Vindecarea tisulara

Vindecarea tisulara sau vindecarea plagilor este un proces complex si dinamic de reinlocuire a structurilor celulare si a straturilor tisulare devitalizate si absente. Procesul de vindecare a tesuturilor adulte poate fi impartit in 3 sau 4 stadii distincte.

• Initial au fost considerate 3 stadii: inflamatorie, fibroblastica si de maturatie.
• Conceptul celor 4 stadii cuprinde: hemostaza, inflamatia, proliferarea si remodelarea. In abordul cu 3 stadii hemostaza este inclusa in faza inflamatorie. (2)

In aceste stadii se desfasoara o serie de evenimente complexe si coordonate care cuprind: chemotaxia, fagocitoza, neocolageneza, degradarea colagenului si remodelarea colagenului. In plus, angiogeneza, epitelizarea si producerea unor noi glucozaminoglicani si proteoglicani sunt vitale pentru vindecarea corecta a plagii.

In final aceste procese biologice determina reinlocuirea pielii normale sau a altor tesuturi cu tesut cicatricial fibroblastic. (5) (1)

Procesul de vindecare poate degenera si produce o proliferare exuberanta cu formarea unei cicatrici hipertrofice, cheloide sau atrofice. Gradul de inflamatie are un rol important in determinarea tipului de cicatrice rezultat. (6)

Tipuri de vindecare tisulara

Desi au fost descrise diferite categorii de vindecare, finalul oricarui proces de vindecare culmineaza cu repararea defectului tisular. Principalele 3 categorii de vindecare sunt: vindecarea primara, vindecarea primara intarziata si vindecarea de intentie secundara. Desi exista categorii diferite, interactiunea dintre componentele celulare si extracelulare este similara. (5) (3)

Vindecarea de prima intentie

• implica epidermul si dermul fara penetrarea totala a dermului
• vindecarea se face prin epitelizare
• initiata cand marginile plagii sunt apropiate
• fibrozarea este minima, majoritatea plagilor chirurgicale se vindeca astfel
• inchiderea plagii se face cu suturi sau banda adeziva
• exemple: laceratiile bine reparate, fracturile de os bine reduse. (4)

Vindecarea de a doua intentie

• plagii i se permite granulatia
• chirurgul poate pansa plaga sau folosi un drenaj
• granulatia determina o cicatrice mai mare
• procesul de vindecare poate fi mai lent datorita drenajului infectiei
• ingrijirea plagii trebuie sa fie zilnica pentru a incuraja curatarea detritusurilor si a permite formarea tesutului de granulatie
• exemple: gingivectomia, gingivoplastia, extractia dentara, fracturile reduse incorect. (4) (2)

Vindecarea plagii de a treia intentie

• prin inchidere primara intarziata sau sutura secundara
• plaga este initial curatata, debridata si observata 4-5 zile inainte de inchidere
• plaga este lasata deschisa intentionat
• exemple: vindecarea plagilor prin grefe. (3)

Categoria 1

Vindecarea primara a plagilor sau vindecarea de prima intentie apare in cateva ore de la o incizie chirurgicala pe toata grosimea tesutului. Aceasta leziune chirurgicala determina distrugerea unui numar minim de constituienti celulari. (1)

Categoria 2

Daca marginile plagii nu sunt reaproximate imediat se initiaza vindecarea primara intarziata. Acest tip de vindecare poate fi dorita in cazul plagilor contaminate. In ziua a patra, fagocitoza tesuturilor contaminate este bine instalata iar procesele de epitelizare, depozitare de colagen si maturare debuteaza. Materialele straine sunt inglobate de catre macrofage care se pot transforma in celule epitelioide, care sunt incercuite de leucocite mononucleare formand granuloame. De obicei, plaga este inchisa chirurgical, iar in cazul curatarii incomplete poate apare inflamatia cronica si fibroza semnificativa. (6) (2)

