Moartea

A scrie despre moarte este ca şi cum ai scrie despre viaţă. Deşi sunt două noţiuni antitetice ambele sunt învăluite de complexitate, unicitate personală, de misterul clipei următoare. Cu toate acestea este ceva ce le diferenţiază net ca manifestare primară, şi anume, Frica. Ca tineri ne temem de ea, iar ca bătrâni poate o privim mai blând, dar tot ne este teribil de Frică. Moartea este un subiect tabu, care ne întristează, ne trezeşte amintiri, vorbim cu greutate despre ea, o introducem în acea parte cenzurată a minţii, dar asta nu ne ajută să o înţelegem. Frica, şi mai mult, sora ei, anxietatea nu este bună, chiar ne îmbolnăveşte cu trecerea timpului prin faptul că dezvoltăm o serie de „frici mai mici” care vor pune stăpânire pe întreaga raţiune. Privind şi înţelegând procesul morţii putem învinge anxietatea realizând că de cele mai multe ori sfârşitul nu înseamnă durere sau suferinţă pentru persoana decedată, însă pentru aparţinători este o altă discuţie cu altfel de conotaţie.

Definiţii

Moartea reprezintă procesul sau evenimentul (în cazul morţilor violente) de oprire a tuturor funcţiilor critice ale organismului, prin funcţii critice înţelegând controlul respiraţiei, circulaţiei, homeostazia neuroendocrină şi conştienţei. Bineînţeles că de-a lungul timpului noţiunii de moarte i-au fost grefate nuanţe precum moarte clinică, cerebrală, aparentă sau subită. Pentru a înţelege corect fiecare termen apelez la imaginaţia cititorului dând exemplu de un eveniment des întâlnit în rândurile pacienţilor cu probleme cardiovasculare. [14]

Un bărbat fumător (40 pachete/an), în vârstă de 50 de ani, cu obezitate de grad III, fără antecedente cardiovasculare aflat la mare în staţiunea Mamaia, simte o durere puternică retrosternală, devine dispneic după care la scurt timp se prăbuşeşte pe podea. Toate acestea se întâmplă după o cină copioasă. Soţia sună la ambulanţă care ajunge după câteva minute bune din cauza aglomeraţiei, iar în tot acest timp nimeni nu iniţiază masajul cardiac. Personalul de pe ambulanţă reuşeşte să repornească cordul, bărbatul este ventilat artificial şi dus la spital.

Intervalul de timp în care bărbatul a fost apneic şi asistolic (fără respiraţie şi fără bătăi ale inimii) poarte numele de moarte clinică. Ceea ce o diferenţiază de moartea propriu-zisă este caracterul ei reversibil. Intervenţia din exterior a personalului specializat poate repune în funcţiune două procese vitale, respiraţia prin ventilare artificială şi circulaţia prin masaj cardiac sau şocuri electrice.

Un amănunt important este timpul foarte lung (să presupunem 30 de minute) în care creierul a fost anoxic (lipsit de oxigen) datorită inactivităţii cardiace, ceea ce schimbă radical diagnosticul. După numai trei minute neuronii încep să moară, ca la 5-10 minute deja să apară noţiunea de moarte cerebrală tradusă prin încetarea activităţii atât a creierului cât şi a trunchiului cerebral. Unii autori, pe bună dreptate, pun semnul egal între moarte cerebrală şi moartea ca moment unic şi ireversibil. Odată ajuns aici nu mai există cale de întoarcere, aparatele pot susţine viaţa artificial dar numai atât, aceşti pacienţi sunt potenţiali eroi deoarece ei se identifică cu donatorii de organe. Există totuşi cazuri în care femei gravide aflate în moarte cerebrală au fost capabile să ducă o sarcină la bun sfârşit sau copii ce au reuşit să îşi continue creşterea şi să se maturizeze sexual. În acest moment se impune o demarcare clară între noţiunile de moarte cerebrală şi moarte aparentă (comă/stare vegetativă), aceasta din urmă fiind întâlnită la pacienţii care par treji, chiar au ritm circadian (somn-veghe) dar sunt lipsiţi de conştienţă având şanse să îşi revină parţial sau total. Starea vegetativă se poate subîmpărţii la rândul ei în stare vegetativă persistentă (după o lună de comă) şi permanentă (la 3-12 luni de comă, în funcţie de etiologie). De cele mai multe ori starea vegetativă permanentă este din păcate un artefact diagnostic al aparaturii medicale şi este sinonimă cu moartea cerebrală. [14, 16, 17]

Moartea subită este un eveniment instalat cu totul neaşteptat, survine într-un intrerval de 1-24 de ore de la instalarea simptomelor la un pacient care se ştie a avea sau nu factori predispozanţi. Este o condiţie cu o puternică încărcătură emoţională pentru aparţinători, mai ales dacă are loc noaptea în timpul somnului.

