este profund liposolubila, traversand cu usurinta membrana)
- proteine plasmatice = 2 mosm/L.
Glucoza are concentratia cea mai mare in mediul extracelular si o concentratie mica intracelular.
Principalele particule osmotic active care controleaza deplasarea apei intre celula si mediul extracelular sunt sodiul si glucoza.
Presiunea osmotica eficienta reprezinta tonicitatea plasmei (a sectorului extracelular) si este data de sodiu si glucoza.

Factorii care controleaza deplasarile hidrice intre vas si interstitiu:

- gradientul de presiune hidrostatica si presiunea coloid-osmotica intre vas si interstitiu (presiunea coloanei de sange si a lichidului interstitial), data de proteinele plasmatice. La capatul arteriolar gradientul de presiune hidrostatica este de 32 mm Hg iar presiunea coloid-osmotica este de 23,5 mm Hg. La capatul venular gradientul de presiune hidrostatica este de 16 mm Hg iar presiunea coloid-osmotica de 23,5 mm Hg.
- drenajul limfatic al apei interstitiale
- calitate perete capilar: permeabilitate normala (la valori crescute ies proteinele din vas, deci nu mai are cine sa tina apa)

O solutie este considerata normotona/izotona daca are presiunea osmotica eficienta (tonicitatea) egala cu cea a plasmei, iar tonicitatea plasmei este egala cu tonicitatea spatiului extracelular.

Fiziopatologie:

1. tulburari hidrice asociate cu modificarea tonicitatii osmotice extracelulare

a) hipertonia osmotica extracelulara
- prin hipernatremie poate fi absoluta (atunci cand intreaga concentratie de sodiu este crescuta): ingestia de apa sarata, perfuzii solutii saline, hiperaldosteronism sever. Clinic se va evidentia hiperhidratare extracelulara care duce la cresterea volemiei, a debitului cardiac deci a tensiunii arteriale si deshidratare celulara .
Hipertonia osmotica extracelulara prin hipernatremie poate fi si relativa (cand cantitatea de apa este scazuta) prin pierdere de lichide hipotone pe cale digestiva (varsaturi, diaree s.a.) in insuficienta renala cronica, in diabet zaharat si diabet insipid sau in scaderea aportului de apa de diferite cauze. Clinic aceasta este caracterizata de deshidratare extracelulara hipertona apoi deshidratare globala
- prin hiperglicemie: aparuta la pacientii cu diabet zaharat cu cresteri mari ale glicemiei. Creste osmolaritatea extracelulara, in incercarea de a compensa, celula pierde apa, se produce deshidratare celulara iar rinichiul primeste multa glucoza iar nefrocitul numai are suficient ATP. Glicemia normala este de maxim 120 mg%. La valorile de 160-180 mg % nefrocitul proximal trimite rezerve ATP, aceasta valoare este pragul renal de reabsorbtie a glucozei iar transportul maxim de glucoza la nivel renal este de 375-380 mg/min.
Glucozuria creste mult osmolaritatea urinii primare deci se atrage si apa, astfel diabeticul prezinta sete, uscaciunea mucoaselor, polidipsie, daca reuseste sa bea apa, nu va face si deshidratare extracelulara m insa daca nu, pacientul va avea deshidratare globala.

b) Hipotonia osmotica extracelulara datorata hiponatremiei, intrucat un individ nu supravietuieste unei hipoglicemii atat de severe incat sa modifice tonicitatea
- prin hiponatremie absoluta (scaderea capitalului de sodiu din organism): se ajunge la deshidratare extracelulara hipotona, celula este hiperosmolara comparativ cu mediul extern, apa intra in celule si se produce hiperhidratare celulara care accentueaza deshidratarea din mediul extracelular.
- prin hiponatremie relativa (nu sunt pierderi propriu-zise de sodiu ci se produce dilutia acestuia in apa acumulata). Se produce hiperhidratare extracelulara hipotona . Aceasta apare in administrarea intravenoasa a solutiilor saline la pacienti cu insuficienta renala cronica in oligoanurie sau la pacientii dializati care nu respecta regimul de apa.

2.Tulburari hidrice fara modificarea tonicitatii extracelulare (tulburari izotone/ normotone)

- deshidratarea extracelulara izotona: cand se pierd proportional apa, sodiu si glucoza. Apare in hemoragii acute/cronice, plasmoragii sau hipoaldosteronism bland. Se produce astfel deshidratare in ambele medii, ceea ce duce la riscul producerii socului hipovolemic.
- hiperhidratare extracelulara izotona, cunoscuta sub denumirea de edem. Aceasta reprezinta acumularea de apa predominant in interstitiu din cauza cresterii gradientului de presiune hidrostatica dintre vas si interstitiu. Se produce prin retentie hidrosalina in insuficienta cardiaca, insuficienta hepatica sau sindrom nefrotic.