Categoria 3

Un al treilea tip de vindecare este cea secundara, in care o plaga profunda se inchide si se vindeca. Raspunsul inflamator este mult mai intens decat in vindecarea primara. Se fabrica o cantitate mai mare de tesut granulomatos datorita inchiderii plagii. Diferentierea fibroblastica in miofibroblaste contribuie la contractia plagii. (5)

Categoria 4

Epitelizarea este procesul prin care celulele epiteliale migreaza, se replica prin mitoza si traverseaza plaga. In plagile partiale, care implica doar epidermul si dermul superficial, epitelizarea este metoda predominanta de vindecare. Contractia plagii nu este o componenta comuna a acestui proces daca plaga este superficiala. (6) (1)

Secventa de evenimente implicate in vindecarea plagii

Multitudinea evenimentelor coordonate care compun procesul vindecarii plagilor este foarte complexa. Pasii urmati cuprind:

• inflamatia
• faza fibroblastica
• maturarea cicatricii
• contractura plagii.

Un sistem analog descrie cele 4 faze drept: hemostaza, inflamatia, granulatia si remodelarea intr-un proces simbiotic continuu.

Dupa leziunea tisulara prin incizie raspunsul initial este de obicei sangerarea. Cascada vasoconstrictiei si a coagularii incepe cu formarea unui cheag de sange care impregneaza plaga, conducand la hemostaza, iar dupa deshidratare la formarea crustei. Urmeaza un influx de celule inflamatorii, cu eliberarea substantelor celulare si a mediatorilor. Angiogeneza si re-epitelizarea completeaza depozitarea de componente celulare si extracelulare noi. (3)

Faza initiala – hemostaza

Leziunea initiala determina un flux de sange si fluid limfatic. Sunt activate ambele mecanisme de coagulare: intrinsec si extrinsec. Dupa vasoconstrictie, trombocitele adera la epiteliul distrus si elibereaza ADP, promovand aglomerarea trombocitelor. Dupa completarea vasoconstrictiei vasele se dilata permitand influxul celulelor inflamatorii.
In aceasta faza debuteaza si inflamatia. Procesul inflamatiei, degradarea colagenului si colagenogeneza, formarea mioblastica din fibroblastele transformate, cresterea vaselor noi si re-epitelizarea sunt initiate. Aceste procese sunt mediate de citokine si factori de crestere. Fibronogenul este activat in fibrina, fiind formata reteaua care completeaza procesul coagularii. Fibrina asigura sustinerea structurala pentru constituientii celulari ai inflamatiei. Acest proces debuteaza imediat dupa traumatism si poate continua cateva zile. (3) (1)

Faza a doua – inflamatia

Faza inflamatorie incepe inca din hemostaza, iar componenta initiala este controlata de influxul de polimorfonucleare iar cea tardiva de monocite/macrofage. In primele 6-8 ore polimorfonuclearele impregneaza plaga, acestea migrand din vasele de sange inconjuratoare. Aceste celule curata plaga de detritusuri. Numarul lor maxim este atins in 24-48 de ore si scade la 72 de ore. Sunt eliberati agenti chemotactici (FGF, TGF-beta, TGF-alfa, PDGF, C3a si C5a). (6)

Pe masura ce procesul continua, ies si monocitele din vase. Ele sunt denumite macrofage dupa ce au parasit vasele de sange. Acestea continua curatarea plagii si elibereaza diversi factori de crestere in zilele 3-4. Ele comanda multiplicarea celulelor endoteliale si formarea noilor vase de sange, duplicarea celulelor musculare netede si formarea mileului de catre fibroblaste. (4)

Faza a treia – granulatia/proliferarea

Aceasta faza consta din mai multe subfaze:

• fibroplazia
• depozitarea matricei
• angiogeneza
• re-epitelizarea.