Diagnosticul de certitudine

Comparativ cu medicina clasică, diagnosticul de certitudine a morţii este de multe ori o provocare pentru medicina modernă în condiţiile în care tehnica evoluează şi este capabilă să menţină un om în viaţă artificial (circulator şi respirator). Pentru a avea acest diagnostic la ora actuală se acceptă punerea în evidenţă a morţii cerebrale. Totuşi, este larg răspândită ideea desuetă în populaţia generală că atât timp cât inima bate pacientul trăieşte; mecanicist gândind acest lucru este adevărat, medical şansele lui sunt zero. Conceptul de moarte cerebrală a dat naştere la trei paradigme: moartea cortexului cerebral, moartea creierului ca întreg (creierul la toate nivelurile plus trunchi cerebral), şi moartea trunchiului cerebral. Dintre acestea, ultimele doua corespund morţii propriu-zise. [14, 18] 1 4

Înainte de pune diagnosticul de moarte cerebrală trebuiesc verificate următoarele premise: evidenţierea clinică şi neuroimagistică a afectării acute a sistemului nervos central (creier şi măduvă spinării); eliminarea altor condiţii medicale ce ar putea mima moartea cerebrală (dezechilibre electrolitice, acido-bazice, neuroendocrine, circulatorii, hipotermia, intoxicaţiile medicamentoase, „Locked in Syndrome”).

Examenul neurologic poate pune în evidenţă următoarele: coma (utilizând scala Glasgow), absenţa răspunsului motor cu origine cerebrală, absenţa refexului pupilar, cornean, oculovestibular, mandibular, de sugere, tuse etc. Frecvent se testează funcţionalitatea nervilor cranieni sau prezenţa reflexelor motorii ce se închid la nivelul măduvei (deseori prezente în cadrul morţii cerebrale) şi sunt datorate stimulilor tactili.
Testul de apnee presupune ventilarea pacientului cu oxigen la o concentraţie de 100% în aerul inspirit pentru o anumită perioadă de timp. Mai departe se determină concentraţia gazelor sangvine arteriale înainte şi în timpul procedurii. Testul este considerat pozitiv, deci cu prognostic nefast, dacă nu există efort respirator din partea pacientului, presiunea parţială a dioxidului de carbon (PaCO2) depăşeşte 60 mmHg (PaCO2 normal 35 – 45 mmHg), iar pH-ul scade sub 7,28 (pH normal 7,35-7,45). [7, 18] 5 4

Atunci când examenul clinic nu este concludent se apelează la aşa numitele teste auxiliare, care din păcate au avantaje şi dezavantaje. Totuşi luate ca un tot, minusurile şi inacurateţea diagnostică a fiecărei tehnici se reduc. Spre exemplu fluxul sangvin cerebral, un marker valoros în dovedirea morţii cerebrale, poate fi investigat prin metode precum:
• angiografia cerebrală – cu toate că este o tehnică invazivă şi necesită transportul în secţia de radiologie reprezintă metoda gold standard. În cazul morţii cerebrale se pune în evidenţă lipsa fluxului sangvin mai departe de bifurcaţia arterei carotide comune sau la nivelul poligonului Willis. Lipsa fluxului este pusă pe seama creşterii presiunii intracraniene peste valoarea presiunii arteriale sistemice.
• doppler transcranian – deşi este o tehnică elegantă, noninvazivă ce se poate face şi la patul bolnavului, poate aduce rezultate fals positive la anumiţi pacienţi datorită grosimii oaselor craniene.
• angiografia folosind rezonanţa magnetică (angio RM) sau tomografia cumputerizata (angio CT)
• medicina nucleară ce foloseşte radiotrasori precum Tc99 (techenetium 99)

Tot în scop diagnostic se pot face şi studii electrofiziologie de tip EEG (ElectroEncefaloGrafic) sau potenţiale evocate somatosenzitive şi auditorii. Uneori se poate încerca administrarea intravenoasă a 3 mg de atropină pentru a testa în ce măsură răspunde cordul (o creştere de 3% a frecvenţei cardiace faţă de cea bazală susţine diagnosticul de moarte cerebrală). [7] 5

Un articol actual pune diagnosticul de moarte propriu-zisă prin unificarea a trei criterii: somatic (vizibil la inspecţia corpului: rigor mortis, intrarea în putrefacţie), neurologic (absenţa activităţii cerebrale), circulator (în urma opririi cardiorespiratorii). Aţi putea spune că este o iniţiativă completă, imbatabilă, dar nu, au fost cazuri în care criteriul circulator şi cel neurologic au fost înşelate de minuni medicale precum fenomenul Lazarus (revenirea spontană a circulaţiei după o resuscitare nereuşită) sau reveniri temporare ale activităţii EEG după evidenţierea morţii cerebrale. Sunt oare suficiente aceste cazuri rare pentru a ne crea iluzia revenirii persoanei dragi? Eu nu cred. [28] 6

Cauze

Conform ultimelor statistici publicate de OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii) privind topul celor mai frecvente cauze de moarte pe glob se numără: bolile cardiace ischemice şi accidentele vasculare cerebrale conduc detaşat, urmate de infecţiile respiratorii de tipul pneumoniei, BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică), bolile diareice, HIV/SIDA, cancerul traheal/bronşic/pulmonar, diabetul zaharat, accidentele de maşină, fetusii născuţi prematuri. [19] 7

Tot OMS s-a îngrijit să facă şi un clasament privind cauzele de deces în România pe care o consideră o ţară cu profil epidemiologic asemănător ţărilor dezvoltate: bolile cardiace ischemice 23% din total, bolile cerebrovasculare 20,2%, bolile cardiace hipertensive 6,5%, ciroză hepatică 4,3%, cancer pulmonar 3,4%, la acestea se aduaga infecţiile respiratorii şi cancerul la sân. Privin rata mare a decesului de cauză cardiovasculară au identificat şi principalii factori de risc pretabili ţării noastre: hipertensiunea arterial 31,8%, fumatul 16,3%, dislipidemia 14,4%, un indice de masă corporală crescut, alcoolul, dieta de tip occidental săracă în fructe şi legume, sedentarismul. [20] 8

Fiziopatologia şi procesul morţii

Apropierea de moarte este însoţită de o varietate de modificări fiziologice ce arată că pacientul moare. Fiecare are potenţialul să alarmeze, dar o bună înţelegere a cauzelor şi mecanismelor fiziopatologice ale acestor fenomene reduce stresul, depresie si anxietatea acestor ultime clipe.

Oboseala şi slăbiciunea de obicei cresc pe măsură ce pacientul se apropie de momentul morţii, ajungând chiar la imposibilitatea de a îşi ridică capul. Datorită lipsei mişcării, articulaţiile devin dureroase, iar presiunea continuă exercitată în anumite regiuni ale corpului (spate, coate, călcâie etc.) duce la apariţia escarelor datorate ischemierii pielii. Din această cauză este utilă folosirea pernelor, a mişcărilor pasive şi masajul zonelor aflate la risc la fiecare 1-2 ore pentru a îmbunătăţii circulaţia, dispariţia edemului, evitând astfel complicaţii. [1]

Majoritatea pacienţilor aflaţi pe moarte suferă o scădere a apetitului. Din păcate acest fenomen este interpretat greşit de apropiaţi ca o renunţare, înfometare din partea pacientului. În prezent este acceptată ideea că hrănirea enterală sau parenterală a pacienţilor aflaţi în preajma morţii nu îmbunătăţeşte simptomele sau creşte durata vieţii, mai mult, se consideră că anorexia oferă o stare de bine datorită cetozei (proces natural de transformare a grăsimilor în energie) dar şi prin diminuarea efotului de a realiza digestia. În acest moment este important ca medicul să explice familiei că pacientului nu-i este foame, iar forţându-l să mănânce îi poate provoca greaţă, vărsătură sau mai rău, aspiraţia alimentelor în căile aeriene superioare. [1, 22]