In zilele 5-7, fibroblastele au migrat in plaga depozitand colagen nou tip I si III. Initial in vindecarea oricarei plagi predomina colagenul de tip III, dar este inlocuit de tipul I mai tardiv. Plaga este umpluta cu glucozaminoglicani (heparan sulfat, acid hialuronic, condroitin sulfat si keratan sulfat) si fibronectina produsi de fibroblaste. Proteoglicanii sunt glucozaminoglicani legati covalent de o proteina si contribuie la depozitarea matricei. (6)
Angiogeneza este produsul vaselor parinte. Formarea unei noi vasculaturi necesita matrice extracelulara si degradarea membranei bazale urmate de migrarea, mitoza si maturarea ceulelor endoteliale. Procesul este modulat de FGF si VEG.
Re-epitelizarea apare alaturi de migrarea celulelor din periferia plagii si structurile anexe. Procesul incepe cu extinderea celulelor in 24 de ore. Diviziunea celulelor periferice apare la 48-72 de ore, rezultand un strat epitelial fin care leaga plaga. Factorii de crestere epidermala joaca un rol cheie in acest aspect al vindecarii. Aceasta succesiune de faze poate dura pana la 4 saptamani in plaga curata si necontaminata. (1) (4)

Faza a patra – remodelarea/maturarea

Dupa a treia saptamana, plaga sufera modificari constante cunoscute drept remodelare, care poate dura cativa ani de la traumatismul initial. Colagenul este degradat si depozitat intr-un model echilibrat, fara modificari ale cantitatii de colagen prezente in plaga. Contractia plagii este un proces continuu fiind rezultatul in parte a proliferarii miofibroblastelor, similare muschilor netezi contractili. Contractia are loc mai ales in vindecarea primara decat in cea secundara. Tensiunea maxima in plaga este atinsa in saptamana 12, iar cicatricea finala are doar 80% din tensiunea pielii originale. (5)

Complicatiile vindecarii plagii

• formarea inadecvata a cicatricilor cu dehiscenta plagii sau ruptura acesteia datorita granulatiei incorecte
• formarea de tesut fibros in exces: cicatrice hipertrofica, keloida, desmoida
• granulatia exuberanta
• contractia insuficienta in grefele de piele sau excesiva in arsuri
• altele (calcificarile distrofice, modificarile pigmentare, cicatricile dureroase, herniile incizionale). (3)

Factori care afecteaza vindecarea plagii

Multiplii factori controleaza eficacitatea, viteza si maniera de vindecare a plagilor. Acestia sunt impartiti in doua categorii: factori locali si sistemici.

Factorii locali:

• factori mecanici
• edemul
• ischemia si necroza
• corpii straini, infectia
• hipooxigenarea.

Factorii sistemici:

• perfuzia inadecvata
• inflamatia, varsta
• nutrientii, hormonii sexuali
• bolile metabolice, consumul de alcool
• imunosupresia, obezitatea
• bolile tesutului conjunctiv
• medicamentele (AINS, glucocorticoizii)
• fumatul, stresul. (6)

Descoperiri si controverse

Viitoarele cercetari in domeniul vindecarii tesuturilor vor studia agentii care influenteaza procesele implicate. Tehnicile laser, nonlaser si alte modalitati sunt explorate in vederea imbunatatirii proliferarii, migrarii celulare si accelerarii vindecarii plagilor.

• Oxignul hiperbaric s-a dovedit util in promovarea vindecarii.
• Agenti precum plasma bogata in trombocite si eritropoietina sunt modulatori cu efect pozitiv asupra regenerarii tisulare. Aspectele nutritive sunt critice pentru o vindecare corecta a plagii.
• Mierea de albine s-a dovedit mai putin eficienta, in ciuda folosirii ei inca din timpuri stravechi.
• Extractul de aloe are proprietati vindecatoare.
• O stimulare neurologica adecvata este importanta in vindecarea plagilor.
• Celulele stem continua sa fie o noua frontiera de cercetare in cadrul strategiilor de vindecare a plagilor. Exista inca controverse asupra folosirii celulelor stem fetale. Celulele stem adipoase in mod particular s-au dovedit promitatoare. (1) (5)