În ultimele zile se poate observa la majoritatea pacienţilor refuzul de a bea apă, ceea ce duce la ideea greşită că în acest mod se instalează deshidratarea. Majoritatea experţilor consideră deshidratarea în ultimele ore ale vieţii un fapt benefic deoarece stimulează secreţia de endorfine, acestea dând o stare de bine pacientului. Scăderea tensiunii arteriale sau lipsa pulsului periferic nu sunt semne ale deshidratării, ci mai de grabă completează procesul morţii. S-a încercat administrarea parenterală de fluide, dar efectele au fost dintre cele mai nedorite: durere la locul de puncţie (în special la pacienţi caşectici), edem pulmonar, agravarea dispneei, edeme periferice (accentuate de retenţia hidrosalină şi hipoalbuminemia aferente), tuse, creşterea secreţiilor orotraheobronşice. Studiile susţin că asigurarea fluidelor pe cale intravenoasă este o practică mai mult simbolică, pentru confortul psihologic al aparţinătorilor. [1, 23, 24, 25]

Un alt impediment este uscarea muscoaselor (nazală, bucală) şi a conjuctivelor, dar poate fi uşor combătută prin tamponarea acestora cu soluţii special (saline, oftalmice).

Fracţia cardiacă începe să scadă ceea ce duce la diminuarea volumului intravascular, având drept consecinţe reducerea perfuziei periferice, tahicardiea, hipotensiunea, răcirea extremităţilor, cianoză centrală. Consecutive scăderii perfuziei renale cantitatea de urină scade până la anuria. Disfuncţia cardiacă şi renală sunt normale pentru acest moment şi nu este indicată corectarea lor, deoarece este sortită eşecului. [1]

Apariţia disfuncţiei neurologice este datorată unui cumul de factori ireversibili ce duc la două tipuri de manifestări, privite ca două căi distincte:
• Calea „uşoară” (cea mai frecventă în practica curentă): somnolenţă -> letargie -> obnubilare -> semicomă -> comă -> moarte;
• Dar şi o cale „dificilă”: agitaţie -> confuzie -> tremor -> halucinaţii -> delir -> contracţii mioclonice -> convulsii -> semicomă -> comă -> moarte.
Delirumul terminal este o imagine tulburătoare pentru aparţinători manifestându-se prin confuzie, agitaţie, inversarea ritmului circadian, gemete, grimase, ce duc cu gândul că pacientul suferă de durere fizică (sunt considerate doar mişcări involuntare). Acesta este un mit, iar încercarea de a opri “suferinţa” pacientului folosind opiacee nu duce decât la înrăutăţirea delirului, cea mai bună metodă este totuşi folosirea unor anxiolitice din clasa benzodiazepinelor. [1, 11, 26]
Disfuncţia respiratorie, sau faptul că pacientul îşi schimbă modul în care respiră este un semn al compromiterii neurologice severe. Respiraţiile devin superficiale şi rapide urmate automat de scăderea volumului de aer introdus în plămâni, ca în final să apară horcăiala şi respiraţia agonică. Horcăiala este un sunet datorat trecerii turbulente a aerului prin căile aeriene superioare, în cadrul timpilor respiratori, încărcate de mucus în exces apărut datorită disfuncţiilor ciliare, incapacităţii de a înghiţi şi tuşi. Respiraţia agonică este caracterizată de inspiruri superficiale, de data această foarte rare (3-4 pe minut), neregulate însoţite de mioclonii şi vocalizări neobişnuite fiind considerate artefacte ale morţii cerebrale. Aparţinătorii şi personalul medical consideră aceste manifestări ca fiind cele mai tulburătoare, dar este bine de ştiut că pacientul inconştient nu are cum să experimenteze senzaţia de „sufocare” (pentru acest lucru este nevoie de conştientă), iar administrarea de oxigen este capabilă doar de prelungirea agoniei. [1, 12]
Am afirmat anterior că frecvent moartea propriu-zisă este sinonimă cu moartea cerbrala, de aceea înţelegerea fiziopatologiei acestui fenomen este utilă în acest moment.
Indiferent dacă moartea cerebrală survine datorită unui traumatism, accident cerebral ischemic/hemoragic sau stop cardiac, procesele ce o urmează sunt aceleaşi. Evenimentul central după instalarea morţii cerebrale este pierderea reglării vasomotricităţii prin scoaterea din funcţiune a sitemului nervos simpatic. Ulterior are loc o vasodilataţie periferică marcată (reducerea presarcinii), scade presiuea la nivelul arcului aortic (reducerea postsarcinii) cu scăderea perfuziei arterelor coronare. Acestea din urmă rămase cu o cantitate prea mică de sânge nu mai sunt capabilă să susţină cordul cu un aport de oxigen suficient, iar inima începe sa sufere trimiţănd în circulaţie un volum bătaie redus. Inima în acest moment nu mai poate compensa volmul redus de sânge trimis în circulaţie, deoarece cronotropismul (automatismul) şi ionotropismul (contractilitatea) sunt abolite datorită lipsei sistemului nevos simpatic, a depleţiei hormonale şi în cele din urmă din cauza vehiculării defectuase a Ca2+ intracelular cu pierdera afinităţii dintre actină şi miozină. [6]
Din punct de vedere anatomopatologic la 12 ore de la evenimentul cauzator al morţii cerebrale se poate observa o congestive vasculară urmată de tromboza venoasă cerebrală, a sinusurilor, de hemoragie subarahnoidiană şi corticală. La aproximativ o săptămână au loc procese de autoliză transformând creierul într-un lichid ce se poate pune în evidenţă la deschiderea craniului. [14]
Pe măsură ce moartea propriu-zisă se instalează apar modificari precum oprirea bătăilor cordului, oprirea respiraţiei, pupilele devin fixe, corpul devine palid comparat frecvent cu ceara, temperatura scade, sfincterele se relaxează, uneori ochii pot rămâne deschise iar gura se poate deschide datorită căderii mandibulei. [1]

Donatorul de organe şi prelevarea

De cele mai multe ori transplantul de organe este singura soluţie terapeutică pentru stările terminale ale unor organe precum inima şi ficatul. În ceea ce priveşte transplantul renal, pacienţii pot trăi chiar şi fără avea rinichii în stare funcţională (utilizând dializa), însă transplantul este singurul care poate creşte cu adevărat calitatea vieţii pacientului, fiind considerate cea mai bună variantă terapeutică.
Pentru a realiza un transplant un cuvânt greu de spus îl au studiile imunogenetice de compatibiliatate între donator şi primitor. În acest sens sunt vitale o serie de teste: compatibilitate a grupelor sangvine, screening viral, tipizare HLA (human leukocyte antigen), detecţia anticorpilor anti-HLA, testul cross match (punerea în contact a limfocitelor donatorului cu serul/anticorpii primitorului).
Printre organele ce pot fi transplantate se numără inima, rinichii, ficatul, plămânii, pancerasul, intestinal şi timusul; iar ca ţesuturi pot fi transplantate tendoane, cornee, piele, valve cardiace, nervi, vene, ţesut osos. Se apreciază că de pe urma unui singur donator pot beneficia în jur de 50 de primitori.
Cu scuzele de rigoare voi reduce această parte a articoluli la informaţii/noţiuni moderne şi inedite cu privire transplantul. Despre donarea de organe de organe se pot scrie cărţi întregi, nefiind transplantul punctul central al articolului de faţă.

Xenotransplantul reprezintă transplantarea organelor de la animale la om. Cel mai fiabil şi utilizat animal în acest sens este porcul. Mult timp porcul a fost considerat potrivit datorită similitudinilor cu omul în ceea ce priveşte dimensiuniele anumitor organe, cu toate acestea sunt patru mari probleme care încă preocupă lumea medicală: fiziologia (perfuzia, temperatură sunt diferite dar şi proteinele care deservesc cascadei coagulării diferă), microbiologia (infecţiile zoonotice de tipul rinovirusurilor porcine), genetice (manipularea genetică nu a ajuns la acel nivel de potrivire între animal şi om), etice.
Un larg interes în medicina transplantului se acordă conservării organelor prelevate. În absenţa circulaţiei celule trec de la regimul aerob la cel anaerob (lipsit de oxigen) mult mai mare consumator de ATP (energie). Un deficit de energie este însoţit de acidoză şi mai departe de moartea celulară, deci pierderea organului prelevat. Actual se foloseşte scăderea temperaturii sub 10 grade Celsius pentru a scădea metabolismul celular, dar şi soluţii special precum Marshall/ViaSpan/Celsior. Organele pot fi conservate tradiţional în recipiente de gheaţă, dar există tehnici mai complexe care doresc a păstra o perfuzie a organului cu soluţii reci său cu solutii aflate la temperatura normală/fiziologică (voci afirmă că cele din urmă sunt mai puţin nocive pentru dinamica celulară).
O idee interesantă este cea a preconditionarii ischemice prin care ischemierea uşoară a unui organ premergător prelevării îl face mai rezistent la agresiuni de tip hipoxic. Cu alte cuvinte se diminuă controlat fluxul de sânge spre un organ pentru a-l pregătii să lucreze în condiţii „vitrege”. [29]

Mituri despre moarte

Mitul 1: Moartea este dureroasă.
Acest lucru nu este obligatoriu atâta timp cât condiţia patologică a pacientului nu produce durere. De obicei pacienţii oncologici sunt cei care suferă din pricina durerii, dar poate fi controlată medicamentos.
Mitul 2: Lipsa apei produce deshidratare.
După cum am argumentat anterior, evitarea încărcării pacientului cu lichide este benefică în sensul evitării edemelor, congestiei pulmonare şi vărsăturilor.
Mitul 3: Dacă pacienţilor le este permis să doarmă mult înseamnă că au renunţat la „luptă” şi în curând vor muri.
Energia se diminuează considerabil cu avansarea bolii. A impune unui pacient terminal să se forţeze dincolo de limitele lui natural în ideea că acest lucru îi va face bine este un lucru nedrept şi nepotrivit.
Mitul 4: Oamenii ar trebui să fie conştienţi până în ultimele clipe. Dacă devin obosiţi şi confuzi înseamnă că primesc o cantitate prea mare de medicamente.
Procesul morţii aproape intodeauna este asociat cu somnolenţă, iar în cele din urmă cu semi-comă şi comă. Starea de somnolenţă şi confuzie sunt cel mai des datorate modificărilor chimice şi metabolice survenite în mod natural, neavând legătură cu medicamentele administrate. Acestea din urmă folosite corect pot uşura ultimele ore.
Mitul 5: Când pacientul moare singur aparţinătorii încearcă sentimentul că l-au dezamăgit pe cel drag.
Unul dintre cele mai mari mistere ale morţii este acela că nu ştim când va avea loc. Unii pacienţi aşteaptă până soseşte toată familia sau până când toată lumea iese din cameră. Cu toate acestea pacientul trebuie să ştie că este iubit, iar acest amănunt este mai important, şi de ce nu, mai uman decât prezenţa fizică. [9]

Final

În final voi depăşi rigorile medicale şi voi acorda morţii un ultim omagiu din perspectiva unor personalităţi care prin ideile sau acţiunile lor au adus un plus gândirii universale:
„Moartea este un fenomen simplu în natură. Doar oamenii îl fac înspăimântător.” – Marin Preda
„Moartea nu vine odată cu vârsta, ci odată cu uitarea.” – Gabriel Jose Garcia Marquez
„Omul acceptă moartea, dar nu şi cursul morţii sale; să mori oricând, dar numai când îţi e dat să mori nu.” – Emil Cioran
„A muri nu înseamnă a fi învins. Dar a trăi învins şi fără glorie înseamnă a muri în fiecare zi.” - Napoleon Bonaparte
„Frica de moarte provine din frică de a trăi. Un om care trăieşte viaţa din plin este pregătit să moară oricând” – Mark Twain
„A fi leneş este un drum scurt spre moarte şi a fi harnic este un mod de viaţă; oamenii stupizi sunt leneşi, pe când cei harnici sunt înţelepţi” – Buddha
„Un om care rămâne cu 10.000 de dolari după moarte este un ratat” – Eroll Flyn
„În această lume nu se poate afirma nimic cu certitudine, cu excepţia morţii şi a taxelor” – Benjamin Franklin
Şi favorite mea: „Am văzut câţiva murind de foame; din cauza mâncatului, o sută de mii” – Benjamin Franklin